Ретроградно ассистированная катетерная тромбоаспирация из артерий голеностопного сегмента при острой ишемии (клиническое наблюдение)

Резюме

Проблема хирургического лечения острого тромбоза артерий голеностопного сегмента оказалась особенно актуальна в период пандемии COVID-19. Больше внимания стало уделяться эндоваскулярным методикам ввиду их малой травматичности.

В работе представлено клиническое наблюдение успешного выполнения ретроградно ассистированной катетерной тромбоаспирации из артерий голени при острой ишемии у больного COVID-19.

Ключевые слова:острая непроходимость артерий голени и стопы; острая ишемия; COVID-19; тромботическая окклюзия; ретроградно ассистированная катетерная тромбоаспирация

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Джуракулов Ш.Р., Сажнов Д.Н., Тагаев Н.Б., Ташлиев К.В.; сбор и обработка материала - Джуракулов Ш.Р., Сажнов Д.Н., Тагаев Н.Б., Ташлиев К.В., Шукуров И.Х.; статистическая обработка - Джуракулов Ш.Р., Сажнов Д.Н., Тагаев Н.Б., Ташлиев К.В.; написание текста - Сажнов Д.Н.; редактирование - Джуракулов Ш.Р.

Для цитирования: Джуракулов Ш.Р., Сажнов Д.Н., Тагаев Н.Б., Ташлиев К.В., Шукуров И.Х. Ретроградно ассистированная катетерная тромбоаспирация из артерий голеностопного сегмента при острой ишемии (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (4): 61-67. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-4-61-67

Введение

Согласно данным регистров таких стран, как Швеция и Великобритания, частота встречаемости острой ишемии нижних конечностей (ОИНК) составляет от 3 до 14 наблюдений на 100 тыс. пациентов в год, и рост заболеваемости коррелирует с возрастом пациентов [1]. По данным эпидемиологического регистра Medicare (США), в период между 1998 и 2009 гг. частота госпитализаций по поводу ОИНК составила 26 на 100 тыс. пациентов в год [2].

Принципиально все существующие методы реваскуляризации нижних конечностей можно разделить на 3 группы: открытые, эндоваскулярные и гибридные [3-5].

Наиболее широко используются методы открытой хирургии [5], хотя в последнее время все большее распространение стали получать эндоваскулярные вмешательства. Так, за последнее десятилетие количество таких процедур практически удвоилось - с 15 до 33,1%. При этом госпитальная летальность снизилась до 9%, а частота ампутаций - до 6,4% [3].

К эндоваскулярным методикам относят катетерный, фармакомеханический и ультразвуковой тромболизис, тромбоаспирацию, ангиопластику и стентирование [4]. Технический успех применения этих технологий варьирует от 70 до 100% [5]. Особенностью эндоваскулярных методов лечения является относительно быстрое и малотравматичное восстановление кровотока в пораженной конечности. Это особенно актуально для пациентов, у которых острая ишемия конечности возникла на фоне новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Одним из методов оперативного лечения ОИНК при поражении артерий голени считается катетерная тромбоаспирация [6]. Первые сообщения об использовании обычных широкопросветных гайд-катетеров для удаления тромбов из просвета артерий нижних конечностей появились в 1992 г. [7]. Кроме обычных широкопросветных гайд-катетеров, в настоящее время используются несколько специальных аспирационных катетеров, например АCЕ68 (Penumbra System®, Alameda, CA, USA) [8-10]. Несоответствие диаметров катетера и артерии представляет основную причину неполного удаления тромботических масс, что особенно часто наблюдается при тромбоаспирации из поверхностной бедренной артерии (ПБА) [11, 12]. Аспирационные методики наиболее эффективны при остром тромбозе (<14 дней), при использовании катетеров большого диаметра и аспирации из голеностопного сегмента [13].

Гибридный подход объединяет принципы открытой хирургии и эндоваскулярных методик [14].

Еще один метод, мало использующийся в настоящее время и уже практически забытый, - тромбэктомия посредством "дистальной промывки". Этот метод был предложен академиком И.И. Затевахиным в 1982 г. [15]. Основной принцип данной технологии заключается в промывании затромбированного фрагмента артерии ретроградно через дистальный доступ, когда тромботические массы вымываются через проксимальное артериотомическое отверстие.

В доступной общемировой литературе мы не нашли публикаций, посвященных использованию комбинации этих 2 методов при лечении ОИНК.

Клиническое наблюдение

Пациент И., 74 года, поступил в ГБУЗ ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ 22.12.2021 в 03.00 с жалобами на острую боль в левой нижней конечности, общую слабость, сухой кашель.

Заболевание дебютировало 19.12.2021. Пациент был госпитализирован в одну из больниц г. Москвы с диагнозом: коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19 (вирус идентифицирован с помощью лабораторного тестирования) и осложненная внебольничной вирусной двусторонней пневмонией среднетяжелого течения.

Вечером (около 20.00) 21.12.2021 у него внезапно возникла острая боль в левой нижней конечности. Ему была выполнена ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей, диагностирован тромбоз артерий левой нижней конечности, и он был переведен в городскую клиническую больницу № 15 им. О.М. Филатова для оперативного лечения.

При поступлении состояние пациента средней степени тяжести, значение по шкале оценки тяжести состояния NEWS2 (National Early Warning Score) - 3. Температура тела - 37,6 °С. Частота дыхательных движений - 21 в минуту. Сатурация (SрO2) - 90%. Артериальное давление в пределах нормы - 120 и 70 мм рт. ст., но частота сердечных сокращений повышена (94 в минуту). Диурез сохранен.

Локальный статус: левая стопа и голень холодные на ощупь, бледной окраски, не отечны. Чувствительность на стопе и голени снижена. Активные движения в коленном и голеностопном суставах ограничены. Пульсация на общей бедренной артерии (ОБА) отчетливая, на подколенной артерии, артериях голени и стопы не определялась.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) артерий нижних конечностей выявлены тромботические массы в глубокой бедренной артерии (ГБА) и артериях голени.

Из лабораторных показателей при поступлении обращали на себя внимание существенно повышенные уровни D-димера (4372 при норме 0-500 нг/мл), С-реактивного белка (25,9 при норме 0-5 мг/л), интерлейкина-6 (44 при норме 0-7 пг/мл), сывороточного ферритина (1307 при норме 30-400 мг/моль), увеличенное число тромбоцитов (650×109/л при норме 150-450×109/л). Кроме того, при поступлении были повышены уровни мочевины (14,9 при норме 2,6-7,2 ммоль/л) и креатинина (133,0 при норме 80-115 мкмоль/л),

На основании жалоб на нарушение чувствительности и нарастающую боль в левой нижней конечности, анамнеза заболевания и данных лабораторных и инструментальных методов исследования поставлен диагноз: атеросклероз артерий конечностей; тромбоз артерий левой нижней конечности; острая ишемия левой нижней конечности IIА степени. После коллегиального обсуждения с участием сосудистых и эндоваскулярных хирургов принято решение о возможности проведения катетерной тромбоаспирации.

В 11.00 (т. е. примерно через 15 ч от появления первых признаков тромбоза артерий левой нижней конечности) больной был взят в операционную. Под местной анестезией и рентгеноскопическим контролем выполнена пункция левой ОБА. Антеградно установлен интродьюсер. При ангиографии определялись дефекты контрастирования средней трети ГБА, а также начальных отделов берцовых артерий (рис. 1).

По проводнику был заведен гайд-катетер Vista Brite Tip 8 Fr. Через него выполнена тромбоаспирация из проксимальной трети задней большеберцовой артерии. При контрольной ангиографии в средней и дистальной третях задней большеберцовой артерии определялись тромботические массы, полностью окклюзировавшие просвет артерии. Попытки подвести гайд-катетер к зоне тромботической окклюзии в средней трети артерии не увенчались успехом. Решено пунктировать заднюю большеберцовую артерию в дистальной ее части и ретроградно промыть артерию при одновременном выполнении тромбоаспирации. С использованием антеградно заведенного в качестве маркера проводника (Samurai, Boston Scientific, MA, USA) пунктирована дистальная треть задней большеберцовой артерии, и установлен буж интродьюсера 5 Fr (рис. 2).

Физиологический раствор вводили с помощью шприца объемом 150 мл в ретроградном направлении через дистально установленный буж на фоне аспирации через гайд-катетер, установленный в проксимальной трети задней большеберцовой артерии и подсоединенный к вакуумному насосу Medela (Medela AG, Baar, Switzerland). Во время тромбоаспирации было получено значительное количество тромботических масс (рис. 3).

При контрольной ангиографии просвет задней большеберцовой артерии освободился от тромботических масс (рис. 4). Буж удален, гемостаз ретроградного доступа.

Затем гайд-катетер Vista Brite Tip 8 Fr заведен в переднюю большеберцовую артерию, которая окклюзирована тромботическими массами практически от самого устья. Ввиду того что многочисленные попытки осуществить дистальный ее доступ были безуспешны, решено ограничиться стандартной катетерной тромбоаспирацией. С использованием реперфузионного катетера АCЕ68 (Penumbra System®, Alameda, CA, USA) выполнена тромбоаспирация из передней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы. Получено большое количество тромботических масс. При контрольной ангиографии отмечалась тромбоэмболия артерии тыла стопы, устранить которую не удалось (рис. 5).

Аспирировать тромботические массы из просвета малоберцовой артерии не удалось. Принято решение завершить операцию, так как был достигнут в целом удовлетворительный ангиографический результат (рис. 6). Все инструменты удалены, осуществлен мануальный гемостаз. Наложена асептическая давящая повязка на место пункции левой ОБА. Общее время операции - 90 мин, объем использованного неионного контрастного вещества не превысил 100 мл.

Пальпаторно пульсация большеберцовых артерий голени в дистальных отделах определялась, на артерии тыла стопы отсутствовала. Болевой синдром регрессировал, конечность стала теплой, окраска обычная.

При контрольном допплеровском исследовании артерий левой нижней конечности, выполненном после завершения операции, в передней и задней большеберцовых артериях лоцировался магистральный кровоток с хорошими скоростными характеристиками. Кровоток в артерии тыла стопы не определялся.

Для проведения гепаринового протокола, обязательного после выполнения тромбоаспирации, а также дальнейшего наблюдения и лечения пациент был переведен в реанимационное отделение. В дополнение к базовой терапии больному рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты 125 мг/сут длительно и клопидогрела 75 мг/сут в течение 6 мес.

В послеоперационном периоде, несмотря на проводимую терапию, тяжесть течения внебольничной двусторонней пневмонии, развившейся на фоне коронавирусной инфекции, прогрессивно нарастала. Пациент был переведен на искусственную вентиляцию легких. Нарастание тяжести клинического состояния пациента сопровождалось увеличением таких лабораторных показателей, как уровень С-реактивного белка, D-димера и интерлейкина-6. Эти показатели повысились до 240,6 мг/мл, 6597 нг/мл и 139,6 пг/мл соответственно, а уровни мочевины и креатинина возросли с 14,9 и 133,0 до 22,1 и 236,3 мкмоль/л соответственно. При этом диурез у пациента неуклонно снижался: с 1500 мл в первые сутки после операции до 500 мл на 6-е послеоперационные сутки.

Общее состояние пациента ухудшалось, и он скончался 29.12.2021 вследствие развития синдрома полиорганной недостаточности, отека легких и головного мозга.

Однако, вплоть до момента гибели, признаков ишемии оперированной левой нижней конечности не отмечалось и кровоток в ней сохранялся, что было подтверждено данными УЗИ (значения лодыжечно-плечевого индекса для передней и задней большеберцовых артерий оперированной нижней конечности были в пределах нормы, в малоберцовой артерии магистральный кровоток отсутствовал).

Обсуждение

У пациентов с острой артериальной непроходимостью нижних конечностей могут использоваться открытые, эндоваскулярные и гибридные методы восстановления кровотока. Решение о выборе метода лечения принимается, как правило, коллегиально с участием сосудистых и эндоваскулярных хирургов. При этом обязательно учитываются такие факторы, как уровень окклюзии, продолжительность ишемии, наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска [5].

Эндоваскулярные вмешательства демонстрируют высокую эффективность (класс IIа клинических рекомендаций Европейского общества сосудистых хирургов по лечению острой ишемии конечностей). Результаты, получаемые при использовании данных методик, сопоставимы с результатами, наблюдаемыми при применении методов открытой хирургии [5]. Эндоваскулярные методы могут чаще использоваться при остром тромбозе артерий голеностопного сегмента [1].

Среди эндоваскулярных методик большую роль играет катетерный селективный тромболизис [16]. Однако тромболизис ограничен целым рядом противопоказаний, что снижает число его широкого использования [2, 3].

Еще одним эндоваскулярным методом лечения ОИНК является механическая тромбэктомия. Сегодня для этого используется целый ряд устройств для тромбэктомии, классифицируемых по механизму их действия.

Устройство для реолитической тромбэктомии AngioJet® (AngioJet Peripheral Thrombectomy System; Boston Scientific, MA, USA) [5] позволяет быстро достичь хороших результатов, но основным фактором, ограничивающим его применение, является невозможность использования данного катетера в артериях небольшого диаметра.

Примером другой системы, предназначенной для механической ротационной тромбэктомии, служит система Rotarex® (Straub Medical AG, Vilters-Wangs, Switzerland). Ее использование также сопряжено с высокой частотой технического успеха [17], даже при наличии достаточно организованных тромбов [18]. Но эту систему (Rotarex®) также нельзя использовать в артериях небольшого диаметра, т. е., как правило, ниже уровня коленного сустава.

Именно поэтому остается актуальным поиск других подходов к реваскуляризации при остром тромботическом поражении артерий голеностопного сегмента.

Мы полагаем, что примененный нами метод ретроградно ассистированной катетерной тромбоаспирации из артерий голени при острой артериальной непроходимости привел к успеху благодаря сочетанию технологии тромбоаспирации, достигаемой посредством отрицательного давления, создаваемого вакуумным насосом, и гидродинамического давления жидкости, вводимой ретроградно через дистальный артериальный доступ. Совокупно это способствует тому, что однонаправленные силы воздействия потенцируются, что делает катетерную тромбоаспирацию из артерий эффективной.

Схематическое изображение принципа удаления тромботических масс из артерий голени у нашего пациента приведено на рис. 7.

Безусловно, как и для каждого метода лечения, для представленной методики ретроградно ассистированной катетерной тромбоаспирации есть свои показания и ограничения.

Использование данной методики, на наш взгляд, наиболее оправдано при остром тромбозе артерий, диаметр которых сопоставим с диаметром аспирационного катетера. Учитывая то, что калибр аспирационного катетера зачастую составляет 6-8 Fr, наиболее подходящими по диаметру артериями будут берцовые и проксимальные отделы артерий стопы. Мы считаем, что в артериях большего диаметра, таких как ПБА, эффективность предлагаемого метода может быть ниже и существенно уступать таковой в сравнении с отрытыми хирургическими методами.

Несмотря на летальный исход, наступивший у оперированного нами пациента вследствие прогрессирующего течения коронавирусной инфекции, метод ретроградно ассистированной катетерной тромбоаспирации продемонстрировал свою эффективность в разрешении тромботической окклюзии артерий голени.

Заключение

Применение ретроградно ассистированной катетерной тромбоаспирации для удаления тромбоэмболических масс из артерий голеностопного сегмента при ОИНК показывает свою эффективность. Однако для определения показаний к широкому применению и совершенствования методики использования данной технологии необходимы дальнейшее ее изучение и накопление опыта.

Литература

1. Grip O., Wanhainen A., Michaelsson K., et al. Open or endovascular revascularization in the treatment of acute lower limb ischemia. British Journal of Surgery. 2018; 105 (12): 1598-606. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.10954

2. Editor’s choice 2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 55 (3): 305-368. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.07.018

3. Grip O., Wanhainen A., Acosta S., Bjorck M. Long-term outcome after thrombolysis for acute lower limb ischaemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2017; 53 (6): 853-861. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.003

4. Чигидинова Д.С., Руденко Б.А., Шаноян А.С. и др. Эндоваскулярное лечение острого тромбоза тибиоперонеального ствола. Клинический случай. Креативная хирургия и онкология. 2019; 9 (2): 113-117. DOI: https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-2-113-117

5.Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 59 (2): 173-218. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.09.006

6.Editor’s Choice - Update of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia in Light of the COVID-19 Pandemic, Based on a Scoping Review of the Literature. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2022; 63 (1): 80-89. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.08.028

7. Wagner H., Starck E. Acute embolic occlusions of the infrainguinal arteries: percutaneous aspiration embolectomy in 102 patients. Radiology. 1992; 182 (2): 403-407. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.182.2.1732957

8. Yamada R., Adams J., Guimaraes M., Schonholz C. Advantages to Indigo mechanical thrombectomy for ALI: device and technique. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2015; 56 (3): 393-400.

9. Kwok C.H.R., Fleming S., Chan KKC., et al. Aspiration thrombectomy versus conventional catheter-directed thrombolysis as first-line treatment for noniatrogenic acute lower limb ischemia. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2018; 29 (5): 607-613. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2017.11.030

10. Baumann F., Sharpe E., Pena C., et al. Technical results of vacuum-assisted thrombectomy for arterial clot removal in patients with acute limb ischemia. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2016; 27 (3): 330-335. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2015.11.061

11. Saxon R.R., Benenati J.F., Teigen C., et al. Utility of a power aspiration-based extraction technique as an initial and secondary approach in the treatment of peripheral arterial thromboembolism: results of the multicenter PRISM trial. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2018; 29 (1): 92-100. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2017.08.019

12. Kwok C.H.R., Fleming S., Chan K.K.C., et al. Aspiration thrombectomy versus conventional catheter-directed thrombolysis as first-line treatment for noniatrogenic acute lower limb ischemia. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2018; 29 (5): 607-613. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2017.11.030

13. Hess C.N., Huang Z., Patel M.R., et al. Acute limb ischemia in peripheral artery disease: insights from EUCLID. Circulation. 2019; 140 (7): 556-565. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039773

14. Cho S., Lee S.H., Joh J.H. Complete revascularization of acute limb ischemia with distal pedal access. Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 54 (1): 69-74. DOI: https://doi.org/10.1177/1538574419873177

15. Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М.: Медицина. 1987; 301.

16. Venermo M., Sprynger M., Desormais I., et al. Follow-up of patients after revascularization for peripheral arterial diseases. A consensus document from the European Society of Cardiology (ESC) working group on Aorta & Peripheral Vascular Diseases and the European Society of Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 26 (18): 1971-1984. DOI: https://doi.org/10.1177/2047487319846999.

17. Freitas B., Steiner S., Bausback Y., et al. Rotarex mechanical debulking in acute and subacute arterial lesions. Angiology. 2017; 68 (3): 233-241. DOI: https://doi.org/10.1177/0003319716646682

18. Платонов С.А., Завацкий В.В., Новицкий А.С. и др. "Жизнеспасающие" интервенции при подостром тромбозе артерий голени и стопы. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23 (3): 56-60.

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»