Особенности клинического течения и оказания хирургической помощи при острых артериальных тромбозах и спонтанных гематомах на фоне COVID-19

Резюме

В работе представлен ретроспективный анализ лечения 36 больных, у которых течение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) осложнилось развитием острых артериальных тромбозов (23 пациента) и спонтанных гематом (13 пациентов). Течение инфекции COVID-19 у этих больных расценивалось как среднетяжелое, тяжелое и крайне тяжелое.

20 больных с острым тромбозом и 6 - со спонтанными гематомами были оперированы. Выполнялись операции: тромбэктомия из артериальных сегментов нижних конечностей на разных уровнях, эндоваскулярная тромбаспирация, эндопротезирование аорты, ампутация конечности, дренирование гематомы. 3 пациентам с острым тромбозом и 7 пациентам со спонтанными гематомами проводилось только консервативное лечение.

Заключение. Агрессивная хирургическая тактика при остром артериальном тромбозе или спонтанной гематоме на фоне тяжелого течения новой коронавирусной инфекции сопряжена с высоким, но оправданным риском и шансом на благоприятный исход.

Ключевые слова:COVID-19; тромбогеморрагические осложнения; острый тромбоз; спонтанная гематома; вирусный васкулит; эндотелиальная дисфункция

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Пуздряк П.Д., Шломин В.В., Ерофеев А.А.; сбор и обработка материала - Пуздряк П.Д., Иванов М.А., Самко К.В., Бондаренко П.Б., Чистякова И.Г.; статистическая обработка - Пуздряк П.Д., Бондаренко П.Б.; написание текста - Пуздряк П.Д., Шломин В.В., Горбунов Г.Н.; редактирование - Пуздряк П.Д., Шломин В.В., Горбунов Г.Н., Коровин И.В., Алексеев Д.А., Ведерникова Е.С., Касьянов И.В., Диденко Ю.П., Гребенкина Н.Ю., Гусинский А.В.

Для цитирования: Пуздряк П.Д., Шломин В.В., Горбунов Г.Н., Касьянов И.В., Диденко Ю.П., Гребенкина Н.Ю., Ерофеев А.А., Иванов М.А., Самко К.В., Бондаренко П.Б., Гусинский А.В., Коровин И.В., Алексеев Д.А., Ведерникова Е.С., Чистякова И.Г. Особенности клинического течения и оказания хирургической помощи при острых артериальных тромбозах и спонтанных гематомах на фоне COVID-19. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (4): 51-60. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-4-51-60

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения, за весь период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в Российской Федерации зарегистрировано более 18,3 млн случаев заражения, из которых 375 тыс. закончились летальным исходом. Одной из причин неблагоприятного исхода COVID-19 являются различные тромбогеморрагические осложнения [1-4].

Спонтанные кровотечения или тромбозы сосудов описывались и ранее как осложнения при некоторых вирусных инфекциях. Инфекционное поражение сосудов, сопровождающееся развитием васкулита, также описано в литературе [5]. Иммунная гиперреакция в ответ на коронавирусную инфекцию может сопровождаться развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Формирующиеся при этом микрососудистые тромбозы, в том числе в легочной паренхиме, утяжеляют течение пневмонии, а также повышают риск развития как тромботических, так и геморрагических осложнений [1]. Специалисты связывают развитие локальных тромбозов, как и сам процесс тромбообразования, с вирусным поражением, приводящим к нарушению ауторегуляции процессов коагуляции [2]. Среди инфицированных COVID-19 немало больных с выявленными артериальными тромбоэмболическими осложнениями [6] и спонтанными межмышечными и забрюшинными гематомами. Развитие этих осложнений при COVID-19 сопровождается летальностью до 50% [7]. В имеющихся публикациях сообщается о развитии различных проявлений нарушений свертывающей системы крови в виде тромбоэмболии легочной артерии, геморрагии с кровохарканьем, гематемезиса, петехиальной сыпи и случаях диффузного петехиального церебрального кровоизлияния, ДВС-синдрома, легочного кровотечения и тромбоцитопении, тромбоза глубоких вен и периферических артериальных тромбозов. Некоторые исследователи обнаружили доказательства прямого повреждения эндотелиальных клеток вирусами, приводящими к диффузному эндотелиальному воспалению, так как вирус COVID-19 проникает в ткань легких, сердца, почек и кишечника через рецепторы ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ-2) [8]. Z. Varga et al. (2020) определили присутствие вирусных частиц в эндотелии, накопление воспалительных элементов с признаками гибели эндотелиальных клеток, и это свидетельствует о том, что инфекция SARS-CoV-2 способствует индукции эндотелиита в нескольких органах как прямое следствие вирусного поражения [9].

Именно поэтому особенно уязвимыми являются пациенты, у которых на момент заражения уже была эндотелиальная дисфункция. Как правило, это курящие пациенты мужского пола, страдающие гипертензией, диабетом, ожирением и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями [3].

Цель - выявить особенности течения и лечения больных с острыми тромбозами и спонтанными гематомами, развившимися у больных с инфекцией COVID-19.

Материал и методы

В исследование включены 36 пациентов. Все эти больные поступали в СПбГБУЗ "Городская многопрофильная больница № 2" с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19, осложненной внебольничной двусторонней полисегментарной пневмонией. У всех этих больных были диагностированы тромбогеморрагические осложнения: 23 больных с острым тромбозом (ОТ) артерий конечностей и 13 больных со спонтанными гематомами (СГ) различной локализации. Средний возраст пациентов составил 71±11 лет. Мужчин было 21 (57%), женщин - 15 (43%). При госпитализации в стационар течение COVID-19 расценивалось как среднетяжелое у 8 (22%) пациентов, тяжелое и крайне тяжелое - у 28 (78%). Степень тяжести поражения легочной ткани определялась методом компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК). Диагностику новой коронавирусной инфекции, оценку тяжести болезни и лечение проводили в соответствии с временными методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" [12].

У всех больных устанавливали наличие сопутствующей патологии, проводили лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма), для подтверждения сосудистых осложнений выполнялись спиральная КТ в сосудистом режиме с контрастированием и селективная ангиография. Локализацию тромбоза или гематомы определяли по результатам клинического осмотра и с помощью метода ультразвукового ангиосканирования. Подробная характеристика больных представлена в табл. 1.

Статистическая обработка данных

Статистический анализ данных проводился при помощи программного продукта STATISTICA 10 (StatSoft. Inc. 1984-2011, Tusla, OK, USA), лицензия № BXXR310F964808FA-V. Применяя методы описательной статистики, анализировали количественные показатели, представленные средним значением и стандартным отклонением от среднего (M±SD). Анализ различий между группами проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни, критерия χ2 и точного критерия Фишера. Значение p<0,05 считали статистически значимым.

Результаты

Большинство больных с ОТ представляли пациенты старшей возрастной группы, страдающие проявлениями генерализованного атеросклероза. У 6 (16,7%) из них в анамнезе выполнялись плановые реконструктивные операции по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Период от начала клинических проявлений инфекции COVID-19 до развития признаков тромбогеморрагических осложнений был различным: для СГ - от 4 до 47 дней, для тромбозов - от 4 до 31 дня, в среднем проходило 16±9 дней в обеих группах.

Тяжесть течения основного заболевания устанавливали на основании клинических и лабораторных данных, уровня сатурации кислорода крови, данных КТ легких (табл. 2). Исходы лечения представлены в табл. 3.

Всем госпитализированным больным выполнялась КТ ОГК, согласно результатам которой устанавливались объем и тяжесть поражения легочной паренхимы. В табл. 4 отражены исходы лечения в зависимости от степени тяжести поражения легких.

Таким образом, большинство летальных исходов в группе СГ и ОТ зарегистрировано при уровне поражения легких КТ-3 и КТ-4 (p<0,05), и в большинстве случаев погибшие пациенты находились в крайне тяжелом состоянии. У большинства больных из группы ОТ отмечались признаки повреждения мышечной ткани и почечно-печеночной недостаточности, что подтверждалось лабораторными данными (ОТ и СГ соответственно). M (±): ферритин - 3338±1356 и 784±200 нг/мл, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) - 660±206 и 390±80 ед/л, аланинаминотрансфераза - 117±72 и 70±30 ед/л, аспартатаминотрансфераза - 196±80 и 54±28 ед/л, креатинин - 191±100 мкмоль/л и 167±80 ед/л, тромбоциты - 166±72 и 156±79, гемоглобин - 115,6±22 и 88,3±31 г/л, С-реактивный белок - 14,56±11 и 14,54±10 мг/дл соответственно. Уровень лейкоцитоза для обеих групп составил 20,6±9,7×109/л. D-димер выходил за пределы референсных значений у пациентов с тромботическими осложнениями в 80% случаев и в среднем составил 2557,2±1853 нг/мл.

При изучении исходов лечения выявлено, что повышение уровня ЛДГ в обеих группах более 400 ед/л являлось прогностически неблагоприятным признаком - умерли 20 (55,5%) из 36 исследуемых пациентов.

Исследование уровня тромбоцитов показало, что в группе СГ их клинически значимое снижение зарегистрировано у 6 (26%) пациентов, что отражено в табл. 5.

Отсутствие клинически значимого снижения уровня тромбоцитов у большинства больных в группе СГ указывает на то, что причина их развития не связана с тромбоцитопатией. При исследовании коагулограммы у 3 (23%) пациентов в группе СГ выявлено повышение уровня активированного парциального тромбопластинового времени до 101, 128 и 295 с, что вероятнее всего было связано с применением низкомолекулярного гепарина (эноксапарин натрия) в дозе 80 мг 2 раза в день. Среди других особенностей изменений в коагулограмме отмечалось повышение уровня международного нормализованного отношения (МНО) в значениях от 1,53 до 2,22 у 4 (30,8%) пациентов, у 3 из которых зарегистрирован летальный исход. У 1 пациентки, которая бесконтрольно принимала варфарин в домашних условиях, уровень МНО достиг значения 8,1. Среди пациентов группы СГ 12 (92,3%) не принимали никаких пероральных антикоагулянтов, и лишь 1 (7,7%) больной принимал апиксабан в дозировке 5 мг 2 раза в сутки.

Локализация спонтанных гематом была различной - в мягких тканях и мышцах боковой стенки живота, в прямой мышце живота и передней брюшной стенке, в забрюшинном пространстве в области musculus iliopsoas, в мышцах правого и левого бедра, на тыле правой кисти, в межмышечном пространстве правого плеча, в правой подвздошной области, в задней группе мышц правой голени, в мягких тканях подключичной области.

13 больным в группе СГ выполнялись следующие хирургические вмешательства: вскрытие и дренирование гематомы забрюшинного пространства (n=1), ревизия напряженной гематомы правой подколенной ямки и мышц голени с ее эвакуацией и медиальной фасциотомией (n=1), эвакуация и дренирование гематомы кисти (n=1), суперселективная катетеризация и эмболизация надчревных артерий (n=3). 7 (54%) пациентов лечились консервативно. После опорожнения СГ обращало внимание, что поверхностные мышечные волокна, окружавшие полость гематомы, были бледно-серого цвета и макроскопически имели вид "вареного мяса", что расценивалось как проявление мышечного некроза, не требующего выполнения некрэктомии ввиду небольшого локального разрушения мышцы и питающих этот участок сосудов. Однако продолжающееся спонтанное кровотечение приводило к необходимости дренировать полость вскрытой гематомы, а не ограничиваться ее пункцией и опорожнением.

Основанием для проведения консервативного лечения служило определение объема гематомы по результатам КТ (менее 500 мл) с признаками самостоятельной остановки кровотечения: отсутствие продолжающегося снижения уровня гемоглобина, стабильные показатели артериального давления, пульса.

Достоверно предугадать развитие и источник кровотечения при формировании спонтанной гематомы не представлялось возможным, однако стоит отметить, что в большинстве случаев она локализовалась на передней брюшной стенке - 4 (30,8%), нижней конечности - 4 (30,8%) и в забрюшинном пространстве - 3 (23,1%). Пациенты, перенесшие хирургические вмешательства, переводились в отделение реанимации, где в последующем находились на искусственной вентиляции легких.

К особенностям течения ОТ у больных коронавирусной инфекцией относится его разнообразная "рассыпная" локализация (табл. 6).

Наблюдались классические признаки острой ишемии конечностей: цианоз, похолодание, снижение чувствительности до развития полной анестезии или плегии конечности, снижение или отсутствие капиллярного ответа, пульсации сосудов. Степень острой ишемии конечности оценивалась в соответствии с классификацией острой ишемии по И.И. Затевахину. Необычным было отсутствие выраженного болевого синдрома и крайне медленное развитие контрактуры конечности, что затрудняло принятие тактического решения у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением коронавирусной инфекции.

У 6 (26,1%) больных из группы ОТ анамнестически диагностировался облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

Отмечена следующая особенность: при верифицированной острой ишемии нижней конечности развития контрактуры не произошло (рис. 1). Несмотря на омертвление мышечного массива конечности, сохранялись пассивная подвижность в крупных суставах и мягкость мышц голени и бедра. Еще одной особенностью сосудистых осложнений на фоне COVID-19 стало одновременное проявление нескольких конкурирующих диагнозов. На рис. 1, Б у больной, помимо острой ишемии левой нижней конечности, на фоне ОТ подвздошной артерии и бедренно-подколенного сегмента одновременно развилась обширная петехиальная геморрагия. Также, что менее характерно для острой ишемии, у ряда больных наблюдались капилляростаз и дерматолизис кожного покрова одновременно всех поверхностей бедра, что расценивалось нами как тромбоз дистальных ветвей глубокой артерии бедра.

Одной из осложняющих лечение особенностей оказания хирургической помощи больным с острым артериальным тромбозом или СГ являлось наличие декомпенсированной дыхательной недостаточности с падением уровня сатурации крови до 70%. Противопоказанием к проведению спинальной анестезии у данных больных было применение высоких доз антикоагулянтов. Таким образом, решение о выполнении той или иной операции зачастую принималось консилиумом врачей. Само вмешательство осуществлялось по жизненным показаниям в экстренном порядке.

На рис. 2 представлено одномоментное развитие ОТ артерий и глубоких вен левой нижней конечности.

На рис. 3, А представлена развившаяся у пациентки острая спонтанная межмышечная гематома с имбибицией подкожно-жировой клетчатки правого бедра и голени. В одном случае в группе СГ у пациентки развился острый компартмент-синдром правой голени с парезом стопы и выраженным болевым синдромом, что потребовало выполнения декомпрессионной фасциотомии.

На рис. 3, Б представлена КТ-ангиограмма, демонстрирующая наряженную гематому правой подколенной области без признаков экстравазации контрастного вещества.

У 14 (61%) больных ОТ локализовался в артериальном бассейне правой нижней конечности, а у 3 (13%) больных - в артериях обеих нижних конечностей. Тромбоз в артериях подколенно-тибиального сегмента зарегистрирован у 10 (44%) больных, что, по нашему мнению, связано с определенными особенностями строения самого тромба. Во время выполнения селективной ангиографии тромботические массы зачастую выявляли в виде флотирующих фрагментов с неплотной фиксацией тромба в грудной или брюшной аорте и в подвздошных артериях.

Из-за разнообразной локализации тромботических масс планирование оперативного вмешательства было затруднено. Из 23 пациентов с ОТ у 20 (76,9%) выполнялись различные оперативные вмешательства, представленные в табл. 7.

Все больные после восстановления кровотока (n=20) получали антикоагулянтную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями. Не у всех пациентов с ОТ выполнение тромбэктомии оказалось успешным. У некоторых больных тромботические массы имели мелкозернистую рыхлую структуру, что было связано с воспалительным процессом и плотной фиксацией к сосудистой стенке. Это затрудняло их удаление, особенно в тибиальных артериях.

Кровоток не удалось восстановить у 3 больных. У 1 (4,4%) больного ишемия компенсирована консервативными мероприятиями, пациент выписан. У 2 (8,8%) больных хирургическое лечение было невозможным на фоне КТ-4 уровня поражения легочной ткани и нестабильного состояния, оба скончались. Первичная ампутация конечности выполнена у 4 больных, из которых 3 погибли.

Всего из больных с восстановленным кровотоком погибли 11 (47,8%), 9 (39%) пациентов выздоровели.

Осложнений и летальных исходов, непосредственно связанных с выполненными оперативными вмешательствами, не зарегистрировано.

При макроскопической оценке тромботических масс у подавляющего большинства пациентов отмечались особенности их строения в виде множества мелкозернистых гранул по типу плотно прилегающих друг к другу "икринок". Подобное строение может объяснять высокую частоту встречаемости тромбоза дистальных артериальных сегментов и ишемическое повреждение кожного покрова бедра.

На рис. 4 представлен внешний вид ковид-ассоциированных тромботических масс. На рис. 4, А показан организованный острофазовый белый тромб, состоящий из мелких "зерен". На рис. 4, Б - белый тромб, для которого характерна мелкозернистая структура.

При гистологическом исследовании установлено, что изученные срезы извлеченных тромбов представлены "свежими" тромботическими массами смешанного строения без явлений организации с чередованием участков, представленных нитями и полями фибрина, а также скоплениями эритроцитов, частью гемолизированных. Клеточная инфильтрация скудная, состоит из лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов (рис. 5).

Несмотря на сложность клинической ситуации и трудности при принятии оптимального решения, связанные с дыхательной недостаточностью на фоне тяжелой вирусной пневмонии, в большинстве случаев больные успешно перенесли выполненную операцию. Следует отметить, что среди выписанных пациентов, которым проводилось хирургическое лечение, у 69% диагностировалось поражение легких уровня КТ-3 и КТ-4, однако многие пациенты перенесли вмешательство и были выписаны, что свидетельствует об оправданном риске сосудистых вмешательств у данной категории больных.

С учетом тяжести течения коронавирусной инфекции в соответствии с клиническими рекомендациями по ее диагностике и лечению все больные получали специфическую противовоспалительную терапию, направленную на подавление развития "цитокинового шторма". При этом негативного влияния на течение тромбогеморрагических осложнений подобная медикаментозная терапия не оказывала, что отражено в табл. 8.

Обсуждение

В группе риска развития артериальных периферических тромбозов находится около 8% больных, госпитализированных с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19. Основная локализация подобных тромботических осложнений клинически проявляется в виде острого нарушения мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда. Геморрагические осложнения в основном связаны с развитием желудочно-кишечных кровотечений [10]. Развитие ОТ в аорте и артериях конечностей, так же как и СГ, является относительно редким, но крайне опасным осложнением.

На сосудистую систему у подобных пациентов непосредственное влияние оказывают вирусные частицы и продукты, образующиеся по мере прогрессирования воспалительного процесса. Сосудистая стенка легко подвергается сенсибилизации, в результате чего быстро и интенсивно реагирует как на факторы, вызвавшие сенсибилизацию, так и на другие стимулы - неспецифические и даже физиологические, например продукты метаболизма, гормоны [5]. Рецепторы АПФ-2 также экспрессируются непосредственно эндотелиальными клетками крупных магистральных сосудов [9]. Во время выполнения селективной ангиографии у этих пациентов тромботические массы в основном выявлялись в виде флотирующих фрагментов в области грудной и брюшной частей аорты и в подвздошных артериях. Эндотелиальная дисфункция на фоне инфицирования COVID-19 играет ведущую роль в сосудистых нарушениях с развитием воспаления, отека тканей и прокоагулянтного состояния [11], что объясняет высокую значимость профилактической антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в подобных ситуациях. Инфекция COVID-19, осложненная пневмонией, и тяжесть ее клинического проявления могут значительно усложнить принятие решения о возможности

и целесообразности выполнения экстренного сосудистого вмешательства при рассматриваемых осложнениях, поскольку сама по себе хирургическая интервенция несет дополнительный риск неблагоприятного исхода. Результаты настоящего исследования демонстрируют возможность и целесообразность проведения активного хирургического лечения больных с тромбозами и спонтанными гематомами даже при тяжелом течении COVID-19. Немаловажной особенностью лечения пациентов с коронавирусной инфекцией и сопутствующими тромбогеморрагическими осложнениями остается правильность подбора и адекватность терапии. При этом необходимо учитывать, что существует дополнительная угроза ухудшения течения болезни как за счет действия самих лекарственных препаратов, так и их сочетанного влияния [3].

В нашем исследовании установлено отсутствие взаимосвязи приема иммунодепрессивных лекарственных препаратов и моноклональных антител с исходом заболевания (p>0,05). Это свидетельствует о допустимости такой терапии в группе больных с тромбогеморрагическими осложнениями. У больных, перенесших COVID-19, может развиваться так называемый постковидный синдром. Нельзя достоверно исключить отдаленные осложнения ковид-ассоциированной эндотелиальной дисфункции, являющейся результатом взаимодействия SARS-CoV-2 на эндотелиальные клетки [6, 12]. Так, 1 пациенту из группы ОТ через 3 мес после тромбоза, лечение которого было консервативным, потребовалось выполнение открытой тромбэктомии в связи с артериальным тромбозом и развитием критической ишемии правой нижней конечности. Больной выздоровел.

Стоит отметить, что в качестве дополнительного метода лечения больных с ковид-ассоциированным тромбозом периферических артерий могла бы быть рассмотрена тромболитическая терапия, так как тромбы имеют особую макроструктуру и склонность к дистальной локализации, трудно поддающейся как открытой, так и эндоваскулярной тромбэктомии. Однако ввиду тяжести состояния больных и отсутствия соответствующих клинических рекомендаций для пациентов такой группы риски выполнения тромболизиса могли превышать его преимущества.

Больные, успешно перенесшие лечение острого артериального тромбоза или СГ, находятся в группе риска повторных тромбогеморрагических осложнений. Для своевременного выявления отдаленных ковид-ассоциированных сосудистых осложнений целесообразно проведение ежегодного диспансерного наблюдения в течение определенного количества лет, однако спектр лабораторных и диагностических исследований с последующей консультацией профильных специалистов требует дальнейшего обсуждения.

Выводы

1. Хирургическое лечение пациентов с тромбогеморрагическими осложнениями в виде острого артериального тромбоза или СГ на фоне инфекции COVID-19 сопряжено с высоким, но оправданным риском и шансом на благоприятный исход: среди оперированных больных обеих групп выписались 13 (36%), среди неоперированных - 3 (8,3%).

2. С учетом различной локализации тромботических масс и их мелкозернистого строения для планирования оперативного лечения больным с ОТ необходимо одномоментно выполнять компьютерную мультиспиральную ангиографию грудной, брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Литература

1. Costanzo L., Palumbo F.P., Ardita G., et al. Coagulopathy, thromboembolic complications, and the use of heparin in COVID-19 pneumonia. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2020; 8 (5): 711-716. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.05.018

2. Ilonzo N., Rao A., Safir S., et al. Acute thrombotic manifestations of coronavirus disease 2019 infection: Experience at a large New York City health care system. Journal of Vascular Surgery. 2021; 73 (3): 789-796. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.08.038

3. Kozlov I.A., Tyurin I.N. Cardiovascular complications of COVID-19. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation. 2020; 17 (4): 14-22. DOI: https://doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-4-14-22

4. WHO Coronavirus Dashboard. 2022. https://COVID19.who.int

5. Двораковская И.В., Титова О.Н., Ариэль Б.М. и др. Патологическая анатомия поражения сосудов при гриппе и вирусно-бактериальной пневмонии. Русский медицинский журнал. 2021; 29 (3): 3-7.

6. Indes J.E., Koleilat I., Hatch A.N., et al. Early experience with arterial thromboembolic complications in patients with COVID-19. Journal of Vascular Surgery. 2021; 73 (2): 381-389.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.07.089

7. Стрижелецкий В.В., Ядыкин А.А., Иванов И.Г. и др. Спонтанная забрюшинная гематома у пациентов с COVID-19: первый клинический опыт. Эндоскопическая хирургия. 2021; 27 (5): 42-47.

8. Ferrario C.M., Jessup J., Chappell M.C., et al. Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition and Angiotensin II Receptor Blockers on Cardiac Angiotensin-Converting Enzyme 2. Circulation. 2005; 111 (20): 2605-2610. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.510461

9. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P., et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020; 395 (10234): 1417-1418. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30937-5

10. Бычинин М.В., Клыпа Т.В., Мандель И.А. и др. Тромботические и геморрагические осложнения у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19. Анестезиология и реаниматология. 2022; 24 (2): 24-32.

11. Bonetti P.O., Lerman L.O., Lerman A. Endothelial Dysfunction. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2003; 23 (2): 168-175. DOI: https://doi.org/10.1161/01.atv.0000051384.43104.fc

12. Мирзоев Н.Т., Кутелев Г.Г., Пугачев М.И., Киреева Е.Б. Сердечно-сосудистые осложнения у пациентов, перенесших COVID-19. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2022; 24 (1): 199-208. DOI: https://doi.org/10.17816/brmma90733

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»