Оценка пиковой систолической скорости кровотока при изолированных стенозах внутренней сонной артерии различной степени выраженности с использованием триплексного сканирования

Резюме

В работе проведено сравнение значений пиковой систолической скорости кровотока при стенозах внутренней сонной артерии различной степени выраженности, полученных посредством триплексного сканирования с величинами, выявленными при мультиспиральной компьютерной томографии. Полученные результаты сравнивались с данными консенсуса общества радиологов (2003). Были выявлены достоверные различия в значениях скоростных показателей при стенозах 50-69 и 70-89%.

В результате выполненного исследования составлена таблица с указанием пиковой систолической скорости кровотока для стенозов внутренней сонной артерии разной степени выраженности.

Ключевые слова:внутренняя сонная артерия; степень стеноза; дуплексное сканирование; пиковая систолическая скорость кровотока

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Базылев В.В.; сбор и обработка материала - Дудин Д.С.; статистическая обработка - Бартош Ф.Л.; написание текста - Никонова И.В.; редактирование - Дудин Д.С.

Для цитирования: Базылев В.В., Бартош Ф.Л., Дудин Д.С., Никонова И.В. Оценка пиковой систолической скорости кровотока при изолированных стенозах внутренней сонной артерии различной степени выраженности с использованием триплексного сканирования. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (4): 31-35. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-4-31-35

Введение

Изучение характеристик кровотока во внутренней сонной артерии (ВСА) остается актуальной задачей современной медицины [1]. Метод дуплексного сканирования (ДС) сонных артерий как метод скрининговой оценки проходимости сосудов у больных в группах риска сегодня широко используется [2]. Наряду с количественными методами для выявления и уточнения стенозирования высоких степеней используется допплеровский анализ скорости. Для этих целей было разработано несколько схем, где применяются разные способы подсчета артериальных стенозов [3-6], в том числе такая хорошо известная методика, как NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [7].

Разные авторы рекомендуют использовать показатель пиковой систолической скорости кровотока (PSV) как наиболее простой и в то же время точный ультразвуковой параметр для определения степени стеноза сонной артерии [8-12]. В частности, наиболее часто применяется в практике шкала оценки PSV, предложенная консенсусом Общества радиологов по ультразвуковой диагностике (2003) [3]. Следует отметить, что перечисленные исследования проводились в достаточно отдаленный период времени, когда допплерографические возможности ультразвуковых сканеров значительно уступали современной аппаратуре [13].

Цель исследования - оценить влияние различных факторов на показатели пиковой систолической скорости кровотока при изолированных стенозах ВСА разной степени выраженности при использовании триплексного сканирования.

Материал и методы

В исследование включены пациенты со стенозами ВСА разной степени выраженности, выявленными при проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брахиоцефальных артерий. Степень стеноза оценивалась по методу NASCET. Из всех пациентов были отобраны для исследования 230 человек с изолированными стенозами ВСА: 42 пациента со стенозом 50-59%, 68 - со стенозом 60-69%, 121 - со стенозом 70-79%, 81 - со стенозом 80-89%, 23 пациента - со стенозом 90% и более. Были исключены пациенты с окклюзией контралатеральной ВСА [14], выраженными извитостями и деформациями сосуда дистальнее стеноза, низкой фракцией выброса (менее 40% по Симпсону), с неконтролируемым артериальным давлением и нарушением реологических свойств крови [15, 16]. Женщин было 40 (17,4%), мужчин - 190 (82,6%). Возраст пациентов колебался от 45 до 83 лет (средний возраст - 63,2±7,1 года). Всем отобранным пациентам согласно стандартным схемам обследования [17] было выполнено ДС с цветовым допплеровским картированием кровотока, при котором оценивалось значение пиковой систолической скорости. Исследование проводилось в период с декабря 2015 по декабрь 2020 г. в ФГБУ "ФЦССХ" Минздрава России (г. Пенза). ДС осуществлялось на аппаратах EPIQ 5G и Affiniti 70 фирмы PHILIPS. Пиковая систолическая линейная скорость кровотока оценивалась импульсно-волновым допплером (PW) с корректировкой допплерографического угла (≤60°) [18]. МСКТ выполнялась на компьютерном рентгеновском томографе SOMATOM Sensation 64 при стандартной укладке пациента. Для выполнения исследования использовали раствор Ultravist 370 (60-80 мл) и протокол однофазного введения контрастного вещества со скоростью 5 мл/с посредством двуколбового инжектора OptiVantage TM DN. Задержка начала сканирования высчитывалась автоматически по результатам приложения Bolus Tracking. На основании полученных данных на рабочей станции выполнялась постпроцессинговая обработка. Измерение степени стеноза ВСА проводилось продольно с использованием метода NASCET, где степень стеноза определяется как соотношение остаточного диаметра суженного сосуда к диаметру непораженной части ВСА, наиболее близкой к участку стеноза и с параллельными стенками дистальнее стеноза, выраженное в процентах.

Статистика. База данных составлялась в Microsoft Office Excel 2007. Обработка данных проводилась в демоверсии SPSS Statistics (Statistical Package for the Social Sciences). Все данные представлены как среднее ± стандартное отклонение.

Для проверки значимости различия между средними в разных группах применялся метод дисперсионного анализа (ANOVA Test). Различие считалось статистически значимым при p≤0,05.

Результаты

Полученные показатели пиковой систолической скорости кровотока при разных степенях стеноза представлены в табл. 1.

Полученные результаты пиковой систолической скорости кровотока сравнивались со значениями PSV, представленными на консенсусе Общества радиологов в ультразвуковой диагностике 2003 г. [3]. Данные представлены в табл. 2.

Если минимальная пиковая систолическая скорость, по данным консенсуса, при стенозах 50-69% составляет 125 см/с, то максимальная - до 230 см/с. В выполненном исследовании минимальная пиковая скорость составила 140 см/с, а максимальная - 270 см/с. Разница оказалась статистически значимой (p=0,0421).

При стенозах 70-89%, по данным консенсуса, минимально значимая PSV составляет 230 см/с, а в выполненном исследовании минимальная PSV имела показатель более 280 см/с. Разница также оказалась статистически значимой (р=0,047).

При стенозах более 90% статистическая значимость не оценивалась ввиду отсутствия в рекомендациях консенсуса показателя пиковой систолической скорости кровотока при этих степенях стеноза.

Обсуждение

В современной сосудистой хирургии при решении вопроса о тактике хирургического лечения предъявляются высокие требования к диагностическим методам вообще и к ДС в частности [19-22]. Особое значение придается ультразвуковым методам диагностики в хирургии прецеребральных артерий [17, 23].

В настоящее время развитие медицинских технологий происходит очень стремительно, и медицинские диагностические аппараты с каждым годом совершенствуются. Уже появилась возможность корректировки угла измерения и увеличения максимального порога скоростного диапазона, в результате чего измерения становятся более точными, а погрешность этих измерений - минимальной.

По данным консенсуса [3], при стенозах 50-59 и 60-69% указана пиковая систолическая скорость более 125 см/с, при стенозах 70-79 и 80-89% - более 230 см/с. Эти скоростные характеристики сегодня общеприняты и широко используются разными авторами [24]. В том числе они используются в национальных рекомендациях [17].

В представленном исследовании получены более высокие показатели PSV в сравнении с данными консенсуса с более подробными интервалами.

Следует сказать, что отдельные исследователи [25] указывают показатели PSV, которые ниже показателей скорости кровотока, предложенных консенсусом. Но ориентир на эти показатели может привести к завышению степени стеноза. В то же время ряд авторов [26] подвергают сомнению надежность наиболее часто используемых порогов PSV для определения степени стеноза ВСА. Они предлагают более высокий порог PSV для стенозов 50-79 и >80%: 155 и 370 см/с соответственно, что совпадает с данными, полученными в нашем исследовании. Немецкие авторы M. Müller et al. в своей работе [27] также указывают более высокие показатели PSV: для стеноза 50% - более 200 см/с, для стеноза 70% - более 300 см/с, для стеноза 80% - более 350 см/с. Эти данные были получены в ходе сопоставления с результатами компьютерной томографии (КТ). Показано, что при КТ получаемые результаты зависят от выбранного способа измерения, а также из-за примененной программы полуавтоматического анализа сосудов. При ДС была более высокой возможность воспроизводимости результатов.

Заключение

Ориентир на разработанные табличные значения степени стеноза ВСА по скоростным характеристикам поможет точнее ее определить и снизить риск завышения, что особенно важно у "асимптомных" больных при стенозах 60-70%.

Комментарий редакции

В статье рассмотрен вариант стенозов внутренней сонной артерии, при которых отмечается увеличение систолических линейных скоростей кровотока (ЛСК). Нельзя забывать, что ЛСК имеют многофакторную зависимость от индивидуальных показателей каждого пациента: фракции выброса; вязкости крови/гематокрита; величин артериального и венозного давлений на момент обследования; диаметра и конфигурации артерии; величины периферического сопротивления дистальнее и проксимальнее стеноза; роли исследуемого сосуда в суммарном кровообращении мозга; характера атеросклеротической бляшки. При локальных гладких выраженных стенозах действительно наблюдается повышение систолических скоростей, но при пролонгированных, циркулярных и атеросклеротических бляшках с распадом такого увеличения может не быть.

Оценивать необходимость артериальной реконструкции следует индивидуально: с учетом перечисленных выше факторов, акцентом на структуру стеноза, характер его поверхности, степень стеноза по диаметру при поперечном сканировании, учетом наличия в анамнезе не только острых, но и хронических нарушений мозгового кровообращения в виде дисциркуляторной энцефалопатии, цереброишемической гипертензии, а также наличия "немых" очагов в гомолатеральном полушарии головного мозга.

Литература

1. Avan A., Digaleh H., Di Napoli M., et al. Socioeconomic status and stroke incidence, prevalence, mortality, and worldwide burden: an ecological analysis from the Global Burden of Disease Study 2017. BMC Medicine. 2019; 17 (1): 191. DOI: https://doi.org/10.1186/s12916-019-1397-3

2. Учкин И.Г., Александрова Е.С., Багдасарян А.Г. Роль ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике каротидных стенозов. Consilium Medicum. 2010; 12 (9): 38-42.

3. Grant E.G., Benson C.B., Moneta G.L., et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis - Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003; 229 (2): 340-346. DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2292030516

4. AbuRahma A.F., Robinson P.A., Strickler D.L., et al. Proposed new duplex classification for threshold stenoses used in various symptomatic and asymptomatic carotid endarterectomy trials. Annals of Vascular Surgery. 1998; 12 (4): 349-358. DOI: https://doi.org/10.1007/s100169900166

5. Hood D., Mattos M., Mansour A., et al. Prospective evaluation of new duplex criteria to identify 70% internal carotid artery stenosis. Journal of Vascular Surgery. 1996; 23 (2): 254-261. DOI: https://doi.org/10.1016/S0741-5214(96)70269-0

6. Sabeti S., Schillinger M., Mlekusch W., et al. Quantification of internal carotid artery stenosis with duplex US: comparative analysis of different flow velocity criteria. Radiology. 2004; 2 (232): 431-439. DOI: https://doi.org/10.1148/RADIOL.2321030791

7. Ferguson G.G., Eliasziw M., Barr H.W., et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: surgical results in 1415 patients. Stroke. 1999; 30 (9): 1751-1758. DOI: https://doi.org/10.1161/01.str.30.9.1751

8. Wyman R.A., Mays M.E., McBride P.E., Stein J.H. Ultrasound-detected carotid plaque as a predictor of cardiovascular events. Vascular Medicine. 2006; 11 (2): 123-130. DOI: https://doi.org/10.1191/1358863x06vm666ra

9. Culebras A., Kase C.S., Masdeu J.C., et al. Practice guidelines for the use of imaging in transient ischemic attacks and acute stroke. A report of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1997; 28 (7): 1480-1497. DOI: https://doi.org/10.1161/01.str.28.7.1480

10. Khan S., Cloud G.C., Kerry S., Markus H.S. Imaging of vertebral artery stenosis: a systematic review. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 2007; 78 (11): 1218-1225. DOI: https://doi.org/10.1136/jnnp.2006.111716

11. Malhotra A.K., Camacho M., Ivatury R.R., et al. Computed tomographic angiography for the diagnosis of blunt carotid/vertebral artery injury: a note of caution. Annals of Surgery. 2007; 246 (4): 632-642. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181568cab

12. Utter G.H., Hollingworth W., Hallam D.K., et al. Sixteen-slice CT angiography in patients with suspected blunt carotid and vertebral artery injuries. Journal of the American College of Surgeons. 2006; 203 (6): 838-848. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2006.08.003

13. Howard G., Baker W.H., Chambless L.E., et al. An approach for the use of Doppler ultrasound as a screening tool for hemodynamically significant stenosis (despite heterogeneity of Doppler performance). A multicenter experience. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Investigators. Stroke. 1996; 27 (11): 1951-1957. DOI: https://doi.org/10.1161/01.str.27.11.1951

14. Busuttil S.J., Franklin D.P., Youkey J.R., Elmore J.R. Carotid duplex overestimation of stenosis due to severe contralateral disease. American Journal of Surgery. 1996; 172 (2): 144-147. DOI: https://doi.org/10.1016/S0002-9610(96)00137-7

15. Шумилина М.В. Ангиологические основы комплексной ультразвуковой диагностики патологии сосудов. Клиническая физиология кровообращения. 2016; 13 (1): 5-36.

16. Шумилина М.В., Мукасеева А.В. Стандартизация ультразвуковых обследований брахиоцефальных сосудов. Необходимые и достаточные показатели стенозов внутренних сонных артерий для кардиоваскулярных операций. Клиническая физиология кровообращения. 2012; 4: 51-58.

17. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Москва, 2013; 72.

18. Куликов В.П. Основы ультразвукового исследования сосудов. Москва: Видар М, 2015; 95.

19. Featherstone R.L., Brown M.M., Coward L.J. International carotid stenting study: protocol for a randomised clinical trial comparing carotid stenting with endarterectomy in symptomatic carotid artery stenosis. Cerebrovascular Diseases. 2004; 18 (1): 69-74. DOI: https://doi.org/10.1159/000078753

20. Brown M.M., Hacke W. Carotid artery stenting: the need for randomised trials. Cerebrovascular Diseases. 2004; 18 (1): 57-61. DOI: https://doi.org/10.1159/000078750

21. Ringleb P.A., Kunze A., Allenberg J.R., et al. The Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery vs. Endarterectomy Trial. Cerebrovascular Diseases. 2004; 18 (1): 66-68. DOI: https://doi.org/10.1159/000078752

22. Hacke W., Brown M.M., Mas J.-L. Carotid endarterectomy versus stenting: an international perspective. Stroke. 2006; 37 (2): 344. DOI: https://doi.org/10.1161/01.STR.0000199664.59711.21

23. Wardlaw J.M., Chappell F.M., Stevenson M., et al. Accurate, practical and cost-effective assessment of carotid stenosis in the UK. Health Technology Assessment. 2006; 10 (30): 1-182. DOI: https://doi.org/10.3310/hta10300

24. Brutto V.J.D., Gornik H.L., Rundek T. Why are we still debating criteria for carotid artery stenosis? Annals of Translational Medicine. 2020; 8 (19): 1270. DOI: https://doi.org/10.21037/atm-20-1188a

25. Tokunaga K., Koga M., Yoshimura S., et al. Optimal Peak Systolic Velocity Thresholds for Predicting Internal Carotid Artery Stenosis Greater than or Equal to 50%, 60%, 70%, and 80%. Journal of stroke and cerebrovascular diseases: the official journal of National Stroke Association. 2016; 25 (4): 921-926. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.12.021

26. Shaalan W.E., Wahlgren C.M., Desai T., et al. Reappraisal of velocity criteria for carotid bulb/internal carotid artery stenosis utilizing high-resolution B-mode ultrasound validated with computed tomography angiography. Journal of Vascular Surgery. 2008; 48 (1): 104-12. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.02.068

27. Müller M., Agten C.A., Österreich M., Hoffmann M. Assessing internal carotid artery stenosis with a semiautomated computed tomography angiography tool and duplex ultrasound. Journal of Vascular Surgery. 2015; 61 (6): 1449-1456. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.01.028

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»