Клиническая анатомия внутритазовых анастомозов запирательной артерии

Резюме

Актуальность. Одним из главных принципов современной эндоваскулярной хирургии является максимальная селективность вмешательства. При лечении гиперплазии предстательной железы, когда возникает необходимость эндоваскулярной окклюзии rami prostatici, операцией выбора будет селективное исключение из кровотока именно этих периферических ветвей. Однако ряд последних исследований показал, что при наличии хорошо развитых внутритазовых анастомозов у артерий, которые формируются из внутренней подвздошной артерии, может происходить разрушение или ранняя реканализация (в течение 2-3 нед) эндоваскулярных эмболов, предварительно размещенных внутри ветвей этих артерий.

Недостаток информации о расположении внутритазовых анастомотических ветвей запирательной артерии затрудняет разработку хирургических методов лечения.

Цель работы - исследование анатомии коллатералей запирательной артерии в полости таза.

Материал и методы. Исследования выполнены на трупах: 206 мужчин (в возрасте от 22 до 82 лет) и 113 женщин (в возрасте от 32 до 93 лет), умерших в результате случайных причин, не связанных с патологией органов таза. Для достижения цели исследования применялись метод инъекции сосудов, препарирование и статистическая обработка полученных данных.

Результаты и обсуждение. Установлено, что у мужчин из запирательной артерии формировались анастомотические ветви в полости таза в 10,2% случаев справа и в 8,3% случаев слева. У женщин - в 5,3% случаев справа и в 4,4% случаев слева. 2/3 всех выделенных анастомозов у мужчин и женщин располагались в проксимальной трети внутритазовой части запирательной артерии. При этом выявлялись анастомотические ветви a. obturatoria как с париетальными, так и с висцеральными ветвями внутренней подвздошной артерии. Нами выявлено отсутствие статистически значимых различий между размерами средних диаметров запирательной артерии и размерами средних диаметров ее анастомозов у людей обоего пола. Установлено, что крупные артериальные соустья формируются из запирательной артерии у людей обоего пола вне зависимости от величины ее диаметра.

Заключение. Количество внутритазовых анастомозов запирательной артерии у мужчин и женщин уменьшается по направлению от места начала этой артерии к той ее части, которая расположена непосредственно у входа в запирательный канал.

Ключевые слова:запирательная артерия; артериальные анастомозы; внутритазовые анастомозы; анатомия коллатералей запирательной артерии; полость таза

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Кузьменко А.В.; сбор и обработка материала - Кузьменко А.В.; статистическая обработка - Жданович В.Н.; написание текста - Кузьменко А.В.; редактирование - Жданович В.Н.

Для цитирования: Кузьменко А.В., Жданович В.Н. Клиническая анатомия внутритазовых анастомозов запирательной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (4): 25-30. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-4-25-30

Введение

Запирательная артерия (ЗА) относится к сосудам малого таза, на которых проводят эндоваскулярные вмешательства с целью остановки кровотечения при их повреждении [1-3]. При травмах, которые сопровождаются переломом тазового кольца, в 5% случаев ЗА может быть серьезным источником кровотечения в cavitas pelvis [4]. Необходимо подчеркнуть, что у современных исследователей артериального русла до сих пор вызывает интерес вариантная анатомия a. obturatoria [5, 6]. Это связано с высокой вариабельностью ее места отхождения и противоречивыми данными, опубликованными в специализированных литературных источниках по этому вопросу. В своих работах ангиологи не только фиксируют варианты отхождения ЗА, но и описывают особенности ветвления ее внутритазовой части. Так, по данным некоторых авторов, a. obturatoria может быть источником формирования ветвей, кровоснабжающих предстательную железу [7-9]. Этот факт необходимо учитывать при размещении химиоэмболов с целью повышения эффективности лечения опухолей простаты.

Следует отметить, что в большинстве специализированных литературных источников констатируется лишь наличие артериальных соустий a. obturatoria. При этом не приводятся ни частота встречаемости этих коллатералей, ни их количественная оценка [10]. Отсутствуют аналитические сравнения анатомии анастомозов ЗА у людей по половому признаку.

Недостаток информации по топографии анастомозов a. obturatoria в полости таза затрудняет разработку хирургических методов лечения, при которых необходимо учитывать места расположения этих коллатералей.

Цель исследования - изучить анатомические различия коллатералей ЗА в полости таза у мужчин и женщин.

Материал и методы

Метод препарирования выполняли на трупах мужчин и женщин, которые не подверглись фиксации какими-либо консервирующими растворами. Среди них было 206 мужчин (в возрасте от 22 до 82 лет) и 113 женщин (в возрасте от 32 до 93 лет). В ходе исследования выделяли правые и левые наружные и внутренние подвздошные артерии (ВПА), а также их периферические ветви.

Морфометрические характеристики исследуемых сосудов (значения длин и диаметров) получали с помощью штангенциркуля ШЦ-150 и микрометра МК-63. Представленный в этой работе материал одобрен этическим комитетом Гомельского государственного медицинского университета.

В связи с тем что для препарирования и оценки топографии внутритазовых анастомозов ЗА необходимо обеспечить хорошую визуализацию, был использован доступ в виде выкраивания лоскута на передней стенке живота. Разрез кожи начинали скальпелем от мечевидного отростка грудины и продолжали вдоль правого подреберья до вертикальной линии, соединяющей нижний край Х ребра с верхней передней подвздошной остью. Затем такое же рассечение кожи проводили симметрично на левой половине туловища. После этого разрез справа продолжали вертикально до уровня тазовой кости и заканчивали его у латерального края прямой мышцы живота. Аналогичным образом завершали рассечение кожи слева. В дальнейшем по ходу разреза кожи острым путем проходили через глубжележащие анатомические образования передней стенки живота до внутренних органов брюшной полости. После смещения этих органов рассекали задний листок париетальной брюшины и выделяли аорту вместе с подвздошными артериями.

Метод инъекции сосудов выполняли путем пунктирования шприцем правой и левой общих подвздошных артерий. При этом на предварительном этапе (перед непосредственным проведением пункции) накладывали кровоостанавливающие зажимы на основания общих и наружных подвздошных артерий. Во время проведения пункции в артерии вводили от 50 до 80 мл раствора красной туши; контраст распространялся по ветвям ВПА и их анастомотическим ветвям, что, безусловно, влияло на качество препарирования этих сосудов.

В ходе препарирования последовательно выделяли ВПА на протяжении всей ее длины и переходили на пупочную артерию (ПА). Затем обнажали верхние мочепузырные артерии (ВМоА). В случае необходимости пересекали и удаляли прилежащие к этим артериям вены. По мере выделения крупных артерий малого таза, таких как верхняя ягодичная (ВЯА), нижняя ягодичная (НЯА), боковая крестцовая (БКА), подвздошно-поясничная (ППА), маточная (МаА), средняя прямокишечная (СрПА), проводили удаление притоков внутренней подвздошной вены (ВПВ). Затем дополнительно препарировали наружную подвздошную (НПА) и нижнюю надчревную (НнадА) артерии, а также общий ствол (ОС) для нижней ягодичной и внутренней половой артерий. При обнаружении артериальных анастомозов тщательно их освобождали от жировой ткани. На последнем этапе препарирования выделяли ЗА, внутреннюю половую (ВполА) и нижнюю мочепузырную (НМоА) артерии.

В связи с тем что место отхождения a. obturatoria у людей характеризуется значительной вариабельностью, дополнительно проводилась фиксация источника формирования этой артерии.

Все полученные значения длин, а также диаметров ЗА и ее внутритазовых анастомозов у мужчин и женщин объединяли в отдельные вариационные ряды. Затем путем расчета критерия Шапиро-Уилка установили, что для статистического анализа всех полученных данных необходимо использовать параметрический метод обработки числовой информации.

Обработку всех данных проводили в среде программы MedStat (лицензионная версия № 3, серийный номер MS 000050).

Результаты

Анализ вариантов отхождения ЗА у мужчин на правой половине таза показал, что чаще всего эта артерия начиналась от ВПА в 69,9% случаев (144 препарата). A. obturatoria также ответвлялась от следующих артерий: от НнадА - в 16,0% (33 препарата), от НПА - в 2,4% случаев (5 препаратов). ЗА отходила от ВЯА в 7,3% случаев (15 препаратов). Кроме того, a. obturatoria ответвлялась от НЯА в 4,4% случаев (9 препаратов).

ЗА формировалась из ВПА у мужчин слева в 71,4% случаев (147 препаратов). A. obturatoria также ответвлялась от НнадА в 17,9% (37 препаратов), от НПА - в 1,5% (3 препарата), от ВЯА - в 5,8% (12 препаратов), от НЯА - в 3,4% случаев (7 препаратов).

Морфометрические измерения вместе с последующим статистическим анализом показали, что среднее значение длины ЗА у мужчин составило 6,3 см [доверительный интервал (ДИ) равнялся 5,7; 6,8 см]. Средний диаметр a. obturatoria равнялся 3,7 мм (ДИ 3,1; 4,2 мм). Среднее значение длины анастомотических ветвей внутритазовой части ЗА составило 1,5 см (ДИ 0,9; 1,7 см). При этом средний диаметр артериальных соустий равнялся 1,9 мм (ДИ 1,5; 2,3 мм).

Установлено, что крупные артериальные соустья (диаметр 2 мм и больше, которые могут существенно влиять на скорость реканализации эндоваскулярного эмбола) формируются из ЗА у мужчин вне зависимости от величины ее диаметра (коэффициент корреляции Пирсона R=0,115 при p=0,659).

A. obturatoria анастомозировала с ВЯА у мужчин справа в 2,4% случаев (5 препаратов). Во время исследования также были выявлены анастомотические ветви между ЗА и ОС в 2,4% случаев (5 препаратов). Кроме того, обнаружены артериальные соустья между ЗА и НМоА в 1,5% случаев (3 препарата) (рис. 1), а также наличие анастомотических ветвей a. obturatoria с ВполА, ВМоА, НЯА, ППА в 1,0% случаев (по 2 препарата для каждой артерии). Вследствие того, что ЗА на 2 препаратах формировала 2 анастомоза, общее количество отпрепарированных артериальных соустий составило 23 сосуда. Важным фактом настоящего исследования является то, что 65,2% (15 сосудов) числа всех внутритазовых анастомозов ответвлялось от проксимальной трети ЗА. A. obturatoria в своей проксимальной трети внутритазовой части анастомозировала со следующими артериями: ВполА, ВМоА, НЯА, ППА, ОС, ВЯА, НМоА. Из средней трети ЗА формировались 26,1% (6 сосудов) количества всех артериальных соустий и из дистальной трети этой артерии - 8,7% (2 сосуда) числа всех анастомотических ветвей. A. obturatoria анастомозировала в своей средней трети внутритазовой части со следующими артериями: ВполА, ВЯА, НМоА, ОС. ЗА формировала в своей дистальной трети артериальные соустья с НЯА и НМоА. В целом на правой половине таза у мужчин ЗА анастомозировала в 10,2% случаев (21 препарат с 23 выделенными анастомозами).

В результате препарирования левой половины таза у мужчин установлено, что ЗА формировала анастомотические ветви с НМоА в 2,4% случаев (5 препаратов). Обнаружены внутритазовые анастомозы между a. obturatoria и НЯА в 1,9% случаев (4 препарата). Кроме того, были выделены артериальные соустья ЗА с ОС в 1,9% случаев (4 препарата). В ходе исследования удалось выделить ряд редко встречающихся анастомозов a. obturatoria с ПА, СрПА, ВЯА, ВполА, которые были зафиксированы в 0,5% случаев (по 1 препарату для каждой артерии). Большинство выделенных артериальных соустьев ЗА у мужчин слева [70,6% от количества всех анастомозов (12 сосудов)] локализовались в проксимальной трети этой артерии. A. obturatoria в своей проксимальной трети внутритазовой части анастомозировала со следующими артериями: ВполА, НЯА, СрПА, ПА, ОС, ВЯА, НМоА. ЗА формировала 29,4% числа всех анастомозов (5 сосудов) в средней трети своей внутритазовой части. В этом месте a. obturatoria обнаружены ее анастомозы со следующими артериями: НМоА, НЯА, ОС. Общая частота анастомозирования ЗА у мужчин слева составила 8,3% случаев (артериальные соустья были выделены на 17 препаратах из 206).

Оказалось, что ЗА отходила от ВПА у женщин справа в 59,3% случаев (67 препаратов). A. obturatoria также ответвлялась от следующих артерий: от НнадА - в 27,4% (31 препарат), от НПА - в 2,7% случаев (3 препарата). ЗА отходила от ВЯА в 6,2% случаев (7 препаратов). Помимо этого, a. obturatoria ответвлялась от НЯА в 4,4% случаев (5 препаратов).

Было установлено, что ЗА отходила от ВПА у женщин слева в 67,2% случаев (76 препаратов), от НнадА - в 23,9% (27 препаратов), от НПА - в 1,8% (2 препарата), от ВЯА - в 4,4% (5 препаратов), от НЯА - в 2,7% случаев (3 препарата).

Морфометрические измерения вместе с последующим статистическим анализом показали, что среднее значение длины ЗА у женщин составило 7,7 см (ДИ 6,1; 8,8 см). Средний диаметр a. obturatoria составил 3,5 мм (ДИ 2,9; 4,1 мм). Среднее значение длины анастомотических ветвей внутритазовой части ЗА составило 1,6 см (ДИ 1,0; 2,2 см). При этом средний диаметр артериальных соустий составил 1,7 мм (ДИ 1,1; 2,2 мм).

Посредством анализа взаимосвязи изменений размеров диаметров ЗА с изменениями значений диаметров ее внутритазовых анастомозов было установлено, что линейная корреляционная связь отсутствует (коэффициент корреляции Пирсона R=0,317 при p=0,54). Таким образом, крупные анастомотические ветви ЗА могут формироваться вне зависимости от значения ее диаметра.

У женщин на правой половине таза a. obturatoria формировала артериальные соустья с общим стволом для НЯА и ВполА в 2,7% случаев (3 препарата), а также с СрПА, ВполА, МаА в 0,9% случаев (по 1 препарату для каждой артерии). В проксимальной трети ЗА отходило 83,3% (5 сосудов) количества всех внутритазовых анастомозов этой артерии, а в ее средней трети − 16,7% (1 сосуд) числа всех артериальных соустий. A. obturatoria в своей проксимальной трети внутритазовой части анастомозировала со следующими артериями: ВполА, МаА, ОС (рис. 2). В средней трети внутритазовой части ЗА обнаружен анастомоз только с СрПА. В дистальной трети внутритазовой части a. obturatoria анастомотические ветви отсутствовали. В целом на правой половине таза у женщин ЗА анастомозировала в 5,3% случаев (6 препаратов).

На левой половине таза у женщин a. obturatoria формировала артериальные соустья с НМоА в 3,5% случаев (4 препарата), а также с НЯА и ВполА в 0,9% случаев (по 1 препарату для каждой артерии). При этом в проксимальной трети внутритазовой части ЗА локализовалось 66,6% количества всех обнаруженных анастомозов (4 сосуда). A. obturatoria в своей проксимальной трети внутритазовой части анастомозировала со следующими артериями: ВполА, НЯА, НМоА. В средней и дистальной третях ЗА располагалось по 16,7% числа всех выделенных анастомотических ветвей (по 1 сосуду в средней и дистальной третях). В средней трети внутритазовой части a. obturatoria обнаружен анастомоз только с НЯА, а в дистальной трети этой артерии − только с НМоА. В целом на левой половине таза у женщин ЗА анастомозировала в 4,4% случаев (на 5 препаратах обнаружено 6 анастомотических ветвей).

Установлено отсутствие статистически значимых различий между размерами средних диаметров ЗА и размерами средних диаметров ее анастомозов у людей обоего пола.

Обсуждение

В современной эндоваскулярной хирургии один из главных принципов - формирование внутрисосудостых эмболов настолько селективно, насколько это возможно [11]. Применительно к ЗА это означает, что при повреждении ее ramus pubicus или необходимости окклюзии rami prostatici при лечении гиперплазии предстательной железы операцией выбора с точки зрения современного хирургического лечения будет селективное исключение из кровотока именно этих периферических ветвей. Однако ряд последних исследований показал, что при наличии хорошо развитых внутритазовых анастомозов у артерий, которые формируются из ВПА, может происходить разрушение или ранняя реканализация (в течение 2-3 нед) эндоваскулярных эмболов, предварительно размещенных внутри ветвей этих артерий, что нивелирует лечебный эффект эмболизации [1, 12].

В выполненном исследовании показано, что вне зависимости от пола отмечается тенденция к снижению вероятности формирования из ЗА внутритазовых анастомотических ветвей по направлению от места отхождения этой артерии до ее части, расположенной перед входным отверстием в запирательный канал. Более 2/3 общего количества внутритазовых анастомозов a. obturatoria было обнаружено и выделено у мужчин и женщин в проксимальной трети данного артериального сосуда. В связи с этим для снижения вероятности разрушения или препятствия ранней реканализации эмболов ЗА, размещенных в ее периферических внутритазовых ветвях, необходимо выполнять окклюзию проксимальной трети этой артерии с помощью дополнительного эндоваскулярного эмбола.

Таким образом, впервые на обширном материале получены данные по вариантам топографии внутритазовых анастомозов ЗА у людей обоего пола. Подобных сведений нам не встретилось даже в специализированных англоязычных источниках.

Полученные в исследовании данные целесообразно использовать и для повышения эффективности гемостаза при остановке кровотечения из поврежденной дистальной трети внутритазовой части ЗА. Профилактика вторичного кровотечения в этих ситуациях может быть обеспечена за счет проведения дополнительной эмболизации в месте наиболее вероятной локализации внутритазовых анастомозов a. obturatoria. Это полностью соответствует современным тенденциям в эндоваскулярной хирургии [13].

Полученные данные также необходимы при проведении лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, так как ЗА является источником формирования простатических ветвей [14, 15]. При операциях у этих пациентов на первом этапе проводится окклюзия простатических артерий. Второй этап сводится к эндоваскулярной эмболизации той артерии, от которой отходят простатические ветви. Вторая часть оперативного приема необходима именно для препятствия реканализации уже эмболизированных артерий [14]. Однако, как свидетельствуют данные клинических исследований, не всегда удается успешно провести окклюзию ветвей ВПВ вследствие их хорошо развитых внутритазовых анастомозов [16]. В этой ситуации для достижения успеха на втором этапе эндоваскулярного вмешательства необходимо с помощью титановых спиралей сформировать дополнительный эмбол в месте наиболее вероятного присутствия артериальных соустий определенной артерии. Необходимо подчеркнуть, что правильный выбор места размещения дополнительного эмбола невозможно сделать без знания топографии внутритазовых анастомозов той артерии, на которой выполняется эндоваскулярная эмболизация.

Заключение

Использование в практической работе выявленных закономерностей строения коллатерального русла ЗА позволит эндоваскулярным хирургам проводить операции эмболизации этих сосудов с меньшим количеством послеоперационных рецидивов.

Литература

1. Singh A., Kumar A., Kumar P., et al. “Beyond saving lives”: current perspectives of interventional radiology in trauma. World Journal of Radiology. 2017; 9 (4): 155-177. DOI: https://doi.org/10.4329/wjr.v9.i4.155

2. Zhang X.Q., Chen X.T., Zhang Y.T., Mai C.X. The emergent pelvic artery embolization in the management of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Obstetrical & Gynecological Survey. 2021; 76 (4): 234-244. DOI: https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000887

3. Vaidya R., Waldron J., Scott A., Nasr K. Angiography and embolization in the management of bleeding pelvic fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2018; 26 (4): 68-76. DOI: https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-16-00600

4. Lustenberger T., Stormann P., Eichler K., et al. Secondary angio-embolization after emergent pelvic stabilization and pelvic packing is a safe option for patients with persistent hemorrhage from unstable pelvic ring injuries. Frontiers in Surgery. 2020; 7: e601140. DOI: https://doi.org/10.3389/fsurg.2020.601140

5. Granite G., Meshida K., Wind G. Frequency and clinical review of the aberrant obturator artery: a cadaveric study. Diagnostics (Basel). 2020; 10 (8): 546. DOI: https://doi.org/10.3390/diagmostics10080546

6. Selcuk I., Yassa M., Tatar I., Huri E. Anatomic structure of the internal iliac artery and its educative dissection for peripartum and pelvic hemorrhage. Turkish Journal of Obstetrics and Gynecology. 2018; 15 (2): 126-129. DOI: https://doi.org/10.4274/tjod.23245

7. Nickamp A., Sheth R.A., Kuban J., et al. Palliative embolization for refractory bleeding. Seminars in Interventional Radiology. 2017; 34 (4): 387-397. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0037-1608862

8. Carnevale F.C., Antunes A.A., Motta I.M., Oliveira L.M. Prostatic artery embolization as a primary treatment for benign prostatic hyperplasia: preliminary results in two patients. CardioVascular and Interventional Radiology. 2010; 33 (2): 355-361. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-009-9727-z

9. Mouli S., Hohlastos E., Salem R. Prostate artery embolization. Seminars in Interventional Radiology. 2019; 36 (2): 142-148. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0039-1688431

10. Кузьменко А.В., Шкварко М.Г. Хирургическая анатомия внеорганных анастомозов нижней мочепузырной артерии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021; 12: 44-48. DOI: https://doi.org/10.1716/hirurgia202112144

11. Hu J., Albadawi H., Oklu R., et al. Advances in biomaterials and technologies for vascular embolization. Advanced Materials. 2019; 31 (33): e1901071. DOI: https://doi.org/10.1002/adma.201901071

12. Chen C., Lee S.M., Kim J.W., Shin J.H. Recent update of embolization of postpartum hemorrhage. Korean Journal of Radiology. 2018; 19 (4): 585-596. DOI: https://doi.org/10.3348/kjr.2018.19.4.585

13. Burdick T.S., Hoffer E.K., Kooy T., et al. Which arteries are expendable? The practice and pitfalls of embolization throughout the body. Seminars in Interventional Radiology. 2008; 25 (3): 191-203. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0028-1085925

14. Junior U.S., Moura M.R., Viana C., et al. Prostatic artery embolization: indication, preparation, techniques, imaging evalution, reporting, and complications. Radiographics. 2021; 41 (5): 1509-1530. DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2021200144

15. Somwaru A.S., Metting S., Flisnik L.M., et al. Prostate artery embolization has long term efficacy for treatment of severe lower urinary tract symptoms from giant prostatic hyperplasia. BMC Urology. 2020; 20 (1): 153. DOI: https://doi.org/10.1186/s12894-020-00726-y

16. Hoffer E.K. Transcatheter embolization in the treatment of hemorrhage in pelvic trauma. Seminars in Interventional Radiology. 2008; 25 (3): 281-292. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0028-1085928

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»