Введение
Протяженное атеросклеротическое поражение сонных артерий (СА) является одной из главных причин развития острого нарушения мозгового кровообращения [1-4]. Основным видом хирургической коррекции гемодинамически значимого стеноза бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и устья внутренней сонной артерии (ВСА) в сочетании с гемодинамически незначимым, не устьевым, протяженным стенозом ОСА становится каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) [1, 5-7]. Вопрос своевременной диагностики и лечения прогрессирования атеросклеротического процесса в ОСА после КЭАЭ остается открытым и требует изучения.
В настоящее время прогрессирование атеросклероза рассматривается, в том числе и с позиции дисфункции эндотелия. Атерогенез инициируется окислительным стрессом, связанным с активацией неспецифического иммунитета. Разнообразные белки и ферменты, участвующие в этом процессе, считаются маркерами прогрессирования атеросклероза [8, 9].
Известно, что высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) участвует как в стимулировании и экспрессии молекул межклеточной адгезии на поверхности эндотелия, активации моноцитов, лейкоцитов, связывании и окислительной модификации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), так и в запуске процесса хронического воспаления в стенке сосуда (развитие атеросклероза) [10-12].
В ряде исследований выявлено, что матриксные металлопротеиназы-1, 9 (ММP-1, ММП-9) являются независимыми предикторами сердечно-сосудистых заболеваний. Показано достоверное повышение уровня ММР-1 и ММП-9 при атеросклерозе [12-15]. Это дает основание использовать эти белки в качестве маркеров прогрессирования атеросклеротического процесса.
Повышенная концентрация hs-CRP, молекул межклеточной адгезии, матриксных металлопротеиназ, холестерина и его фракций может отражать функциональное состояние сосудистой стенки и считаться ранним предвестником прогрессирования атеросклеротического процесса в ОСА после КЭАЭ.
Цель исследования - изучить возможности диагностики прогрессирования стеноза в ранее неоперированном проксимальном сегменте ОСА у больных после КЭАЭ посредством лабораторных и инструментальных методов исследования.
Материал и методы
Изучены лабораторно-инструментальные показатели прогрессирования атеросклеротического процесса в ОСА после эверсионной КЭАЭ (эКЭАЭ) у 56 пациентов. Больные были оперированы по поводу гемодинамически значимого стеноза устья ВСА в сочетании с протяженным (от 35 до 70 мм), не устьевым, незначимым (35,7±0,7%) стенозом ОСА.
Больным выполнена стандартная эКЭАЭ из устья ВСА и ОСА на протяжении 20-25 мм, проксимальнее от ее бифуркации. В ходе операции из ВСА и бифуркации ОСА атеросклеротическая бляшка полностью удалялась вместе с мышечным слоем сосудистой стенки. Дальнейшая более проксимальная ЭАЭ из ОСА у данных пациентов не проводилась, так как стеноз был исходно гемодинамически незначимым.
Критерии включения: больные с гемодинамически значимым стенозом устья ВСА в сочетании с протяженным, не устьевым, незначимым стенозом ОСА.
Критерии исключения: больные, страдающие сахарным диабетом, использование внутрипросветного шунта в ходе оперативного вмешательства.
В стандарт предоперационного обследования пациентов входило ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДС), рентгенконтрастное ангиографическое (РКА) исследование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА).
Отдаленный период наблюдения составил от 14 до 34 мес (20,7±0,6 мес).
На момент операции возраст пациентов колебался от 43 до 78 лет (средний возраст - 66,9±1,0 года). Мужчин было 43 (76,8%), женщин - 13 (23,2%).
Распределение больных по степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН) (по классификации А.В. Покровского, 1978): I степени - 3 (5,4%), II степени - 4 (7,1%), III степени - 34 (60,7%), IV степени - 15 (26,8%).
Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия была установлена у 43 (76,8%) больных, ишемическая болезнь сердца - у 26 (46,4%) и поражение артерий нижних конечностей - у 21 (37,5%) больных.
Степень стеноза ипсилатеральной ВСА в среднем составила 77,9±1,2%, ОСА - 35,7±0,7%. Длина атеросклеротической бляшки ВСА - 15,0±0,5 мм (min - 10 мм, max - 20 мм), ОСА - 56,4±1,3 мм (min - 35 мм, max - 70 мм).
Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
В послеоперационном периоде больные получали дезагрегантную терапию и статины. Через каждые 6, 12 и 24 мес после КЭАЭ всем пациентам проводилось УЗДС СА.
Для определения прогрессирования атеросклеротического процесса изучались биохимические показатели сыворотки крови до операции, через 6 и 12 мес после оперативного вмешательства. Контрольную группу составили 38 здоровых добровольцев, без признаков атеросклеротического поражения СА.
Изучались следующие биохимические маркеры сыворотки крови:
· высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP);
· матриксные металлопротеиназы 1 и 9 (ММП-1, ММП-9);
· молекулы межклеточной адгезии (sE-selectin, sVCAM-1, sPecam-1);
· липидный спектр: холестерин, ЛПНП, липопротеины высокой плотности (ЛПВП).
Конечная точка исследования: увеличение степени стеноза в ранее не оперированном проксимальном сегменте ОСА после каротидной реконструкции в результате прогрессирования атеросклеротического процесса.
В ходе проведенного исследования была использована несплошная статистическая выборка оперированных пациентов. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ IBM SPSS Statistics 23.0, COMPARE2 пакета WinPEPI 10.64. Использовался точный критерий Фишера с поправкой Сидак на множественность сравнений.
Результаты
В отдаленном послеоперационном периоде через 20,7±0,6 мес у 41% (n=23, 1-я группа) пациентов после эКЭАЭ по данным УЗДС отмечалось нарастание степени стеноза в ранее не оперированном проксимальном сегменте ОСА до гемодинамически значимого (табл. 2). Нарастание степени стеноза ОСА до гемодинамически значимого в данной группе больных, с нашей точки зрения, было связано с низкой приверженностью к консервативной терапии. У остальных 59% больных (n=33, 2-я группа) стеноз ОСА оставался гемодинамически не значимым (см. табл. 2). Для большей наглядности процесс нарастания стеноза в ОСА представлен на рис. 1.
В ходе исследования УЗДС после оперативного вмешательства у пациентов проводилось одним и тем же специалистом. При выявлении по данным УЗДС гемодинамически значимого стеноза ОСА пациентам выполнялось РКА-исследование экстракраниальных отделов БЦА с целью подтверждения наличия значимого стеноза и решения вопроса о целесообразности эндоваскулярной интервенции. Показания к выполнению эндоваскулярной каротидной реваскуляризации выставлялись с учетом полученных результатов РКА-исследования.
По мере нарастания степени стеноза в ОСА грубой очаговой и общемозговой неврологической симптоматики у исследуемых пациентов не зафиксировано.
У всех 56 пациентов диагностировано повышение показателей hs-CRP, что свидетельствовало о наличии хронического воспалительного процесса сосудистой стенки (табл. 3, рис. 2). При этом у пациентов 1-й группы отмечалось статистически значимое повышение концентрации hs-CRP в послеоперационном периоде (p<0,05). Среднее значение повышения hs-CRP через 12 мес составило 3,11 мг/л, что в 2,1 раза выше дооперационных показателей (1,47 мг/л).
У пациентов 2-й группы статистически значимого повышения уровня hs-CRP не выявлено (p=0,526). Среднее значение повышения hs-CRP через 12 мес составило 1,81 мг/л, что в 1,16 раза выше дооперационных показателей (1,56 мг/л).
У пациентов 1-й группы отмечено снижение уровня ММП-1 на 27,8% через 12 мес по сравнению с дооперационным показателем (p<0,05) (табл. 4). Среднее значение повышения ММП-9 через 12 мес составило 154,9 нг/мл, что в 1,36 раза выше показателей до операции (113,74 нг/мл), и являлось статистически значимым (p<0,001) (табл. 5).
У больных 2-й группы среднее значение повышения ММП-1 через 12 мес составило 1,61 нг/мл (p <0,05), ММП-9 - 111,66 нг/мл (p>0,05), что в 1,4 и 1,03 раза выше показателей до операции соответственно (1,16 и 108,11 нг/мл), но не превышало референсные значения (см. табл. 4, 5. рис. 3, 4).
При изучении концентрации молекул межклеточной адгезии (sE-selectin, sVCAM-1, sPecam-1) в сыворотке крови у пациентов 1-й группы в различные сроки послеоперационного периода отмечено статистически значимое повышение их уровня по сравнению с дооперационными показателями (p<0,05). Среднее значение концентрации sE-selectin через 12 мес составило 158,63 нг/мл, что в 2,42 раза выше исходных показателей до операции (табл. 6). Средняя концентрация sVCAM-1 через 12 мес - 1240,98 нг/мл, sPecam-1 - 124,19 нг/мл, что в 1,6 раза выше дооперационных показателей (табл. 7, 8). У пациентов 2-й группы при анализе концентрации sE-selectin, sVCAM-1, sPecam-1 в сыворотке крови полученные результаты не превышали референсных значений (см. табл. 6-8, рис. 5-7).
При анализе концентрации биохимических маркеров функционального состояния эндотелия выявлены статистически значимые различия (p<0,05) у исследуемых групп пациентов, что подтверждает роль изучаемых маркеров в прогрессировании атеросклеротического процесса в каротидном бассейне.
Параллельно проводилось исследование показателей холестеринового обмена. Статистически значимого повышения уровня холестерина и его фракций у пациентов 1-й и 2-й исследуемых групп не выявлено (табл. 9, 10).
Ввиду выявления гемодинамически значимого стеноза ОСА пациентам 1-й группы (n=23) была выполнена повторная операция - ангиопластика и стентирование ОСА. Показания к вмешательству определяли на основании анализа данных УЗДС и РКА-исследования экстракраниальных отделов БЦА и выставлялись с учетом международных рекомендаций [7]. Симптомный стеноз ОСА 65% и более диагностирован у 12 пациентов, асимптомный стеноз - 70% и более у 11 больных соответственно.
В сроке наблюдения более 6 мес после стентирования ОСА по данным УЗДС случаев рестеноза зоны реконструкции у данных больных не зафиксировано.
Больным 2-й группы повторное хирургическое вмешательство не выполнялось.