Прогрессирование атеросклеротического процесса в общей сонной артерии после каротидной эндартерэктомии

Резюме

В работе рассматриваются лабораторно-инструментальные показатели прогрессирования атеросклеротического процесса в общей сонной артерии после эверсионной каротидной эндартерэктомии у 56 пациентов. Больные были оперированы по поводу гемодинамически значимого стеноза устья внутренней сонной артерии. У всех больных имелся сочетанный протяженный (от 35 до 70 мм), не устьевой, незначимый (35,7±0,7%) стеноз общей сонной артерии. У 41% больного в отдаленном послеоперационном периоде выявлена статистически значимая взаимосвязь увеличения степени стеноза общей сонной артерии по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования с повышением уровня биохимических маркеров функционального состояния эндотелия (hs-CRP, ММП-9, sE-selectin, sVCAM-1, sPecam-1). Это свидетельствовало о прогрессировании атеросклеротического процесса в ранее не оперированном проксимальном сегменте общей сонной артерии. Ввиду нарастания стеноза в общей сонной артерии до гемодинамически значимого пациентам выполнена повторная операция - ангиопластика и стентирование общей сонной артерии.

Повышенный уровень биохимических маркеров (hs-CRP, ММП-9, sE-selectin, sVCAM-1, sPecam-1) сыворотки крови является неблагоприятным прогностическим признаком прогрессирования атеросклеротического процесса и нарастания степени стеноза общей сонной артерии после каротидной реконструкции. Ориентируясь на указанные предикторы прогрессирования атеросклеротического процесса, возможно своевременно изменить терапевтическую стратегию лечения, а при необходимости применить хирургическую коррекцию у данных пациентов.

Ключевые слова:сонные артерии; протяженное атеросклеротическое поражение сонных артерий; каротидная эндартерэктомия; высокочувствительный С-реактивный белок; молекулы межклеточной адгезии; матриксные металлопротеиназы

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Казаков Ю.И., Яковлев А.О.; сбор и обработка материала - Яковлев А.О., Чурилов И.С.; статистическая обработка - Яковлев А.О.; написание текста - Яковлев А.О.; редактирование - Казаков Ю.И., Федерякин Д.В.

Для цитирования: Казаков Ю.И., Яковлев А.О., Федерякин Д.В., Чурилов И.С. Прогрессирование атеросклеротического процесса в общей сонной артерии после каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (4): 17-24. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-4-17-24

Введение

Протяженное атеросклеротическое поражение сонных артерий (СА) является одной из главных причин развития острого нарушения мозгового кровообращения [1-4]. Основным видом хирургической коррекции гемодинамически значимого стеноза бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и устья внутренней сонной артерии (ВСА) в сочетании с гемодинамически незначимым, не устьевым, протяженным стенозом ОСА становится каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) [1, 5-7]. Вопрос своевременной диагностики и лечения прогрессирования атеросклеротического процесса в ОСА после КЭАЭ остается открытым и требует изучения.

В настоящее время прогрессирование атеросклероза рассматривается, в том числе и с позиции дисфункции эндотелия. Атерогенез инициируется окислительным стрессом, связанным с активацией неспецифического иммунитета. Разнообразные белки и ферменты, участвующие в этом процессе, считаются маркерами прогрессирования атеросклероза [8, 9].

Известно, что высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) участвует как в стимулировании и экспрессии молекул межклеточной адгезии на поверхности эндотелия, активации моноцитов, лейкоцитов, связывании и окислительной модификации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), так и в запуске процесса хронического воспаления в стенке сосуда (развитие атеросклероза) [10-12].

В ряде исследований выявлено, что матриксные металлопротеиназы-1, 9 (ММP-1, ММП-9) являются независимыми предикторами сердечно-сосудистых заболеваний. Показано достоверное повышение уровня ММР-1 и ММП-9 при атеросклерозе [12-15]. Это дает основание использовать эти белки в качестве маркеров прогрессирования атеросклеротического процесса.

Повышенная концентрация hs-CRP, молекул межклеточной адгезии, матриксных металлопротеиназ, холестерина и его фракций может отражать функциональное состояние сосудистой стенки и считаться ранним предвестником прогрессирования атеросклеротического процесса в ОСА после КЭАЭ.

Цель исследования - изучить возможности диагностики прогрессирования стеноза в ранее неоперированном проксимальном сегменте ОСА у больных после КЭАЭ посредством лабораторных и инструментальных методов исследования.

Материал и методы

Изучены лабораторно-инструментальные показатели прогрессирования атеросклеротического процесса в ОСА после эверсионной КЭАЭ (эКЭАЭ) у 56 пациентов. Больные были оперированы по поводу гемодинамически значимого стеноза устья ВСА в сочетании с протяженным (от 35 до 70 мм), не устьевым, незначимым (35,7±0,7%) стенозом ОСА.

Больным выполнена стандартная эКЭАЭ из устья ВСА и ОСА на протяжении 20-25 мм, проксимальнее от ее бифуркации. В ходе операции из ВСА и бифуркации ОСА атеросклеротическая бляшка полностью удалялась вместе с мышечным слоем сосудистой стенки. Дальнейшая более проксимальная ЭАЭ из ОСА у данных пациентов не проводилась, так как стеноз был исходно гемодинамически незначимым.

Критерии включения: больные с гемодинамически значимым стенозом устья ВСА в сочетании с протяженным, не устьевым, незначимым стенозом ОСА.

Критерии исключения: больные, страдающие сахарным диабетом, использование внутрипросветного шунта в ходе оперативного вмешательства.

В стандарт предоперационного обследования пациентов входило ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДС), рентгенконтрастное ангиографическое (РКА) исследование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА).

Отдаленный период наблюдения составил от 14 до 34 мес (20,7±0,6 мес).

На момент операции возраст пациентов колебался от 43 до 78 лет (средний возраст - 66,9±1,0 года). Мужчин было 43 (76,8%), женщин - 13 (23,2%).

Распределение больных по степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН) (по классификации А.В. Покровского, 1978): I степени - 3 (5,4%), II степени - 4 (7,1%), III степени - 34 (60,7%), IV степени - 15 (26,8%).

Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия была установлена у 43 (76,8%) больных, ишемическая болезнь сердца - у 26 (46,4%) и поражение артерий нижних конечностей - у 21 (37,5%) больных.

Степень стеноза ипсилатеральной ВСА в среднем составила 77,9±1,2%, ОСА - 35,7±0,7%. Длина атеросклеротической бляшки ВСА - 15,0±0,5 мм (min - 10 мм, max - 20 мм), ОСА - 56,4±1,3 мм (min - 35 мм, max - 70 мм).

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

В послеоперационном периоде больные получали дезагрегантную терапию и статины. Через каждые 6, 12 и 24 мес после КЭАЭ всем пациентам проводилось УЗДС СА.

Для определения прогрессирования атеросклеротического процесса изучались биохимические показатели сыворотки крови до операции, через 6 и 12 мес после оперативного вмешательства. Контрольную группу составили 38 здоровых добровольцев, без признаков атеросклеротического поражения СА.

Изучались следующие биохимические маркеры сыворотки крови:

· высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP);

· матриксные металлопротеиназы 1 и 9 (ММП-1, ММП-9);

· молекулы межклеточной адгезии (sE-selectin, sVCAM-1, sPecam-1);

· липидный спектр: холестерин, ЛПНП, липопротеины высокой плотности (ЛПВП).

Конечная точка исследования: увеличение степени стеноза в ранее не оперированном проксимальном сегменте ОСА после каротидной реконструкции в результате прогрессирования атеросклеротического процесса.

В ходе проведенного исследования была использована несплошная статистическая выборка оперированных пациентов. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ IBM SPSS Statistics 23.0, COMPARE2 пакета WinPEPI 10.64. Использовался точный критерий Фишера с поправкой Сидак на множественность сравнений.

Результаты

В отдаленном послеоперационном периоде через 20,7±0,6 мес у 41% (n=23, 1-я группа) пациентов после эКЭАЭ по данным УЗДС отмечалось нарастание степени стеноза в ранее не оперированном проксимальном сегменте ОСА до гемодинамически значимого (табл. 2). Нарастание степени стеноза ОСА до гемодинамически значимого в данной группе больных, с нашей точки зрения, было связано с низкой приверженностью к консервативной терапии. У остальных 59% больных (n=33, 2-я группа) стеноз ОСА оставался гемодинамически не значимым (см. табл. 2). Для большей наглядности процесс нарастания стеноза в ОСА представлен на рис. 1.

В ходе исследования УЗДС после оперативного вмешательства у пациентов проводилось одним и тем же специалистом. При выявлении по данным УЗДС гемодинамически значимого стеноза ОСА пациентам выполнялось РКА-исследование экстракраниальных отделов БЦА с целью подтверждения наличия значимого стеноза и решения вопроса о целесообразности эндоваскулярной интервенции. Показания к выполнению эндоваскулярной каротидной реваскуляризации выставлялись с учетом полученных результатов РКА-исследования.

По мере нарастания степени стеноза в ОСА грубой очаговой и общемозговой неврологической симптоматики у исследуемых пациентов не зафиксировано.

У всех 56 пациентов диагностировано повышение показателей hs-CRP, что свидетельствовало о наличии хронического воспалительного процесса сосудистой стенки (табл. 3, рис. 2). При этом у пациентов 1-й группы отмечалось статистически значимое повышение концентрации hs-CRP в послеоперационном периоде (p<0,05). Среднее значение повышения hs-CRP через 12 мес составило 3,11 мг/л, что в 2,1 раза выше дооперационных показателей (1,47 мг/л).

У пациентов 2-й группы статистически значимого повышения уровня hs-CRP не выявлено (p=0,526). Среднее значение повышения hs-CRP через 12 мес составило 1,81 мг/л, что в 1,16 раза выше дооперационных показателей (1,56 мг/л).

У пациентов 1-й группы отмечено снижение уровня ММП-1 на 27,8% через 12 мес по сравнению с дооперационным показателем (p<0,05) (табл. 4). Среднее значение повышения ММП-9 через 12 мес составило 154,9 нг/мл, что в 1,36 раза выше показателей до операции (113,74 нг/мл), и являлось статистически значимым (p<0,001) (табл. 5).

У больных 2-й группы среднее значение повышения ММП-1 через 12 мес составило 1,61 нг/мл (p <0,05), ММП-9 - 111,66 нг/мл (p>0,05), что в 1,4 и 1,03 раза выше показателей до операции соответственно (1,16 и 108,11 нг/мл), но не превышало референсные значения (см. табл. 4, 5. рис. 3, 4).

При изучении концентрации молекул межклеточной адгезии (sE-selectin, sVCAM-1, sPecam-1) в сыворотке крови у пациентов 1-й группы в различные сроки послеоперационного периода отмечено статистически значимое повышение их уровня по сравнению с дооперационными показателями (p<0,05). Среднее значение концентрации sE-selectin через 12 мес составило 158,63 нг/мл, что в 2,42 раза выше исходных показателей до операции (табл. 6). Средняя концентрация sVCAM-1 через 12 мес - 1240,98 нг/мл, sPecam-1 - 124,19 нг/мл, что в 1,6 раза выше дооперационных показателей (табл. 7, 8). У пациентов 2-й группы при анализе концентрации sE-selectin, sVCAM-1, sPecam-1 в сыворотке крови полученные результаты не превышали референсных значений (см. табл. 6-8, рис. 5-7).

При анализе концентрации биохимических маркеров функционального состояния эндотелия выявлены статистически значимые различия (p<0,05) у исследуемых групп пациентов, что подтверждает роль изучаемых маркеров в прогрессировании атеросклеротического процесса в каротидном бассейне.

Параллельно проводилось исследование показателей холестеринового обмена. Статистически значимого повышения уровня холестерина и его фракций у пациентов 1-й и 2-й исследуемых групп не выявлено (табл. 9, 10).

Ввиду выявления гемодинамически значимого стеноза ОСА пациентам 1-й группы (n=23) была выполнена повторная операция - ангиопластика и стентирование ОСА. Показания к вмешательству определяли на основании анализа данных УЗДС и РКА-исследования экстракраниальных отделов БЦА и выставлялись с учетом международных рекомендаций [7]. Симптомный стеноз ОСА 65% и более диагностирован у 12 пациентов, асимптомный стеноз - 70% и более у 11 больных соответственно.

В сроке наблюдения более 6 мес после стентирования ОСА по данным УЗДС случаев рестеноза зоны реконструкции у данных больных не зафиксировано.

Больным 2-й группы повторное хирургическое вмешательство не выполнялось.

Обсуждение

В настоящее время вопрос прогрессирования атеросклеротического процесса в СА после КЭАЭ по-прежнему остается открытым и требует дальнейшего изучения. Весьма велика роль разнообразных биохимических маркеров сыворотки крови в прогнозировании и раннем выявлении прогрессирования атеросклеротического процесса в послеоперационном периоде.

С-реактивный белок (CRP) - один из наиболее чувствительных маркеров воспаления [11, 12, 16]. Концентрация CRP в небольшой степени повышается также при эндогенном сосудистом вялотекущем воспалении низкого уровня активности, сопровождающем процесс развития атеросклероза, что продемонстрировано в нашем исследовании у всех пациентов. Для выявления такого персистирующего хронического воспаления низкой степени нами проводились высокочувствительные методы определения СRP.

Первоначальным этапом прогрессирования атеросклероза как патологического процесса признано наличие локального хронического воспаления в стенке сосуда, которое реализуется посредством миграции лейкоцитов. В этом процессе огромное значение отводится таким специфическим маркерам эндотелиальной дисфункции, как молекулы межклеточной адгезии. Роль молекул межклеточной адгезии в развитии прогрессирования атеросклероза после КЭАЭ отражена в многочисленных научных работах [10, 11]. В нашем исследовании у пациентов с прогрессированием атеросклеротического процесса отмечено статистически значимое повышение sE-selectin, sVCAM-1, sPecam-1 в разные сроки послеоперационного периода.

Большое внимание уделяется роли ММП в прогрессировании атеросклеротического процесса [17, 18]. Находящиеся в атеросклеротической бляшке макрофаги продуцируют различные матриксные металлопротеиназы, в том числе ММП-1, ММП-9, которые, с одной стороны, способствуют утолщению интимы, а с другой - разрушают компоненты внеклеточного матрикса и способствуют дестабилизации бляшки, что может привести к ее распаду [19].

Повышенный уровень ММП-9 имеет большое прогностическое значение в отношении прогрессирования атеросклеротического процесса и может быть предиктором нестабильности атеросклеротической бляшки и фактором риска будущих неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий [19]. При анализе данных показателей у исследуемых пациентов с прогрессированием атеросклеротического процесса выявлено статистически значимое повышение концентрации ММП-9 в послеоперационном периоде.

Таким образом, реакция сосудистой стенки после каротидной реконструкции представляется сложным механизмом. В исследовании установлено, что нормальный уровень холестерина и его фракций не является показателем отсутствия прогрессирования атеросклеротического процесса после хирургического вмешательства. Изученные нами дополнительные биохимические маркеры сыворотки крови (hs-CRP, матриксные металлопротеиназы, молекулы межклеточной адгезии), достоверно реагируют на изменение сосудистой стенки, что позволяет своевременно выявлять прогрессирование эндотелиальной дисфункции и нарастание степени стеноза ОСА после каротидной реконструкции. В проведенном исследовании у 41% больных в отдаленном послеоперационном периоде после КЭАЭ выявлена статистически значимая взаимосвязь увеличения степени стеноза в ранее не оперированном проксимальном сегменте ОСА по данным УЗДС с повышением уровня биохимических маркеров функционального состояния эндотелия (hs-CRP, ММП-9, sE-selectin, sVCAM-1, sPecam-1), что свидетельствует о прогрессировании атеросклеротического процесса. Установленная значимость выявленных стенозов предполагала выполнение повторных хирургических вмешательств.

Заключение

Повышенный уровень биохимических маркеров (hs-CRP, ММП-9, sE-selectin, sVCAM-1, sPecam-1) сыворотки крови является неблагоприятным прогностическим признаком прогрессирования атеросклеротического процесса и нарастания степени стеноза ОСА после каротидной реконструкции. Указанные предикторы прогрессирования атеросклеротического процесса независимо от показателей уровня холестерина и его фракций позволяют своевременно изменять терапевтическую стратегию лечения, а при необходимости применить хирургическую коррекцию у данных пациентов.

КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИИ

Факт того, что изучаемые маркеры прогрессирования атеросклероза в оперированных артериях оказались более значимыми для прогноза, чем показатели холестеринового обмена, заслуживает акцентирования и дальнейшего изучения.

Обращает внимание, что авторы демонстрируют 41% развития значимого рестеноза в ОСА. Авторы указывают, что именно эта группа больных отличалась "низкой приверженностью к консервативной терапии". Возможно, этим и объясняется такой процент развития значимого стеноза после операции. Для ответа на вопрос о том, почему он оказался столь необычно высок после операции КЭАЭ, необходимо провести дополнительные исследования изучаемых авторами маркеров у пациентов конкретной выборки.

Литература

1. Клинические рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 3. Экстракраниальные (брахиоцефальные) артерии. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2013; 130.

2.Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., et al. Heart disease and Stroke Statistics-2016 Update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2016; 133 (4): 38-60. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000350

3.O’Brien M., Chandra A. Carotid revascularization: risks and benefits. Vascular Health and Risk Management. 2014; 10: 403-416. DOI: https://doi.org/10.2147/VHRM.S48923

4.Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., et al. Heart disease and stroke statistics-2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015; 131 (4): 29-322. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000152

5.Orrapin S., Rerkasem K. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017; 6. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858. CD001081.pub3

6.Editor’s Choice - Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 55 (1): 3-81. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.06.021

7. Белоярцев Д.Ф. Некоторые комментарии к европейским рекомендациям 2017 г. по лечению атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25 (1): 109-114. DOI: https://doi.org/10.33529/angio2019115

8. Воробьева О.В. Окислительный стресс - целевая мишень для профилактики и лечения спорадической церебральной микроангиопатии, ассоциированной с возрастом и/или артериальной гипертонией. Нервные болезни. 2020; 2: 80-84. DOI: https://doi.org/10.24411/2226-0757-2020-12184

9. Жито А.В., Юсупова А.О., Привалова Е.В. и др. Маркеры эндотелиальной дисфункции: E-селектин, эндотелин - 1 и фактор фон Виллебранда у пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе, в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2019; 15 (6): 892-899. DOI: https://doi.org/10.20996/1819-6446-2019-15-6-892-899

10. Козырева В.С., Субботовская А.И., Шилова А.Н., Карпенко А.А. Иммунологические аспекты формирования рестенозов после повреждения эндотелия. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014; 20 (1): 21-26.

11. Козырева В.С., Шилова А.Н., Карпенко А.А. и др. Биохимические маркеры сыворотки крови при различных методах каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23 (3): 23-31.

12. Cimmino G., Ragni M., Cirillo P., et al. C-reactive protein induces expression of matrix metalloproteinase-9: A possible link between inflammation and plaque rupture. International Journal of Cardiology. 2013; 168 (2): 981-986. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.10.040

13. Persic V., Bastiancic A.L., Rosovic I., et al. Correlation between immunological-inflammatory markers and endothelial disfunction in the early stage of coronary heart disease. Medical Hypotheses. 2018; 115: 72-76. DOI: https://doi.org/10.1016/j.mehy.2018.04.001

14. Newby A.C. Dual Role of Matrix Metalloproteinases (Matrixins) in Intimal Thickening and Atherosclerotic Plaque Rupture. Physiological Reviews. 2005; 85 (1): 1-31. DOI: https://doi.org/10.1152/phys‑rev.00048.2003

15. Blankenberg S., Rupprecht H.J., Poirier O., et al. Plasma Concentrations and Genetic Variation of Matrix Metalloproteinase 9 and Prognosis of Patients with Cardiovascular Disease. Circulation. 2003; 107 (12): 1579-1585. DOI: https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000058700.41738.12

16.Denegri A., Boriani G. High Sensitivity C-reactive Protein (hsCRP) and its Implications in Cardiovascular Outcomes. Current Pharmaceutical Design. 2021; 27. DOI: https://doi.org/10.2174/1381612826666200717090334

17. Johnson J.L. Metalloproteinases in atherosclerosis. European Journal of Pharmacology. 2017; 816: 93-106. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2017.09.007

18. Loftus I.M. Increased matrix MMP-9 activity in unstable carotid plaques: а potential role in acute plaque disruption. Stroke. 2000; 31 (1): 40-47. DOI: https://doi.org/10.1161/01.str.31.1.40

19. Eldrup N., Moes Grønholdt M.-L., Sillesen H., Nordestgaard B.G. Elevated Matrix Metalloproteinase-9 Associated with Stroke or Cardiovascular Death in Patients with Carotid Stenosis. Circulation. 2006; 114 (17): 1847-1854. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.593483

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»