48-летний результат хирургического лечения артериовенозной мальформации подчелюстной области

Резюме

92-й годовщине со дня рождения А.В. Покровского посвящается

Приводится описание радикального хирургического вмешательства по поводу артериовенозной мальформации подчелюстной области, проведенного 48 лет назад со стойким отличным клиническим результатом в виде полного излечения пациентки. Рассматриваются данные литературы по обсуждаемому вопросу.

Ключевые слова:артериовенозная мальформация; голова и шея; хирургическое лечение; отдаленные результаты; А.В. Покровский

Финансирование. Статья не имела спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Сбор и обработка материала - Белоярцев Д.Ф., Аракелян В.С., Тимина И.Е.; написание текста - Белоярцев Д.Ф.; редактирование - Аракелян В.С.

Для цитирования: Белоярцев Д.Ф., Аракелян В.С., Тимина И.Е. 48-летний результат хирургического лечения артериовенозной мальформации подчелюстной области. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (4): 12-16. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-4-12-16

Ежегодная выявляемость артериовенозных мальформаций (АВМ) составляет 1,21 на 100 000 населения [1]. Более 90% АВМ развиваются интракраниально [2]. Экстракраниальные АВМ чаще всего располагаются на голове и шее (47,4-77,1%) и конечностях (20,9-37,7%) [3-5]. Радикальное хирургическое лечение при данной нозологии предполагает ликвидацию артериального притока (перевязка афферентных сосудов/эмболизация) к мальформации и ее полное удаление. К сожалению, выполнение этих "требований", особенно при локализации АВМ на голове и шее, не всегда осуществимо. В одной из крупнейших статистик по данному вопросу, A.S. Liu et al. (2010), основанной на опыте лечения 272 пациентов, было показано, что применение только эмболизации сопряжено с частотой рецидива в 85,6; 98 и 100% через 1, 5 и 10 лет после вмешательства соответственно. Использование резекционной техники (в сочетании с предшествующей эмболизацией или без таковой) приводило к рецидивам в 56,7; 86,6 и 94,8% в те же сроки [6]. В опубликованных работах, включающих несколько десятков наблюдений при этом заболевании, частота рецидивов в сроке 3-5 лет описывается от 4-11 [4, 7, 8] до 40-46% [9, 10]. Такой разброс клинических данных в отдаленном периоде можно связать с различиями в обширности и тяжести исходного ангиодиспластического поражения, в частоте использования вариантов и комбинаций лечебных подходов, а также в выборе критериев оценки результатов вмешательств в поздние сроки.

Клиническое наблюдение

Представляем клиническое наблюдение отдаленного результата операции по поводу АВМ головы и шеи.

В июле 2022 г. в консультативно-поликлиническое отделение НМИЦ им. А.В. Вишневского обратилась пациентка Е., 73 лет, для проведения обследования по поводу окклюзирующего поражения одного из артериальных бассейнов. При сборе анамнеза выяснилось, что с детства стала отмечать развитие пульсирующего объемного образования в подчелюстной области. В 1970 г. в возрасте 22 лет была оперирована в Институте трансплантации АМН СССР (хирург - В.И. Шумаков) (рис. 1): "-время поступления - 7.08.1970, выписки - 20.08.1970, диагноз - врожденная ангиодисплазия подъязычной обл., гемангиоматозная форма с артериовенозным сбросом, состояние после удаления гемангиомы. Находилась в отделении хирургии сосудов по поводу гемангиомы подъязычной области с артериовенозным сбросом. 13.08.1970 произведена операция удаления гемангиомы с перевязкой язычной артерии. Заживление раны первичное. Выписана в удовлетворительном состоянии" (здесь и далее орфография и пунктуация - как в оригинале. - Прим. ред.).

В связи с рецидивом заболевания в 1974 г. была госпитализирована в ИССХ им. А.Н. Бакулева АМН СССР (рис. 2): "Больная Е., 25 лет поступила в отделение хирургии сосудов с жалобами на наличие опухоли в подчелюстной обл., периодические головные боли. Больна с детства, в 1970 г. в институте трансплантации органов и тканей АМН СССР произведено иссечение гемангиомы подчелюстной области. Произошел рецидив заболевания, сопровождающийся постепенным ростом образования в подчелюстной области.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, удовлетворительного питания, над легкими везикулярное дыхание. Пульс 68 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. А/Д на руках 120/70-130/70 мм рт. ст. ЭКГ: левый тип. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Рентгеноскопия легких и сердца без особенностей.

23.04.1974 произведена аортография: ангиома подчелюстной области с артериовенозным сбросом преимущественно в систему левой яремной вены.

В подчелюстной области опухолевидное мягкоэластичное образование размерами 3×4 см, над которым определяется систоло-диастолическое дрожание. Кл. диагноз: гемангиома подчелюстной области с артериовенозным сбросом.

13.05.1974 произведена операция: скелетизация обеих сонных артерий с перевязкой наружных сонных артерий и их ветвей, иссечение гемангиомы. Послеоперационный период протекал гладко, заживление первичное. В удовлетворительном состоянии больная выписывается домой, рекомендуется симптоматическая терапия, наблюдение хирурга по месту жительства.

Поступила 8 апреля 1974 г., выписана 22.05.1974 г. Временно нетрудоспособна в течение 4-5 недель.

Зав. отд. проф. А.В. Покровский

Леч. врач Н.И. Беляев".

Протокол операции (рис. 3): "Больная Е., 25 лет, и/б № 717/74

Д-з: врожденная артериовенозная гемангиома подчелюстной области.

Операция № 168/74. Двухсторонняя скелетизация сонных артерий, иссечение гемангиомы подчелюстной области.

Разрезом в верхней трети шеи впереди кивательной мышцы обнажена бифуркация сонной артерии. Наружная сонная артерия равна диаметру внутренней, но тонкостенна. Произведена ее перевязка у основания, далее она выделена на протяжении с перевязкой и отсечением 6 ее ветвей. При этом язычная ветвь была тонкостенна и увеличена в диаметре. Внутренняя яремная вена тонкостенна и расширена. Такая же патология отмечается со стороны общей лицевой вены. При этом видны вихревые движения крови. Произведена резекция наружных сонных артерий на протяжении 5 см.

Также разрезом в верхней трети шеи впереди кивательной мышцы обнажена бифуркация сонной артерии. Наружная сонная артерия несколько большего диаметра, чем с левой стороны, также тонкостенна. Произведено ее выделение на протяжении 4 см с перевязкой и отсечением 5 боковых ветвей. Резекция на протяжении 4 см. Внутренняя яремная вена также с признаками артериовенозного сброса, которые исчезли после резекции артерии. Послойное ушивание операционной раны наглухо. Вдоль края (нижнего края нижней челюсти) с иссечением старого послеоперационного рубца обнажено место гемангиомы. Она представляла собой мышечно-склеротические ткани, пронизанные извитыми сосудами (тонкостенными) мелкого и среднего калибра. Произведено иссечение гемангиомы в пределах здоровой ткани. Участком гемангиомы оказались мышцы диафрагмы полости рта. Тщательный гемостаз. Послойное ушивание раны наглухо.

Оператор: А.В. Покровский.

Ассистенты: Ю.Д. Москаленко, А.С. Смаилов.

Анестезиолог: Ю.С. Ежов.

Опер. сестра: Е. Муравьева".

Пациентка сообщила, что с момента проведения операции в 1974 г. ее ничего не беспокоило, при осмотре послеоперационные рубцы в проекциях правой (рис. 4) и левой (рис. 5) каротидной бифуркаций и в подбородочной области (рис. 6) нормально сформированы, при пальпации безболезненны, инфильтрации, патологической пульсации и систолодиастолического дрожания над ними не определяется. При аускультации шума в указанных областях также не выслушивается.

Больной было проведено цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: справа: состояние после перевязки наружной сонной артерии (НСА), устье не определяется, в проекции хода НСА (в частности, в области подчелюстной слюнной железы) определяются ветви НСА со спектром кровотока, соответствующим НСА.

Слева: состояние после перевязки НСА, устье не определяется, в проекции хода НСА (в частности, в области угла нижней челюсти) определяются ветви НСА со спектром кровотока, соответствующим НСА.

Обсуждение

Длительность сохранения отличного клинического результата в представленном сообщении составила 578 мес (48 лет и 2 мес). Максимальные сроки наблюдения после хирургического лечения данного заболевания, представленные в современной доступной литературе, составляют 12 [7, 8] и 18 лет [9]. Более чем долгосрочный клинический успех в приведенном наблюдении обеспечил максимально радикальный характер второго проведенного вмешательства, когда удалось и лигировать все артериальные сосуды, питающие мальформацию, и полностью иссечь весь объем дисплазированных сосудов и тканей с хорошим косметическим эффектом. Последнее обстоятельство также следует признать крайне важным при операциях в данной анатомической области, особенно при мальформациях, когда часто не удается достичь приемлемого эстетического результата, во многом определяющего дальнейшее качество жизни пациента.

Литература

1. Stapf C., Mohr J.P., Pile-Spellman J., et al. Epidemiology and natural history of arteriovenous malformations. Neurosurgical Focus. 2001; 11 (5): 1. DOI: https://doi.org/10.3171/foc.2001.11.5.2

2. Kansy K., Bodem J., Engel M., et al. Interdisciplinary treatment algorithm for facial high-flow arteriovenous malformations, and review of the literature. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2018; 46 (5): 765-772. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcms.2018.03.002

3. Uller W., Alomari A.I., Richter G.S. Arteriovenous malformations. Seminars in Pediatric Surgery. 2014; 23 (4): 203-207. DOI: https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2014.07.005

4. Visser A., FitzJohn T., Tan S.T. Surgical management of arteriovenous malformation. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2011; 64 (3): 283-291. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjps.2010.05.033

5. Zou Y., Qiao C., Lin X., et al. Clinical Course of Extracranial Arteriovenous Malformations. Journal of Craniofacial Surgery. 2020; 31 (2): 372-376. DOI: https://doi.org/10.1097/SCS.0000000000006018

6. Liu A.S., Mulliken J.B., Zurakowski D., et al. Extracranial arteriovenous malformations: natural progression and recurrence after treatment. Plastic and Reconstructive Surgery. 2010; 125 (4): 1185-1194. DOI: https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181d18070

7. Hua C., Yang X., Jin Y., et al. Treatment of Head and Neck Arteriovenous Malformations Involving the Facial Nerve: A Tailored Algorithm. Annals of Plastic Surgery. 2018; 81 (6S Suppl 1): S44-S53. DOI: https://doi.org/10.1097/SAP.0000000000001494

8. Kim B., Kim K., Jeon P., et al. Long-term results of ethanol sclerotherapy with or without adjunctive surgery for head and neck arteriovenous malformations. Neuroradiology. 2015; 57 (4): 377-386. DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-014-1483-3

9. Eleuch A., Rejeb B.M., Ayadi A., et al. Long-term therapeutic outcomes of facial arteriovenous malformations: A retrospective bi-centric study of 30 cases. Annales de Chirurgie Plastique et Esthetique. 2021; 66 (5): 379-384. DOI: https://doi.org/10.1016/j.anplas.2021.05.003

10. Галич С.П., Дабижа А.Ю., Гиндич О.А. и соавт. Комбинированное лечение артериовенозных мальформаций области головы и шеи. Ангиология и сосудистая хирургия. 2015; 21 (1): 170-177.

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»