Приверженность пациентов с варикозной болезнью к компрессионной терапии

• Игнатович И.Н.
• Бонцевич Д.Н.
• Климчук И.П.
• Корниевич С.Н.
• Маслянский Б.А.
• Небылицин Ю.С.
• Новикова Н.М.
• Косинец А.В.
• Кресс Д.В.
• Михневич А.В.
• Павлов А.Г.
• Познякова О.В.

Резюме

Цель - определить приверженность к выполнению врачебных рекомендаций в отношении компрессионной терапии в течение года после их получения пациентами с варикозной болезнью нижних конечностей.

Материал и методы. Проспективное сравнительное исследование Patients cOMmitment to coMpression theraPy (POMP) проведено с участием хирургов-флебологов, каждый из которых в течение 5 нед включал в исследование пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, обратившихся за консультацией и нуждающихся в компрессионной терапии. Через 12 мес после консультации аутсорсинговым колл-центром осуществлялось телефонное анкетирование пациентов с целью получения информации об особенностях выполнения полученных рекомендаций.

Результаты. Общая регистрационная база исследования содержала индивидуальные данные о 394 пациентах. Через 12 мес после получения рекомендаций по применению компрессионного трикотажа оказались доступными для телефонного анкетирования и согласились его пройти 246 пациентов в возрасте 44, 35-55 лет (Ме, IQR). Мужчин было 42 (17,1%), женщин - 204 (82,9%). Среди них класс С1 имели 32 (13,1%), С2 - 83 (33,7%), С3 - 109 (44,3%), С4 - 20 (8,1%), С6 - 2 (0,8%) пациентов. Комплаентными врачебным рекомендациям оказались 189 (76,8%) пациентов: 110 больных, применяющих компрессионный трикотаж, и 79 - прекративших прием на основании врачебных рекомендаций. Количество респондентов, отметивших уменьшение проявлений варикозной болезни, оказалось достоверно выше в группе применявших компрессионный трикотаж (р<0,001). Более приверженными компрессионной терапии являлись пациенты, уже имевшие опыт ее применения (р<0,001), и пациенты, чья профессиональная деятельность связана с тяжелым физическим трудом и длительным ортостазом (р=0,031). Отсутствовали достоверные отличия в комплаентности пациентов с различиями по полу и уровню образования.

Заключение. Установлена высокая приверженность пациентов врачебным рекомендациям в отношении компрессионной терапии через 12 мес после их получения.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Телефонное анкетирование проведено при спонсорской поддержке сети ортопедических салонов ORTOS. Авторы заявляют, что другие конфликты интересов отсутствуют.

Для цитирования: Игнатович И.Н., Бонцевич Д.Н., Климчук И.П., Корниевич С.Н., Маслянский Б.А., Небылицин Ю.С., Новикова Н.М., Косинец А.В., Кресс Д.В., Михневич А.В., Павлов А.Г., Познякова О.В. Приверженность пациентов с варикозной болезнью к компрессионной терапии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (1): 57-63. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-1-57-63

Ключевые слова:варикозная болезнь; компрессионная терапия; комплаентность, выполнение рекомендаций; сравнение результатов

Введение

В настоящее время компрессионная терапия остается важным разделом лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК), дополняя разнообразные инвазивные методы лечения этой патологии. Механизм действия компрессионной терапии связан с уменьшением диаметра подкожных и глубоких вен, оптимизацией работы мышечной помпы голени, что в результате снижает остаточное венозное давление и уменьшает отек нижней конечности [1]. Применение компрессионных изделий с градуированной компрессией имеет 1-й уровень доказательности [2-4]. Компрессионный трикотаж после инвазивного лечения ВБНК эффективно купирует послеоперационную боль, ведет к регрессу отека нижней конечности, способствует раннему возвращению к обычному образу жизни, улучшает качество жизни пациента. Вместе с тем длительность компрессионной терапии после инвазивного лечения ВБНК пока не имеет строгого научного обоснования, в связи с чем рекомендуется придерживаться оптимальной клинической практики, принятой в том или ином лечебном учреждении [5, 6].

Компрессионный трикотаж с градуированной компрессией при ВБНК по эффективности купирования боли и неприятных ощущений в ногах значительно превосходит плацебо-трикотаж [7].

Однако комплаентность пациентов компрессионной терапии и выполнение врачебных рекомендаций в отношении использования тех или иных компрессионных изделий очень вариабельная, зависит от многих факторов и часто является непредсказуемой. Понимание того, в какой степени пациенты следуют полученным рекомендациям (и по каким причинам их не выполняют), крайне важно для результативной работы хирурга-флеболога.

Цель исследования - изучить выполнение врачебных рекомендаций по применению компрессионной терапии пациентами с ВБНК в течение 12 мес после их получения.

Материал и методы

Проспективное многоцентровое исследование Patients cOMmitment to herapyion herapy (POMP) - "Приверженность пациентов компрессионной терапии" зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov (U.S. National Library of Medicine) ID: NCT04096729. Исследование проведено с 30.09.2019 по 04.12.2020 с участием хирургов-флебологов, которые занимаются лечением пациентов с хроническими заболеваниями вен в Минске, Витебске, Гомеле (Республика Беларусь). Исследование одобрено этическим комитетом Белорусского государственного медицинского университета (№ 1 от 30.08.2019). Пациенты с ВБНК с С1-С6, согласно клинической части классификации CEAP, были включены в проспективное сравнительное исследование, если соответствовали критериям, представленным в табл. 1. Все пациенты давали письменное согласие на участие в исследовании.

Таблица 1. Критерии включения/исключения

Каждый из врачей-флебологов в течение 5 нед включал в исследование пациентов с ВБНК, обратившихся за консультацией и нуждающихся в компрессионной терапии с использованием компрессионного трикотажа. Все пациенты оформляли письменное согласие на регистрацию личных данных, участие в исследовании и телефонное анкетирование. В индивидуальной карте пациента регистрировались демографические, профессиональные, социальные, анамнестические данные, а также дополнительно у женщин фиксировались сведения о количестве родов. Для характеристики класса С по классификации СЕАР у пациентов с двусторонним поражением использовались данные о нижней конечности с более выраженными проявлениями хронической венозной недостаточности.

Рекомендации по использованию компрессионного трикотажа определялись хирургом-флебологом индивидуально для каждого пациента. Стандартизации рекомендаций по способам и срокам применения дизайн настоящего исследования не предусматривал. Кроме компрессионной терапии, было возможно назначение любого другого вида медикаментозного и/или инвазивного лечения.

Через 12 мес после консультации хирурга-флеболога проводилось телефонное анкетирование пациентов с целью получения информации об особенностях выполнения полученных рекомендаций (табл. 2). Для телефонного анкетирования привлекался специализированный аутсорсинговый колл-центр. Ответы пациентов на вопросы регистрировались в виде электронного документа и аудиофайла.

Таблица 2. Вопросы, включенные в анкету телефонного опроса

Для описания основных характеристик групп до и после операции использовали описательную статистику. При распределении данных, не соответствовавших нормальному, вычисляли медиану (Ме) и интерквартильный размах (IQR). Анализ данных двух независимых выборок по количественному признаку определялся с помощью критерия Манна-Уитни. При оценке данных в двух зависимых группах по количественному признаку использовали тест Вилкоксона. При изучении качественного признака двух независимых выборок применяли критерий Пирсона. При анализе качественного признака двух зависимых выборок - McNemar test. Изменения считали значимыми при р<0,05.

Результаты

На основании критериев включения общая регистрационная база исследования содержала индивидуальные данные о 394 пациентах. Через 12 мес после получения рекомендаций по применению компрессионного трикотажа оказались доступными для телефонного анкетирования и согласились его пройти 246 пациентов. Основные характеристики пациентов, включенных в общую регистрационную базу и прошедших телефонный опрос, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Основные характеристики пациентов, включенных в исследование

Примечание. * - рассчитан для пациентов с хронической венозной недостаточностью (С3-С6) и без нее (С1-С2); ** - рассчитан для рожавших и нерожавших женщин.

Таким образом, группа пациентов, прошедшая телефонное анкетирование, не имела статистически значимых отличий от пациентов общей регистрационной базы по возрастным, половым, клиническим и социальным критериям.

Результаты анкетирования

Статистика ответов на 1-й вопрос анкеты телефонного опроса (Как Вы применяете компрессионный трикотаж?) представлена в табл. 4.

Таблица 4. Ответы на 1-й вопрос анкеты телефонного опроса

Таким образом, 110 респондентов (44,3%) в той или иной форме применяли компрессионный трикотаж в течение года.

Результаты ответов на 2-й вопрос телефонного анкетирования (Если Вы не применяете компрессионный трикотаж, то почему?) представлены в табл. 5.

Таблица 5. Ответы на 2-й вопрос анкеты телефонного опроса

Ответы в рубрике "Другое" 2 респондента указали, что не видят необходимости применения компрессионного трикотажа, 2 - не применяли в связи со значительным улучшением, 1 - не смог подобрать компрессионный трикотаж.

Заслуживает внимания информация о 79 пациентах, которые прекратили применение компрессионной терапии в течение 1 года по врачебной рекомендации. По классификации СЕАР они представлены как С1 - 7 (8,9%), С2 - 27 (34,2%), С3 - 39 (49,4%), С4 - 6 (7,6%). Инвазивное лечение (операция, склеротерапия) отмечено у 29 (36,7%) респондентов, тяжелым физическим трудом занимались 19 (24,1%), высшее образование имел 51 (64,4%), улучшение в клинических проявлениях варикозной болезни было у 54 (68,4%) пациентов.

Анализируя ответы на 1 и 2-й вопросы, можно резюмировать, что комплаентными врачебным рекомендациям являются 110 респондентов, применяющих компрессионный трикотаж, и 79 респондентов, прекративших прием на основании врачебных рекомендаций, т е. 189 (76,8%) пациентов.

При ответе на 3-й вопрос об улучшении течения варикозной болезни в течение года, прошедшего после консультации флеболога, сообщил 151 (61,4%) респондент, об ухудшении - 4 (1,6%), не отметили изменений - 91 (37,0%). Вместе с тем среди пациентов, применяющих компрессионный трикотаж, улучшение симптомов наблюдали 79 респондентов (72,5%), ухудшение - 3 (1,8%), не обнаружили изменений - 28 (25,7%). Количество респондентов, отметивших улучшение проявлений варикозной болезни, оказалось достоверно выше в группе пациентов, применявших компрессионный трикотаж (р<0,001).

4-й вопрос. Гольфами пользовались 17 респондентов (15,6%), чулками - 75 (67,9%), колготками - 15 (13,7%), чулком на одну ногу с застежкой на талии (моночулок) - 3 (2,8%).

5-й вопрос. Трикотаж 1-го класса компрессии применяют 5 респондентов (4,5%), 2-го - 96 (87,3%), 3-го - 9 (8,2%).

6-й вопрос. Из пациентов, применяющих компрессионный трикотаж, 44 респондента (40,4%) в течение года покупали новое компрессионное изделие.

7-й вопрос. Новые гольфы приобрели 9 респондентов (20,5%), чулки - 28 (63,6%), колготки - 7 (15,9%).

8-й вопрос. Новые изделия 1-го класса компрессии приобрел 1 пациент (2,3%), 2-го - 42 (95,4%), 3-го - 1 (2,3%).

Результаты оценки достоверности различий применения пациентами компрессионного трикотажа (1-й вопрос) с их демографическими, профессиональными и другими характеристиками представлены в табл. 6.

Таблица 6. Применение компрессионной терапии пациентами с различными характеристиками

* - классификация городов проведена на основании критериев Всемирной организации здравоохранения.

Обсуждение

Полученные данные продемонстрировали высокую приверженность пациентов к следованию врачебным рекомендациям в отношении компрессионной терапии в течение 1-го года. Основное ограничение данного исследования заключается в том, что информация для анализа собрана на основании ответов пациентов. Изучение приверженности пациентов компрессионной терапии посредством ответов пациентов усложняет получение достоверных результатов исследования, а созданные для этого шкалы не обладают высокой чувствительностью и специфичностью [8].

Ранее опубликованные данные, полученные с применением термосенсоров, фиксировавших время нахождения компрессионного изделия в контакте с кожей, продемонстрировали комплаентность в группах пациентов без еженедельного напоминания и с еженедельными СМС-напоминаниями 48 и 71% соответственно [9].

По данным А.И. Кириенко и соавт., на основании наблюдения за 867 пациентами установлено, что только 69% пациентов приобрели компрессионный трикотаж после получения рекомендаций флеболога, из них 84% используют его [10]. Высокая приверженность пациентов компрессионной терапии отмечена в исследовании A. Ayala et al., в котором выявлено, что 91,5% пациентов в той или иной форме применяют компрессионный трикотаж даже в условиях тропического климата, однако строго следуют врачебным рекомендациям только 31,8% наблюдаемых пациентов [11].

Интересным, с нашей точки зрения, результатом исследования РОМР стало то, что большую приверженность врачебным рекомендациям в отношении компрессионной терапии продемонстрировали пациенты, уже имевшие ранее опыт ее применения (р<0,001). Прогнозируемым было и то, что пациенты, чья трудовая деятельность связана с тяжелым физическим трудом и длительным ортостазом, в большей степени привержены компрессионной терапии (р=0,031). Неожиданной для нас оказалась информация об отсутствии достоверных отличий в комплаентности компрессионной терапии в течение 1 года в группах пациентов с разным уровнем образования и местом жительства (жители крупных городов/жители небольших городов).

Сравнивая ранее опубликованные результаты нашего исследования приверженности пациентов компрессионной терапии со сроком наблюдения 1 мес с результатами настоящего исследования, нами установлена интересная особенность, которая заключается в том, что в группах пациентов, которые следовали или не следовали врачебным рекомендациям через 1 мес и 1 год, нет достоверных различий (p=0,493) [12]. Это не позволяет утверждать, что приверженные компрессионной терапии через 1 мес пациенты придерживались ее и через 1 год, и что пациенты, не применявшие через 1 мес после врачебной консультации компрессионную терапию, не использовали ее и через 1 год. Причины, обусловливающие эти особенности, нуждаются в дальнейшем изучении.

Выводы

1. Проведенное многоцентровое исследование продемонстрировало высокую приверженность пациентов врачебным рекомендациям в отношении компрессионной терапии: через 12 мес после получения рекомендаций их выполняли 76,8% больных.

2. Существует объективная необходимость унифицировать врачебные рекомендации в отношении режима и длительности применения компрессионных изделий.

Литература/References

1. Lee BB, Nicolaides AN, Myers K, et al. Venous hemodynamic changes in lower limb venous disease: the UIP consensus according to scientific evidence. Int Angiol. 2016; 35 (3): 236-352.

2. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinica practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011; 53 (5 Suppl): 2S-48S. doi: 10.1016/j.jvs.2011.01.079

3. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol. 2018; 37 (3): 181-254. doi: 10.23736/S0392-9590.18.03999-8

4. Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, et al. Management of chronic venous disease: clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015; 49 (6): 678-737. doi: 10.1016/j.ejvs.2015.02.007

5. Huang TW, Chen SL, Bai CH, et al. The optimal duration of compression therapy following varicose vein surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013; 45 (4): 397-402. doi: 10.1016/j.ejvs.2013.01.030

6. Lurie F, Lal BK, Antignani PL, et al. Compression therapy after invasive treatment of superficial veins of the lower extremities: Clinical practice guidelines of the American Venous Forum, Society for Vascular Surgery, American College of Phlebology, Society for Vascular Medicine, and International Union of Phlebology. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2019; 7 (1): 17-28. doi: 10.1016/j.jvsv.2018.10.002

7. Kakkos SK, Timpilis M, Patrinos P, et al. Acute effects of graduated elastic compression stockings in patients with symptomatic varicose veins: a randomised double blind placebo controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018; 55 (1): 118-125. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.10.004

8. Allaert F-A, Rastel D, Graissaguel A, et al. Design and evaluation of the psychometric properties of a self-questionnaire on patient adherence to wearing elastic compression stockings. Phlebology. 2019; 34 (1): 25-31. doi: 10.1177/0268355518762824

9. Uhl JF, Benigni JP, Chahim M, et al. Prospective randomized controlled study of patient compliance in using a compression stocking: Importance of recommendations of the practitioner as a factor for better compliance. Phlebology. 2018; 33 (1): 36-43. doi: 10.1177/0268355516682886

10. Кириенко А.И., Стойко Ю.М., Золотухин И.А. Приверженность пациентов с хроническими заболеваниями вен компрессионной терапии: результаты наблюдательного исследования. Флебология. 2018; 12 (4): 244-251. [Kirienko AI, Stoyko YuM, Zolotukhin IA. Patients’ compliance to compression treatment of chronic venous disease. Flebologiya. 2018; 12 (4): 244-251. (In Russ.)] doi: 10.17116/flebo201812041244

11. Ayala A, Guerra JD, Ulloa JH, et al. Compliance with compression therapy in primary chronic venous disease: Results from a tropical country. Phlebol J Venous Dis. 2019; 34 (4): 272-277. doi: 10.1177/0268355518798153

12. Игнатович И.Н., Бонцевич Д.Н., Маслянский Б.А. и др. Применение компрессионной терапии пациентами с варикозной болезнью нижних конечностей. Новости хирургии. 2021; 29 (3): 302-310. [Ihnatovich IM, Bontsevich DM, Maslianski BA, et al. The application of compression therapy in patients with varicose veins of the lower extremities. Novosti Khirurgii. 2021; 29 (3): 302-310. (In Russ.)] doi: 10.18484/2305-0047.2021.3.302