Тромбаспирация при острой ишемии верхней конечности у больного COVID-19 (клиническое наблюдение)

Резюме

Представлено клиническое наблюдение эндоваскулярной тромбаспирации при острой ишемии верхней конечности, развившейся на фоне новой коронавирусной инфекции. Пациент, 66 лет, находился на стационарном лечении по поводу новой коронавирусной инфекции с пневмонией и был выписан с клиническим улучшением. После выписки больной по рекомендации врача продолжил прием ривароксабана в дозе 10 мг/сут. Несмотря на это, у пациента развился острый тромбоз артерий предплечья и кисти. Он был доставлен в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова. При осмотре клиническая картина соответствовала острой ишемии верхней конечности IIа степени. Проводимая антикоагулянтная и двойная дезагрегантная терапия не привела к регрессу ишемии. Больному выполнена тромбаспирация, восстановлен кровоток по артериям верхней конечности.

Ключевые слова:тромбоз артерий; острая ишемия верхней конечности; эндоваскулярное лечение; коронавирусная инфекция; COVID-19

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Джуракулов Ш.Р., Ступин В.А., Вечорко В.И.; сбор и обработка материала - Тагаев Н.Б., Ташлиев К.В.; статистическая обработка - Тагаев Н.Б., Майтесян Д.А.; написание текста - Тагаев Н.Б., Джуракулов Ш.Р.; редактирование - Тагаев Н.Б., Англичанова К.Ю.

Для цитирования: Джуракулов Ш.Р., Ступин В.А., Вечорко В.И., Тагаев Н.Б., Майтесян Д.А., Ташлиев К.В., Англичанова К.Ю. Тромбаспирация при острой ишемии верхней конечности у больного COVID-19 (клиническое наблюдение. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2022; 28 (3): 128-134. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-3-128-134

Введение

Основными причинами нетравматической острой ишемии конечностей являются эмболии и тромбозы. По данным K.L. Wang et al., тромбоэмболия артерий нижней конечности встречается в 4 раза чаще, чем верхних конечностей [1]. Отечественные авторы, представившие результаты лечения 261 больного с ишемией верхних конечностей, причиной острой ишемии у 92,7% больных указывают эмболию артерий, у 5,4% - острый артериальный тромбоз, у 1,9% - ангиоспазм. Среди больных 70,9% - женщины. 69% больных были старше 70 лет. Для восстановления артерий верхней конечности у 228 больных выполнялась эмболэктомия, у 7 применялись эндоваскулярные методы реваскуляризации, остальным пациентам проведены реконструктивно-пластические операции. Основной причиной артериальной эмболии была фибрилляция предсердий - у 80,8%, у 13% - инфаркт миокарда и его последствия, у 3,5% - ревматические пороки сердца [2].

Артериальные тромбозы чаще всего развиваются вследствие атеросклероза, тромбоза стента или шунта, воспаления стенок артерии и состояний, сопровождающихся гиперкоагуляцией. Известно, что воспаление и гиперкоагуляция, развивающиеся в ответ на внедрение коронавируса, являются звеньями патогенетического механизма тромбоза при COVID-19. Внедрение вируса в клетку осуществляется путем эндоцитоза после связывания с белком трансмембранного ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ2), экспрессирующего на клетках легких, сердца, кровеносных сосудов, почек и желудочно-кишечного тракта [3]. После адгезии вируса на рецепторы АПФ эндотелиальных клеток вирус реплицируется и проникает в клетку, вызывая воспаление. Запускается процесс апоптоза эндотелиальных клеток, что, в свою очередь, способствует развитию гиперкоагуляции. Кроме того, вирус вызывает высвобождение фактора фон Виллебранда, который играет роль в активации тромбоцитов и образовании тромба [4].

Острая ишемия конечности в большинстве ситуаций предполагает проведение экстренных комплексных мероприятий для восстановления просвета артерии. Выбор метода лечения зависит от степени выраженности и продолжительности ишемии, локализации тромбоза и общей тяжести состояния пациента. Тромбоэмболэктомия по-прежнему является методом выбора в лечении пациентов с острой ишемией верхних конечностей [5]. В настоящее время наряду с открытой хирургией успешно применяются и эндоваскулярные методы. Проведение эндоваскулярной реканализации рекомендуется при острой ишемии конечностей IIa и IIb степени по классификации Резерфорда, не позднее 14 дней от начала ишемии. В то же время некоторые авторы рекомендуют эндоваскулярную тромбаспирацию при острой ишемии I и IIа степени, а при ишемии IIb - открытую хирургию [6].

R.A. Soares et al. проанализировали результаты эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации у 69 больных с острой ишемией конечности. Период наблюдения в среднем составил 822±480,5 дня. По частоте сохраненных конечностей и выживаемости пациентов полученные результаты достоверно не различались и составили в группе эндоваскулярного лечения 79,2 и 90,6% (p=0,27), в группе открытой хирургии - 53 и 60,8% (p=0,45) соответственно. Общая летальность в течение 30 дней при эндоваскулярном лечении составила 10,1%, а в группе открытой хирургии - 13% (p=0,03) [7].

Сопоставимые результаты были получены и другими авторами. Так, K. Fukuda et al., сравнив группу эндоваскулярного и хирургического лечения острых артериальных тромбозов конечностей, представили отдаленные результаты. Через 1 год частота ампутаций конечности в группе эндоваскулярного лечения составила 9,1%, в группе хирургического - 9,5% (р = 0,971), а через 3 года наблюдения - 9,1 и 11,9% (р=0,742) соответственно. Общая летальность через 1 год наблюдения также достоверно не различалась и составила 15% в группе эндоваскулярного лечения и 7,1% в группе хирургического (р=0,491), а через 3 года - 15 и 11,2% (р=0,878) соответственно [8]. Однако в литературных источниках отсутствуют сообщения о тромбаспирации при артериальных тромбозах верхних конечностей у больных, инфицированных COVID-19.

Клиническое наблюдение

Пациент С., 66 лет, поступил с жалобами на боль, онемение и похолодание кисти и пальцев левой верхней конечности, общую слабость. Из анамнеза известно, что пациент находился на стационарном лечении в одной из больниц г. Москвы с диагнозом: новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, среднетяжелая форма. Внебольничная двусторонняя вирусная пневмония средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I степени. Пациент с улучшением был выписан домой. Даны рекомендации продолжить прием ривароксабана 10 мг/сут. Однако на следующий день после выписки из стационара внезапно появились явные признаки ишемии левой руки. Прибывшей бригадой скорой медицинской помощи проведен ПЦР-тест на коронавирусную инфекцию, который показал положительный результат. Пациент был доставлен в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,1 °С. Частота дыхания - 17 в минуту. Насыщение артериальной крови кислородом SpO2 - 93%. Артериальное давление - 130/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 88 в минуту. У пациента в течение длительного времени гипертоническая болезнь II стадии I степени, риск сердечно-сосудистых осложнений III степени. Хроническая ишемия головного мозга. Нейросенсорная тугоухость. На электрокардиограмме ритм синусовый. Электрическая ось сердца отклонена влево. Без очаговых изменений. Эхокардиографическое исследование сердца показало отсутствие внутрисердечных тромбов и вегетаций на клапанах, глобальная сократимость левого желудочка - 64%. Зоны асинергии отсутствовали. Было выявлено концентрическое ремоделирование левого желудочка. Диастолическая дисфункция I типа. Регургитация I степени на митральном и трикуспидальном клапанах. С учетом того что пациенту 3 днями ранее, перед выпиской из другого стационара, выполнялась компьютерная томография органов грудной клетки, повторное исследование легких не проводилось. Результаты исследования легких, полученные через Единый радиологический информационный сервис, представлены на рис. 1.

При поступлении были получены слeдующие лабораторные результаты: эритроциты - 5,9×1012/л, лейкоциты - 10,0×109/л, гемоглобин - 176 г/л, гематокрит - 0,55, аспартатаминотрансфераза - 44 ед/л, аланинаминотрансфераза - 93 ед/л, лактатдегидрогеназа - 256 ед/л, С-реактивный белок - 1,82 мг/л, мочевина - 7,1 ммоль/л, креатинин - 106,1 ммоль/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 26,6 с, протромбиновое время - 19 с, международное нормализованное отношение (МНО) - 1,77, ферритин - 1160 нг/мл, РНК Coronavirus COVID-19 (2019-nCoV) обнаружена, антитела IgG к Coronavirus (SARS-CoV-2) - 68, антитела IgM к Coronavirus (SARS-CoV-2) - 2,4.

Кожные покровы левой кисти прохладные на ощупь, бледные. Объем активных движений в пальцах и чувствительность снижены. Пульсация на лучевой артерии левой руки ослаблена, на локтевой артерии отсутствует. При пульсоксиметрии насыщение артериальной крови кислородом на пальцах не определялось. Диагностирована острая ишемия левой верхней конечности IIа степени. При ультразвуковой допплерографии выявлена окклюзия локтевой и лучевой артерий в дистальной трети предплечья, определялось наличие минимального коллатерального кровотока. Плечевая артерия и проксимальные отделы артерий предплечья проходимы, просвет их прокрашивался при цветовой допплерографии. Пациенту была назначена двойная дезагрегантная (ацетилсалициловая кислота 125 мг, клопидогрел 300 мг однократно, далее по 75 мг в сутки) и антикоагулянтная терапия (эноксапарин натрия 8000 анти-ХА МЕ подкожно, 2 раза в сутки), а также вазодилатирующие препараты. Терапия не привела к регрессу ишемии. В соответствии с решением консилиума, в котором приняли участие сосудистый, эндоваскулярный хирурги и лечащий врач, больному выполнена диагностическая ангиография артерий верхней конечности бедренным доступом. Просвет подключичной, подмышечной и плечевой артерий был проходим, отсутствовали значимые сужения. Локтевая и лучевая артерии были окклюзированы в дистальной трети, ладонные дуги и пальцевые артерии не контрастировались (рис. 2).

С учетом клинических и ангиографических данных было решено выполнить тромбаспирацию из окклюзированных артерий. Под местной анестезией антеградно пунктирована плечевая артерия. Установлен интродьюсер 6 F. Внутриартериально введено 5000 ЕД гепарина. Проводник 0,014" проведен дистальнее окклюзированного сегмента лучевой артерии. По проводнику заведен гидрофильный аспирационный катетер Catalyst 6F (рис. 3, А), который в режиме Roadmap был подведен вплотную к месту тромбоза артерии.

После извлечения проводника выполнена тромбаспирация шприцем VacLok из лучевой артерии, далее из ладонной дуги с продвижением катетера через дугу до дистальной трети локтевой артерии (см. рис. 3, Б). Затем катетер антеградно заведен в локтевую артерию, проведена тромбаспирация из проксимального и среднего сегментов до ее дистальной трети. Получены множественные "белые" тромботические массы (см. рис. 3, В).

При ангиографии определялся ангиоспазм в локтевой и пальцевых артериях. Через интродьюсер введен 1 мл 2% раствора папаверина. На контрольной ангиографии кровоток по локтевой, лучевой артериям, ладонной дуге и пальцевым артериям восстановлен (рис. 4).

Пациент переведен в профильное отделение, где была продолжена антиагрегантная (ацетилсалициловая кислота 125 мг, клопидогрел 75 мг в сутки) и антикоагулянтная терапия (эноксапарин натрия 8000 анти-ХА МЕ подкожно, 2 раза в сутки). В послеоперационном периоде наблюдался регресс ишемии от IIа степени до полного исчезновения симптомов. Пациент отметил положительную динамику в виде восстановления чувствительности и движения пальцев, а также отсутствие болевых ощущений. Объективно: правая и левая верхние конечности обычной окраски, теплые на ощупь (рис. 5).

Пульсация на артериях верхних конечностей отчетливая. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме. При пульсоксиметрии насыщение артериальной крови кислородом на пальцах составило 95-96%. При УЗИ и дальнейшем динамическом контроле кровоток по артериям предплечья и ладонной дуге сохранен, артерии без признаков тромбоза. В течение госпитализации осуществлялся лабораторный контроль показателей свертывающей системы крови: протромбиновый индекс, фибриноген, МНО. На 4-е сутки пациент с улучшением был выписан домой с рекомендациями продолжить прием ривароксабана 10 мг, клопидогрела 75 мг и ацетилсалициловой кислоты 100 мг в сутки в течение 1 мес.

Обсуждение

Инфицирование вирусом SARS-CoV-2 может сопровождаться гипервоспалительной реакцией и гиперкоагуляцией, которые могут приводить к тромбозам и тромбоэмболиям артерий и вен [9]. Предикторами неблагоприятного исхода являются значительно более высокие уровни продуктов деградации D-димера и фибрина, а также более длительное протромбиновое время и АЧТВ. В группу риска входят пациенты мужского пола, пожилого возраста и с сопутствующей патологией [10]. Однако есть немало сообщений об артериальных тромбозах у молодых больных COVID-19, не имеющих факторов риска и сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к тромбозам. Частота артериальных тромбозов у больных в возрасте до 45 лет оценивается в 16,7% [11, 12]. По сравнению с тромбозом артерий нижних конечностей тромбоз артерий верхних конечностей развивается относительно редко. Так, при коронавирусной инфекции частота тромбоза артерий верхних конечностей составила 26,6%, а нижних конечностей - 73,3% [13].

В представленном клиническом наблюдении низкая эффективность медикаментозной терапии и дистальная локализация окклюзии стали определяющими факторами в выборе метода реваскуляризации. Целенаправленный сбор анамнеза в поиске возможных причин, приведших к тромбозу артерии, не помог выявить причину. Помимо этого, были исключены общепризнанные факторы риска, возможные травмы и тромботические события в анамнезе. Применение катетера с гидрофильным покрытием позволило без особых усилий и выраженного спазма артерий выполнить тромбаспирацию. При аспирации получен материал, макроскопически схожий с "белым" тромбом и атеросклеротическим детритом. Признаки атеросклеротического поражения подключичной артерии не установлены. Особенностью следует признать, что пациент постоянно принимал антикоагулянтную терапию, которая назначалась для профилактики тромботических осложнений при коронавирусной пневмонии. В литературе уже имеются публикации, указывающие на развитие артериальных тромбозов у больных, инфицированных COVID-19, получавших антикоагулянтную терапию.

По данным ряда авторов, от 14 до 23,3% пациентов получали антикоагулянты до развития симптомов острой ишемии конечности [13, 14]. Так, F.A. Klok et al., исследовав 184 пациента с тяжелым течением коронавирусной пневмонии, показали высокую частоту тромбозов, которая, несмотря на применение антикоагулянтной терапии в профилактических дозах, имела показатель 31%. По их данным, артериальные тромбозы составили 3,7%, а венозные - 28% [15]. Необходимо отметить, что, несмотря на прием антикоагулянтной терапии, гипервоспаление и эндотелиит могут стать причиной не только острого тромбоза, но и ретромбоза после хирургического или эндоваскулярного вмешательства, а повреждение эндотелия может сохраняться даже у пациентов, выздоровевших от COVID-19 и имеющих нормальные маркеры воспаления [16].

Заключение

При острой ишемии верхних конечностей эндоваскулярную тромбаспирацию и реваскуляризацию следует признать современными малоинвазивными и высокоэффективными методами лечения.

Миниинвазивный доступ позволяет применять метод у соматически отягощенных больных, в том числе больных COVID-19. При восстановлении проходимости артерий предплечья принципиальную и решающую роль играют современные гидрофильные аспирационные катетеры и проводники малого диаметра.

Литература

1. Wang K.L., Harry R., Goto B.S., et al. Extracranial arterial and venous thromboembolism in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Rhythm. 2017; 14 (4): 599-605. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2016.12.038

2. Мельников М.В., Сотников А.В., Сусла П.А., Папава Г.Д. Острая ишемия верхних конечностей: 30 лет спустя. Вестник хирургии. 2019; 178 (4): 42-46. DOI: https://doi.org/10.24884/0042-4625-2019-178-4-42-46

3. Lu R., Zhao X., Li J., et al. Genomic characterization and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020; 395 (10224): 565-574. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30251-8

4. Connors J.M., Levy J.H. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood. 2020; 135 (23): 2033-2040. DOI: https://doi.org/10.1182/blood.2020006000

5. Мельников М.В., Сотников А.В., Мельников В.М., Папава Г.Д. Эмболия артерий верхних конечностей: опыт лечения 1147 пациентов. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017; 6 (6): 39-45.

6. Fluck F., Augustin A.M., Bley T., et  al. Current Treatment Options in Acute Limb Ischemia. Rofo. 2020; 192 (04): 319-326. DOI: https://doi.org/10.1055/a-0998-4204.

7.Soares R.A., Matielo M.F., Neto F.C.B., et al. Analysis of the results of endovascular and open surgical treatment of acute limb ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2019; 69 (3): 843-849. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.07.056

8. Fukuda K., Yokoi Y. Endovascular approach for acute limb ischemia without thrombolytic therapy. Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease. 2020; 14: 1753944720924575. DOI: https://doi.org/10.1177/1753944720924575

9.Goldman I.A.,Ye K., Scheinfeld M.H. Lower-extremity Arterial Thrombosis Associated with COVID-19 Is Characterized by Greater Thrombus Burdenand Increased Rate of Amputation and Death. Radiology. 2020; 297 (2): E263-E269. DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2020202348.

10.  Bellosta R., Luzzani L., Natalini G., et al. Acute limb ischemia in patients with COVID-19 pneumonia. Journal of Vascular Surgery. 2020; 72 (6): 1864-1872. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.04.483

11.  Indes J.E., Koleilat I., Hatch A.N., et al. Early experience with arterial thromboembolic complications in patients with COVID-19. Journal of Vascular Surgery. 2021; 73 (2): 381-389.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.07.089

12.  Veyre F., Poulain-Veyre C., Esparcieux A., et al. Femoral arterial thrombosis in a young adult after nonsevere COVID-19. Annals of Vascular Surgery. 2020; 69: 85-88. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.07.013

13.  Sánchez J.B., Alcalde J.D.C., Ramos I.R., et al. Acute limb ischemia in a Peruvian cohort infected by COVID-19. Annals of Vascular Surgery. 2021; 72: 196-204. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.12.005

14.  Etkin Y., Conway A.M., Silpe J., et al. Acute arterial thromboembolism in patients with COVID-19 in the New York City area. Annals of Vascular Surgery. 2021; 70: 290-294. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.08.085

15.  Klok F.A., Kruip M.J.H.A., Meer N.J.M., et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thrombosis Research. 2020; 191: 145-147. DOI: https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.013

16.  Judelson N.D., Al-Jundi W., Etkin Y. Are view of acute limb ischemia in COVID-positive patients. Seminars in Vascular Surgery. 2021; 34 (2): 8-12. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2021.04.004

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»