Коронарное шунтирование у пациента с тяжелым диффузным поражением и кальцинозом коронарных артерий малого диаметра (клиническое наблюдение)

• Ширяев А.А.
• Латыпов Р.С.
• Власова Э.Е.
• Ахмадов И.И.
• Пашаев А.А.
• Курбанов С.К.
• Ганаев К.Г.
• Зайковский В.Ю.
• Акчурин Р.С.

Резюме

Введение. Диффузный атеросклероз с вовлечением дистального русла, распространенный кальциноз и малый диаметр коронарных артерий могут быть причинами отказа от инвазивного лечения пациента с ишемической болезнью сердца. Единственной опцией хирургического лечения для этих больных является коронарное шунтирование, но оно сопряжено с техническими сложностями при формировании дистальных анастомозов и худшей выживаемостью в отдаленном периоде. Тем не менее с применением микрохирургической техники возможно успешное хирургическое лечение этих больных.

Материал и методы. Пациент Б., 59 лет, с ишемической болезнью сердца госпитализирован для проведения плановой операции коронарного шунтирования. На коронароангиографии выявлено многососудистое диффузное поражение с кальцинозом коронарных артерий. Расчетная тяжесть поражения по шкале Syntax Score составила 39 баллов. Тяжелый трехсосудистый дистальный коронарный кальциноз подтвержден с помощью мультиспиральной компьютерной томографии.

Результаты. С применением операционного микроскопа и искусственного кровообращения выполнено аутовенозное шунтирование диагональной артерии, артерии тупого края и задней нисходящей артерии по методу продленных анастомозов (длиной 2 см) через атеросклеротическую бляшку. В связи с выраженным кальцинозом передней нисходящей артерии проведена артериотомия длиной 4 см, выполнена пролонгированная шунтопластика артериотомного разреза левой внутренней грудной артерией с передней нисходящей артерией в области стеноза через кальцинированную атеросклеротическую бляшку. Диаметр целевых коронарных артерий в области анастомозов составил менее 1,5 мм. Течение послеоперационного периода без осложнений. Пациент выписан на 8-е сутки.

С целью профилактики тромбоза шунтов назначена двойная дезагрегантная терапия в течение 1 года (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел), а также терапия статинами (аторвастатин 80 мг). При контрольном осмотре через 12 мес клинических признаков возврата ишемии не отмечалось, по данным МСКТ-шунтографии - все шунты проходимы.

Заключение. Использование микрохирургической техники, операционного микроскопа, коронарных реконструкций в виде шунтопластики позволяет выполнить коронарное шунтирование при тяжелом поражении коронарных артерий с достижением удовлетворительного клинического результата.

Ключевые слова:кальциноз коронарных артерий; диффузное поражение коронарных артерий; шунтопластика; эндартерэктомия

Введение

Пациенты с диффузным поражением (ДП) и кальцинозом коронарных артерий (ККА) представляют собой группу больных с ишемической болезнью сердца с тяжелой стенокардией, часто рефрактерной к медикаментозной терапии. Коронарное шунтирование (КШ) у этой категории больных является оптимальным методом хирургического лечения. Вовлечение в коронарный атеросклероз дистального русла, уменьшение диаметра КА менее 1,5-2 мм, а также ККА считаются критериями тяжелого поражения коронарного русла, в большинстве работ такое поражение обозначается как диффузное [1].

Общепринятого понятия ДП в настоящее время нет. Для унификации тяжести коронарного атеросклероза в отделении сердечно-сосудистой хирургии Научно-исследовательского института клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова (ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России) предложен параметр, получивший название "индекс диффузного поражения" (ИДП), который рассчитывается по диаметру просвета артерии, распространенности коронарного атеросклероза/кальциноза и значимости пораженного сосуда в кровоснабжении миокарда [2]. Для дополнительной предоперационной оценки тяжести поражения КА используют метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с целью уточнения степени выраженности кальциноза, а также решения вопроса об объеме и технике выполнения оперативного вмешательства. В нативную фазу исследования пациентам проводят количественную оценку содержания кальция в пораженном сосуде, планируемом для шунтирования по шкале Vessel specific Agatstone Score (VSAS). Для количественной оценки степени ККА используется расчетный показатель - кальциевый индекс по шкале Агатстона. Градация поражения коронарных сосудов на основании общего индекса коронарного кальция представлена ниже.

1. Минимальное поражение: индекс коронарного кальция от 1 до 10 ед.

2. Незначительное поражение: индекс коронарного кальция от 11 до 100 ед.

3. Умеренное поражение: индекс коронарного кальция от 101 до 400 ед.

4. Тяжелое поражение: индекс коронарного кальция >400 ед.

Диффузный характер поражения КА является известным предиктором ранней дисфункции шунтов, увеличения госпитальной смертности и худших отдаленных результатов оперативного лечения [3-5]. Тяжелое поражение коронарного русла создает технические трудности при формировании дистальных анастомозов и предполагает применение сложных коронарных реконструкций, среди которых можно выделить коронарную эндартерэктомию (КЭЭ) и коронарную шунтопластику. Использование коронарной шунтопластики более предпочтительно в связи с высоким риском периоперационного инфаркта миокарда (ПИМ) при КЭЭ.

Материал и методы

Пациент Б., 59 лет, госпитализирован в НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова (ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России) в 2020 г. При поступлении жалобы на чувство нехватки воздуха при физических нагрузках (интенсивной ходьбе, поднятии тяжестей). В анамнезе: в течение года жалобы на одышку, чувство нехватки воздуха при физических нагрузках (при ходьбе до 500 м); выполнен тредмил-тест: проба положительная (преходящая депрессия ST более 1,5 мм в отведениях V_4-6). Одышка расценена как эквивалент стенокардии. По данным коронарной ангиографии (КАГ) многососудистое ДП с кальцинозом КА: передняя нисходящая артерия (ПНА) стенозирована до 80% в среднем и дистальном отделе, кальцинирована на всем протяжении - диффузное атеросклеротическое поражение, диагональная артерия (ДА) стенозирована до 80% в устье, затем окклюзирована, огибающая артерия (ОА) в дистальном отделе стенозирована до 90-95%, артерия кальцинирована на всем протяжении, правая КА кальцинирована на всем протяжении, артерия острого края стенозирована до 80%, задняя нисходящая артерия (ЗНА) в устье стенозирована до 80%, в средней трети - 95%.

Выполнен анализ факторов риска атеросклероза: мужской пол, дислипидемия (общий холестерин - 4,5 ммоль/л, липопротеины низкой плотности (ЛПНП)-холестерин - 2,3 ммоль/л), артериальная гипертензия (длительный анамнез - 10 лет, максимально - 160/110 мм рт. ст.), ожирение I степени (индекс массы тела - 34 кг/м²), курение (индекс курильщика - 12,5) и гиподинамия (малоподвижный образ жизни).

Данные коронарографии (рис. 1) расценены как тяжелое многососудистое поражение КА (Syntax Score - 39 баллов). Для дополнительной визуализации выполнена МСКТ, подтвержден тотальный кальциноз КА (рис. 2).

По результатам КАГ и МСКТ определен ИДП КА: ИДП для ПНА составил 6 баллов, для ДА - 6, артерия тупого края (АТК) - 5, ЗНА - 5. Рассчитан кальциевый индекс по шкале VSAS для шунтируемых артерий: ПНА - 824 ед., ДА - 431 ед., АТК - 447 ед., ЗНА - 736 ед.

Таким образом, у пациента, 59 лет, с клинической картиной тяжелой стенокардии, многососудистым поражением КА определены показания к операции КШ. Учитывая тяжелое поражение коронарного русла, предполагалось применение сложных коронарных реконструкций при выполнении дистальных анастомозов.

Результаты

В марте 2020 г. проведена операция КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК). При интраоперационной ревизии отмечались ДП и ККА. С применением микрохирургической техники и операционного микроскопа выполнены пролонгированные анастомозы аутовен к ДА, АТК, ЗНА (длина анастомоза 15-20 мм через атеросклеротические бляшки). В связи с выраженным кальцинозом ПНА проведена артериотомия длиной 40 мм, с последующим протяженным анастомозом артериотомного разреза через кальцинированную атеросклеротическую бляшку левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) с шунтопластикой стеноза (рис. 3).

Диаметр целевых КА в области анастомозов измерен с помощью калибровочного зонда - менее 1,5 мм (зонд 1,5 мм не проходил, зонд 1 мм - проходил свободно). Время ИК составило 123 мин, время ишемии мио-

карда - 91 мин. По данным интраоперационной флоуметрии объемная скорость кровотока по шунту к ПНА составила 18 мл/мин, PI (пульсовой индекс) - 2,3, по шунту к ДА скорость кровотока - 22 мл/мин, PI - 1,5, к АТК - 32 мл/мин, PI=1,5; к ЗНА - 16 мл/мин, PI - 3,1. Параметры флоуметрии расценены как удовлетворительные.

Течение послеоперационного периода без осложнений. Пациент выписан на 8-е сутки. Учитывая ДП КА, пациенту была рекомендована усиленная медикаментозная терапия - двойная антиагрегантная терапия в течение 1 года (ацетилсалициловая кислота 75 мг и клопидогрел 75 мг), а также терапия статинами (аторвастатин 80 мг). Даны подробные рекомендации по модификации образа жизни и необходимости постоянного приема препаратов. При контрольном визите через 12 мес приверженность мерам вторичной профилактики расценена как высокая (пациент соблюдал рекомендации по модификации образа жизни и регулярно принимал назначенную терапию), уровень ЛПНП-холестерина на фоне терапии аторвастатином 80 мг составил 1,44 ммоль/л, терапия продолжена, выполнена коррекция антиагрегантной терапии - отменен клопидогрел. Клинических признаков возврата ишемии не наблюдалось. По данным МСКТ-ангиографии: все шунты проходимы (рис. 4).

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможности хирургической реваскуляризации миокарда при тяжелом поражении коронарного русла. В реальной клинической практике в большинстве аналогичных случаев больным отказывают в проведении операции. В некоторых ситуациях выполняется КШ с неполной реваскуляризацией миокарда, что сопровождается худшими клиническими результатами [6].

Использование сложных коронарных реконструкций позволяет добиться полной реваскуляризации при ДП. Среди наиболее широко используемых методик можно выделить коронарную шунтопластику (Onlay flap) и КЭЭ. Обе методики нельзя назвать взаимозаменяемыми. Шунтопластика используется при диффузном атероматозе и умеренном кальцинозе сосудистой стенки с учетом возможности формирования дистального анастомоза с КА, так как стандартная техника выполнения анастомоза у подобных пациентов неэффективна.

Метод КЭЭ как радикальный подход к реваскуляризации миокарда применяется в основном при невозможности формирования дистального анастомоза с нативным коронарным сосудом из-за тотального или циркулярного кальциноза КА. Благодаря методу КЭЭ удается восстановить проходимость сосудов как в окклюзированной и кальцинированной КА, так и в ее ветвях с дальнейшей пластикой длинного артериотомного разреза аутовеной или ВГА. Пролонгированные анастомозы являются более приемлемым вариантом по сравнению с КЭЭ, поскольку при их применении возможно избежать удаления интимы и тем самым уменьшить риск развития периоперационных осложнений, в частности ПИМ, что, в свою очередь, улучшает долгосрочный результат хирургической реваскуляризации [7].

В литературе описаны случаи проведения КЭЭ в сочетании с коронарной шунтопластикой, выполненной по типу onlay-patch [8, 9], или анастомоза с внутренней стенкой КА, при котором более половины стенки нативной КА создается за счет ВГА [10]. Данные литературы по клиническим результатам КШ с пластикой КА противоречивы. В ретроспективных работах, посвященных сравнению коронарной пластики с КЭЭ, указывается на отсутствие значимых различий по таким показателям, как операционная смертность, ПИМ и отдаленная выживаемость. Продемонстрировано, что КЭЭ снижает частоту повторных чрескожных коронарных вмешательств. При этом метаанализы свидетельствуют о высоком периоперационном риске развития инфаркта миокарда при КЭЭ, что является существенным ограничением для внедрения метода в широкую клиническую практику [11].

КЭЭ считается более оправданным и целесообразным методом для адекватной реваскуляризации миокарда при диффузном и тотальном кальцинозе КА, когда невозможно сформировать дистальный анастомоз альтернативным способом.

При выборе метода реваскуляризации ряд хирургов отказываются от пролонгированных анастомозов и КЭЭ, объясняя это техническими сложностями и возможными погрешностями при их выполнении [12, 13]. Для исключения этих факторов во время операции в отечественной и зарубежной практике применяются операционный микроскоп и ультратонкий шовный материал [14, 15].

Микрохирургическая техника представляется методом выбора у пациентов с ДП КА, поскольку позволяет расширить возможности КШ, обеспечивая лучшую визуализацию и тем самым большую точность при выполнении анастомозов с КА мелких размеров и пролонгированных пластических реконструкций шунтами при дистальном поражении. Опубликованные в отечественных и иностранных работах результаты подтверждают эффективность применения операционного микроскопа для больных с выраженным поражением коронарного русла [16, 17].

Таким образом, специализированные методики, такие как пролонгированная пластика КА и КЭЭ с использованием микрохирургической техники, позволяют выполнить адекватную реваскуляризацию пациентам с ККА, однако отдаленные результаты этих вмешательств недостаточно изучены [14].

Решение об использовании методик обычно принимается интраоперационно. Важной особенностью представленного клинического наблюдения является комплекс предоперационных диагностических исследований с подробной оценкой тяжести коронарного атеросклероза, что позволяет предварительно определить возможности реваскуляризации и хирургическую тактику. В данном клиническом случае, несмотря на выраженную тяжесть коронарного поражения, нами была использована методика пролонгированных анастомозов к ДА, АТК, ЗНА через атеросклеротическую бляшку и шунтопластика с использованием ЛВГА.

В послеоперационном периоде мы использовали усиленную медикаментозную терапию - двойную антиагрегантную и высокие дозы статинов. Текущие клинические рекомендации предлагают рассмотреть усиленную антитромботическую терапию у больных с ДП только при наличии дополнительных факторов риска ишемических событий [18]. В то же время, основываясь на данных литературы, верифицирующие тяжесть коронарного атеросклероза в качестве независимого предиктора худших клинических результатов и дисфункции шунтов, а также с учетом собственного опыта мы предполагаем, что данные рекомендации могут быть эффективны у всех больных в этой группе, при низком риске кровотечений. В дальнейшем целесообразно проведение крупных исследований, направленных на оценку эффективности усиленных мер вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий у больных с ДП КА после успешного изолированного КШ.

Заключение

Применение микрохирургической техники, операционного микроскопа и коронарной шунтопластики позволяет успешно выполнить реваскуляризацию миокарда при ДП с распространенным ККА малого диаметра (менее 1,5 мм). Использование усиленных мер медикаментозной профилактики является важным инструментом, улучшающим прогноз в послеоперационном периоде.

Литература

1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Васильев В.П. и др. Диффузное поражение коронарных артерий в коронарной хирургии (аналитический обзор). Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2018; 6 (4): 75-81. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-1198-2018-14011

2. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М. и др. Объективизация характеристик дистального русла шунтируемых сосудов при диффузных атеросклеротических поражениях в коронарной хирургии. Атеросклероз и дислипидемии. 2019; 35 (2): 41-49.

3. Ширяев А.А., Майоров Г.Б., Васильев В.П. и др. Рентгенологическая оценка кальциноза дистального русла целевых артерий для определения тактики операций коронарного шунтирования. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2020; 10 (4): 97-107. DOI: https://doi.org/10.21569/2222-7415- 2020-10-4-97-107

4. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Васильев В.П. и др. Особенности и госпитальные результаты коронарного шунтирования у пациентов с кальцинозом целевых коронарных артерий. Российский кардиологический журнал. 2020; 25 (8): 3687. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3687

5. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Петрович В.П. и др. Современные тенденции в коронарной хирургии. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2017; 21 (3S): 34-44.

6.  Garcia S., Sandoval Y., Roukoz H., et al. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 62 (16): 1421-1431. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.05.033

7. Santini F., Casali G., Lusini M., et al. Mid-term results after extensive vein patch reconstruction and internal mammary grafting of the diffusely diseased left anterior descending coronary artery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2002; 21 (6): 1020-1025. DOI: https://doi.org/10.1016/s1010-7940(02)00074-x

8. Fukui T., Tabata M., Taguri M., et al. Extensive reconstruction of the left anterior descending coronary artery with an internal thoracic artery graft. Annals of Thoracic Surgery. 2011; 91 (2): 445-451. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.10.002

9. Чарчян Э.Р., Ховрин В.В., Скворцов А.А., Пюмпюлян А.Г. Коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии при ее диффузном атеросклеротическом поражении. Коронарная эндартерэктомия или шунт-пластика? Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018; 11 (6): 14-20. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio20181106114

10. Barra J-A., Bezon E., Mondine P., et al. Surgical angioplasty with exclusion of atheromatous plaques in case of diffuse disease of the left anterior descending artery: 2 years’ follow-up. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2000; 17 (5): 509-514. DOI: https://doi.org/10.1016/S1010-7940(00)00403-6

11. Bitan O., Pirundini P.A., Leshem E., et al. Coronary Endarterectomy or Patch Angioplasty for Diffuse Left Anterior Descending Artery Disease. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2018; 66 (6): 491-497. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0037-1600918

12. Garcia S., Sandoval Y., Roukoz H., et al. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: A meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 62 (16): 1421-1431. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.05.033

13. Wang J., Gu С., Yu W., et al. Short- and long-term patient outcomes from combined coronary endarterectomy and coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of 63,730 patients (PRISMA). Medicine (Baltimore). 2015; 94 (41): 1781. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000001781

14.  Белов Ю.В., Лысенко А.В., Евдокимов А.Г. Как я это делаю: анастомозы с коронарными артериями. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017; 3: 108-113. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia20173108-113

15. Goldman S., Zadina K., Moritz T., et al. Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Journal of the American College of Cardiology. 2004; 44 (11): 2149-2156. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.08.064

16. Epstein A.J., Polsky D., Yang F., et al. Coronary Revascularization Trends in the United States: 2001-2008 MS. JAMA. 2011; 305 (17): 1769-1776. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2011.551

17. Акчурин Р.С., Ширяев А.А. Микрохирургия коронарных артерий. M.: ГЭОТАР-Медиа. 2012; 69-90.

18. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2020; 41 (3): 407-477. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425