Резекция аневризмы висцеральной артерии с использованием робот-ассистированной хирургической системы da Vinci Xi (клиническое наблюдение)

• Сухоручкин П.В.
• Попов А.Ю.
• Закеряев А.Б.
• Личищин В.Я.
• Бутаев С.Р.
• Тумасов Д.М.
• Виноградов Р.А.
• Барышев А.Г.
• Порханов В.А.

Резюме

Одной из причин внутрибрюшных кровотечений может являться разрыв аневризмы висцеральных артерий брюшной аорты. Учитывая высокую летальность от разрыва аневризм, лечение как симптомных, так и асимптомных больных с аневризмами признано обязательным.

В статье приводится наблюдение лечения пациента с аневризмой селезеночной артерии с помощью робот-ассистированной хирургической системы da Vinci Xi. На основе анализа мирового опыта лечения больных с аневризмами висцеральных артерий и представленного клинического наблюдения сделано заключение о рациональности метода резекции аневризмы с помощью хирургической установки da Vinci. Использование этого метода продемонстрировало превосходные функциональные, клинические и в перспективе экономически обоснованные положительные результаты.

Ключевые слова:аневризма селезеночной артерии; аневризма висцеральных артерий; робот-ассистированные вмешательства; роботическая установка; система da Vinci Xi; резекция аневризмы

Введение

Аневризмы висцеральных артерий (ABA) - довольно редкое, но опасное заболевание. Чаще всего АВА обнаруживают случайно при другом оперативном вмешательстве или на вскрытии, поскольку диагностика данной патологии не представлена рутинными методами. Кроме того, опыт выявления заболевания остается пока достаточно небольшим. В отечественной литературе имеются более 3 тыс. клинических наблюдений АВА. У 22% больных аневризмы характеризовались осложненным течением (разрывом) и у 8,5% заканчивались летальным исходом [1-8]. По данным зарубежной литературы, количество выявленных АВА при вскрытии составляет от 0,01 до 0,2% [2, 5].

По частоте поражения висцеральных артерий брюшной части аорты чаще всего встречаются аневризмы селезеночной артерии (АСА), составляя 60-80%, почечных артерий (20%), гастродуоденальной, панкреатодуоденальной и артерии поджелудочной железы (6%), верхней брыжеечной артерии (5,5%). Реже - аневризмы чревного ствола (около 4%) [1, 2, 4, 6].

Наиболее распространенными причинами развития АВА считают фибромышечную дисплазию, различные коллагенопатии. Также специалисты не исключают влияние атеросклероза на формирование АВА. Но большинство исследователей сходятся во мнении о вторичном влиянии атеросклероза артерий, не указывая на сосудистую патологию как причину развития аневризм [4]. Источником возникновения ложной аневризмы чаще всего является травматическое повреждение сосудистой стенки [2, 4, 7].

АСА, по данным мировой литературы, встречается чаще у женщин (в 4 раза) [7]. Это объясняется особенностью крайне агрессивного влияния на стенку сосуда повышенного уровня эстрогенов [5]. Разрыв АСА зависит от размера аневризм и достигает 12%, а летальность - 36% [4, 6].

При АСА описано применение рентгенэндоваскулярного метода вмешательства. Однако, несмотря на все положительные аспекты эндоваскулярных технологий, существует ряд серьезных ограничений, включая как естественный извитой ход артерии, дистальное положение аневризмы, наличие широкой шейки, так и высокую стоимость расходных материалов. Именно по этим причинам открытое хирургическое лечение долгое время признавалось приоритетным [7].

Первые резекции АСА с помощью робот-ассистированной хирургической установки da Vinci были выполнены в Италии в период с сентября 2001 по ноябрь 2007 г. Они показали прекрасные результаты и преимущества данного метода [9]. Также описан опыт применения данной установки в США в 2013 г. - это роботизированная резекция аневризмы печеной артерии (Intuitive Surgical Inc., Саннивейл, Калифорния) [10]. В Российской Федерации первый опыт удаления АСА с помощью хирургической установки da Vinci успешно прошел в г. Санкт-Петербурге в 2012 г. в Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова.

Клиническое наблюдение

Пациентка Л., 1955 г.р., 31.01.2022 поступила в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в спине. При ультразвуковом исследовании была диагностирована АСА, после дообследования с помощью КТ-ангиографии выявлено мешковидное контрастируемое выпячивание с кальцинированной стенкой размерами 26×24 мм в средней трети селезеночной артерии (рис. 1-3). В дистальном отделе в области ворот определялось аналогичное выпячивание размерами 7×4 мм, с шейкой 4 мм.

Учитывая клиническую картину и данные инструментальных исследований, сопутствующую патологию (гипертоническая болезнь III степени, риск 4, ревматоидный артрит), высокий риск разрыва селезеночной артерии, принято решение об оперативном лечении в объеме: резекция АСА, формирование анастомоза "конец-в-конец" с помощью робот-ассистированной хирургической системы da Vinci Хi.

Ход операции

Оперативное вмешательство осуществлялось под эндотрахеальным наркозом. Положение больной на правом боку. По параректальной линии слева от пупочного кольца с использованием иглы Вереша наложен карбоперитонеум. Слепым способом установлен видеооптический троакар 12 мм. В троакар введен лапароскоп. Далее в эпигастрии ниже мечевидного отростка заведен троакар для 4-й роботизированной руки, затем выше пупочного кольца по белой линии живота введен троакар для 3-й роботизированной руки. В левой подвздошной области заведен троакар для 1-й роботизированной руки. Через пупочное кольцо введен ассистентский порт диаметром 12 мм (см. рис. 2). Манипуляторы роботической установки зафиксированы.

С помощью монополяра и биполяра мобилизован селезеночный угол ободочной кишки, визуализирован хвост поджелудочной железы, мобилизован у ворот селезенки, далее выполнен доступ к селезеночной артерии

и вене. Визуализируется АСА размером до 26 мм (рис. 3). Артерия скелетизирована на протяжении 2 см проксимальнее и дистальнее аневризмы. Внутривенно введен гепарин 2500 ЕД. Через ассистентский порт введены артериальные эндоскопические зажимы типа "бульдог". Зажимы установлены на приводящий и отводящий отделы селезеночной артерии. Произведена резекция аневризмы. Сформирован анастомоз по типу "конец-в-конец" между проксимальным и дистальным концами артерии двумя встречными непрерывными швами, начиная с задней полуокружности, а затем по передней полуокружности навстречу друг другу нитями Prolen 6/0 со связыванием между собой (рис. 4). Далее осуществлен пуск кровотока, артерия пульсирует, произведен гемостаз, сухо. Аневризма удалена из полости через ассистентский порт. Под контролем видео установлен полипропиленовый дренаж в ложе аневризмы. Троакары удалены. Раны ушиты.

Длительность операции составила 2 ч 55 мин.

Интра- и послеоперационный периоды протекали без осложнений. Дренаж удален через 1 сут после оперативного вмешательства. Длительность нахождения больной в отделении составила 4 сут. Наблюдение за пациенткой продолжается по настоящее время.

Обсуждение

Общемировой тенденцией развития практической хирургии является внедрение малоинвазивных методов диагностики и лечения. В сосудистой хирургии основное внимание направлено на эндоваскулярные методы, но технические сложности и анатомические особенности не всегда позволяют их использовать. Также к малоинвазивным методам оперативного лечения относятся лапароскопические техники, в частности робот-ассистированные вмешательства, которые пока широко не применяются. Важными преимуществами роботизированного вмешательства являются 7 разновидностей движения манипулятора, отсутствие тремора [11]. Это приводит к большей степени свободы движения по сравнению с традиционными лапароскопическими инструментами [12]. Это, в свою очередь, облегчает освоение и применение лапароскопических методов оперативного лечения. Однако важным отрицательным моментом при работе на аппарате da Vinci является отсутствие обратной тактильной связи с оператором [13], что может приводить к повреждению тканей, перетягиванию узлов. Кроме того, как и при всех новых хирургических процедурах, пока еще велико время оперативного вмешательства [14]. Но по мере повышения опыта использования хирургической установки благодаря трехмерному HD-изображению видеокамеры, прогрессу консолей хирурга и da Vinci Xi за счет улучшения передачи усилия с джойстика на рабочий инструмент описанные недостатки будут сведены к минимуму. Высокое разрешение видеоаппаратуры позволяет с максимальной точностью формировать сосудистый анастомоз. С такими превосходными функциональными, клиническими и в будущем экономически обоснованными положительными результатами роботизированный метод оперативного вмешательства может занять достойное место среди малоинвазивных методов в сосудистой хирургии.

Заключение

С практической точки зрения преимуществом оперативного вмешательства с использованием роботизированного хирургического комплекса следует признать малоинвазивность доступа, минимальную кровопотерю, относительно низкую потребность в послеоперационной аналгезии, быструю реабилитацию, снижение длительности пребывания пациента в условиях стационара, снижение риска септических осложнений в сравнении с торакофренолюмботомией или срединной лапаратомией. Кроме того, использование данной технологии нивелирует ограничения, сопровождающие эндоваскулярные методы лечения аневризм висцеральных артерий. Несомненно, требуется дальнейшее накопление опыта использования представленной технологии.

Литература

1. Клиническая ангиология: Руководство. Под редакцией А.В. Покровского. В 2 т. Т. 2. Москва: Медицина. 2004; 117-128.

2. Комаров Р.Н., Виноградов О.А., Пузанов А.И. и др. Хирургическое лечение больных аневризмами висцеральных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017; 10 (3): 76-81. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio201710376-81

3. Huang Y-K., Hsieh H-C., Tsai F-C., et al. Visceral artery aneurysm: risk factor analysis and therapeutic opinion. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2007; 33 (3): 293-301. DOI: http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2006.09.016

4. Хамитов Ф.Ф., Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Артыков А.Б. Аневризмы висцеральных и почечных артерий: диагностика и лечение. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013; 12: 85-88. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio201710376-81

5. Kemmeter P., Bonneli B., VanderKolk W., et al. Percutaneous thrombin injection of splanchnic artery aneurisms: two case reports. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2000; 11 (4): 469-472. DOI: http://doi.org/10.1016/s1051-0443(07)61380-3

6. Nosher J.L., Chung J., Brevetti L.S., et al. Visceral and renal artery aneurysms: a pictorial essay on endovascular therapy. Radiographics. 2006; 26 (6): 1687-1704. DOI: http://doi.org/10.1148/rg.266055732

7. Stanley J.C., Messina L.M., Zelenock G.B. Splanchnic and renal artery aneurysms. Vascular Surgery. A Comprehensive Review. Philadelphia: WB Saunders. 1993; 435-450.

8. Гавриленко А.В., Синявин Г.В., Данилин В.В. Хирургическое лечение аневризм непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. Хирургия. 2001; 7: 4-8.

9. Giulianotti P.C., Buchs N.C., Coratti A., et al. Robot-assisted treatment of splenic artery aneurysms. Annals of Vascular Surgery. 2011; 25 (3): 377-383. DOI: http://doi.org/10.1016/j.avsg.2010.09.014

10. Salloum C., Memeo R., Subar D., et al. Robotic resection of a common hepatic artery aneurysm. Journal of Robotic Surgery. 2014; 8 (3): 295-297. DOI: http://doi.org/10.1007/s11701-013-0445-9

11. Giri S., Sarkar D.K. Current status of robotic surgery. Indian Journal of Surgery. 2012; 74 (3): 242-247. DOI: http://doi.org/10.1007/s12262-012-0595-4

12. Duran C., Kashef E., El-Sayed H.F., et al. Robotic aortic surgery. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal. 2011; 7 (3): 32-34. DOI: http://doi.org/10.14797/mdcj-7-3-32

13. Antoniou G.A., Riga C.V., Mayer E.K., et al. Clinical applications of robotic technology in vascular and endovascular surgery. Journal of Vascular Surgery. 2011; 53 (2): 493-499. DOI: http://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.06.154

14. Kolvenbach R., Schwierz E., Wasilljew S., et al. Total laparoscopically and robotically assisted aortic aneurysm surgery: a critical evaluation. Journal of Vascular Surgery. 2004; 39 (4): 771-776. DOI: http://doi.org/10.1016/j.jvs.2003.10.050