Одномоментное удаление каротидной параганглиомы и каротидная эндартерэктомия (клиническое наблюдение)

• Чупин А.В.
• Головюк А.Л.
• Кутовая А.С.
• Вердиханов Н.И.

Резюме

Каротидные хемодектомы являются достаточно редким заболеванием. Радикальное удаление опухоли - метод выбора в лечении этих больных. Риски хирургического лечения обусловлены потенциальной травмой ветвей черепно-мозговых нервов каудальной группы и возможной реконструкцией сонной артерии. Сочетание опухолевого процесса с атеросклеротическим поражением бифуркации сонной артерии встречается крайне редко. В мировой литературе представлены единичные наблюдения. Описано как одномоментное, так и этапное удаление опухоли и реконструкция каротидной бифуркации по поводу атеросклеротического поражения.

Представляем клиническое наблюдение выполнения одномоментной открытой операции больному с крупной каротидной хемодектомой типа I по классификации Shamblin и гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом ипсилатеральной внутренней сонной артерии с осложненной бляшкой.

Ключевые слова:каротидная хемодектома; атеросклеротический стеноз сонной артерии; каротидная эндартерэктомия; удаление опухоли; симультанная операция

Введение

Каротидные параганглиомы относятся к редким опухолям развилки общей сонной артерии (ОСА). Распространенность заболевания в популяции не превышает 1: 10 000-30 000 [1-3]. Наиболее часто эти опухоли выявляются у женщин в возрасте 40-55 лет [3]. Радикальное удаление опухоли является методом выбора. Риски хирургического лечения обусловлены потенциальной травмой ветвей черепно-мозговых нервов каудальной группы и возможной реконструкцией СА [4]. По данным крупнейшего метаанализа (4418 пациентов), частота осложнений, таких как повреждения черепно-мозговых нервов, достигает 25,4%, кровотечения и гематомы, требующие ревизий, - 5,24%, нарушения мозгового кровоснабжения - 3,53%. Общая смертность достигает 2,29% [5].

В мировой литературе представлены единичные наблюдения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением бифуркации СА и ипсилатеральной каротидной параганглиомой [6, 7].

Выполнение каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) в сочетании с удалением параганглиомы шеи несет в себе дополнительные риски операции, смертность при этом возрастает и может достигать 8,8% [8].

Учитывая малое количество наблюдений, имеющиеся национальные и зарубежные рекомендации по лечению поражений брахиоцефальных артерий не содержат информации по тактике лечения при сочетанном атеросклеротическом и опухолевом поражении каротидной бифуркации.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 58 лет, обратился в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России с жалобами на наличие болезненного уплотнения в области левого сонного треугольника. Из анамнеза известно, что за 6 мес до госпитализации стал отмечать боли в горле ангиноподобного характера. По месту жительства обследован отоларингологом и онкологом. При ультразвуковом исследовании мягких тканей шеи выявлено новообразование в области левого сонного сосудисто-нервного пучка. По результатам тонкоигольной биопсии данных за злокачественное новообразование нет.

Объективно: в области левого сонного треугольника определяется пульсирующее образование 3×5 см, умеренно болезненное при пальпации, кожа над ним не изменена, регионарные лимфатические узлы не увеличены. При аускультации выслушивался систолический шум в проекции СА слева.

Проведено комплексное дообследование пациента. По данным цветового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий выявлен стеноз каротидной бифуркации и устья левой внутренней сонной артерии (ВСА) 65%, осложненной атеросклеротической бляшкой, каротидная хемодектома слева. По данным компьютерной (КТ) ангиографии брахиоцефальных артерий (КТА БЦА) подтверждено наличие каротидной хемодектомы слева, а также стеноз левой ВСА до 65% с умеренной девиацией по контуру опухоли (рис. 1).

Принято решение об операции в объеме удаления каротидной хемодектомы, лимфодиссекции лимфатических узлов яремной группы и эверсионной КЭЭ слева.

Интраоперационно: под назотрахеальным наркозом выполнен поперечный ретроюгулярный доступ к СА слева. Обнажено инкапсулированное новообразование размерами 6×3×3 см, наружная сонная артерия (НСА) и ВСА тесно прилежат к образованию без вовлечения в его структуру (расценено как опухоль I типа по Shamblin). Из капсулы опухоли выделены n. vagus и n. hypoglossus. Мобилизованные нервные структуры без видимых изменений. Верхняя щитовидная и язычная артерии плотно спаяны с капсулой опухоли, пересечены и лигированы. Опухоль выделена в краниокаудальном направлении, отделена от бифуркации. Произведена лимфодиссекция яремных лимфатических узлов. Препараты направлены на плановое гистологическое исследование. После гемостаза ложа опухоли и системной гепаринизации 5000 ЕД выполнена эверсионная КЭЭ.

Исходные показатели церебральной оксиметрии - 79%, на фоне пережатия СА - 76%. ВСА отсечена от устья, в просвете ее визуализирована фиброзная атеросклеротическая бляшка с изъязвлением, стенозировавшая просвет ВСА не менее чем на 70%. Выполнена ЭЭ из ВСА, удалена атеросклеротическая бляшка протяженностью 30 мм. Далее произведены ЭЭ из ОСА и НСА, резекция избытка ВСА до 15 мм и реплантация ее в ОСА непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 6/0. Время пережатия составило 25 мин. Показатели церебральной оксиметрии после пуска кровотока - 79% (рис. 2).

Пациент был пробужден на операционном столе без признаков очаговой неврологической симптоматики. На самостоятельном дыхании через назотрахеальную трубку переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. На 1-е сутки после контрольной ларингоскопии на фоне отсутствия отека слизистой гортаноглотки выполнена экстубация, пациент переведен в профильное отделение. Течение послеоперационного периода без особенностей. Пациент выписан на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии после контрольных дуплексного сканирования и КТ-ангиографии БЦА (рис. 3).

По данным дуплексного сканирования на 5-е сутки после операции: бульбус ОСА не расширен - 10,4 мм, ВСА полностью проходима с ламинарным кровотоком, линейная скорость кровотока - 100 см/с. В области удаленного образования ограниченных жидкостных скоплений не выявлено.

Результат патологоанатомического исследования операционного материала: предоставлена опухоль альвеолярно-трабекулярного и гнездного строения из умеренно полиморфных полигональных клеток с умеренным количеством светлоэозинофильной цитоплазмы, содержащей округлые и овоидные слабополиморфные гиперхромные ядра, местами с мелкодисперсным хроматином. Очаги некроза отсутствуют. Также предоставлены 9 лимфатических узлов без признаков метастазирования в них.

При иммуногистохимическом исследовании срезов клетки опухоли определены следующие реакции:

· chromogranin A (клон DAK-A3, DAKO) - диффузная умеренная (++) гранулярная цитоплазматическая экспрессия в основных клетках;

· synaptophysin (клон MRQ-40, Cell Marque) - диффузная умеренная (++) цитоплазматическая экспрессия в основных клетках;

· CD56 (клон 123C3.D5, Cell Marque) - диффузная умеренная (++) мембранная экспрессия в основных клетках;

· S100 (polyclonal, DAKO) - выраженная (+++) ядерно-цитоплазматическая экспрессия в поддерживающих клетках;

· Ki67 (клон MIB-1, DAKO) - ядерная экспрессия в 19,14%;

· SDHA (клон 2E3GC12FB2AE2, Abcam) - цитоплазматическая гранулярная экспрессия, аналогичная по интенсивности эндотелию сосудов;

· SDHD (поликлональное, Abcam) - цитоплазматическая, менее интенсивная при сравнении с эндотелием сосудов;

· при внутреннем позитивном контроле клетки опухоли негативны к SDHB (клон 21A11AE7, Adcam).

По заключению исследования: клинико-морфологическая картина каротидной параганглиомы.

Обсуждение

Отделение хирургии сосудов ФГБУ "НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России располагает опытом лечения более 350 пациентов с хемодектомами шеи. Представленное выше клиническое наблюдение является уникальным и единственным за почти 40-летнюю историю лечения пациентов с опухолями каротидной бифуркации в нашем центре.

В литературе встречаются единичные сообщения о сочетании значимого атеросклеротического поражения каротидной бифуркации и каротидной параганглиомы шеи на ипсилатеральной стороне.

C. Hinojosa (2017) сообщает об успешном лечении пациента с 70% стенозом левой ВСА. При обследовании у пациента на фоне остро возникшего правостороннего гемипареза, сопровождавшегося афазией, выявлен свежий ишемический очаг в левом полушарии головного мозга, а также каротидная параганглиома с той же стороны размерами 1,5×1,4 см. Пациент поступил вне терапевтического окна для проведения тромболизиса, коллегиально было принято решение о целесообразности хирургического лечения. На 3-й день после возникновения очаговой неврологической симптоматики пациенту выполнены одномоментная классическая КЭЭ с использованием внутрипросветного шунта и удаление параганглиомы. Регресс неврологической симптоматики наступил в течение 11 мес после перенесенного инсульта [6].

В публикации 2014 г. А.А. Фокина и соавт. продемонстрировано клиническое наблюдение пациента с симптомным критическим стенозом ВСА и ипсилатеральной каротидной хемодектомой II типа по классификации Shamblin. Пациенту была выполнена одномоментная операция: удаление каротидной хемодектомы с последующей эверсионной КЭЭ [7].

В 2013 г. M. Smeds опубликовал результат этапного лечения пациента с двусторонним гемодинамически значимым каротидным стенозом и каротидной хемодектомой слева. У пациента отмечались транзиторные ишемические атаки в бассейне левой среднемозговой артерии. Риски открытого хирургического лечения были расценены как высокие, и консилиумом специалистов было принято решение о необходимости стентирования симптомного стеноза левой ВСА с последующей классической КЭЭ справа в сроке 6 нед от первого вмешательства и третьим этапом - удаление хемодектомы шеи слева через 1 мес. Авторы не отметили существенного периваскулярного воспалительного процесса, который мог возникнуть в результате предшествующего стентирования [8].

В работе, опубликованной G. Maxwell (2003), проведен анализ данных национальной базы США. Упоминаются 855 случаев КЭЭ у пациентов с каротидными хемодектомами и другими сосудистыми опухолями. Среди них достоверное количество пациентов с каротидными хемодектомами неизвестно. Тем не менее авторы не указывают, проводились у больных одномоментные операции или же вмешательства носили последовательный характер, не указаны тяжесть стеноза ВСА, симптомность пациентов, не отмечено, проводились вмешательства на ипсилатеральной стороне или же речь шла о контралатеральном расположении опухоли, а также отсутствуют данные о клинико-демографических характеристиках анализируемых групп. Вывод, который сделали авторы, заключается в том, что проведение вмешательств на СА и удаление параганглиом достоверно увеличивают смертность от проведенных вмешательств [9].

В представленном наблюдении у больного был асимптомный значимый стеноз СА осложненной атеросклеротической бляшкой с наличием каротидной параганглиомы шеи на ипсилатеральной стороне. Мы не считаем оправданным этапное лечение, поскольку повторные вмешательства повышают периоперационные риски. После обсуждения тактики хирургического лечения было решено выполнить симультанное вмешательство. Хирургическое лечение прошло без особенностей.

Заключение

Сочетанное атеросклеротическое поражение СА и опухоль каротидного гломуса - крайне редкое наблюдение. В настоящий момент говорить о каком-либо стандартизированном подходе в лечении таких пациентов не представляется возможным. Хирургическое лечение в условиях сосудистого центра с большим опытом выполнения реконструктивных вмешательств на СА, а также хирургического лечения по поводу параганглиом шеи позволяет достичь приемлемых результатов.

Литература

1. Клиническая ангиология: Руководство. Под редакцией А.В. Покровского. В 2 т. Т. 2. Москва: Медицина. 2004; 888.

2. Kakkos S.K., Reddy D.J., Shepard A.D., et al. Contemporary presentation and evolution of management of neck paragangliomas. Journal of Vascular Surgery. 2009; 49 (6): 1365-1373. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2009.01.059

3. Sajid M.S., Hamilton G., Baker D.M. A Multicenter Review of Carotid Body Tumour Management. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2007; 34 (2): 127-130. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2007.01.015

4. Матякин Е.Г., Дан В.Н., Шубин А.А. и др. Параганглиомы шеи (хемодектомы). Москва: Вердана. 2005; 240.

5. Robertson V., Poli F., Hobson B., et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Presentation and Surgical Management of Patients With Carotid Body Tumours. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 57 (4): 477-486. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.10.038

6. Hinojosa C.A., Anaya-Ayala J.E., Laparra-Escareno H., et al. Concomitant Surgical Treatment of Symptomatic Carotid Artery Disease With a Coexisting Shamblin I Carotid Body Tumor. Vascular and Endovascular Surgery. 2017; 51 (2): 103-107. DOI: https://doi.org/10.1177/1538574416689430

7.  Фокин А.А., Дегтярев М.С., Борсук Д.А. Симультанное лечение каротидной параганглиомы и стеноза сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014; 20 (3): 145-147.

8. Smeds M., Jacobs D. Symptomatic carotid stenosis in the setting of bilateral disease and coexisting carotid body tumor: management with a carotid stent and staged excision. Vascular. 2013; 21 (6): 396-199. DOI: https://doi.org/10.1177/1708538112472286

9. Maxwell J.G., Jones S.W., Wilson E., et al. Carotid body tumor excisions: adverse outcomes of adding carotid endarterectomy. Journal of the American College of Surgeons. 2004; 198 (1): 36-41. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2003.08.024