Введение
Каротидные параганглиомы относятся к редким опухолям развилки общей сонной артерии (ОСА). Распространенность заболевания в популяции не превышает 1: 10 000-30 000 [1-3]. Наиболее часто эти опухоли выявляются у женщин в возрасте 40-55 лет [3]. Радикальное удаление опухоли является методом выбора. Риски хирургического лечения обусловлены потенциальной травмой ветвей черепно-мозговых нервов каудальной группы и возможной реконструкцией СА [4]. По данным крупнейшего метаанализа (4418 пациентов), частота осложнений, таких как повреждения черепно-мозговых нервов, достигает 25,4%, кровотечения и гематомы, требующие ревизий, - 5,24%, нарушения мозгового кровоснабжения - 3,53%. Общая смертность достигает 2,29% [5].
В мировой литературе представлены единичные наблюдения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением бифуркации СА и ипсилатеральной каротидной параганглиомой [6, 7].
Выполнение каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) в сочетании с удалением параганглиомы шеи несет в себе дополнительные риски операции, смертность при этом возрастает и может достигать 8,8% [8].
Учитывая малое количество наблюдений, имеющиеся национальные и зарубежные рекомендации по лечению поражений брахиоцефальных артерий не содержат информации по тактике лечения при сочетанном атеросклеротическом и опухолевом поражении каротидной бифуркации.
Клиническое наблюдение
Пациент М., 58 лет, обратился в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России с жалобами на наличие болезненного уплотнения в области левого сонного треугольника. Из анамнеза известно, что за 6 мес до госпитализации стал отмечать боли в горле ангиноподобного характера. По месту жительства обследован отоларингологом и онкологом. При ультразвуковом исследовании мягких тканей шеи выявлено новообразование в области левого сонного сосудисто-нервного пучка. По результатам тонкоигольной биопсии данных за злокачественное новообразование нет.
Объективно: в области левого сонного треугольника определяется пульсирующее образование 3×5 см, умеренно болезненное при пальпации, кожа над ним не изменена, регионарные лимфатические узлы не увеличены. При аускультации выслушивался систолический шум в проекции СА слева.
Проведено комплексное дообследование пациента. По данным цветового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий выявлен стеноз каротидной бифуркации и устья левой внутренней сонной артерии (ВСА) 65%, осложненной атеросклеротической бляшкой, каротидная хемодектома слева. По данным компьютерной (КТ) ангиографии брахиоцефальных артерий (КТА БЦА) подтверждено наличие каротидной хемодектомы слева, а также стеноз левой ВСА до 65% с умеренной девиацией по контуру опухоли (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Принято решение об операции в объеме удаления каротидной хемодектомы, лимфодиссекции лимфатических узлов яремной группы и эверсионной КЭЭ слева.
Интраоперационно: под назотрахеальным наркозом выполнен поперечный ретроюгулярный доступ к СА слева. Обнажено инкапсулированное новообразование размерами 6×3×3 см, наружная сонная артерия (НСА) и ВСА тесно прилежат к образованию без вовлечения в его структуру (расценено как опухоль I типа по Shamblin). Из капсулы опухоли выделены n. vagus и n. hypoglossus. Мобилизованные нервные структуры без видимых изменений. Верхняя щитовидная и язычная артерии плотно спаяны с капсулой опухоли, пересечены и лигированы. Опухоль выделена в краниокаудальном направлении, отделена от бифуркации. Произведена лимфодиссекция яремных лимфатических узлов. Препараты направлены на плановое гистологическое исследование. После гемостаза ложа опухоли и системной гепаринизации 5000 ЕД выполнена эверсионная КЭЭ.
Исходные показатели церебральной оксиметрии - 79%, на фоне пережатия СА - 76%. ВСА отсечена от устья, в просвете ее визуализирована фиброзная атеросклеротическая бляшка с изъязвлением, стенозировавшая просвет ВСА не менее чем на 70%. Выполнена ЭЭ из ВСА, удалена атеросклеротическая бляшка протяженностью 30 мм. Далее произведены ЭЭ из ОСА и НСА, резекция избытка ВСА до 15 мм и реплантация ее в ОСА непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 6/0. Время пережатия составило 25 мин. Показатели церебральной оксиметрии после пуска кровотока - 79% (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Пациент был пробужден на операционном столе без признаков очаговой неврологической симптоматики. На самостоятельном дыхании через назотрахеальную трубку переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. На 1-е сутки после контрольной ларингоскопии на фоне отсутствия отека слизистой гортаноглотки выполнена экстубация, пациент переведен в профильное отделение. Течение послеоперационного периода без особенностей. Пациент выписан на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии после контрольных дуплексного сканирования и КТ-ангиографии БЦА (рис. 3).
&hide_Cookie=yes)
По данным дуплексного сканирования на 5-е сутки после операции: бульбус ОСА не расширен - 10,4 мм, ВСА полностью проходима с ламинарным кровотоком, линейная скорость кровотока - 100 см/с. В области удаленного образования ограниченных жидкостных скоплений не выявлено.
Результат патологоанатомического исследования операционного материала: предоставлена опухоль альвеолярно-трабекулярного и гнездного строения из умеренно полиморфных полигональных клеток с умеренным количеством светлоэозинофильной цитоплазмы, содержащей округлые и овоидные слабополиморфные гиперхромные ядра, местами с мелкодисперсным хроматином. Очаги некроза отсутствуют. Также предоставлены 9 лимфатических узлов без признаков метастазирования в них.
При иммуногистохимическом исследовании срезов клетки опухоли определены следующие реакции:
· chromogranin A (клон DAK-A3, DAKO) - диффузная умеренная (++) гранулярная цитоплазматическая экспрессия в основных клетках;
· synaptophysin (клон MRQ-40, Cell Marque) - диффузная умеренная (++) цитоплазматическая экспрессия в основных клетках;
· CD56 (клон 123C3.D5, Cell Marque) - диффузная умеренная (++) мембранная экспрессия в основных клетках;
· S100 (polyclonal, DAKO) - выраженная (+++) ядерно-цитоплазматическая экспрессия в поддерживающих клетках;
· Ki67 (клон MIB-1, DAKO) - ядерная экспрессия в 19,14%;
· SDHA (клон 2E3GC12FB2AE2, Abcam) - цитоплазматическая гранулярная экспрессия, аналогичная по интенсивности эндотелию сосудов;
· SDHD (поликлональное, Abcam) - цитоплазматическая, менее интенсивная при сравнении с эндотелием сосудов;
· при внутреннем позитивном контроле клетки опухоли негативны к SDHB (клон 21A11AE7, Adcam).
По заключению исследования: клинико-морфологическая картина каротидной параганглиомы.