Хирургическое лечение илиофеморального флеботромбоза с применением трансъюгулярной тромбоэкстракции

Резюме

Цель работы - снизить риск развития интраоперационной эмболии при выполнении тромбэктомии из подвздошно-бедренного венозного сегмента.

Опасность хирургического лечения больных с флеботромбозом подвздошно-бедренного сегмента с флотацией сохраняет актуальность прежде всего в связи риском развития тромбоэмболии легочной артерии. Авторами разработан способ хирургического лечения, посредством которого возможно снизить риск развития данного осложнения.

Разработанный способ был применен у 34 больных с диагнозом острого тромбоза глубоких вен. Всем пациентам как перед оперативным лечением, так и в раннем послеоперационном периоде выполнялись рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием, ультразвуковое дуплексное сканирование вен обеих нижних конечностей. После установления окончательного диагноза всем пациентам проведено оперативное лечение: трансъюгулярная тромбэктомия из илиокавального и бедренного сегментов. В послеоперационном периоде ни у одного из этих больных осложнений не отмечено. Все выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. За весь период послеоперационного наблюдения осложнений не выявлено. Проходимость подвздошно-бедренного сегмента сохраняется у всех пациентов в течение всего периода, признаков ретромбоза нет.

Заключение. Разработанный способ трансъюгулярной тромбоэкстракции из илиокавального и бедренного сегментов при флеботромбозе позволяет безопасно восстанавливать проходимость вен в пораженном сегменте с минимальным риском развития как интра-, так и послеоперационных осложнений.

Ключевые слова:флотирующий тромб; тромбоз нижней полой вены; илиофеморальный тромбоз; тромбоз глубоких вен нижних конечностей; тромбоэкстрактор

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Комаров Р.Н.; разработка методологии - Халилов И.Г.; сбор и обработка материала - Хузиахмедов А.Н.; написание текста - Хузиахмедов А.Н., Халилов И.Г.; редактирование - Хузиахмедов А.Н., Комаров Р.Н.

Для цитирования: Хузиахмедов А.Н., Халилов И.Г., Комаров Р.Н. Хирургическое лечение илиофеморального флеботромбоза с применением трансъюгулярной тромбоэкстракции. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2022; 28 (3): 86-92. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-3-86-92

Введение

Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей составляет от 88 до 112 на 100 тыс. человек и увеличивается с возрастом. Частота рецидивов колеблется от 20 до 36% в течение 10 лет после начала заболевания [1]. ТГВ относится к распространенным заболеваниям со значительным уровнем смертности [2].

Илиофеморальный тромбоз определяется как поражение глубоких вен нижних конечностей, связанное с блокадой кровотока тромботическими массами на уровне подвздошно-бедренного сегмента.

Факторами риска возникновения илиофеморального тромбоза являются повреждение эндотелия, длительная адинамия, препятствия кровотоку, тромбофилия, возраст старше 40 лет. Курение, избыточная масса тела, прием некоторых медикаментов (оральных контрацептивов) также связаны с более высоким риском развития заболевания [3].

У пациентов с илиофеморальным тромбозом наблюдаются более частые рецидивирующие венозные тромбоэмболические осложнения. Установлено, что илиофеморальный тромбоз часто сопровождается тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), составляя 60 случаев на 100 тыс. населения, а для 15-20% этих пациентов она становится фатальной. Неэмболоопасные формы ведут к прогрессирующей венозной недостаточности, развитию посттромбофлебитической болезни [4-7].

Своевременное оперативное вмешательство может значительно уменьшить осложнения ТГВ. В настоящее время способами выбора являются операция тромбэктомии катетерами Фогарти через трансфеморальный доступ, пликация нижней полой вены (НПВ) на участке ниже отхождения почечных ветвей, операции внутрисосудистого доступа. Современная практика демонстрирует устойчивую тенденцию к использованию эндоваскулярных технологий: регионарного селективного тромболизиса, катетер-управляемого тромболизиса, фармакомеханического катетер-управляемого тромболизиса, чрескожной механической тромбэктомии, имплантации кава-фильтров [8-12].

Несмотря на множество методов, используемых при лечении больных с эмболоопасным ТГВ, сохраняются высокие риски таких осложнений, как интраоперационная ТЭЛА и ретромбоз пораженных сегментов вен [13-15].

С целью нивелирования этих осложнений был разработан способ хирургического лечения, посредством которого стало возможно значительно снизить риски интраоперационных осложнений.

Данное клиническое исследование выполнено на основании полученного разрешения локального этического комитета.

Цель работы - снизить риск развития интраоперационной эмболии при тромбэктомии из подвздошнобедренного венозного сегмента.

Материал и методы

В период с февраля 2016 г. по декабрь 2020 г. операции по поводу острого илиофеморального флеботромбоза с флотацией более 4 см были выполнены 74 пациентам (47 женщин и 27 мужчин). Возраст больных колебался от 24 до78 лет. 34 пациента, у которых применялся разработанный способ операции, составили основную группу. В контрольную группу пациентов, перенесших паллиативную тромбэктомию из пораженного сегмента по классической методике, вошли 40 больных.

Для изучения эффективности применения разработанного метода на различных сроках заболевания в исследование были включены больные со сроками от 1 до 22 дней от начала заболевания и поступления в стационар (табл. 1).

Критериями включения пациентов в данное исследование было наличие подтвержденного диагноза: острого жизнеугрожающего илиофеморального флеботромбоза с локализацией на разных уровнях илиокавального и бедренного сегментов с флотацией более 4 см. Наличие флотации более 4 см в илиофеморальном сегменте являлось показанием к оперативному лечению. Противопоказанием к выполнению операции были беременность на разных сроках, крайне тяжелое состояние пациента. 57 (77%) пациентов при поступлении имели сопутствующую патологию (табл. 2).

При объективном осмотре оценивалась выраженность клинических симптомов у больных с илиофеморальным тромбозом (табл. 3).

Всем пациентам при поступлении и в раннем послеоперационном периоде для оценки систем гомеостаза и гемостаза выполнялась лабораторная диагностика: общие клинические исследования, коагулограмма, исследование уровня D-димера, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Непосредственно при поступлении всем больным проводилась рентгеновская КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием, по данным которой у 26 пациентов была выявлена ТЭЛА. Также все пациенты проходили УЗДС вен обеих нижних конечностей. По данным инструментального обследования оценивалась проксимальная граница тромба (табл. 4).

Результаты

Трансъюгулярная тромбэктомия осуществлялась как под местной, так и под общей анестезией в гибридной операционной, оснащенной ангиографической установкой (Philips allura).

Ход операции описан на примере одного клинического наблюдения больного с диагнозом: острый илиофеморальный тромбоз слева, с флотацией тромба в наружной подвздошной вене на протяжении 6,5 см. Под местной анестезией, после выделения и венотомии внутренней яремной вены, внутривенного введения гепарина, под контролем рентгена в НПВ проводится диагностический проводник. По проводнику вводится тромбоэкстрактор с проводниковым катетером, расположенным внутри сложенного капюшона ТРЭКСа. Во избежание нарушений почечного кровотока тромбэкстрактор позиционируется тотчас ниже устья почечных вен, с последующей флебографией НПВ и илиофеморального сегмента для определения размеров тромба, его локализации, а также признаков флотации (рис. 1). После этого принимается окончательное решение о необходимости тромбэктомии.

Затем в пораженный сегмент по диагностическому проводнику заводится проводниковый катетер, расположенный внутри раскрытого капюшона ТРЭКСа, с последующей заменой проводника на катетер Фогарти. Тромбэктомия выполняется катетером Фогарти из илиокавального и бедренного сегментов, с последующей контрольной флебографией с контрастированием бедренных, подвздошных вен и НПВ (рис. 2-4).

При отсутствии остаточных фрагментов тромба и восстановлении магистрального венозного кровотока устройство ТРЭКС складывается и извлекается через внутреннюю яремную вену. Проводится ушивание дефекта внутренней яремной вены синтетической нитью Prolen 6/0, гемостаз, дренирование с послойным ушиванием раны. В послеоперационном периоде всем больным назначалась антикоагулянтная терапия и применялась эластичная компрессия обеих нижних конечностей.

Важно отметить, что все этапы тромбэктомии (введение проводников, проводниковых катетеров, катетеров Фогарти, контрольной флебографии) проводятся исключительно при раскрытом ТРЭКСе, а складывание и извлечение ТРЭКСа осуществляют только после контрольной флебографии, по которой оценивается эффективность тромбэктомий и необходимость ее повторения.

Проведен статистический анализ послеоперационных осложнений при использовании трансъюгулярной и открытой тромбэктомии. В группе больных с открытой тромбэктомией было 40 больных. Выявлено, что у 8 из них развилась лимфорея в месте доступа на бедре, у 8 больных - ретромбоз в зоне реконструкции.

В основной группе больных (37 человек) этих осложнений не наблюдали. Еще одно осложнение - парестезию в области доступа наблюдали у больных обеих групп (табл. 5).

Разница по риску возникновения лимфореи и ретромбоза у пациентов основной и контрольной групп оказалась статистически значимой - p=0,006. Кроме того, установлено статистически достоверное различие по наличию парестезий в зоне хирургического доступа через 1 год после операции между пациентами, перенесшими открытую тромбэктомию (29 пациентов; n=40) и трансъюгулярную тромбэктомию (4 пациента; n=34) - p<0,001 (критерий χ2; использованы категориальные значения: да/нет).

Обсуждение

При выполнении трансъюгулярной тромбэктомии из илиокавального и бедренного сегментов у всех больных основной группы в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Проанализированы результаты лечения всех 34 пациентов, перенесших трансъюгулярную тромбэктомию. Интраоперационный технический успех достигнут у всех больных - 100%. Оценку результатов проводили путем выполнения УЗДС вен обеих нижних конечностей и рентгенконтрастной КТ органов грудной клетки и брюшной полости, по данным которых пораженный сегмент в послеоперационном периоде во всех случаях был проходим, данных за ТЭЛА не было. В раннем послеоперационном периоде ни у одного из этих больных признаков ТЭЛА и ретромбоза не выявлено. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. Время пребывания в стационаре составило 4-9 дней от момента поступления. Проходимость подвздошно-бедренного сегмента сохраняется у всех пациентов в течение всего периода наблюдения, признаков ретромбоза не наблюдалось.

В литературе представлены различные хирургические методы лечения, используемые при распространенном эмболоопасном тромбозе илиокавального сегмента: открытая и рентгенэндоваскулярная тромбэктомия с применением устройства ТРЭКС [16-18], имплантация кава-фильтра. При применении различных методик отмечается риск возникновения послеоперационных осложнений. Клиническая практика показывает, что методом открытой тромбэктомии возможно полностью удалять флотирующие тромбы и восстанавливать просвет пораженной вены. Однако тромбэктомия, особенно из общей и наружной подвздошных вен, как правило, технически крайне сложна и предполагает обязательное использование дополнительных манипуляций и эндоваскулярных устройств, предотвращающих миграцию тромботических фрагментов в легочную артерию, таких как имплантация кава-фильтра, обтурация НПВ баллонным катетером Фогарти. Известно при этом, что данные устройства малоэффективны для предотвращения тромбоэмболии, что значительно ограничивает их использование в повседневной хирургической практике. Кроме того, при открытой тромбэктомии остается высокий риск послеоперационных осложнений со стороны раны и ретромбоза.

Устройство ТРЭКС изначально предназначалось для фрагментации тромба путем его "выкусывания" при тромбозе НПВ с распространением тромба проксимальнее устьев почечных вен, что позволяло освобождать юкстаренальный сегмент НПВ для последующей имплантации кава-фильтра. Устройство ТРЭКС для тромбэктомии из илиофеморального сегмента ранее не использовалось. Как сообщалось в исследованиях, существенными недостатками данной методики являются высокий риск мобилизации тромба, особенно при многократных попытках тромбэктомии, интраоперационной и послеоперационной ТЭЛА, с возможным развитием посттромбофлебитической болезни в отдаленные сроки [19-20].

Некоторые исследователи рассматривают использование кава-фильтров, однако указывается, что данный метод может быть потенциально опасным по ряду осложнений и недостатков, которые могут возникать как во время хирургического лечения (имплантации и удаления фильтра), так и в отдаленном послеоперационном периоде при их длительном использовании (синдром НПВ, ТГВ, миграция фрагментов кава-фильтра с повреждением различных органов, развитие посттромбофлебитической болезни) [21-23].

Предложенный нами способ хирургического лечения подвздошно-бедренного венозного тромбоза с применением трансъюгулярной тромбоэкстракции оказался высокоэффективным, что подтверждается значительным улучшением состояния конечности и хорошими отдаленными результатами проходимости восстановленных венозных сегментов. Посредством предложенного метода оказалось возможно безопасно удалять флотирующие тромбы из илиокавального и бедренного сегментов как под общей, так и под местной анестезией, восстанавливать их проходимость и снижать риск возможных эмболических осложнений.

Заключение

Предложенный способ хирургического лечения илиофеморального флеботромбоза можно использовать при острых, подострых эмболоопасных тромбозах с низким риском развития интраоперационной ТЭЛА.

При использовании этого способа операции отсутствует послеоперационная рана на нижней конечности, что позволяет проводить раннюю активизацию больных и уменьшить вероятность ретромбоза за счет активизации мышечно-венозной помпы.

Литература

1. Chopard R., Albertsen I.E., Piazza G. Diagnosis and treatment of lower extremity venous thromboembolism: A Review. JAMA. 2020; 324 (17): 1765-1776. DOI: http://doi.org/10.1001/jama.2020.17272

2. Goktay A.Y., Senturk C. Endovascular treatment of thrombosis and Embolism. Advances in Experimental Medicine and Biology. 2017; 906: 195-213. DOI: http://doi.org/10.1007/5584_2016_116

3. Zolotukhin I.A., Seliverstov E.I., Shevtsov Y.N., et al. Prevalence and Risk Factors for Chronic Venous Disease in the General Russian Population. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2017; 54 (6): 752-758. DOI: http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.08.033

4. Goldwater S.Z., Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet. 2012; 379 (9828): 1835-1846. DOI: http://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61904-1

5. Xing Z., Tang L., Zhu Z., Hu X. Effects of thrombolysis on outcomes ofpatients with deep venous thrombosis: an updated meta-analysis. PLoSOne. 2018; 13 (9): e0204594. DOI: http://doi.org/10.1371/journal.pone.0204594

6. Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015; 9 (4-2): 1-52.

7. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. 2-е издание. ООО "Медицинское информационное агентство". 2011; 441.

8. Бернштейн Л.Л. Тромбоэмболия легочной артерии: принципы диагностики, антитромботическая терапия и профилактика. Кардиология и ангиология. 2013; 43 (3): 34-44.

9. Enden T., Haig Y., Kløw N.E., et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet. 2012; 379 (9810): 31-38. DOI: http://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61753-4

10. Vedantham S., Sista A.K., Klein S.J., et al. Quality Improvement Guidelines for the Treatment of Lower-Extremity Deep Vein Thrombosis with Use of Endovascular Thrombus Removal. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2014; 25 (9): 1317-1325. DOI: http://doi.org/10.1016/j.jvir.2014.04.019

11. Rich K. Iliofemoral deep vein thrombosis: Percutaneus endovascular treatment options. Journal of Vascular Nursing. 2015; 33 (2): 47-53. DOI: http://doi.org/10.1016/j.jvn.2015.03.004

12. Bundy J.J., Srinivasa R.N., Meissner M., et al. Deep vein thrombosis: updates on treatments and clinical outcomes. Endovascular Today. 2020; 19 (1): 39-46.

13. Кунгурцев В.В., Саранюк Р.И., Кунгурцев Е.В. и др. Тромбэктомия при остром подвздошно-бедренном тромбозе в профилактике ТЭЛА. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25 (4): 181-187. DOI: http://doi.org/10.33529/ANGIO2019422

14.Bozkurt A., Kırbaş İ., Kösehan D., et al. Pharmacomechanical thrombectomy in the management of deep vein thrombosis using the cleaner device: an initial single-center experience. Annals of Vascular Surgery. 2015; 29 (4): 670-674. DOI: http://doi.org/10.1016/j.avsg.2014.12.013

15. Meissner M.H., Gloviczki P., Comerota A.J., et al. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. Journal of Vascular Surgery. 2012; 55 (5): 1449-1462. DOI: http://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.12.081

16. Кузнецов М.Р., Сапелкин С.В., Болдин Б.В. и др. Реканализация глубоких вен нижних конечностей как показатель эффективности лечения острого венозного тромбоза. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016; 22 (3): 82-88.

17. Mühlberger D., Wenkel M., Papapostolou G., et al. Surgical thrombectomy for iliofemoral deep vein thrombosis: Patient outcomes at 8.5 years. PLoS One. 2020; 15 (6): e0235003. DOI: http://doi.org/10.1371/journal.pone.0235003

18. Imberti D., Ageno W., Manfredini R., et al. Interventional treatment of venous thromboembolism: a review. Thrombosis Research. 2012; 129 (4): 418-425. DOI: http://doi.org/10.1016/j. thromres.2011.11.003

19. Прядко С.И. Открытая тромбэктомия из бедренных вен, дополненная пликацией поверхностной бедренной вены: атавизм или оправданный хирургический радикализм в профилактике и лечении венозных тромбоэмболических осложнений? Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2019; 20 (11-12): 1078-1089. DOI: http://doi.org/10.24022/1810-0694-2019-20-11-12-1078-1089

20. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Пилипосян Е.А., Маров К.Б. Эндоваскулярное лечение острого венозного тромбоза нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология. 2007; 5: 21-24.

21. Clements W. Inferior vena cava filters in the asymptomatic chronically occluded cava: to remove or not remove? CardioVascular and Interventional Radiology. 2019; 42 (2): 165-168. DOI: http://doi.org/10.1007/s00270-018-2077-y

22. Игнатьев И.М., Акчурин Ф.Р., Заночкин А.В. Опыт лечения флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены. Флебология. 2011; 5 (4): 44-51.

23. Wassef A., Lim W., Wu C. Indications, complications and outcomes of inferior vena cava filters: A retrospective study. Thrombosis Research. 2017; 153: 123-128. DOI: http://doi.org/10.1016/j.thromres.2017.02.013

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»