Экстренная хирургическая и эндоваскулярная реваскуляризация у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST высокого риска

• Нишонов А.Б.
• Тарасов Р.С.
• Козырин К.А.
• Иванов С.В.
• Ганюков В.И.

Резюме

Актуальность. Существует ограниченное количество исследований, касающихся результатов ургентного коронарного шунтирования у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST высокого риска. Дефицит доказательной базы связан с особенностями организации и доступности коронарного шунтирования в ургентном режиме. Также это обусловлено процессом принятия решения и рядом тактико-технических аспектов выполнения данного вмешательства в первые 24 ч у пациентов высокого хирургического риска с манифестирующими симптомами ишемии и повреждения миокарда при тяжелом многососудистом коронарном атеросклерозе и поражении ствола левой коронарной артерии.

Цель исследования - провести сравнительный анализ госпитальных результатов экстренной хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации (коронарное шунтирование и чрескожное коронарное вмешательство) у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST высокого риска.

Материал и методы. В ретроспективном псевдорандомизированном (propensity score matching) исследовании выполнен анализ госпитальных результатов применения коронарного шунтирования (n=67) и чрескожного коронарного вмешательства (n=67) у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST высокого риска в первые 24 ч от поступления. Пациенты имели тяжелое поражение коронарных артерий с медианой значения Syntax Score 24 балла. Конечными точками исследования стали летальность от всех причин, кардиальных событий, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, повторных внеплановых реваскуляризаций. Комбинированная конечная точка включала все вышеперечисленное. Кроме этого, оценивалась полнота объема реваскуляризации миокарда в группах.

Результаты. Пациенты в группах были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим данным, что обеспечивалось посредством методологии формирования групп методом псевдорандомизации. Большая часть операций коронарного шунтирования проводилась в условиях искусственного кровообращения. В группе чрескожного коронарного вмешательства стратегия многососудистого и поэтапного стентирования использовалась примерно в равных пропорциях (47,8 и 52,2% соответственно). Значимых различий между группами коронарного шунтирования и чрескожного коронарного вмешательства по конечным точкам не отмечено. Летальность от кардиальных причин в группах оказалась идентичной и составила по 4,5%. Для коронарного шунтирования характерна значимо бо́льшая частота достижения полной реваскуляризации миокарда по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством: n=62 (92,5%) против n=48 (71,6%) соответственно (р=0,001).

Заключение. Применение коронарного шунтирования в ургентном режиме продемонстрировало сопоставимые с чрескожным коронарным вмешательством госпитальные результаты реваскуляризации у пациентов с тяжелым многососудистым поражением при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST высокого риска, обеспечивая достижение более полного объема реваскуляризации миокарда по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством.

Ключевые слова:экстренная реваскуляризация миокарда; острый коронарный синдром без подъема ST; много- сосудистое поражение; коронарное шунтирование; чрескожное коронарное вмешательство

Введение

Распространенность острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКСбпST) в мире и России весьма высока, достигая 2610 на 1 млн населения в год [1]. До 30% в его структуре занимает ОКСбпST высокого риска - состояние, требующее выполнения реваскуляризации миокарда в ургентном режиме тем или иным способом в течение 24 ч. В России в 2020 г. отмечен значимый рост летальности при ОКСбпST в целом (до 4,1 %), а также в отдельных подгруппах (при ОКСбпST высокого риска в целом до 4,5 %, после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при ОКСбпST - до 1,8 %, после ЧКВ при ОКСбпST высокого риска - до 2,8 %). Таким образом, ОКСбпST высокого риска - распространенное заболевание, сопровождающееся высокой летальностью и имеющее высокую медико-социальную значимость. Только посредством реваскуляризации миокарда возможно положительным образом повлиять на выживаемость этих пациентов.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов в 2020 г. по ведению пациентов с ОКСбпST сохраняется приоритет ранней инвазивной стратегии. Это подразумевает необходимость подвергнуть коронароангиографии большинство больных, определить инфаркт-связанную или симптом-связанную артерию (или артерии), оценить наличие сопутствующей патологии и выбрать наиболее предпочтительный способ реваскуляризации миокарда. Более чем у половины больных с ОКСбпST выявляется многососудистое поражение коронарного русла [2]. Именно группа пациентов с тяжелым (по шкале Syntax Score) многососудистым поражением и с отягощенным коморбидным фоном становится проблемной для выбора способов реваскуляризации. Кроме того, при ОКСбпST при многососудистом поражении не всегда очевидно выделение инфаркт-связанной коронарной артерии (КА).

Этот факт является одним из аргументов целесообразности полной реваскуляризации миокарда у таких пациентов, где коронарное шунтирование (КШ) в сравнении с ЧКВ имеет явные преимущества по данному показателю. Посредством КШ возможно осуществлять коррекцию протяженных и диффузных стенозов, тогда как ЧКВ нацелено на более локальные стенозы. Рандомизированные исследования по использованию различных подходов к реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКСбпST не проводились. Имеющиеся в настоящее время доказательства лишь косвенно указывают на то, что критерии, применяемые к пациентам со стабильными формами ишемической болезни сердца при выборе способа реваскуляризации, могут применяться и для стабильных пациентов с ОКСбпST [2].

В исследовании группы испанских ученых по результатам лечения 1123 больных с ОКСбпST показано, что частота значимых неблагоприятных кардиоваскулярных событий у пациентов без реваскуляризации составила 30,1% (n=40), тогда как при ЧКВ и КШ - 10,4% (n=64) и 8,9% (n=11) соответственно [3]. Авторы отмечают, что при многососудистом поражении и значимом стенозе ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) предпочтение отдавалось КШ. Позднее польскими учеными в псевдорандомизированном обсервационном исследовании были продемонстрированы оптимистичные результаты именно КШ при ОКСбпST в аспекте исходов в течение 24 мес наблюдения, тогда как госпитальные результаты были сопоставимыми в группе ОКСбпST в целом [4].

Материал и методы

В течение 4 лет (2017-2021) 67 пациентам с ОКСбпST было выполнено КШ в первые 24 ч от поступления в стационар. Эти больные вошли в 1-ю группу. Во 2-ю группу первоначально был отобран 151 пациент с ОКСбпST и многососудистым поражением КА, которым проводили ЧКВ также в первые 24 ч. Из этой группы методом псевдорандомизации (propensity score matching) были отобраны 67 пациентов, которые по таким параметрам, как возраст, пол, исход в инфаркт миокарда (ИМ), постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет, ЧКВ и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, мульфокальный атеросклероз, фракция выброса левого желудочка, выраженность почечной дисфункции, значимое поражение СтЛКА, а также по рискометрии по шкалам Grace, Syntax Score и EuroScore II соответствовали больным 1-й группы.

Таким образом, критерием включения больных в исследование стал диагноз ОКСбпST высокого риска с решением кардиокоманды о наличии показаний к выполнению операции КШ или ЧКВ в первые 24 ч. Критериями исключения явились кардиогенный шок, неудовлетворительное состояние дистального коронарного русла.

Исследование выполнялось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации.

Конечными точками исследования в госпитальном периоде наблюдения стали летальность от всех причин, кардиальных событий, ИМ, ОНМК, повторных внеплановых реваскуляризаций и комбинированная конечная точка, включавшая все вышеперечисленное. Кроме этого, оценивалась полнота объема реваскуляризации миокарда в группах. Полной считалась реваскуляризация миокарда, когда выполнялось шунтирование или стентирование крупных (≥2,5 мм) эпикардиальных артерий со степенью стеноза ≥50% для СтЛКА и ≥70% для основных эпикардиальных артерий, кровоснабжающих существенный объем миокарда (в основном проксимальные и средние сегменты передней нисходящей, огибающей и правой КА, а также их ветви первого порядка).

С учетом того, что исследование являлось пилотным, в отсутствие значимой доказательной базы по данному вопросу в мировой литературе расчет мощности выборки не проводился.

Критериями ИМ являлись симптомы ишемии миокарда, повышение кардиоспецифических ферментов, изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), появление нежизнеспособного миокарда или зон гипо-/акинеза, диагностирование интракоронарного тромбоза [5]. Критерием нестабильной стенокардии (НС) становились те же факторы, но без значимого повышения лабораторных маркеров некроза миокарда. Под мультифокальным атеросклерозом (МФА) понималось поражение 2 сосудистых артериальных бассейнов (гемодинамически значимое поражение КА, для брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей стенозирование более 50%) и более. Значимыми геморрагическими осложнениями были соответствующие 3-й градации по классификации BARC (Bleeding Academic Research Consortium) и более.

Изучались особенности клинико-демографического и анатомо-ангиографического статуса пациентов в зависимости от вида реваскуляризирующей процедуры. Пациенты оценивались с использованием 3 прогностических шкал GRACE (риск неблагоприятного исхода и показания к активной инвазивной тактике при ОКС, www.mdcalc.com), Syntax Score (выраженность коронарного атеросклероза, www.syntaxscore.com), EuroScore II (выраженность сопутствующей патологии, тяжесть клинического статуса и риск хирургических осложнений, www.euroscore.org).

Всем пациентам при поступлении в клинику назначалась следующая медикаментозная терапия: ацетилсалициловая кислота (АСК), гепарин, статины, бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Полученные результаты обрабатывались при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0 (Stat Soft Inc., США). Количественные данные описательной статистики по каждому параметру включали количество наблюдений, среднее (арифметическое) и стандартное отклонение (в случае нормальности распределения данных), медиану, верхний и нижний квартили (при распределении, отличающемся от нормального), а также 95% доверительный интервал для среднего. Качественные данные включали общее количество наблюдений, долю этих наблюдений (в процентах). При сравнении количественных признаков в группах использовали критерий Манна-Уитни. Для оценки качественных признаков использовали критерий χ² Пирсона с поправкой Йетса.

Результаты

При анализе клинико-демографических характеристик исследуемых групп достоверные различия выявлены лишь по частоте двухсосудистого поражения коронарного русла.

Поражение СтЛКА и 3 КА встречалось несколько чаще в группе КШ, что может быть объяснено технически неблагоприятным поражением для ЧКВ. Потребность в проведении внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) в группе КШ была выше: 17 (25,0%) против 6 (8,9%), р=0,01. Это связано с тем, что при планировании КШ в течение первых 24 ч ВАБК являлась "мостом" к хирургии в процессе подготовки пациентов к операции, тогда как ЧКВ выполнялось в более короткие сроки (табл. 1).

Интраоперационные данные, связанные с КШ, представлены в табл. 2. Почти все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения (ИК). Важно отметить, что всем пациентам рутинно проводилась интраоперационная флоуметрия. Показатели при флоуметрии были выше пороговых значений (поток >20 мл/мин, индекс <5).

Перипроцедурные детали ЧКВ представлены в табл. 3. Все процедуры выполнялись через радиальный доступ. У 6 (8,9%) пациентов многососудистое стентирование сопровождалось неуспешной попыткой вмешательства на другой КА ввиду наличия жесткого окклюзирующего субстрата. Следует отметить, что 8 (11,9%) больным не был проведен 2-й этап стентирования из-за их неявки на повторную госпитализацию. Это может быть определенным аргументом при выборе стратегии лечения ОКСбпST, обеспечивающей одноэтапную полную реваскуляризацию миокарда.

Госпитальные исходы представлены в табл. 4. Несмотря на относительно высокую летальность в группе КШ, различия оказались статистически незначимыми в отношении летальности от всех и от кардиальных причин. Тем не менее частота достижения комбинированной конечной точки оказалась значимо выше в группе КШ за счет повторных внеплановых реваскуляризаций и периоперационного ОНМК. Структуру летальности в группе КШ от некардиальных причин составили пациенты с недиагностированным медиастинитом и периоперационным ОНМК. Повторные внеплановые реваскуляризации в группе КШ ассоциировались с дисфункцией шунтов, при этом выполнялось стентирование нативных КА. В группе ЧКВ у 1 пациента с поэтапной стратегией стентирования произошел рецидив ангинозных болей, поэтому ему проведено экстренное стентирование второй пораженной КА.

Полная реваскуляризация достигнута значимо выше у больных после КШ [62 (92,5%) против 48 (71,6%), р=0,001]. Троекратное превышение частоты кровотечений 3А типа по BARC в группе КШ была обусловлена показателем значимого снижения гемоглобина и потребностью в гемотрансфузиях после операции с ИК. Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации было связано с острой сердечной недостаточностью после основного этапа КШ и во время ЧКВ высокого риска. Следует отметить, что механическая поддержка у этих больных не привела к восстановлению насосной функции сердца.

Госпитальный период оказался ожидаемо меньше в группе ЧКВ, что можно считать неоспоримым преимуществом данного метода.

Обсуждение

Для успешного лечения сложных пациентов с ОКСбпST высокого риска важно, чтобы лечебное учреждение располагало возможностью выполнения всех видов реваскуляризации миокарда (ЧКВ, в том числе в условиях механической циркуляторной поддержки, КШ), отработанной логистикой проведения срочных открытых кардиохирургических вмешательств, финансовой доступностью процедур, компетенциями решения организационных аспектов. Особенно ценно, если выполнение КШ возможно в режиме 24/7 [2].

Важно подчеркнуть, что возможность "стабилизации" пациентов в рамках настоящего исследования не обсуждалась, поскольку речь шла о пациентах ОКСбпST высокого риска, имеющих манифестацию ишемии и повреждения миокарда и требующих жизнеспасающей реваскуляризации миокарда как можно раньше, но не позднее 24 ч с момента поступления в клинику.

Основные клинико-анамнестические показатели в группах были сопоставимыми, что обеспечивалось методом псевдорандомизации. Тем не менее двухсосудистое поражение коронарного русла достоверно чаще встречалось в группе ЧКВ. Данное обстоятельство представляется логичным. При поражении СтЛКА при выборе стратегии реваскуляризации в общей когорте пациентов предпочтение отдавалось КШ (46,3%), поскольку представляет значительные технические сложности для ЧКВ.

Несмотря на то что медиана по шкале Grace в группах составила 132 и 139 баллов, пациенты соответствовали критериям ОКСбпST высокого риска, так как были учтены не только изменения сегмента ST на ЭКГ, но и наличие положительных кардиоспецифических ферментов [5], и анатомо-ангиографические характеристики (локализация, степень выраженности, распространенность коронарного атеросклероза).

Другим аспектом настоящего исследования являлось использование у больных с ЧКВ стентов без покрытия, которые значительно уступают стентам с лекарственным покрытием и не рекомендованы к использованию [6-8]. Вместе с тем мы поставили цель продемонстрировать результаты, отражающие реальную клиническую практику. Поэтому отбор пациентов с ЧКВ только со стентами с лекарственным покрытием, по нашему мнению, был бы несправедливым, поскольку на 2018 г. в России частота имплантаций стентов без лекарственного покрытия сохранялась на уровне 42,4% [9, 10]. Новые поколения стентов с лекарственным покрытием могут уменьшить частоту рестенозов и повторных реваскуляризаций. Тем не менее маловероятно, что они смогут иметь показатели, аналогичные у пациентов с КШ, особенно когда не достигается полная реваскуляризация.

Частота достижения полной реваскуляризации в группе КШ была достоверно выше по сравнению с ЧКВ, составляя 92,5%. Достижение полной реваскуляризации почти у всех пациентов было обусловлено отчасти и тем, что большая часть операций выполнялась в условиях ИК. В последние годы интерес к операциям на работающем сердце возрастает, и ряд исследований продемонстрирует ряд положительных сторон данной методики. Наиболее важными среди них принято считать отсутствие негативного влияния ИК как такового, уменьшение пребывания в реанимации после операции и меньшую потребность в гемотрансфузиях и связанных с ним осложнений [11].

Вместе с тем стоит помнить о рисках, ассоциированных с недостижением полной реваскуляризации и связанных с этим повторных ишемических событий. Несмотря на сопоставимость госпитальных исходов КШ и ЧКВ в представленном исследовании с учетом существенно более высокого процента полной реваскуляризации методом КШ, следует ожидать положительного влияния данного факта на отдаленные исходы. Кроме того, возможный объем и полноту реваскуляризации следует расценивать в качестве важнейшего фактора при выборе стратегии реваскуляризации с учетом его влияния на долгосрочный прогноз, особенно принимая во внимание риски неявки пациентов на последующие этапы реваскуляризации при поэтапном подходе.

Летальность при КШ составила 7,5% всех причин и 4,5% кардиальных причин. Важно отметить, что в настоящее исследование включались только пациенты высокого риска, тогда как у большей части исследований речь идет о пациентах с ОКСбпST в целом. Так, A. Neumann et al. анализировали результаты КШ у 202 больных с ОКС, 106 из которых операция выполнялась в условиях ИК [11]. В данной группе частота поражения СтЛКА была почти аналогичной частоте в настоящем исследовании (52,3%, n=72), а госпитальная летальность составила 5,5%.

В исследовании японских ученых S. Kawamoto et al., анализировавших результаты КШ при ОКС в целом у 7867 больных, летальность в группе КШ в условиях ИК с выборкой 1756 больных составила 6,4% [12]. Группой немецких ученых во главе с P.M. Davierwala были проанализированы результаты КШ при ОКСбпST у 133 пациентов в зависимости от сроков вмешательства. При ожидании операции до 24 ч летальность составила 6% [13]. В другом крупном псевдорандомизированном исследовании американских ученых с суммарной выборкой 198 пациентов были получены более оптимистичные результаты [14]. Так, летальность в группе КШ составила 4,2%, тогда как в группе ЧКВ 2,8% и статистически значимо не различалась, несмотря на значимо большую частоту достижения полной реваскуляризации в группе КШ (68 и 37%, р<0,05).

Однако при анализе 30-дневных результатов частота повторных вмешательств была выше в группе ЧКВ (р=0,04). В этом аспекте очевидны преимущества КШ перед ЧКВ - достижение одномоментно полной реваскуляризации. В выполненном исследовании частота достижения полной реваскуляризации также была выше в группе КШ (92,5 против 71,6%, р=0,001), что может в будущем обеспечить свободу от сердечно-сосудистых катастроф, как это было показано другими авторами [15, 16].

Ограничением настоящего исследования следует признать анализ только госпитальных результатов, учитывая, что положительный и стойкий эффект КШ наблюдается при анализе отдаленных результатов. Вместе с тем полученные результаты демонстрируют относительно оптимистичные данные применения КШ у пациентов с ОКСбпST высокого риска.

Ввиду того что исследование являлось пилотным с относительно небольшой выборкой пациентов (по 67 пациентов в каждой из 2 групп), нельзя сделать однозначные и окончательные выводы при интерпретации частоты и структуры конечных точек проведенного исследования.

Тем не менее при аналогичных показателях кардиальной смерти в группах КШ и ЧКВ (по 4,5%) отмечена хоть статистически незначимая, но, тем не менее, тенденция к несколько большей частоте смерти от любых причин, ИМ и ОНМК в группе КШ. Нельзя исключить, что при увеличении выборки пациентов тенденция больших значений показателя комбинированной конечной точки в группе КШ станет более отчетливой или даже статистически значимой. Причиной этого, с нашей точки зрения, могут быть 2 ключевых фактора. Первый - большие сроки ожидания реваскуляризации в группе КШ по сравнению с группой ЧКВ (медиана 19 и 2 ч соответственно). Второй - большая травматичность операции КШ в условиях ИК по сравнению с ЧКВ. Следствием этого может стать большее количество периоперационного ИМ, ОНМК и летальных исходов от некардиальных причин.

Заключение

Применение КШ у экстренных больных с тяжелым многососудистым поражением при ОКСбпST высокого риска продемонстрировало сопоставимые с ЧКВ госпитальные результаты реваскуляризации, обеспечивая достижение более полного в сравнении с ЧКВ объема реваскуляризации миокарда.

Литература

1. Алекян Б.Г., Бойцов С.А., Маношкина Е.М., Ганюков В.И. Реваскуляризация миокарда в Российской Федерации при остром коронарном синдроме в 2016-2020 гг. Кардиология. 2021; 61 (12): 4-15. DOI: http://doi.org/10.18087/cardio.2021.12.n1879

2. Барбараш О.Л., Тарасов Р.С., Ганюков В.И. Острый коронарный синдром у пациентов с коронарным шунтированием в анамнезе. Обзор литературы. Российский кардиологический журнал. 2022; 27 (1): 46-59. DOI: http://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-4659

3. Candela E., Marín F., Rivera-Caravaca J.M., et al. Conservatively managed patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome are undertreated with indicated medicines. PLoS One. 2018; 13 (11): e0208069. DOI: http://doi.org/10.1371/journal.pone.0208069

4. Desperak P., Hawranek M., Gąsior P., et al. Long-term outcomes of patients with multivessel coronary artery disease presenting non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Cardiology Journal. 2019; 26 (2): 157-168. DOI: http://doi.org/10.5603/CJ.a2017.0110

5. Collet J-P., Thiele H., Barbato E., et al. ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2021; 42 (14): 1289-1367. DOI: http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575

6.  Hlinomaz O., Motovska Z., Knot J., et al. Stent Selection for Primary Angioplasty and Outcomes in the Era of Potent Antiplatelets. Data from the Multicenter Randomized Prague-18 Trial. Journal of Clinical Medicine. 2021; 10 (21): 5103. DOI: http://doi.org/10.3390/jcm10215103

7. Akiyama Y., Matoba T., Katsuki S., et al. Comparison of Endothelial Dysfunction in Coronary Arteries with Bare Metal and 2nd-Generation Drug-Eluting Stents. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis. 2022; 29 (3): 379-392. DOI: http://doi.org/10.5551/jat.61366

8. Sousa-Uva M., Ahlsson A., Neumann F.J., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2018; 55 (1): 4-90. DOI: http://doi.org/10.1093/ejcts/ezy289

9. Алекян Б.Г., Григорьян А.М., Стаферов А.В., Карапетян Н.Г. Рентгеэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации - 2018 г. Эндоваскулярная хирургия. 2019; 6 (2 Специальный выпуск): 5s-188s. DOI: http://doi.org/10.24183/2409-4080-2019-6-2s

10. Филатова А.Ю., Ромасов И.В., Потехина А.В. и др. Сроки возникновения и возможные предикторы коронарного рестеноза. Кардиология. 2020; 60 (2): 10-16.

11. Neumann A., Vöhringer L., Fischer J., et al. Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting in Acute Coronary Syndrome: Focus on Safety and Completeness of Revascularization. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 68 (8): 679-686. DOI: http://doi.org/10.1055/s-0039-1677834

12. Kawamoto S., Miyata H., Motomura N., et al. Surgical Outcomes of Isolated Coronary Artery Bypass Grafting for Acute Coronary Syndrome - Based on the Japan Adult Cardiovascular Surgery Database. Circulation Journal. 2017; 82 (1): 123-130. DOI: http://doi.org/10.1253/circj.CJ-17-0561

13. Davierwala P.M., Verevkin A., Leontyev S., et al. Does Timing of coronary artery bypass surgery affect early and long-term outcomes in patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction? Circulation. 2015; 132 (8): 731-740. DOI: http://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015279

14. Desperak P., Hawranek M., Hrapkowicz T., et al. Comparison of multivessel percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting in patients with severe coronary artery disease presenting with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Kardiologia Polska. 2018; 76 (10): 1474-1481. DOI: http://doi.org/10.5603/KP.a2018.0151

15. Huckaby L.V., Sultan I., Mulukutla S., et al. Revascularization following non-ST elevation myocardial infarction in multivessel coronary disease. Journal of Cardiac Surgery. 2020; 35 (6): 1195-1201. DOI: http://doi.org/10.1111/jocs.14539

16. Ram E., Sternik L., Klempfner R., et al. Outcomes of different revascularization strategies among patients presenting with acute coronary syndromes without ST elevation. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 160 (4): 926-935.e6. DOI: http://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2019.08.130