Применение фенестрированных стент-графтов в лечении острого аортального синдрома

Резюме

Цель - изучить возможность и определить безопасность применения стент-графтов с фенестрацией on table и in situ у пациентов с острым аортальным синдромом.

Материал и методы. На базе Республиканского кардиологического центра (г. Уфа) в период с 2019 по 2021 г. был проведен ретроспективный анализ лечения 34 пациентов с острым аортальным синдромом, оперированных эндоваскулярно.

Результаты и обсуждение. Все 34 пациента прооперированы в первые 48 ч после выявления заболевания. Больным выполнялись различные виды эндоваскулярного дебранчинга. У 26 пациентов выбрана зона 2 по Ishimaru с эндопротезированием on table или in situ левой подключичной артерии. У 6 пациентов была выбрана зона 1 по Ishimaru - им проводилось двойное эндопротезирование левой общей сонной и левой подключичной артерии. Еще у 2 больных - тотальный эндоваскулярный дебранчинг при имплантации в зону 0 по Ishimaru.

Среднее время операции составило 137,35±61,4 мин, средний расход контраста - 295,2±79,2 мл. Средний объем кровопотери - 78±121,1 мл. При всех операциях технический успех составил 100%. При проведении контрольных мультиспиральных компьютерных томографий были выявлены эндолики 3-го типа у 2 больных, которым выполнена эмболизация. У 1 пациента через 2 мес после оперативного вмешательства развилось ретроградное расслоение восходящего отдела и дуги аорты, проведена хирургическая коррекция. Летальность среди всех пациентов - 0%, в отдаленном периоде погибли 3 (8,8%) пациента.

Заключение. Эндоваскулярное протезирование дуги аорты с различными видами дебранчинга может рассматриваться как альтернативный и эффективный метод для лечения пациентов с острым аортальным синдромом.

Ключевые слова:эндопротезирование аорты; острый аортальный синдром; эндоваскулярный дебранчинг; фенестрированный стент-графт; дуга аорты

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Влад авторов. Концепция и дизайн исследования - Хафизов Т.Н., Катаев В.В.; предоперационная подготовка, ведение пациентов - Абхаликова Е.Е.; оперативные вмешательства - Хафизов Т.Н., Идрисов И.А., Имаев Т.Э., Катаев В.В.; подбор расходного материала - Хафизов Т.Н., Николаева И.Е.; статистические данные - Яманаева И.Е.; написание текста - Хафизов Т.Н., Катаев В.В.; редактирование - Николаева И.Е.

Для цитирования: Хафизов Т.Н., Идрисов И.А., Катаев В.В., Николаева И.Е., Имаев Т.Э., Абхаликова Е.Е., Яманаева И.Е. Применение фенестрированных стент-графтов в лечении острого аортального синдрома. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2022; 28 (3): 56-67. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-3-56-67

Введение

Заболевания аорты вносят существенный вклад в широкий спектр заболеваний сердечно-сосудистой системы. К ним относят аневризмы аорты различной локализации, острый аортальный синдром, разрывы аорты, атеросклеротические и воспалительные поражения, генетические заболевания (например, синдром Марфана) [1]. Ведущим методом лечения пациентов с аневризмой и расслоением нисходящей аорты, даже при распространении патологического процесса на дистальный отдел дуги аорты, сегодня признается эндоваскулярный (TEVAR) [2, 3]. У пациентов с заболеваниями дуги и нисходящего отдела аорты важно сохранить кровоток в ветвях дуги аорты, что снижает риск интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений [4]. Учитывая развитие новых и усовершенствование существующих эндоваскулярных технологий, все больше пациентов подвергаются малоинвазивному лечению, однако одним из ограничивающих анатомических факторов является вовлечение в патологический процесс ветвей дуги аорты. До недавнего времени пациентам, анатомия которых позволяет выполнить эндопротезирование дуги и нисходящего отдела аорты, сначала выполнялось открытое оперативное вмешательство - переключение 1 или 2 ветвей дуги аорты и только затем эндопротезирование аорты. Данная методика предполагает этапность в лечении патологии дуги и нисходящего отдела аорты. При этом увеличивается риск интра- и послеоперационных осложнений и не всегда возможно выполнение при экстренных состояниях.

Цель - изучить возможность и определить безопасность применения стент-графтов с фенестрацией on table и in situ у пациентов с острым аортальным синдромом.

Материал и методы

Для оценки эффективности и безопасности применения стент-графтов с различными видами фенестраций был проведен ретроспективный анализ лечения 34 пациентов с острым аортальным синдромом, оперированных на базе Республиканского кардиологического центра (г. Уфа) в период с 2019 по 2021 г. У всех больных перед операцией проводилась экстренная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) для решения вопроса о методе оперативного лечения. Консилиумом врачей, состоящим из эндоваскулярных и сердечно-сосудистых хирургов, кардиологов и реаниматологов, оценивалось общее состояние, проводились лабораторно-инструментальные методы исследования и принималось решение о тактике лечения. Оперативное вмешательство у всех больных проведено в первые 48 ч - эндопротезирование грудной аорты с различными видами дебранчинга. Для решения вопроса о месте проксимальной фиксации стент-графта использовалась классификация по Ishimaru (рис. 1).

Необходимостью выполнения фенестраций при всех операциях являлось отсутствие оптимальной зоны фиксации для проксимальной части стент-графта, длина неизмененной шейки в среднем составляла 8±4,6 мм. Для определения возможности и вида фенестрации проводились анализ и измерения расстояния между устьями брахиоцефальных артерий, диаметра устьев, углов отхождения их от дуги аорты. Для анализа использовались данные КТ, анализ и расчеты осуществлялись в программном обеспечении для обработки изображения в формате DICOM - OsiriX MD (рис. 2).

Всем пациентам была имплантирована система стент-графта Ankura (LifeTech) в полость аорты. С целью эндоваскулярного дебранчинга выполнялась фенестрация in situ или on table с последующей имплантацией баллон-расширяемых графт-систем Bentley BeGraft, CP Stent или баллон-расширяемых стентов Restorer (iVascular).

Выбор аортального стент-графта обосновывали тем, что производителем уже учтена возможность выполнения фенестраций и за счет заводских рентгеноконтрастных маркеров возможно позиционировать фенестрированный участок под рентгеноскопией относительно устьев брахиоцефальных артерий. На проксимальной покрытой части стент-графта по верхнему краю имеется маркер в виде цифры 8, а по нижнему краю нанесен маркер в виде буквы О. Также по всей длине верхнего края имеется ребро жесткости с нанесенными рентгеноконтрастными метками через определенное расстояние. При принятии решения о выполнении фенестрации on table после определения размера фенестрации в программе OsiriX MD с целью облегчения определения ориентации фенестрации на окружности стент-графта можно ее представить в виде циферблата часов и определить расположение устья целевого сосуда (рис. 3). После этого стент-графт извлекается из системы доставки на несколько сантиметров в зависимости от размера фенестрации. По представленному циферблату часов определяли уровень, угол формирования фенестрации. Отверстие формировали с помощью электрокоагулятора. Задача при этом - формировать ровные и четкие края с целью недопущения эмболизации краями ткани эндографта. После формирования фенестрации эндографт укладывали в систему доставки. В дальнейшем после выполнения фенестрации on table и сбора стент-графта в систему доставки под ретнгеноконтролем за счет контрастных маркеров 8 и О фенестрированный участок четко позиционировали под устье целевого сосуда. После полного раскрытия стент-графта выполняли контрольную ангиографию с целью уточнения правильности и успешности установки.

Проанализировав встречающиеся осложнения, мы пришли к выводу, что в случае нахождения проксимальной части диссекции аорты в области устьев брахиоцефальных артерий (рис. 4) с целью снижения риска эндолика 3-го типа необходимо выполнять фенестрацию in situ, что обеспечивает большую герметичность в данных клинических ситуациях.

Результаты

В исследование были включены 34 пациента [8 (24%) женщин, 26 (76%) мужчин]. Средний возраст составил 58,2±15,9 года, средний индекс массы тела - 28,3±5,5 кг/см2.

У 22 (65%) больных была диагностирована ишемическая болезнь сердца. Средний показатель клиренса креатинина составил 68,4±20,9 мл/мин/1,73м2. При выявлении хронической болезни почек IIIБ стадии и выше пациентам с целью предотвращения повреждения почек и уменьшения расхода контрастного вещества оперативное вмешательство проводилось при поддержке Vessel Navigator (Philips).

Наибольший показатель кровопотери составил 950 мл у пациентки с левосторонним гемотораксом, гемоперикардом и гемомедиастинумом. Средняя интраоперационная кровопотеря - 78,0±121,1 мл. У всех больных в качестве доступа использовалось хирургическое выделение общей бедренной артерии латеральным доступом, осложнений доступа не было. Технический успех составил 100%. При контрольной МСКТ выявлены эндолики 3-го типа у 2 больных. Проведена успешная эндоваскулярная эмболизация. У 1-го больного эмболизация эндолика осуществлена с помощью микроспиралей (Cook). У 2-го больного в дополнение к спиралям применялась клеевая композиция: через бедренный доступ катетеризирован ложный просвет, через микрокатетер проведена эмболизация эндолика клеевым компонентом Squid. При контрольной ангиографии отмечалось прекращение кровотока на 90%. С целью более адекватного прекращения кровотока решено в дополнение к клеевой композиции использовать микроспирали (Cook).

В одном случае наблюдалось ретроградное расслоение аорты, развившееся через 2 мес после эндопротезирования. Больному проведена хирургическая коррекция.

Периоперационная летальность составила 0%. В отдаленном периоде погибли 3 (8,8%) пациента: из них 2 - от COVID-19, а еще 1 через год - от неизвестных причин.

В табл. 1 приведены операционные характеристики пациентов. При имплантации стент-графта у 26 больных была выбрана зона 2 по Ishimaru. Из них фенестрация on table без эндопротезирования ветвей у 11 пациентов, фенестрация on table и последующая имплантация графта в левую подключичную артерию (лПКА) - у 8 пациентов и фенестрация in situ с имплантацией графта в лПКА - у 7 пациентов.

При выборе зоны 1 по Ishimaru у 4 пациентов была выполнена фенестрация on table с последующей имплантацией графтов или стент-системы Restorer в лПКА и левую общую сонную артерию (лОСА). Из них у 2 пациентов выполнена фенестрация on table без эндопротезирования ветвей дуги аорты, так как был достигнут оптимальный ангиографический результат.

При вовлечении в расслоение всех ветвей дуги аорты у 2 больных выполнен тотальный эндоваскулярный дебранчинг - установка стент-графта производилась проксимальнее отхождения брахиоцефального ствола (БЦС) не менее чем на 2 см с дальнейшим протезированием ветвей дуги аорты. У обоих пациентов использовалась фенестрация on table, после которой проведено эндопротезирование всех ветвей с использованием эндографтов в БЦС - LifeStream (Bard), в лОСА и лПКА - BeGraft. В табл. 2 приведены виды и характеристики дебранчинга. В качестве примера приводим клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 70 лет, почувствовала резкую боль за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки. Проведена экстренная МСКТ-аортография (рис. 5), выявлена расслаивающая аневризма грудного отдела аорты с разрывом, гемомедиастинумом, двусторонним гемотораксом. У пациентки выраженный коморбидный фон, включающий гипертоническую болезнь, инсулинопотребный сахарный диабет 2-го типа, ожирение II типа, варикозную болезнь нижних конечностей и гипотиреоз, что послужило отказом в открытом оперативном вмешательстве. Пациентка в экстренном порядке доставлена в ГБУЗ "Республиканский кардиологический центр". В качестве анестезии использовался интубационный наркоз. Через бедренный доступ проведен супержесткий проводник, установлен в восходящем отделе аорты. На аортографии определен уровень установки стент-графта. Выполнена on table фенестрация диаметром 1 см под устье лПКА. По супержесткому проводнику проведен до уровня начала устья БЦС c отходящей лОСА стент-графт Lifetech диаметром 30 мм, длиной 180 см. Выполнены контрольная аортография, раскрытие стент-графта. На аортографии устья лОСА, лПКА не скомпрометированы (рис. 6). В качестве контроля эндоликов проведено МСКТ аорты через 1 мес (рис. 7).

Обсуждение

В настоящее время остается много нерешенных вопросов в хирургии аорты при остром аортальном синдроме. Так, зарубежные авторы сообщают, что при расслоении дуги аорты применение самой распространенной техники "замороженный хобот слона" в остром периоде сопровождается высоким риском летальности, смертности и послеоперационных осложнений, что применимо и к реалиям нашей страны [5-7]. Эндоваскулярная хирургия также имеет определенные ограничения в лечении больных с патологией дуги аорты. Чаще всего это анатомические ограничения, которые можно решить, в том числе за счет выполнения дебранчинга. У проанализированных в данной работе больных в зависимости от ситуаций выполнялись разные виды дебранчинга.

В целом виды дебранчинга можно разделить на 2 большие группы: открытый и эндоваскулярный. Открытый предполагает выполнение первым этапом сонно-подключичного шунтирования или другого варианта дебранчинга с дальнейшим выполнением эндопротезирования дуги аорты. Осложнениями этих операций чаще всего бывают ретроградное расслоение из-за несоответствия диаметров эндопротеза и нативной аорты, а также развитие эндолика 1-го типа за счет дегенерации стенки аорты [8]. Ряд российских авторов показывают очень хорошие результаты в применении гибридных технологий при лечении патологии дуги аорты с высокими показателями успешности установки эндопротеза и низкими показателями осложнений и летальности [9, 10]. Но гибридный подход не всегда осуществим при остром аортальном синдроме.

Эндоваскулярные методы у пациентов с острым аортальным синдромом можно разделить на 3 группы: фенестрации on table и in situ и техника параллельных графтов. По литературным данным, использование техники параллельных графтов рекомендуется как спасительная методика ввиду повышенного риска повторных вмешательств и развития эндоликов 1А типа в отдаленном периоде. Это было подтверждено при анализе лечения 373 пациентов - частота встречаемости эндолика 1А типа составила 9,4%, а частота повторных вмешательств - 10,6% [5].

On table техника подразумевает извлечение стент-графта из системы доставки вне пациента "на столе" и удаление с помощью электрокоагулятора части политетрафторэтилена поверхности для позиционирования устьев ветвей дуги аорты (рис. 8). Техника in situ заключается в формировании отверстия в эндографте непосредственно через целевой сосуд (рис. 9).

К примеру, при необходимости дебранчинга лПКА выполняется пункция лучевой или плечевой артерии, устанавливаются интродьюсер и необходимые инструменты для формирования отверстия в стент-графте из устья ПКА. В качестве специального инструмента мы использовали иглу для выполнения фенестраций компании LifeTech. Также возможно использование электрокоагулятора, лазера. В дальнейшем производится увеличение данного отверстия с помощью баллона и установка эндографта в лПКА.

Выполненный анализ эндоваскулярного лечения 34 больных с острым аортальным синдромом продемонстрировал эффективность и безопасность примененной технологии в лечении этой тяжелой категории пациентов.

Заключение

Эндоваскулярное протезирование дуги аорты с различными видами дебранчинга (on table, in situ) может рассматриваться как альтернативный, эффективный и безопасный метод для лечения пациентов с острым аортальным синдромом, у которых выполнение открытой операции невозможно ввиду различных причин.

Литература

1. Рекомендации ESC по диагностике и лечению заболеваний аорты 2014. Российский кардиологический журнал. 2015; 7 (123): 7-72. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2015-07-7-72

2. Manetta F., Newman J., Mattia A. Indications for Thoracic EndoVascular Aortic Repair (TEVAR): A Brief Review. International Angiology. 2018; 27 (4): 177-184. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0038-1666972

3.  Rinaldi E., Kahlberg A., Carta N., et al. Late Open Conversion Following Failure of EVAR and TEVAR: "State of the Art". CardioVascular and Interventional Radiology. 2020; 43 (12): 1855-1864. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-020-02636-w

4. Editor’s Choice e Current Options and Recommendations for the Treatment of Thoracic Aortic Pathologies Involving the Aortic Arch: An Expert Consensus Document of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) & the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 57 (2): 165e198. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.016

5. Ahmad W., Mylonas S., Majd P., Brunkwall J.S. A current systematic evaluation and meta-analysis of chimney graft technology in aortic arch diseases. Journal of Vascular Surgery. 2017; 66 (5): 1602-1610.e2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.06.100

6. Шаданов А.А., Сирота Д.А., Ляшенко М.М., Чернявский А.М. Непосредственные и среднеотдаленные результаты гибридной реконструкции грудной аорты по методике "замороженный хобот слона": одноцентровое ретроспективное исследование. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2021; 25 (3): 61-70. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472-2021-3-61-70

7. Hanif H., Dubois L., Ouzounian M., et al. Canadian Thoracic Aortic Collaborative (CTAC) Investigators. Aortic Arch Reconstructive Surgery With Conventional Techniques vs Frozen Elephant Trunk: A Systematic Review and Meta-Analysis. Canadian Journal of Cardiology. 2018; 34 (3): 262-273. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2017.12.020

8. Faulds J., Sandhu H.K., Estrera A.L., Safi H.J. Minimally Invasive Techniques for Total Aortic Arch Reconstruction. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal. 2016; 12 (1): 41-44. DOI: https://doi.org/10.14797/mdcj-12-1-41

9. Турлюк Д.В., Янушко В.А., Черноглаз П.Ф. и др. Результаты использования гибридной технологии в лечении аневризм дуги и нисходящей аорты. Евразийский кардиологический журнал. 2016; 33 (1): 151-152.

10. Шломин В.В., Гордеев М.Л, Зверев Д.А. и др. Гибридное лечение больных с аневризмами и расслоениями дуги и нисходящего отдела грудной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23 (4): 89-97.

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»