Микотические аневризмы брюшной аорты. Обзор литературы и собственный клинический опыт

Резюме

Микотическая (инфекционная) аневризма - редкая патология, возникающая в результате инфекционной деструкции артериальной стенки. В Европе приблизительно 0,65-2% аневризм аорты имеют инфекционную природу, в Азии этот показатель выше. Наиболее распространенными возбудителями являются сальмонеллы (преобладают в Азии) и стафилококки (преобладают в европейской и североамериканской популяции пациентов) - около 40% общего числа культивируемых организмов.

Диагностика основывается на клинической картине (боль, лихорадка, сепсис), лабораторных исследованиях (маркеры воспаления) и характерных морфологических признаках (мешотчатое, иногда многокамерное выпячивание артериальной стенки, периваскулярный отек, гематома и/или фиброзная ткань). Наличие газа в периваскулярной области и быстрый рост аневризмы являются патогномоничными симптомами.

В настоящее время не существует международного консенсуса относительно оптимального лечения пациентов с микотическими аневризмами. Прогноз при этом заболевании крайне неблагоприятный и поэтому хирургическое лечение признано необходимым вне зависимости от размеров аневризмы.

Принято использовать 2 хирургические стратегии - открытую резекцию аневризмы с реконструкцией in situ или экстраанатомическую реваскуляризацию с имплантацией стент-графта. При обеих стратегиях назначается длительная антибактериальная терапия. Продолжительность ее, по данным литературы, должна составлять не менее 6-8 нед, а возможно, и более длительный период, вплоть до пожизненного.

Основным недостатком эндоваскулярного метода является отсутствие возможности выполнить открытую хирургическую санацию септического очага. Тем не менее данные свидетельствуют о сопоставимости результатов открытой хирургии и рентгенэндоваскулярных методик. Имеющиеся в литературе сообщения не превышают десятков клинических наблюдений.

В данной работе мы приводим 2 клинических наблюдения микотической аневризмы инфраренальной аорты. В первом наблюдении (мужчина, 60 лет) было выполнено эндопротезирование аорты с последующей открытой санацией и дренированием забрюшинного пространства. Антибиотикотерапия продолжалась в течение 6 нед (до нормализации клинических и лабораторных показателей). При наблюдении в течение 14 мес рецидива не произошло.

Во втором наблюдении (мужчина, 62 года) диагноз микотической аневризмы не был установлен. Выполнено эндопротезирование разорвавшейся аневризмы инфраренальной аорты. Отсутствие массивной антибактериальной терапии привело через 3 мес к манифестации локального инфекционного процесса с развитием фатального осложнения - аортодуоденального свища. Больной погиб.

Ключевые слова:аневризма аорты; микотическая аневризма; открытая хирургия; эндоваскулярная хирургия; эндопротезирование

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция статьи - Максимов А.В.; сбор и обработка материала - Максимов А.В., Плотников М.В., Терегулов А.Ю., Постников А.В.; написание текста - Максимов А.В.; редактирование - Плотников М.В.

Для цитирования: Максимов А.В., Терегулов А.Ю., Плотников М.В., Постников А.В. Микотические аневризмы брюшной аорты. Обзор литературы и собственный клинический опыт. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2022; 28 (3): 44-55. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-3-44-55

Введение

Микотическая аневризма - редкое заболевание, возникающее в результате инфекционной деструкции стенки артерии. Наиболее частая локализация - аорта и периферические артерии, реже - экстра- и интракраниальные, висцеральные артерии. В европейской популяции пациентов приблизительно 0,65-2% аневризм аорты имеют инфекционную природу, тогда как в Азии этот показатель выше [1]. Во 2-й половине XX в. этот показатель имел тенденцию к росту за счет увеличения числа пациентов с иммунодефицитом (прежде всего ВИЧ-инфицированных и потребляющих внутривенные наркотики). Бактериальный эндокардит как фактор риска в конце XX в. выявлялся у 17% пациентов [2].

Локализация поражения аорты: восходящая аорта и дуга - 6%, грудная аорта - 42%, висцеральный отдел аорты - 13%, инфраренальный - 32% [3].

Считается, что первое описание инфицированной аневризмы принадлежит William Osler, который в 1885 г. представил клиническое наблюдение 30-летнего пациента со злокачественным эндокардитом, умершего от разрыва дуги аорты. На вскрытии были обнаружены 4 "грибовидных выпячивания" на дуге аорты, которые автор назвал "микотическими аневризмами" [4]. Однако имеются более ранние сообщения L. Koch (1851) и J. Tufnell (1853), в которых описаны интрамуральные абсцессы в стенке аорты, а также периферические артериальные аневризмы у больных эндокардитом.

Термин "микотическая аневризма", введенный William Osler, используется до настоящего времени. Следует отметить, что автор имел в виду лишь морфологический признак - грибоподобный вид аневризмы, но не этиологический фактор. На самом деле 93% таких аневризм при визуализации имеют мешковидную структуру [3]. Однако микотическое поражение как инфекционный агент, вызывающий деструкцию сосудистой стенки, в литературе описывается очень редко. Наиболее частыми патологическими микроорганизмами являются сальмонелла (преобладает в Азии) и золотистый стафилококк (преобладает в европейской и североамериканской популяции пациентов), на долю которых приходится около 40% поражения [5]. Не исключено, что эти микроорганизмы обладают тропностью к артериальной стенке. По данным

R.B. Hsu et al. (2005), системная cальмонеллезная инфекция вызывает эндоваскулярные осложнения у 16,2-19,8% больных [6]. До внедрения антибактериальной терапии преобладали Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae и стафилококки [6]. Редким, но очень агрессивным микробиологическим агентом является Clostridium perfringens [7]. До сих пор регистрируются аневризмы и диссекции аорты, ассоциированные с легочным туберкулезом и туберкулезным спондилитом [8-10].

Патогенез артериальных инфекционных поражений, очевидно, предполагает наличие первичного интимального повреждения. Поэтому атеросклероз - наиболее важный предиктор возникновения микотических аневризм. Не исключено, что такие труднодиагностируемые поражения, как пенетрирующая язва аорты и интрамуральная гематома, могут также стать очагом первичного инфекционного поражения. Описаны случаи вторичного инфицирования предсуществующих аневризм. I. Fourneau et al. (1996) из 176 пациентов с клинически не предполагаемой инфицированной аневризмой брюшной аорты получили положительный посев со стенки аневризмы у 14,2%. Впрочем, влияния на частоту инфицирования протеза в отдаленном периоде авторы не отметили [11].

Диагностика микотической аневризмы основывается на клинической картине: боль (более характерна для микотических аневризм, чем для дегенеративных), лихорадка, сепсис. Лабораторные исследования заключаются в исследовании маркеров воспаления - С-реактивного белка (СРБ), лейкоцитоза. Необходимо исследовать и микробиологический посев крови. Наиболее характерные результаты визуализации [компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)] - мешотчатое, иногда многокамерное выпячивание артериальной стенки, периваскулярный отек, гематома и/или фиброзная ткань. Наличие периваскулярного газа и быстрый рост аневризмы являются патогномоничными признаками [12].

В настоящее время не существует международного консенсуса относительно оптимального лечения микотических (инфицированных) аневризм. В Российских национальных рекомендациях лишь констатируется необходимость хирургического лечения и рекомендуется тактика, аналогичная лечению аортокишечных фистул. При этом с осторожностью оценивается перспектива эндоваскулярного лечения [13]. Североамериканские рекомендации (2018), так же как и рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению заболеваний аорты (2014) и Российские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017), "обходят" эти типы аневризм [14-16]. Наиболее полно этот вопрос освещен в согласительном документе Европейского общества сосудистой и эндоваскулярной хирургии (ESVS, 2019), который содержит отдельный раздел по лечению микотических первичных инфекционных аневризм. Рекомендовано хирургическое лечение (открытое или эндоваскулярное) вне зависимости от размеров аневризмы в сочетании с антибиотикотерапией в течение 6-12 мес или пожизненно [17]. Все рекомендации имеют уровень доказательности С.

Но крайне неблагоприятный прогноз и низкая эффективность изолированной антибактериальной терапии признаются всеми. В метаанализе S.G. Katz et al. (1992) из 22 пациентов, которым проводилась только антибактериальная терапия, не выжил никто [18]. В сообщении R.B. Hsu et al. (2004) из Тайваня в серии из 48 пациентов было отказано в хирургическом лечении по различным причинам 11 пациентам. 5 из них выписаны после курса антибактериальной терапии, причем 3 из них были живы в период до 2 лет (судьба 2 неизвестна). 6 непрооперированных пациентов умерли от разрыва аневризмы через 1-17 дней после постановки диагноза. В целом 30-, 90-дневная и 1-летняя смертность составила 3, 12 и 25% у прооперированных пациентов и 45, 59 и 59% соответственно у непрооперированных пациентов [19].

V.A. Soravia-Dunand et al. (1999) на основании метаанализа 140 случаев сальмонеллезной внутрисосудистой инфекции сообщают о госпитальной летальности 40% у пациентов, получавших комбинированное медикаментозное и хирургическое лечение, и 96% летальности у пациентов, получавших только антибиотикотерапию [20].

Даже попытка стабилизировать инфекционный процесс перед реконструктивной операцией часто обречена на неудачу. Y. Chiba et al. (1996) у 5 пациентов из 13 были вынуждены прибегнуть к экстренной операции из-за неконтролируемого сепсиса, несмотря на интенсивное лечение антибиотиками. Впрочем, тактика предоперационной массивной антибактериальной терапии все же может оказаться рациональной. Так, в группе пациентов, которым удалось стабилизировать инфекционный процесс и провести плановую операцию, летальность составила 14 против 80% в группе с вынужденной экстренной операцией [21].

Аналогичные данные приводят R. Hsu et al. (2004) - 30-дневная летальность составила 0% для плановых операций и 9% - для экстренных [19].

Открытое хирургическое лечение предполагает резекцию инфицированной аневризмы с хирургической санацией, дренированием септического очага и последующей реваскуляризацией - in situ или экстраанатомической. Недостаток реконструкции in situ - имплантация инородного тела в инфицированную зону, пусть даже санированную. Частота поздней инфекции протезов достигает 10%,

т. е. на порядок превышает частоту инфекции трансплантатов при обычных реконструкциях [19]. Поэтому обычно используются ксено- и/или дакроновые протезы с антибактериальной и антисептической импрегнацией [22, 23]. Возможно также использование и аутовены [24]. По данным
J. Ipema et al. (2019), ее применение снижает частоту реинфекции по сравнению с синтетическими протезами с антимикробной импрегнацией [23].

S.G. Katz et al. (1992) в 28 случаях ортотопической реваскуляризации у 6 пациентов были вынуждены удалить трансплантат по причине его инфицирования. Еще 6 пациентов погибли от инфекции протеза, в то время как из 19 пациентов, у которых реваскуляризация была проведена экстраанатомически, умер только 1 от абсцесса культи аорты [18]. Поэтому некоторые авторы считают у пациентов с инфраренальными аневризмами экстраанатомическую реконструкцию методом выбора [18].

Все авторы признают сложность оперативных вмешательств при этой патологии. Нетипичная и непредсказуемая локализация аневризм, в том числе в анатомически труднодоступных участках аорты, острые деструктивные изменения сосудистой стенки, перифокальный воспалительный и/или рубцовый процесс обусловливают высокую частоту интраоперационных осложнений. Даже лигирующие операции становятся рискованными и сложными. C.Y. Woon et al. (2007) сообщили о пациенте, умершем на операционном столе от неконтролируемого интраоперационного кровотечения на этапе пережатия и лигирования инфраренальной шейки из-за прорезывания стенки аорты [25].

Основным ограничением применения эндопротезирования является отсутствие этапа открытой санации инфекционного очага. Теоретически это предполагает высокий риск инфекции трансплантата в отдаленном периоде. Кроме того, имплантация стент-графта в условиях инфекционной деструкции стенки аорты может оказаться проблемной из-за ненадежной фиксации устройства. M. Ishida et al. (2002) сообщили о лечении 81-летней женщины с аневризмой грудной аорты. Хотя в конце операции удалось добиться исключения аневризмы из кровотока, на следующий день развился эндолик 1-го типа. Несмотря на неотложную хирургическую резекцию аневризмы и экстраанатомическую реконструкцию, больная умерла через 2 сут [26]. R.E. Clough et al. (2009) сообщают о 3 эндоликах 1А типа в серии 23 (13,0%) эндоваскулярных реконструкций при данной патологии [27].

Тем не менее в конце XX в. появились первые сообщения об имплантации покрытых графтов при микотических аневризмах. Первое сообщение принадлежит C.P. Semba et al. (1998), они доложили о 3 пациентах, которым за 5-летний период были имплантированы стент-графты по поводу микотических аневризм нисходящей аорты. Летальности не было. В течение 24 мес наблюдения 2 оставались живыми [28].

До сих пор клинические отчеты об эндоваскулярном виде лечения весьма осторожны. A.C. Ting et al. (2006) заключают, что при этой патологии эндоваскулярное восстановление может быть только временным методом,

с окончательным открытым восстановлением после достижения гемодинамической стабильности и купирования инфекционного процесса [29]. Напротив, T.
Zhou et al. (2009) сообщают, что 7 пациентов, которым было проведено эндоваскулярное лечение, оставались здоровыми, без признаков инфекции трансплантата при средней длительности наблюдения 22,7 мес (диапазон 17-26 мес) [30].

В 2014 г. были представлены результаты европейского многоцентрового исследования. В него были включены 123 наблюдения эндоваскулярного лечения пациентов с микотическими аневризмами (из них с инфраренальной локализацией - 63 пациента) в 16 европейских центрах за период 1999-2013 гг. Выживаемость составила 91, 75, 55 и 41% через 1, 12, 60 и 120 мес соответственно. Смерть, связанная с инфекцией, наступила у 23 (19%) пациентов. Основными выводами данного исследования авторы считают хорошие краткосрочные результаты (91% выживаемость в течение 30 дней), относительно низкую частоту инфекционных осложнений в течение 1-го года (19%) и достаточно хороший долгосрочный результат (55% выживаемости через 5 лет). Тем не менее авторы констатируют, что основной вопрос о сравнительной долгосрочной перспективе выживания при открытом и эндоваскулярном методе лечения остается нерешенным, прежде всего из-за редкости патологии и малого количества наблюдений. Авторы также повторяют тезис, что эндоваскулярная хирургия в ряде случаев может являться лишь "мостом" для радикального открытого хирургического лечения в последующем, хотя ни один из представленных в отчете пациентов не подвергся открытой реконструкции [31].

В последние годы для эндопротезирования стал доступен и висцеральный отдел брюшной аорты. S. Li et al. (2021) сообщают о 2 успешных случаях применения фенестрированного стент-графта [32]. Недостатком этой методики является длительный период (в цитируемом сообщении - 2 мес) ожидания сustom-made стент-графта. Альтернативой становится chimney-техника, о применении которой у 8 пациентов с микотической аневризмой сообщают в 2020 г. D. Silverberg et al. [33].

В таблице приведены основные литературные данные о результатах лечения микотических аневризм. Малое количество наблюдений не позволяет сделать статистически доказательные выводы, но можно предположить, что преимущества эндоваскулярного метода в раннем послеоперационном периоде отрицательно нивелируются большой частотой инфекционных осложнений на отдаленных сроках [34, 35]. Это делает оба метода лечения сопоставимыми.

Оптимальная длительность послеоперационной антибактериальной терапии не установлена. Большинство авторов рекомендуют проводить ее как минимум в течение 6-8 нед после хирургического лечения [38].

Согласительный документ ESVS (2019) рекомендует проводить антибактериальную терапию на протяжении 6-12 мес или пожизненно [17]. Наиболее аргументированные рекомендации дают R.B. Hsu et al. (2004). Они считают оптимальной длительность терапии 4 мес, обосновывая это тем фактом, что в их серии из 48 пациентов основная масса септических осложнений и смертей была зарегистрирована в течение первых 4 мес, а после этого периода кривая выживаемости становилась "плоской" [19].

Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время окончательный консенсус по лечению микотических аневризм аорты отсутствует.

Приводим 2 собственных клинических наблюдения больных с данной патологией.

Клиническое наблюдение 1

Пациент Г., 60 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии ГАУЗ "Республиканская клиническая больница" Минздрава Республики Татарстан 26.12.2020 с жалобами на выраженную слабость, подъемы температуры до 39 ºС, выраженные боли в пояснице и животе. В анамнезе - подъемы температуры в течение последних 2 лет, ухудшение 2 нед назад, когда после переохлаждения поднялась температура до 39 ºС, появился болевой синдром. Обследован по месту жительства на новую коронавирусную инфекцию - инфекция исключена. Направлен к урологу с диагнозом острого пиелонефрита. При КТ выявлена мешотчатая аневризма инфраренального отдела аорты.

Объективно: состояние тяжелое. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Рост - 171 см, масса - 100 кг (индекс массы тела - 34,2 кг/м2); температура 38,7 ºС, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 92 в минуту, артериальное давление (АД) - 190/110 мм рт. ст., частота дыхательных движений (ЧДД) - 16 в минуту. В легких дыхание жесткое. Живот не вздут, напряжен, болезнен в верхних отделах. Стул, диурез не нарушены. Пульсация магистральных, артерий сохранена на всех уровнях.

Электрокардиограмма: синусовый ритм с ЧСС 100 в минуту. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Лабораторное исследование: Hb - 118 г/л. Лейкоциты - 20,5×109/л. Гранулоциты - 92,1%. Креатинин - 74,0 мкмоль/л. Билирубин общий - 8,7 мкмоль/л. СРБ - 519,6 мг/л. Прокальцитонин - 12,8 нг/мл.

Кровь на гемокультуру (результат от 28.12.2020) - рост Klebsiella pneumoniae. Чувствительность к амикацину, меропенему, цефокситину, ципрофлоксацину, Амоксиклаву, цефепиму.

КТ с контрастированием (26.12.2020): положение, форма и размеры почек не изменены, контуры их ровные, четкие, структура левой почки на уровне нижней трети в медиальных отделах неоднородная (на уровне коркового, мозгового слоев) за счет наличия гиперденсного образования с четкими контурами размерами 6,8×8 мм. На уровне латеральных отделов верхней трети (также в пределах коркового и мозгового слоев) определяется гиподенсное образование с четкими контурами размерами 6,5×9 мм. Также в пределах синуса левой почки гиподенсные выпячивания.

На 31 мм ниже отхождения правой почечной артерий, на 34 мм ниже левой почечной артерии по заднему контуру определяется аневризматическое выпячивание задней стенки инфраренального отдела аорты до 23×14 мм на протяжении 20 мм. Диаметр аорты на уровне бифуркации 20 мм. Парааортальная клетчатка на уровне аневризматического выпячивания инфильтрирована, с множественными пузырьками газа, с увеличением парааортальных лимфатических узлов до 15×21 мм. Утолщена правая ножка поясничной части диафрагмы до 16 мм (левая - толщиной до 7,5 мм).

Ниже аневризматического расширения артерии контрастируются без дефектов, с пристеночными атеросклеротическими наложениями.

Диаметр правой общей подвздошной артерии - 16 мм, левой - 13 мм, правой наружной подвздошной артерии - 12 мм, левой - 13 мм.

Полость малого таза без дополнительных образований (рис. 1).

Диагноз: микотическая аневризма инфраренального отдела аорты. Парааортальный абсцесс. Сепсис. Артериальная гипертензия III степени. Хроническая сердечная недостаточность I стадии. Риск 4.

Начата антибактериальная терапия как подготовка к операции (меропенем 1 г 3 раза внутривенно; кубицин 500 мг 1 раз внутривенно; левофлоксацин 500 мг 1 раз внутривенно).

Выраженный болевой синдром, усиливающийся при подъеме артериального давления и требующий введения анальгетиков (вплоть до наркотических) сохранялся, отмечалась высокая гипертермия. Сохранялись признаки системного инфекционного процесса (30.12.2020 - 5-й день госпитализации: лейкоциты - 19,5×109/л; СРБ - 418 мг/л; прокальцитонин - 86 нг/мл).

КТ-ангиография от 31.12.2020 (6-й день госпитализации): отрицательная динамика - увеличение размеров аневризмы до 52×26×49 мм, объема гнойно-воспалительных изменений парааортальной клетчатки (рис. 2).

Решено выполнить экстренное вмешательство - эндопротезирование инфраренального отдела аорты.

31.12.2020 произведена имплантация 2 линейных стент-графтов Endurant в инфраренальную аорту. На контрольной ангиограмме - эндолик 3-го типа. Контрастирование аневризмы значительно уменьшилось. Раздувание баллоном неэффективно. Сохраняется эндолик.

В последующие дни состояние без существенной динамики. Болевой синдром значительно уменьшился.

Контрольная КТ-ангиограмма от 4.01.2021 - эндолик 3-го типа сохраняется. Полость аневризмы контрастируется менее интенсивно, чем аорта (рис. 3).

5.01.2021 повторная операция - имплантация бифуркационного стент-графта Endurant. На контрольной ангиограмме аневризма полностью исключена из кровотока.

6.01.2021 произведены люмботомия, вскрытие и дренирование парааортального абсцесса. Интраоперационно - выраженные инфильтративные изменения забрюшинной клетчатки. Получено 20-30 мл гноя.

6.01.2021 мазок из ротоглотки - обнаружен SARS-CoV-2. При КТ легких выявлена двусторонняя вирусная пневмония. Пациент переведен во временный инфекционный госпиталь, где находился до 22.01.2021. Объем поражения легких достигал 85% (КТ-4). Антибактериальная терапия весь период лечения новой коронавирусной инфекции проводилась в прежнем объеме. Послеоперационная рана зажила вторичным натяжением.

Выписан из клиники 8.02.2021 (на 45-й день госпитализации) при нормализации клинико-лабораторных показателей (лейкоциты - 4,5×109/л; СРБ - 11,3 мг/л; прокальцитонин - 0,26 нг/мл.). Контрольный посев отделяемого из раны и крови на гемокультуру - роста микроорганизмов нет (рис. 4). Антибактериальная терапия отменена. На контрольной КТ - аневризма исключена из кровотока. Жидкостных скоплений и газа в парааортальном пространстве нет (рис. 5).

Обследован в марте 2022 г. (14 мес после операции). По данным рентгеновской КТ эндопротез герметичен, эндоликов и признаков инфекционного процесса в забрюшинном пространстве нет.

Клиническое наблюдение 2

Пациент М., 62 года. Поступил в отделение сосудистой хирургии ГАУЗ "Республиканская клиническая больница" Минздрава Республики Татарстан 19.05.2021 с жалобами на боли в пояснице, тошноту. Больным себя считает в течение 3 нед, когда появились жалобы. Обследовался у уролога с подозрением на мочекаменную болезнь. При КТ была выявлена аневризма инфраренальной аорты.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Рост - 185 см, масса - 90 кг; температура - 36,7 ºС, ЧСС - 110 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст., ЧДД - 16 в минуту.

В легких дыхание жесткое. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены. Пульсация магистральных артерий сохранена на всех уровнях. В анамнезе - стентирование наружных подвздошных артерий с обеих сторон.

ЭКГ: фибрилляция предсердий с частотой сокращения желудочков 108 в минуту.

Лабораторное исследование: Hb - 113 г/л. Лейкоциты - 12,5×109/л. Креатинин - 105,0 мкмоль/л. Билирубин общий - 29,7 мкмоль/л, связанный - 23,3 мкмоль/л. СРБ - 305,5 мг/л.

КТ с контрастированием (19.05.2021): ниже устьев почечных артерий на 1,9-2,1 см грибовидное выпячивание правой боковой стенки аорты размерами 3,1×3,3×4,1 см, с шириной устья 2,3 см. Парааортально - тромботические массы (вероятно, последствия разрыва). Общий размер - 6,3×5,9×10,8 см. Множественные парааортальные лимфоузлы, инфильтрация забрюшинной клетчатки, прослойка жидкости вдоль забрюшинной фасции 6 мм и в малом тазу 6-7 мм (рис. 6).

Диагноз: мешотчатая аневризма инфраренального отдела аорты, осложненная разрывом (вероятно, 3-недельной давности). Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Артериальная гипертензия III степени. Увеличение обоих предсердий и левого желудочка. Митральная и трикуспидальная недостаточность I-II степени. Хроническая сердечная недостаточность I стадии. Риск 4. Легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии - 52 мм рт. ст.).

21.05.2021 произведена операция - эндопротезирование инфраренальной аорты (бифуркационный стент-графт Endurant).

Послеоперационное течение без особенностей. Выписан на амбулаторное лечение 2.06.2021 при нормализации клинико-лабораторных показателей. Длительную антибактериальную терапию не проводили.

Повторное поступление 25.08.2021 в 13.00 (3 мес после эндопротезирования). Жалобы на боли в поясничной области, тошноту, проливной пот, повышение температуры до 39,6 ºС в течение 2 дней.

Лабораторное исследование: Hb - 78 г/л. Лейкоциты - 17,3×109/л. Креатинин - 128,0 мкмоль/л. Билирубин общий - 15,7 мкмоль/л. СРБ - 25,7 мг/л.

КТ с контрастированием: затекание контраста в полость аневризмы в области проксимального анастомоза (эндолик 1А типа). Увеличенные парааортальные лимфоузлы размером до 10 мм. Наличие газа в парааортальном пространстве (рис. 7).

Взята кровь на гемокультуру (выявлен рост Streptomyces griseus).

Диагноз: состояние после эндопротезирования инфраренальной аорты (3 мес назад). Эндолик 1А типа. Инфекция трансплантата.

Пациент переведен в отделение интенсивной терапии для предоперационной подготовки.

В 22.00 (7 ч после поступления) резкое падение сердечной деятельности. По назогастральному зонду - одномоментное обильное выделение алой крови. Заподозрен аортодуоденальный свищ. Остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия безуспешны.

При патологоанатомическом исследовании - выраженные рубцовые изменения парааортальной клетчатки. Эндопротез в проксимальном отделе не фиксирован к внутренней стенке аорты. Аортодуоденальный свищ размерами до 3-4 мм.

Обсуждение

Лечение больных с микотическими (инфекционными) аневризмами аорты - сложная и не до конца решенная проблема. Международные согласительные документы не дают четких алгоритмов лечения этого заболевания. Это обусловлено прежде всего редкостью патологии. Количество наблюдений, описанных в имеющейся литературе, не превышает десятков наблюдений. Тем не менее очевидно, что эта патология требует активной хирургической тактики из-за высокого риска разрыва (при любом размере аневризмы) и бесперспективности изолированной антибактериальной терапии. В первом нашем клиническом наблюдении попытка предоперационной консервативной санации инфекционного очага оказалась безуспешной, за 6 дней такого лечения аневризма увеличилась более чем в 2 раза, что потребовало срочного оперативного лечения.

Лечение микотических аневризм преследует 2 цели: устранение опасности разрыва (ликвидацию аневризмы) с сохранением/восстановлением магистрального кровотока и санацию инфекционного очага (медикаментозную - с помощью длительной антибактериальной терапии и, возможно, хирургическую). Первая цель может быть достигнута открытым хирургическим (резекцией аневризмы с реконструкцией in situ или экстраанатомической реваскуляризацией) или рентгенэндоваскулярным методом (имплантацией стент-графта). Несмотря на низкую инвазивность и относительную простоту эндоваскулярного метода, его основной недостаток - отсутствие открытой хирургической санации септического процесса. Тем не менее имеющиеся литературные данные свидетельствуют о сопоставимости интегральных результатов 2 методик, хотя делать статистически достоверные выводы невозможно из-за малого числа наблюдений [31, 34].

В первом нашем клиническом наблюдении эндопротезирование аорты в сочетании с рациональной длительной антибактериальной терапией и открытым дренированием инфекционного очага позволили получить не только хороший непосредственный результат лечения (даже несмотря на присоединение тяжелой коронавирусной инфекции), но и обеспечить хороший отдаленный результат при наблюдении в течение 14 мес.

Еще одна сложность в лечении микотических аневризм связана с трудностью диагностики. Заподозрить инфекционную этиологию аневризмы можно по характерной морфологии, быстрому прогрессированию, наличию признаков септического процесса. Периартериальные жидкостные скопления и/или свободный газ делают диагноз достоверным. Во втором нашем клиническом наблюдении типичная "грибовидная" форма аневризмы, наличие маркеров воспалительного процесса (лейкоцитоз, повышенный СРБ) не были учтены. При детальном сборе анамнеза при последующей госпитализации также удалось выявить эпизоды транзиторной гипертермии в течение последнего месяца до манифестации заболевания. Недооценка этих фактов привела к гиподиагностике, отказу от проведения массивной пролонгированной антибактериальной терапии, манифестации местного инфекционного процесса и развитию фатального осложнения (аортодуоденального свища).

Заключение

При мешковидных аневризмах и наличии признаков системной воспалительной реакции необходимо проводить исследования для исключения инфекционной этиологии аневризмы. К достоверным признакам микотических аневризм относятся быстрый рост аневризмы, положительная гемокультура, наличие жидкостных скоплений и/или свободного газа в парааортальном пространстве.

Лечение микотических аневризм должно состоять из устранения опасности разрыва с сохранением/восстановлением магистрального кровотока и санацией инфекционного очага. Первая задача решается посредством резекции аневризмы или имплантацией стент-графта. Литературные данные свидетельствуют о том, что открытые хирургические методы (резекция аневризмы с ортотопической или экстраанатомической реваскуляризацией) и эндоваскулярные методы сопоставимы по интегральным результатам. Вторая задача решается посредством длительной антибактериальной терапии и при необходимости хирургической санации.

Литература

1. Hsu R.B., Tsay Y.G., Wang S.S., et al. Surgical treatment for primary infected aneurysm of the descending thoracic aorta, abdominal aorta, and iliac arteries. Journal of Vascular Surgery. 2002; 36 (4): 746-750. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2002.126557

2.Kesiena O., Da Silva R.C., Kumar N. Contained Rupture of a Small Mycotic Abdominal Aneurysm in a Patient With Infective Endocarditis. Cureus. 2021; 13 (10): 18963. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.18963

3. Macedo T.A., Stanson A.W., Oderich G.S., et al. Infected aortic aneurysms: imaging findings. Radiology. 2004; 231 (1): 250-257. DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2311021700

4.Osler W. The Gulstonian Lectures, on Malignant Endocarditis. British Medical Journal. 1885; 1: 467-470. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.1.1262.467

5.Chu C., Wong M.Y., Chiu C.H., et al. Salmonella-Infected Aortic Aneurysm: Investigating Pathogenesis Using Salmonella Serotypes. Polish Journal of Microbiology. 2019; 68 (4): 439-447. DOI: https://doi.org/10.33073/pjm-2019-043

6.Hsu R.B., Lin F.Y. Risk factors for bacteraemia and endovascular infection due to non-typhoid salmonella: a reappraisal. QJM. 2005; 98 (11): 821-827. DOI: https://doi.org/10.1093/qjmed/hci126

7.Oishi A., Asai T., Kajimoto K., et al. Mycotic Aortic Arch Aneurysm Caused by Clostridium perfringens. Cureus. 2022; 14 (1): 211-235. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.21135

8.Chen M.T., Chung C.H., Ke H.Y., et al. Risk of Aortic Aneurysm and Dissection in Patients with Tuberculosis: A Nationwide Population-Based Cohort Study. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2021; 18 (21): 110-175. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph182111075

9.Xue J., Yao Y., Liu L. Treatment of tuberculous aortic pseudoaneurysm associated with vertebral tuberculosis: A case series and a literature review. Medicine (Baltimore). 2018; 97 (15): 382. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000010382

10.Yi S., Sheng L., Li W. Therapeutic effectiveness of tuberculous aneurysm and risk factors for mortality: a systematic review. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2022; 70 (6): 515-525. DOI: https://doi.org/10.1007/s11748-022-01811-9

11. Fourneau I., Nevelsteen A., Lacroix H., Suy R. Microbiological monitoring of aortic aneurysm sac contents during abdominal aneurysmectomy: results in 176 patients and review of the literature. Acta Chirurgica Belgica. 1996; 96 (3): 119-122.

12. Lee W.K., Mossop P.J., Little A.F., et al. Infected (mycotic) aneurysms: spectrum of imaging appearances and management. Radiographics. 2008; 28 (7): 1853-1868. DOI: https://doi.org/10.1148/rg.287085054

13. Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты. М. 2013; 72.

14. Chaikof E.L., Dalman R.L., Eskandari M.K., et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2018; 67 (1): 1-77. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.10.044

15. Erbel R., Aboyans V., Boileau C., et al. ESC Committee for Practice Guidelines. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2014; 35 (41): 2873-2926. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu281

16. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018; 1: 5-70.

17.Wanhainen A., Verzini F., Van Herzeele I., et al. 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 57 (1): 8-93. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.020

18.Katz S.G., Andros G., Kohl R.D. Salmonella infections of the abdominal aorta. Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1992; 175 (2): 102-106. DOI: https://doi.org/10.1093/clinids/5.2.227

19. Hsu R.B., Chen R.J., Wang S.S., Chu S.H. Infected aortic aneurysms: clinical outcome and risk factor analysis. Journal of Vascular Surgery. 2004; 40 (1): 30-35. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2004.03.020

20. Soravia-Dunand V.A., Loo V.G., Salit I.E. Aortitis due to Salmonella: report of 10 cases and comprehensive review of the literature. Clinical Infectious Diseases. 1999; 29 (4): 862-868. DOI: https://doi.org/10.1086/520450

21. Chiba Y., Muraoka R., Ihaya A., et al. Surgical treatment of infected thoracic and abdominal aortic aneurysms. Cardiovascular Surgery. 1996; 4 (4): 476-479. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2002.126557

22. Anibueze C., Sankaran V., Sadat U., et al. Neoaortic Xenoprosthetic Grafts for Treatment of Mycotic Aneurysms and Infected Aortic Grafts. Annals of Vascular Surgery. 2017; 44: 1-419. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2017.02.021

23.Ipema J., Schreve M.A., van de Mortel R.H.W., et al. Comparing Venous Reconstructions and Antimicrobial Graft Reconstructions in Mycotic Abdominal Aortic Aneurysms and Aortic Graft Infections. Annals of Vascular Surgery. 2019; 61: 270-277. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2019.05.064

24.Touma J., Couture T. Davaine J.M., et al. Mycotic/Infective Native Aortic Aneurysms: Results After Preferential Use of Open Surgery and Arterial Allografts. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2022; 63 (3): 475-483. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.10.041

25. Woon C.Y., Sebastian M.G., Tay K.H., Tan S.G. Extra-anatomic revascularization and aortic exclusion for mycotic aneurysms of the infrarenal aorta and iliac arteries in an Asian population. American Journal of Surgery. 2008; 195 (1): 66-72. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2007.01.032

26. Ishida M., Kato N., Hirano T., et al. Limitations of endovascular treatment with stent-grafts for active mycotic thoracic aortic aneurysm. CardioVascular and Interventional Radiology. 2002; 25 (3): 216-218. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-001-0102-y

27. Clough R.E., Black S.A., Lyons O.T., et al. Is endovascular repair of mycotic aortic aneurysms a durable treatment option? European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009; 37 (4): 407-412. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2008.11.025

28. Semba C.P., Sakai T., Slonim S.M., et al. Mycotic aneurysms of the thoracic aorta: repair with use of endovascular stent-grafts. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 1998; 9 (1): 33-40. DOI: https://doi.org/10.1016/S1051-0443(98)70479-8

29. Ting A.C., Cheng S.W., Ho P., Poon J.T. Endovascular stent graft repair for infected thoracic aortic pseudoaneurysms - a durable option? Journal of Vascular Surgery. 2006; 44 (4): 701-705. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.05.055

30. Zhou T., Guo D., Chen B., et al. Endovascular stent-graft repair of mycotic aneurysms of the aorta: a case series with a 22-month follow-up. World Journal of Surgery. 2009; 33 (8): 1772-1778. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-009-0075-6

31. Sörelius K., Mani K., Björck M., et al. European MAA collaborators. Endovascular treatment of mycotic aortic aneurysms: a European multicenter study. Circulation. 2014; 130 (24): 2136-2142. DOI: https://doi.org/10.1161/circulationaha.114.009481

32.Li S., Chen M., Zheng Y., et al. Custom-made fenestrated stent for mycotic aortic aneurysms: a report of two cases. BMC Cardiovascular Disorders. 2021; 21 (1): 428. DOI: https://doi.org/10.1186/s12872-021-02234-9

33.Silverberg D., Abu Rmeileh A., Rimon U., et al. Chimney Endovascular Repair of Primary Mycotic Aneurysms Involving the Paravisceral Aorta. Annals of Vascular Surgery. 2020; 67: 59-66. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.03.014

34.Han M., Wang J., Zhao J., et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Outcomes Following Endovascular and Open Repair for Infective Native Aortic Aneurysms. Annals of Vascular Surgery. 2022; 79: 348-358. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2021.07.025

35.Shirasu T., Kuno T., Yasuhara J., et al. Meta-analysis finds recurrent infection is more common after endovascular than after open repair of infected abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2022; 75 (1): 348-355. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2021.07.240

36.Kan C.D., Lee H.L., Yang Y.J. Role of Endovascular Aortic Repair in the Treatment of Infected Aortic Aneurysms Complicated by Aortoenteric or Aortobronchial Fistulae. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2018; 66 (3): 240-247. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0037-1608834

37.Berard X., Battut A.S., Puges M., et al. Fifteen-year, single-center experience with in situ reconstruction for infected native aortic aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2022; 75 (3): 950-961.e5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2021.08.094

38. Guo Y., Bai Y., Yang C., et al. Mycotic aneurysm due to Salmonella species: clinical experiences and review of the literature. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 2018; 51 (9): 6864. DOI: https://doi.org/10.1590/1414-431x20186864

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» начиная с №2/2022 года будет носить имя академика А.В. Покровского.

Вскрытие
Медицина сегодня
Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня! С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца"

6-7 декабря 2022 года состоится юбилейная X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца", которая будет проходить в очном и онлайн-формате в ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева"...

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ!

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ! Школа в Москве занимает особое место в образовательном цикле Школ РОАГ. На ней подводятся итоги прошедшего сезона, обсуждаются темы, которые вызывают наибольший интерес...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»