Конверсии дорсопальмарного (модифицированного дистального) лучевого доступа при первичном чрескожном коронарном вмешательстве

Резюме

Цель - изучить частоту, причины и особенности конверсии дорсопальмарного (модифицированного дистального) лучевого доступа при первичном чрескожном коронарном вмешательстве у больных с острым коронарным синдромом.

Материал и методы. В работу включены 75 пациентов, которым выполнено первичное эндоваскулярное вмешательство дорсопальмарным (модифицированным дистальным) лучевым доступом. Опыт операторов, проводивших эти вмешательства, составлял более 100 пункций лучевой артерии в дистальных отделах. На 5-7-е сутки оценивали диаметр лучевой артерии предплечья и дорсальной поверхности кисти.

Результаты. Конверсия потребовалась 4 (5,3%) пациентам, которая во всех ситуациях была обусловлена спазмом лучевой артерии на этапе пункции или заведения проводника. Больным выполнялся традиционный лучевой доступ через проксимальный отдел артерии ипсилатеральной конечности. Конверсий на феморальный доступ не было. Диаметр артерии у пациентов с конверсией доступа, измеренный на 5-7-е сутки после вмешательства, был ниже среднего показателя. Диаметр лучевой артерии на предплечье оказался достоверно выше диаметра на дорсальной поверхности ладони у всех пациентов.

Заключение. Дорсопальмарный лучевой доступ, выполняемый опытными операторами, демонстрирует сопоставимые с классическим трансрадиальным доступом показатели частоты конверсии. Основная причина конверсии - спазм лучевой артерии, развивающийся при пункции или заведении проводника. Доступом первого выбора при конверсии является классический трансрадиальный доступ на ипсилатеральной конечности. Проведение ультразвукового исследования дистальных отделов лучевой артерии перед эндоваскулярным вмешательством способствует снижению частоты конверсий. Диаметр артерии в точке планируемого доступа менее 2 мм следует рассматривать как противопоказание к применению дорсопальмарного дистального лучевого доступа.

Ключевые слова:острый коронарный синдром; дистальный лучевой доступ; модифицированный дистальный лучевой доступ; дорсопальмарный лучевой доступ; конверсия доступа; лучевая артерия; феморальный доступ

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн работы - Семитко С.П., Ахрамович Р.В., Азаров А.В.; сбор и обработка материала - Ахрамович Р.В., Мельниченко И.С., Аналеев А.И.; статистическая обработка - Ахрамович Р.В.; написание текста - Ахрамович Р.В.; редактирование - Семитко С.П., Азаров А.В., Иоселиани Д.Г., Третьяков А.А., Чернышева И.Е.

Для цитирования: Ахрамович Р.В., Семитко С.П., Азаров А.В., Аналеев А.И., Мельниченко И.С., Чернышева И.Е., Третьяков А.А., Иоселиани Д.Г. Конверсии дорсопальмарного (модифицированного дистального) лучевого доступа при первичном чрескожном коронарном вмешательстве. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2022; 28 (3): 37-43. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-3-37-43

Введение

Трансфеморальный доступ, предложенный S. Seldinger еще в 1953 г., оставался "золотым стандартом" для проведения диагностических и лечебных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) более 50 лет. Различные сосудистые осложнения при феморальном доступе (кровотечение, гематома, ложная аневризма, артериовенозная фистула и тромбозы) наблюдались с частотой 4-6%, занимая первое место в структуре осложнений после ЧКВ. Впервые пункционный лучевой артериальный доступ для диагностической коронарографии был предложен и внедрен в клиническую практику L. Campeau в 1988 г. [1]. А в 1993 г. F. Kiemeneij выполнил трансрадиальным доступом (ТРД) первое лечебное ЧКВ [2]. Сегодня применение ТРД при коронарных интервенциях у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) имеет 1-й класс рекомендаций с высшим уровнем доказательности А от Европейского кардиологического общества по лечению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [3]. Выдвижением на эти позиции ТРД обязан результатам целого ряда крупных исследований: MATRIX (Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by Transradial Access Site and Systemic Implementation of angioX), RIVAL (Radial Versus Femoral Access for Coronary intervention), которые продемонстрировали очевидные преимущества в основном за счет достоверно меньшей частоты развития геморрагических осложнений (0,5% в группе ТРД против 2,3% в группе феморального доступа) в когорте больных с ОКС. Это положительно отразилось на динамике кумулятивной летальности, инфаркте миокарда (ИМ) и инсульте [4].

Несмотря на очевидные преимущества, при ТРД все же сохраняется незначительный риск специфических осложнений, обусловленных особенностью строения и анатомии артерий. Среди осложнений, ассоциированных с радиальным доступом, выделяют следующие:

· тромбоз лучевой (радиальной) артерии (ЛА) - частота до 10%;

· стойкий спазм артерии - частота до 22%, вынужденная конверсия - 7,3%;

· гематома мягких тканей кисти, плеча и предплечья - до 1%, псевдоаневризма или артериовенозная фистула - 0,2% в области пункции;

· перфорация артерий плеча и предплечья - 0,05%;

· позиционный и компрессионный неврит лучевого нерва [5].

Дистальный лучевой доступ (ДЛД), основанный на пункции ЛА в пределах анатомической табакерки, впервые был применен A. Babunashvili и D. Dundua в 2011 г. для реканализации тромбоза радиальной артерии (ТРА) [6]. Локализация - доступа дистальнее поверхностной ладонной дуги (рис. 1). Такие особенности, как близость костей запястья, отсутствие развитой подкожно-жировой клетчатки, комфортное, близкое к физиологичному положение верхней конечности во время катетеризации, отсутствие компрессии магистральных вен предплечья при гемостазе, позволили минимизировать риск механических осложнений и сделать процедуру гемостаза более комфортной, особенно при левостороннем ДЛД [7]. Первый опыт применения ДЛД для выполнения коронарных и других эндоваскулярных процедур принадлежит А. Каледину [8].

В ряде пилотных работ было продемонстрировано, что проведение ЧКВ через ДЛД сопровождается низкой частотой развития ТРА и других осложнений, характерных для традиционного радиального доступа, что особенно важно для пациентов с ОКС [9, 10].

Накопление опыта позволило А. Каледину и соавт. оптимизировать ДЛД (в области анатомической табакерки) и сместить точку пункции артерии на тыльную поверхность кисти непосредственно дистальнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца над II пястной костью [8]. Эту модификацию ДЛД авторы назвали дорсопальмарным (модифицированным дистальным) доступом (рис. 2).

Техника дорсопальмарной катетеризации схожа с традиционной пункцией ЛА. В последующих работах по изучению дорсопальмарного лучевого доступа было установлено, что при отсутствии достоверных различий в показателях дозы рентгеноконтрастного вещества, продолжительности процедуры и лучевой нагрузки дорсопальмарный лучевой доступ характеризовался полным отсутствием случаев ТРА [11, 12]. Именно поэтому данная разновидность ДЛД стала рассматриваться как предпочтительная при выполнении ЧКВ у больных с ОКС, особенно с учетом специфики данной категории пациентов (более 50% больных с многососудистым поражением коронарных артерий [13]); как следствие, возникала большая потребность в повторной поэтапной эндоваскулярной реваскуляризации или выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ), где ЛА может быть использована в качестве кондуита [14].

Тем не менее рядом исследователей была отмечена сравнительно высокая частота конверсий (около 10%), характерная для ДЛД [15, 16].

S. Saito использовал ультразвуковое исследование (УЗИ) для изучения диаметра артерий у 250 пациентов, которым выполнялось ЧКВ традиционным ТРД. При этом была описана связь диаметра артерии (и ее соотношения к диаметру использованного интродьюсера) с вероятностью развития выраженного спазма ЛА и частотой конверсии [17]. Так, частота выраженного спазма ЛА составила 13% в группе с соотношением диаметр артерии/диаметр интродьюсера менее 1 и только 4% у пациентов с аналогичным показателем ≥1 (p=0,01). Эта зависимость была позднее подтверждена в серии аналогичных работ [18, 19].

По данным G. Cai et al., доля применения дистальных видов лучевого доступа при первичных ЧКВ у пациентов с ОКС остается невысокой (около 6%), что частично обусловлено более высоким показателем конверсии ДЛД в сравнении с традиционным ТРД [20].

Цель исследования - изучить частоту, причины и особенности конверсии дорсопальмарного (модифицированного дистального) лучевого доступа при первичном ЧКВ у больных с ОКС.

Материал и методы

Тип исследования: нерандомизированное динамическое одноцентровое проспективное исследование на основе разработанного протокола.

Критерии включения:

· ОКС;

· уверенная пульсация ЛА в области предплечья, анатомической табакерке и на дорсальной поверхности кисти, определяемая пальпаторно;

· пациенты без ранее выполненных эндоваскулярных процедур через ЛА.

Критерии исключения:

· АКШ в анамнезе;

· отек легких и кардиогенный шок (Killip класс III-IV);

· рост более 190 см;

· эндоваскулярная процедура ТРД в анамнезе.

Критериям включения в исследование соответствовали 75 пациентов, поступивших в период с июня 2018 по ноябрь 2019 г. в сосудистый центр на базе ГБУЗ МО "Мытищинская городская клиническая больница" с диагнозом ОКС, которым выполнялось первичное эндоваскулярное вмешательство с использованием дорсопальмарного лучевого доступа. После пальпации, измерения артериального давления на обеих верхних конечностях под местной инфильтративной анестезией (2,0 мл 2% раствора лидокаина) выполнялась пункция ЛА.

В работе использовались гидрофильные радиальные интродьюсеры (6 Fr) длиной 10-11 см. Внутриартериально вводился нефракционированный гепарин в дозе 120 МЕ/кг и 200 мкг Изокета. Опыт операторов, принимавших участие в исследовании, составлял более 100 пункций ЛА как в дистальных отделах, так и на уровне предплечья. 3 неуспешные попытки пункции рассматривались как показание к отказу от использования доступа "первого выбора" и к вынужденному переходу на альтернативный доступ (конверсия доступа). После окончания процедуры и контрольной ангиографии осуществлялся гемостаз с наложением давящей повязки на 6 ч.

На 5-7-е сутки после вмешательства всех больных осматривали, проводили пальпацию и УЗИ (аппарат Sonoscape S 2; Sonoscape medical corporation, КНР) артерии доступа на уровне предплечья и дорсальной поверхности ладони (рис. 3). Статистический анализ полученных данных выполнялся с помощью программ Microsoft Excel 2010 и интернет-портала Medstatistic.ru. При статистической обработке данных мы применяли критерий Стьюдента (t). Статистически значимой величиной считали p≤0,05.

Результаты

Основные характеристики вошедших в исследование пациентов представлены в табл. 1. Пациенты с острым ИМ с подъемом сегмента ST составляли более половины исследуемых.

Конверсия выполнена у 4 (5,3%) пациентов. У всех больных она обусловливалась стойким спазмом артерии на этапе пункции или заведения проводника. В результате конверсии был налажен традиционный радиальный доступ через проксимальный отдел ЛА ипсилатеральной верхней конечности. Спазма ЛА в процессе процедуры не наблюдалось. Контрольная артериография ЛА, выполненная после вмешательства, ни в одном случае не выявила признаков перфорации и ангиографически видимых диссекций.

По результатам проведенных на 5-7-е сутки после ЧКВ осмотра, пальпации и УЗИ артерии доступа ТРА на уровне предплечья, псевдоаневризм, артериовенозных фистул в зоне доступа не отмечено. У всех больных оценивался диаметр ЛА на уровне предплечья и дорсальной поверхности ладони по данным УЗИ (табл. 2).

У пациентов с конверсией доступа диаметр ЛА на обеих уровнях был ниже средних значений. В то же время диаметр ЛА на предплечье оказался достоверно выше диаметра на дорсальной поверхности ладони у всех пациентов.

Обсуждение

Несмотря на жесткие критерии исключения пациентов из исследования (более 3 безуспешных попыток пункции ЛА), частота конверсий ДЛД (5,3%) в выполненном исследовании оказалась сопоставимой с аналогичным показателем ТРД, по данным литературы [10, 11, 21]. Этот факт положительным образом характеризует мануальные навыки операторов, каждый из которых на момент участия в исследовании имел опыт более 100 пункций дистального отдела ЛА. Таким образом, мы можем исключить оператор-зависимые неудачи и утверждать, что основной причиной конверсии явился спазм ЛА. Кроме того, не потребовалось ни одной конверсии на трансфеморальный доступ, что особенно актуально для пациентов с ОКС, у которых трансфеморальный доступ ассоциирован с более высокими показателями смертности от геморрагических осложнений [4], обусловленной спецификой данной категории больных (двойная антиагрегантная терапия, антикоагулянтная терапия, пожилой возраст).

Диаметр ЛА на предплечье, измеренный у всех пациентов на 5-7-е сутки с помощью УЗИ, оказался достоверно выше ее диаметра на дорсальной поверхности. Это объясняет целесообразность использования проксимального отдела ипсилатеральной верхней конечности в качестве "доступа выбора" в ситуации технической неудачи, обусловленной спазмом дистальных отделов ЛА. Также это позволяет сохранить ЛА контралатеральной конечности для проведения последующих эндоваскулярных процедур и/или использования ее в качестве артериального кондуита для АКШ. Диаметр ЛА в дистальном отделе у пациентов с конверсией доступа, вызванной ее спазмом, оказался ниже среднего показателя и был менее 2 мм. Данный факт подтверждает прямую связь диаметра артерии с вероятностью развития стойкого спазма [17-19].

На основании этого можно предположить, что использование УЗИ дистальных отделов ЛА у пациентов перед ЧКВ потенциально способно привести к снижению частоты конверсий ДЛД. Диаметр ЛА в точке ДЛД менее 2 мм, по нашему мнению, следует рассматривать как показание к отказу от выполнения ЧКВ ДЛД в пользу классического ТРД в связи с высоким риском развития спазма дистальных отделов ЛА у таких пациентов.

Заключение

Дорсопальмарный (модифицированный дистальный) лучевой доступ, выполняемый опытными операторами, демонстрирует сопоставимые с классическим ТРД результаты относительно частоты конверсии. Основной причиной конверсии является спазм ЛА, развивающийся при пункции или заведении проводника.

Вероятность развития спазма артерии связана с диаметром ЛА в точке дорсопальмарного ДЛД.

Доступом первого выбора при конверсии является классический ТРД на ипсилатеральной конечности. Использование УЗИ дистальных отделов ЛА у пациентов перед ЧКВ потенциально способно привести к снижению конверсий ДЛД. Диаметр ЛА в точке ДЛД менее 2 мм следует рассматривать как показание к отказу от выполнения ЧКВ ДЛД в пользу классического ТРД в связи с высоким риском развития спазма дистальных отделов ЛА.

Литература

1. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Catheterization and Cardiovascular Diagnosis. 1989; 16 (1): 3-7. DOI: http://doi.org/10.1002/ccd.1810160103

2. Kiemeneij F., Laarmann G.J., de Melker E. Transradial coronary artery angioplasty. American Heart Journal. 1995; 129 (1): 1-7. DOI: http://doi.org/10.1016/0002-8703(95)90034-9

3. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2018; 39 (2): 119-177. DOI: http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

4. Valgimigli M., Gagnor A., Calabro P., et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: A randomized multicenter trial. Lancet. 2015; 385 (9986): 2465-2476. DOI: http://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60292-6

5. Avdikos G., Karatasakis A., Tsoumeleas A., et al. Radial artery occlusion after transradial coronary catheterization. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 2017; 7 (3): 305-316. DOI: http://doi.org/10.21037/cdt.2017.03.14

6. Babunashvili A., Dundua D. Recanalization and reuse of early occluded radial artery within 6 days after previous transradial diagnostic procedure. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2011; 77 (4): 530-536. DOI: http://doi.org/10.1002/ccd.22846

7. Kiemeneij F. Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography (ldTRA) and interventions (ldTRI). EuroIntervention. 2017; 13 (7): 851-857. DOI: http://doi.org/10.4244/EIJ-D-17-00079

8. Каледин А.Л., Кочанов И.Н., Селецкий С.С. и др. Особенности артериального доступа в эндоваскулярной хирургии у больных пожилого возраста. Успехи геронтологии. 2014; 27 (1): 115-119.

9. Valsecchi O., Vassileva A., Cereda A.F., et al. Early clinical experience with right and left distal transradial access in the anatomical snuffbox in 52 consecutive patients. Journal of Invasive Cardiology. 2018; 30 (6): 218-223.

10. Манчуров В.Н., Орлов О.С., Анисимов К.В. и др. Дистальный радиальный доступ для чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом и хронической ишемической болезнью сердца. Эндоваскулярная хирургия. 2018; 5 (4): 438-444. DOI: http://doi.org/10.24183/2409-4080-2018-5-4-438-444

11. Каледин А.Л., Кочанов И.Н., Подметин П.С. и др. Дистальный отдел лучевой артерии при эндоваскулярных вмешательствах. Эндоваскулярная хирургия. 2017; 4 (2): 125-133. DOI: http://doi.org/10.24183/2409-4080-2017-4-2-125-133

12. Ахрамович Р.В., Семитко С.П., Азаров А.В. и др. Окклюзия радиальной артерии после первичного коронарного вмешательства при различных вариантах лучевого доступа. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020; 24 (3S): 33-42. DOI: http://doi.org/10.21688/1681-3472-2020-3S-33-42

13. Карпов Ю.А., Самко А.Н., Буза В.В. Коронарная ангиопластика и стентирование. М.: Медицинское информационное агентство. 2010; 235.

14. Kotowycz M.A., Dzavik V. Radial artery patency after transradial catheterization. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2012; 5 (1): 127-133.

15. Nairoukh Z., Jahangir S., Adjepong D., et al. Distal Radial Artery Access: The Future of Cardiovascular Intervention. Cureus. 2020; 12 (3): e7201. DOI: http://doi.org/10.7759/cureus.7201

16. Kim Y., Ahn Y., Kim I., Lee D.H., et al. Feasibility of coronary angiography and percutaneous coronary intervention via left snuffbox approach. Korean Circulation Journal. 2018; 48 (12): 1120-1130. DOI: http://doi.org/10.4070/kcj.2018.0181

17. Saito S., Ikei H., Hosokawa G., et al. Influence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 1999; 46 (2): 173-178. DOI: http://doi.org/10.1002/(SICI)1522-726X(199902)46:2<173::AID-CCD12>3.0.CO;2-4

18. Nagai S., Abe S., Sato T., et al. Ultrasonic assessment of vascular complications in coronary angiography and angioplasty after transradial approach. American Journal of Cardiology. 1999; 83 (2): 180-186. DOI: http://doi.org/10.1016/s0002-9149(98)00821-2

19. Yoo B.S., Yoon J., Ko J.Y., et al. Anatomical consideration of the radial artery for transradial coronary procedures: arterial diameter, branching anomaly and vessel tortuosity. International Journal of Cardiology. 2005; 101 (3): 421-427. DOI: http://doi.org/10.1016/j.ijcard.2004.03.061

20. Cai G., Huang H., Li F., et al. Distal transradial access: a review of the feasibility and safety in cardiovascular angiography and intervention. BMC Cardiovascular Disorders. 2020; 20 (1): 356. DOI: http://doi.org/10.1186/s12872-020-01625-8

21. Susanu S., Angelillis M., Giannini C. Radial access for percutaneous coronary procedure: relationship between operator expertise and complications. Clinical and Experimental Emergency Medicine. 2018; 5 (2): 95-99. DOI: http://doi.org/10.15441/ceem.17.210

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» начиная с №2/2022 года будет носить имя академика А.В. Покровского.

Вскрытие
Медицина сегодня
Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня! С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца"

6-7 декабря 2022 года состоится юбилейная X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца", которая будет проходить в очном и онлайн-формате в ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева"...

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ!

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ! Школа в Москве занимает особое место в образовательном цикле Школ РОАГ. На ней подводятся итоги прошедшего сезона, обсуждаются темы, которые вызывают наибольший интерес...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»