Открытая реконструкция нисходящей аорты из стернотомии при сочетанной патологии грудной аорты и сердца

• Чарчян Э.Р.
• Степаненко А.Б.
• Брешенков Д.Г.
• Белов Ю.В.

Резюме

Введение. В исследовании представлен ретроспективный анализ опыта открытого одномоментного хирургического лечения патологии нисходящей грудной аорты, сердца, аневризм восходящей и дуги аорты из срединной стернотомии.

Материал и методы. Выполнено 14 открытых операций на нисходящей грудной аорте из стернотомного доступа с сочетанными вмешательствами на сердце, дуге и грудной аорте. На нисходящей грудной аорте производили вмешательства по поводу коарктации, ложных и истинных аневризм, имеющих локальный характер. При коарктации выполняли анатомическую реконструкцию перешейка с анастомозом "конец-в-конец" или асцендо-десцендное шунтирование. Важной особенностью реконструкции аневризм нисходящей грудной аорты из стернотомии было оригинальное формирование дистального анастомоза с протезом с использованием одиночных швов в условиях гипотермического циркуляторного ареста и селективной перфузии головного мозга, что связано с ограниченной анатомической доступностью. Проанализированы особенности лечения, ранние и отдаленные результаты, а также хирургическая тактика.

Результаты. Летальных исходов на госпитальном этапе не было. Средняя продолжительность искусственного кровообращения составила 149,71±54,30 мин, длительность ишемии миокарда - 86,14±37,46 мин, длительность операции - 340,80±91,49 мин, время циркуляторного ареста - 48,25±25,93 мин, кровопотеря - 971±319 мл.

Средняя длительность пребывания в отделении реанимации - 1,5±0,8 сут (от 1 до 3 суток). Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 11±3-е сутки (от 8 до 17-х суток).

Обсуждение. При наличии сочетанного поражения грудной аорты и/или патологии сердца и ограниченного поражения начальных отделов нисходящей грудной аорты можно выполнять одномоментную хирургическую коррекцию из стернотомного доступа.

Заключение. При сочетании патологии грудной аорты с патологией перешейка, восходящей, дуги аорты и сердца открытая реконструкция из стернотомного доступа сопровождается меньшей травмой и быстрой реабилитацией, что способствует благоприятному прогнозу после операции. Необходимо проводить дальнейшее изучение данной технологии с изучением долгосрочных результатов.

Ключевые слова:коарктация аорты; аневризма аорты; нисходящая грудная аорта; клапанные пороки сердца; ишемическая болезнь сердца; хирургическое лечение; сочетанные операции, стернотомия

Введение

Общепринято, что открытую реконструкцию патологии нисходящей грудной аорты (НГА) удобнее выполнять из левостороннего торакотомного доступа. Вмешательства на НГА из стернотомного доступа всегда обусловлены определенными обстоятельствами: сочетанной патологией, которую удобнее одномоментно корректировать из стернотомного доступа, а также выраженным спаечным процессом в плевральной полости, обусловленным травмами или ранее перенесенными хирургическими вмешательствами.

В пределах анатомической доступности выполнения вмешательств из стернотомного доступа являются перешеек и начальные отделы НГА. К патологическим состояниям относят коарктации (КоА), ложные и истинные аневризмы аорты, имеющие локальный характер в данной зоне или не распространяющиеся ниже уровня корня легкого. Основными причинами образования ложных аневризм становятся осложнения после реконструктивных операций по поводу КоА (протезирование, пластика аорты), а также посттравматические аневризмы.

Тактика хирургического лечения при различных заболеваниях сердца ([клапанные пороки, ишемическая болезнь сердца (ИБС)], аневризмах восходящей аорты (ВоА) в сочетании с ограниченной патологией НГА может быть этапной и одномоментной [1, 2]. Недостатками этапного лечения являются осложнения со стороны некорригированной патологии, возникающие во время ожидания второго этапа. Несовершенство этапного лечения способствует развитию различных технологий одномоментных вмешательств. При сочетанной патологии сердца, корня аорты, ВоА, дуги аорты (ДА) с патологией грудной аорты вопрос о возможности одномоментной реконструкции сопряжен с технологией выполнения операции из стернотомного доступа. Возможность, особенности и качество выполнения таких вмешательств представляют определенный интерес.

Необходимость рассмотрения одномоментной коррекции нередко бывает связана с частым сопровождением КоА аневризматическим расширением ВоА и пороками аортального клапана, преимущественно недостаточностью, а также распространением аневризмы дуги аорты (АДА) на начальные отделы НГА [3].

L. Svensson в 1994 г. впервые описал одномоментное протезирование ВоА и экстраанатомическое шунтирование нисходящей аорты от протеза из срединной стернотомии и верхнесрединной лапаротомии [4].

В нашей клинике имеется опыт как этапного, так и одномоментного лечения патологии НГА в сочетании с сердечной патологией и аневризмами ВоА и ДА [5, 6]. В данном исследовании представлен опыт одномоментной реконструкции НГА и различных патологических состояний сердца, аневризм ВоА и ДА из срединной стернотомии.

Материал и методы

В отделении хирургии аорты и ее ветвей ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" с 2016 по 2021 г. выполнено 14 вмешательств при патологии НГА, в подавляющем большинстве в сочетании с сердечной патологией, аневризмами ВоА и ДА из срединной стернотомии (табл. 1). Применен стандартный протокол предоперационного обследования больных с обязательной мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ) грудной аорты с контрастированием, эхокардиографией и физикальных методов обследования.

НГА оперировали из стернотомного доступа при 3 основных сочетанных патологиях: КоА и рекоарктаций (реКоА) перешейка аорты, локальных аневризмах перешейка (ложных после операций по поводу КоА) и ограниченном распространении аневризм ДА дистально на начальные отделы НГА.

Таблица 1. Характеристика больных

Примечание. ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; АК - аортальный клапан; ВоА - восходящая аорта; НГА - нисходящая грудная аорта.

Проанализированы следующие интраоперационные показатели: время искусственного кровообращения (ИК), время ишемии миокарда (ИМ), продолжительность циркуляторного ареста (ЦА), общая длительность вмешательства и общая кровопотеря за операцию (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика операций и интраоперационные показатели

Примечание. ИК - искусственное кровообращение; ИМ - ишемия миокарда; к/п - кровопотеря; ЦА - циркуляторный арест; ПАК - протезирование аортального клапана; ПВА - протезирование восходящей аорты; КоА - коарктация аорты; КЭ - каротидная эндартерэктомия; ПНГА - протезирование нисходящей грудной аорты; ПДА - протезирование дуги аорты; ПлТК - пластика трикуспидального клапана; ЛПклА - левая подключичная артерия; ЛОСА - левая общая сонная артерия; МП - межпредсердная перегородка; ПВоА - протезирование восходящей аорты; АК - аортальный клапан; ПБЦА - поражение брахиоцефальных артерий; АКШ - аортокоронарное шунтирование.

Из 14 пациентов у 9 на этапе реконструкции НГА выполнено вмешательство по поводу стенотических ее поражений (КоА и реКоА). Из них у 3 больных произведено экстраанатомическое асцендо-десцендное шунтирование (рис. 1).

Рис. 1. Асцендо-десцендное шунтирование в сочетании с протезированием корня аорты по методике Bentall-DeBono: А - МСКТ до операции; Б - МСКТ после операции (вид спереди и сзади). Стрелками указана тромбированная зона коарктации

Хирургические вмешательства у пациентов с асцедо-десцендным шунтированием начинали с подключения аппарата ИК и выделения зоны дистального анастомоза на НГА.

Подход к НГА осуществляли через заднюю перикардиотомию с мобилизацией участка НГА на 3-5 см выше диафрагмы. Для этого после подключения ИК и кардиоплегии верхушку сердца вывихивали в рану. В дальнейшем формировали дистальный анастомоз синтетического протеза с НГА и проводили его к ВоА справа от сердца - сбоку от правого предсердия. У 1 пациента на этапе формирования дистального анастомоза "асцендо-десцендного" шунта с НГА пережатие последней не представлялось возможным ввиду анатомических особенностей (глубины раны, увеличенных камер сердца), затрудняющих доступ к участку аорты. Поэтому выполняли анастомоз без пережатия аорты на гипотермическом ЦА, который составил 12 мин. Вмешательство на восходящей аорте и аортальном клапане производили в условиях ИК. Основной этап операции заканчивали выполнением проксимального анастомоза асцендо-десцендного шунта с протезом восходящей аорты.

У 1 больного использовали комбинированный доступ (срединную стернотомию с левосторонней переднебоковой торакотомией). Асцендо-десцендное шунтирование выполнили в полном объеме после завершения вмешательства на восходящей аорте, дуге и аортальном клапане. Шунт проводили из левой плевральной полости в полость перикарда выше ворот левого легкого над диафрагмальным нервом.

При анатомической реконструкции патологии НГА через полную продольную срединную стернотомию мобилизовали нисходящий отдел аорты в зоне сужения (рис. 2).

Рис. 2. Резекция коарктации с анастомозом "конец-в-конец" из срединной стернотомии: А - МСКТ грудной аорты до операции (стрелкой указана коарктация); Б - вид коарктации в типичном месте (указана стрелкой); В - МСКТ аорты после операции (стрелкой указан анастомоз "конец-в-конец") после резекции коарктации; Г - вид анастомоза "конец-в-конец" (указан стрелкой)

Для осуществления коррекции сочетанной патологии производили стандартный доступ к сердцу, ВоА и ДА. В зависимости от протяжения участка измененной НГА выполняли реконструкцию в виде анастомоза "конец-в-конец" (3 пациента) либо локальное протезирование синтетическим протезом (3 пациента). Далее производили стандартное подключение аппарата ИК, кардиоплегию, при реконструкции дуги - антеградную перфузию головного мозга, гипотермию 26 °С и выполняли необходимую реконструкцию в каждом конкретном случае (реваскуляризацию миокарда, реконструкцию ВоА, ДА и/или аортального клапана).

Аневризма НГА была представлена у 1 пациента локальной аневризмой, развившейся после реконструкции перешейка аорты по поводу КоА, а у 4 пациентов - аневризмой НГА, распространяющейся дистально с ДА. У этих больных операции проводили в условиях ИК, антеградной перфузии головного мозга, гипотермии до 28 °С в условиях ЦА. Важной особенностью реконструкции аневризмы НГА из стернотомии было нестандартное формирование дистального анастомоза с протезом. Зона неизмененной дистальной части НГА, находящейся на 10 см ниже уровня устья левой подключичной артерии, расположенная в спайках и прикрытая нижним куполом аневризмы, недоступна для выделения и пережатия аорты зажимом снаружи. Поэтому сначала производили вскрытие и частичную резекцию аневризматического мешка, затем анастомоз выполняли изнутри аневризмы в условиях ЦА (рис. 3, А).

Рис. 3. Этапы протезирования НГА и дистальной части ДА из стернотомии у больного А., 31 год: А - вскрыта полость аневризмы (указано стрелкой); Б - техника формирования дистального анастомоза протеза с НГА (швы на аорту); В - техника формирования дистального анастомоза протеза с НГА (швы на протез); Г - завершение дистального анастомоза протеза с НГА; Д - сформированный дистальный анастомоз; Е - конечный вид реконструкции (протез указан стрелкой)

Анастомоз формировали на расстоянии, при помощи одиночных П-образных швов на тефлоновых прокладках. Сначала прошивали аорту (см. рис. 3, Б), затем протез, выполняя вкол и выкол, захватывая 3 гофры протеза снаружи, отступая от края 3-4 мм (см. рис. 3, В). Потом поочередно завязывали узлы, вворачивая протез внутрь аорты, по типу техники имплантации сердечного клапана (см. рис. 3, Г). Эта методика делает анастомоз более герметичным и прочным, что очень важно при его формировании в таких нестандартных условиях. Представленный ниже клинический пример демонстрирует выполнение из продольной стернотомии повторной операции на перешейке аорты с развитием большой локальной аневризмы, прилегающей непосредственно к ДА, с выраженным спаечным протезом в плевральной полости.

Клиническое наблюдение № 1

Пациент А., 31 год. Диагноз: ложная аневризма нисходящей аорты. Состояние после истмопластики коарктации аорты в 1997 г.

Операция: протезирование дистального отдела дуги аорты и нисходящей грудной аорты до уровня Th₅ синтетическим протезом Polythese 24 мм в условиях циркуляторного ареста, антеградной моногемисферальной перфузии головного мозга и гипотермии 26 °С из полной срединной стернотомии.

Описание операции: диаметр ВоА, ДА, брахиоцефальные ветви (БЦВ) не изменены. Левая позвоночная артерия отходила отдельным устьем от дуги аорты. С техническими трудностями, ввиду спаечного процесса, частично мобилизовали локальную аневризму нисходящей аорты 6 см в диаметре в области перешейка, непосредственно граничащую с ДА, что соответствовало данным МСКТ (рис. 4, А). ИК по схеме "правое предсердие (ПП) - брахиоцефальный ствол (БЦС)". Охлаждение больного до 26 °С. В условиях ЦА и моногемисферальной перфузии головного мозга вскрыли и ревизовали полость аневризмы (см. рис. 3, А). Через полость аневризмы визуализировали просвет неизмененной нисходящей аорты. Ввиду труднодоступности и невозможности формирования непрерывным обвивным швом выполняли дистальный анастомоз между НГА и синтетическим протезом Polythese 24 мм 12 одиночными П-образными швами на тефлоновых прокладках снаружи аорты (см. рис. 3, Б-Г). Проксимальный косой анастомоз между дугой аорты и протезом Polythese 24 мм формировали непрерывным обвивным швом (см. рис. 3, Д). Продолжали операцию в условиях ИК через БЦС с согреванием больного со стандартным завершением (см. рис. З, Е).

Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан на 12-е сутки после операции. Данные КТ аорты с контрастированием подтверждали хороший результат реконструкции (рис. 4, Б)

Рис. 4. МСКТ грудного отдела аорты пациента А., 31 год: А - до операции; Б - после операции

Второй пример показывает выполнение реконструктивной операции из стернотомии по поводу аневризмы восходящей аорты, гигантской аневризмы ДА с переходом на НГА.

Клиническое наблюдение № 2

Пациент Ч., 55 лет. Диагноз: аневризма восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью II степени. Гигантская аневризма ДА с переходом на НГА. Выпотной перикардит. Парез левой половины гортани. Хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести.

Операция: пластика корня аорты. Протезирование восходящего отдела, дуги и нисходящего грудного отдела аорты синтетическим протезом Vascutek Gelweave 26 мм с реимплантацией брахиоцефальных ветвей на единой площадке в условиях ЦА, антеградной бигемисферальной перфузии головного мозга и гипотермии 26 °С.

Описание хода операции: операцию начинали в условиях ИК с периферическим подключением "левая ОБВ - левая ОБА" и охлаждением больного до 26 °С. Гигантская аневризма диаметром до 13 мм смещала сердце книзу (рис. 5, А, 6, А). Из-за выраженного спаечного процесса аневризму только частично мобилизовали от окружающих тканей. После вскрытия рыхлых и истонченных стенок аневризмы начата бигемисферальная перфузия головного мозга через баллонные катетеры (см. рис. 6, Б).

Рис. 5. МСКТ грудной аорты пациента Ч., 55 лет: А - до операции; Б - после операции

Рис. 6. Этапы сочетанной операции из стернотомии у больного Ч., 55 лет: А - гигантская аневризма грудного отдела аорты; Б - полость аневризмы (указано звездочкой); В - дистальный анастомоз протеза с НГА (указано стрелкой); Г - конечный вид реконструкции (1 - протез ВА, 2 - брахиоцефальные ветви, имплантированные в протез ДА, 3 - протез НГА)

Аневризма распространялась на 10 см дистальнее устья левой подключичной артерии (ЛПклА). Ввиду труднодоступности и невозможности формирования непрерывным обвивным швом выполняли дистальный анастомоз между НГА и синтетическим протезом Polythese 26 мм 8 одиночными П-образными швами на тефлоновых прокладках изнутри аорты нитью Пролен 4/0 с укреплением тефлоновой полоской снаружи анастомоза (см. рис. 6, В). БЦВ имплантированы в протез на единой площадке (см. рис. 6, Г). Восходящая аорта протезирована отдельным протезом Vascutek Gelweave Anteflow 28 мм с формированием сначала дистального анастомоза с протезом дуги аорты, дальнейшим проведением ИК через боковую браншу протеза и согреванием больного с плановым завершением операции.

Несмотря на большой и травматичный объем вмешательства, послеоперационный период протекал гладко. Выписан на 10-е сутки. На контрольной КТ аорты с контрастированием область реконструкции без деформаций, ДА и ее ветви проходимы (см. рис. 5, Б).

Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялся стандартный протокол ведения с выполнением контрольной МСКТ аорты. Проанализированы особенности лечения и результаты, а также особенности хирургической тактики в отношении описанных сочетанных вмешательств.

Результаты

Летальности в послеоперационном госпитальном периоде не было. Несмотря на значительную сложность, нестандартность и различие по объему хирургических вмешательств, средние интраоперационные показатели были допустимыми. Средняя продолжительность составила: ИК - 149,71±54,30 мин, ИМ - 86,14±37,46 мин, операции - 340,8±91,49 мин, ЦА - 48,25±25,93 мин, кровопотеря - 971±319 мл. Пациенты после операции пребывали в отделении реанимации и интенсивной терапии 1,5±0,8 суток (от 1 до 3 суток).

У 2 (14%) пациентов во время операции были травмированы возвратные гортанные нервы, что привело к параличу левой голосовой складки. Это осложнение было сопряжено с большими аневризмами дуги аорты и выраженным спаечным процессом.

Из послеоперационных осложнений следует отметить у 1 (6,7%) пациента экссудативный плеврит, по поводу чего выполняли однократно плевральную пункцию (выписан на 10-е сутки после операции). У 1 (6,7%) пациента отмечали явления дыхательной недостаточности. На фоне консервативной терапии осложнение было купировано, пациент выписан на 17-е сутки после операции.

По данным контрольной МСКТ у 1 пациента был выявлен тромбоз зоны КоА и дистально НГА на протяжении 6,5 см. Нисходящая аорта проксимальнее асцендо-десцендного анастомоза заполнялась ретроградно на 4 см (см. рис. 2, А). У всех пациентов с коарктацией аорты в послеоперационном периоде отмечалась нормализация показателей артериального давления, а также выравнивание градиента давления в верхней и нижней половинах тела.

Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии на 11±3 сутки (8-17-е сутки).

Обсуждение

Вопрос о реконструкции начальных отделов НГА из стернотомного доступа актуален при сочетанной патологии, включая различные заболевания сердца (клапанные пороки, ИБС), аневризмы ВоА и ДА, а также при наличии выраженного спаечного процесса в левой плевральной полости, обусловленного травмами или ранее перенесенными хирургическими вмешательствами. Мы обладаем опытом подобных вмешательств при реконструкции КоА и аневризм проксимальных отделов НГА.

Если поражение НГА и сочетанной патологии имеет локальный характер, лечение может быть как этапным, так и одномоментным. При "неразделимой" патологии, такой как распространение аневризмы ДА на начальные отделы НГА, реконструкция может быть выполнена только одномоментно. В данной ситуации важен вопрос выбора доступа.

Одномоментное лечение может включать в себя как открытые хирургические, так и эндоваскулярные вмешательства [7]. Несмотря на то что эндоваскулярное лечение, заключающееся в дилатации и стентировании коарктации аорты, имеет хорошие результаты по частоте ближайших послеоперационных осложнений по сравнению с "открытыми" хирургическими методиками, в среднеотдаленном периоде частота рестенозов реконструкции, требующих реинтервенции, значительно выше - 11 против 2% [8]. В последнее время также появляются альтернативные гибридные варианты с применением метода протезирования дуги аорты со стентированием аневризмы НГА гибридным протезом [9]. Использование гибридного протеза обеспечивает одномоментный открытый этап для восходящей аорты и дуги, а также эндоваскулярный - для проксимальной части нисходящей аорты [10, 11]. Имеются публикации о применении гибридного протеза не только при расслоениях и аневризмах грудной аорты, но и единичные сообщения при редких заболеваниях аорты, таких как ложная аневризма нисходящей аорты, синдром shaggy аорты [10, 12-15].

Открытые сочетанные вмешательства могут выполняться из 2 доступов. Это единая срединная стернотомия или в комбинации с левосторонней торакотомией. Комбинированный доступ удобен для экспозиции анатомических структур, однако он травматичен и предполагает необходимость поворота туловища интраоперационно, что создает дополнительные трудности и повышает риски нарушения интраоперационной асептики [16]. Вид доступа влияет на ход самой операции. Если комбинированный доступ при КоА позволяет выполнить асцендо-десцендное шунтирование независимо от использования ИК, то при едином стернотомном доступе вмешательство на нисходящей аорте проводится через задний листок перикарда, что обусловливает необходимость формирования дистального анастомоза нисходящей аорты с шунтом перед вмешательством на восходящей аорте и аортальном клапане, чтобы избежать повторных неблагоприятных экспозиций сердца.

При срединной стернотомии для коррекции КоА значительно удобнее выполнить "асцендо-десцендное" экстраанатомическое шунтирование, чем прямую реконструкцию перешейка аорты. К наиболее частым осложнениям экстраанатомического шунтирования относят деформации протеза. При этом отмечают, что кинкинга шунта можно избежать укладкой протеза по левому, более анатомичному краю сердца [17].

В представленном исследовании при экстраанатомическом шунтировании у пациента был выявлен послеоперационный тромбоз участка нисходящей аорты выше дистального анастомоза (см. рис. 1). Данное осложнение в этом участке аорты обусловлено ретроградным низкоскоростным кровотоком в проксимальном отделе НГА.

Бесспорно, анатомическая реконструкция КоА является наиболее оптимальным вариантом как по гемодинамическим показателям, так и прогностически, и всегда является методом выбора. Принято считать, что анатомическая коррекция коарктации аорты из срединной стернотомии связана с повышенным риском кровотечения из зоны анастомоза и межреберных артерий во время выполнения мобилизации, опасностью повреждения паренхимы легкого, хилотораксом, повреждением гортанного и диафрагмального нервов [18]. У наших пациентов с КоА повреждения нервов не наблюдалось. 2 наблюдения повреждения возвратных гортанных нервов были отмечены у пациентов с большими аневризмами ДА и выраженным перипроцессом, связанным с повторными вмешательствами. Известно, что у пациентов с большими аневризмами ДА происходит сдавление левого возвратного гортанного нерва, и это приводит к параличу левой голосовой складки [19, 20]. В данной ситуации одними из главных проявлений заболевания являются осиплость голоса и сухой кашель, что наблюдалось и у наших больных с большими аневризмами ДА перед операцией.

Основной сложностью в реконструкции аневризм НГА из стернотомного доступа является формирование дистального анастомоза протеза с НГА. Зона неизмененной части НГА ниже аневризмы часто недоступна для выделения снаружи и пережатия зажимом, в связи с чем дистальный анастомоз можно выполнять на открытой аорте, накладывая швы на расстоянии в условиях ЦА.

В нашем исследовании при сочетанных вмешательствах на НГА из стернотомного доступа интраоперационные временные показатели (ИК, ИМ, ЦА, продолжительность операции), интраоперационная кровопотеря, пребывание в отделении реанимации и послеоперационное пребывание в стационаре соответствовали данным стандартных вмешательств.

Заключение

Открытую реконструкцию ограниченных поражений начальных отделов НГА с выполнением одномоментной коррекции сочетанной патологии сердца, ВоА и ДА возможно выполнять с удовлетворительными результатами из стернотомного доступа. Устранение данной патологии из одного доступа - стернотомии при имеющихся показаниях обеспечивает меньшую травму и скорую реабилитацию, способствует благоприятному прогнозу после операции.

Необходимо проводить дальнейшее изучение данной технологии выполнения операций с изучением долгосрочных результатов.

Литература

1. Lawson R.A., Fenn A. Dissection of an aneurysmal ascending aorta in association with coarctation of the aorta. Thorax. 1979; 34: 606-611. DOI: https://doi.org/10.1136/thx.34.5.606

2. Sampath R., O’Connor W.N., Noonan J.A., Todd E.P. Management of ascending aortic aneurysm complicating coarctation of the aorta. Annals of Thoracic Surgery. 1982; 34: 125-131. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(10)60872-7

3. Erkut B., Kaygin M.A., Dag O., Ates A. Single Stage Operation with Two Different Incisions in a Patient with Ascending Aortic Aneurysm and Aortic Coarctation. Fırat Medical Journal. 2010; 15 (4): 204-206.

4. Svensson L.G. Management of acute aortic dissection associated with coarctation by a single operation. Annals of Thoracic Surgery. 1994; 58: 241-243. DOI: https://doi.org/10.1016/0003-4975(94)91115-0

5. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Ховрин В.В., Магомадов Я.У. Опыт одноэтапного хирургического лечения аневризмы восходящей аорты с расслоением и коарктациией. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 1: 67-71.

6. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. и др. Поэтапное хирургическое лечение больного с синдромом Элерса-Данло, коарктацией аорты и аневризмой восходящей аорты с аортальной недостаточностью. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 4 (6): 83-87.

7. Nordmeyer J., Kramer P., Berger F., Schubert S. Successful exclusion of an aortic aneurysm with a novel PTFE-tube covered cobalt-chromium stent in a pediatric patient with native coarctation of the aorta. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2018; 92 (5): 930-934. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.27647

8. Carr J.A. The results of catheter-based therapy compared with surgical repair of adult aortic coarctation. Journal of the American College of Cardiology. 2006; 47 (6): 1101-1107. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.10.063

9. Zhang, G., Feng, Q., Zheng, D., Ni Y. Single-stage repair of aortic coarctation with concomitant bicuspid aortic valve and ascending aortic aneurysm. Annals of Vascular Surgery. 2011; 25 (265): e9-11. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2010.05.023

10. Козлов Б.Н., Панфилов Д.С., Завадовский К.В. и др. Гибридная хирургия дуги аорты. Сибирский медицинский журнал. 2015; 30 (2): 60-65.

11. Schoenhoff F.S., Schmidli J., Eckstein F.S., et al. The frozen elephant trunk: An interesting hybrid endovascular-surgical technique to treat complex pathologies of the thoracic aorta. Journal of Vascular Surgery. 2007; 45: 597-599. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.10.038

12. Charchyan E., Breshenkov D., Belov Y. Follow-up outcomes after the frozen elephant trunk technique in chronic type B dissection. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2020; 57 (5): 904-911. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz348

13. Kokotsakis J., Anagnostakou V., Kratimenos T., et al. Frozen elephant trunk: a technique which can be offered in complex pathology to fix the whole aorta in one setting. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2011; 6: 66. DOI: https://doi.org/10.1186/1749-8090-6-66

14. Damberg A., Schalte G., Autschbach R., Hoffman A. Safety and pitfalls in frozen elephant trunk implantation. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2013; 2 (5): 669-676. DOI: https://doi.org/10.3978/j.issn.2225-319X.2013.09.16

15. Jakob H. Frozen elephant trunk in acute type I dissection - a personal view. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2013; 2 (5): 640-641. DOI: https://doi.org/10.3978/j.issn.2225-319X.2013.09.21

16. Малашенков А.И., Аракелян В.С., Русанов Н.И. и др. Тактика хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты и коарктации аорты. Анналы хирургии. 2004; 6: 30-36.

17. Yilmaz M., Polat B., Saba D. Single-stage repair of adult aortic coarctation and concomitant cardiovascular pathologies: a new alternative surgical approach. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2006; 1: 18. DOI: https://doi.org/10.1186/1749-8090-1-18

18. Connolly H.M., Schaff H.V., Izhar U., et al. Posterior Pericardial Ascending-to-Descending Aortic Bypass: An Alternative Surgical Approach for a Complex Coarctation of the Aorta. Circulation. 2001; 104 (Suppl. 1): I-133-I-137.

19. Chan P., Huang J.J., Yang Y.J. Left vocal cord palsy: an unusual presentation of a mycotic aneurysm of the aorta caused by Salmonella chlorerasuis. Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 1994; 26 (2): 219-221. DOI: https://doi.org/10.3109/00365549409011787

20. Charchyan E.R., Stepanenko A.B., Galeev N.A., Belov Y.V. One-stage repair of aortic coarctation and cardiac pathology via sternotomy. Asian Cardiovascular and Thoracic Annals. 2019; 27 (9): 738-743. DOI: https://doi.org/10.1177/0218492319888050