Введение
В последние десятилетия динамичное развитие реконструктивной хирургии грудной аорты привело к внедрению в клиническую практику гибридной технологии - "замороженный хобот слона", которая объединяет в одной процедуре открытое протезирование дуги и эндоваскулярное вмешательство на нисходящем отделе грудной аорты [1]. На сегодняшний день получены обнадеживающие результаты этой хирургической технологии у пациентов, как с аневризмами, так и с расслоением грудной аорты. Это касается не только снижения уровня послеоперационной летальности, но и сокращения частоты открытых аортальных реинтервенций в отдаленном периоде наблюдения [2-5].
Наряду с этим процедура "замороженный хобот слона" имеет ряд технических особенностей. Неотъемлемой частью этой операции, как и ее предшественницы - "процедуры Борста", является восстановление кровотока по магистральным сосудам дуги аорты. В ходе реконструкции дуги аорты выделяют 3 основных способа восстановления кровоснабжения по брахиоцефальным артериям: реимплантацию сосудов единым блоком ("островковая" техника), отдельное протезирование всех артерий дуги аорты (полный дебранчинг дуги) и частичный дебранчинг дуги, заключающийся в комбинации "островковой" техники для брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии с отдельной реимплантацией и/или протезированием левой подключичной артерии [2]. В мировой литературе до сих пор нет единого мнения о предпочтительном выборе варианта реконструкции супрааортальных ветвей [2, 6].
Целью данного исследования явилась ретроспективная оценка влияния вариантов восстановления кровотока в магистральных ветвях дуги аорты на госпитальные результаты после процедуры "замороженный хобот слона".
Материал и методы
С марта 2012 по ноябрь 2021 г. 92 пациентам проведена процедура "замороженный хобот слона". Демографические данные и клиническая характеристика пациентов представлены в табл. 1. По поводу аневризм грудной аорты были прооперированы 17 (19,5%) пациентов. Большинству больных - 74 (80,5%) операция выполнялась в связи с диссекцией аорты. У 45 (48,9%) пациентов расслоение аорты типа A по Stanford, у 29 (30,9%) - диссекция типа В. При остром расслоении грудной аорты у 48 (64,8%) пациентов наблюдалась типичная клиническая картина без мальперфузии внутренних органов, головного мозга или конечностей, гемодинамически значимого перикардиального выпота и/или тампонады сердца. 26 (28,2%) больных прооперированы по поводу хронической диссекции аорты.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
&hide_Cookie=yes)
Примечание. ИМТ - индекс массы тела; СД - сахарный диабет; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ИБС - ишемическая болезнь сердца; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка.
Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от типа реимплантации супрааортальных сосудов: "островковая" техника (34 пациента), частичный дебранчинг (34 пациента) и полный дебранчинг (24 пациента). Выбор варианта восстановления кровотока по брахиоцефальным сосудам был индивидуальным, определялся во время операции и зависел от анатомических особенностей, степени вовлечения аорты в патологический процесс, уровня анастомоза между аортой и гибридным протезом, технических возможностей. Последовательность хирургических этапов во время операции была одинаковой для всех пациентов.
Процедуру "замороженный хобот слона" выполняли в соответствии с принятой в клинической практике методикой с использованием гибридных стент-графтов E-vita Open Plus (Jotec GmbH, Хехинген, Германия) и МедИнж (ЗАО "НПП МедИнж", Пенза, Россия). Хирургическое вмешательство проводили в условиях умеренной гипотермии (25-28 °C) и унилатеральной антеградной церебральной перфузии головного мозга (АПГМ) через брахиоцефальный ствол со скоростью потока 8-10 мл/кг в 1 мин. При всех операциях имплантировали гибридный протез с длиной стент-графта 150 мм. Диаметр графта варьировал от 24 до 30 мм.
После достижения целевой температуры и инициации циркуляторного ареста открывали просвет дуги аорты, имплантировали стент-графт в нисходящую аорту, фиксируя его к стенке аорты непрерывным швом. После этого реимплантировали супрааортальные сосуды с помощью одной из обсуждаемых методик (рис.). По завершении данного этапа возобновляли искусственное кровообращение (ИК) с одновременным согреванием пациента. В этот период реконструировали проксимальный отдел аорты и при необходимости выполняли сопутствующие кардиохирургические вмешательства.
Структурированный сбор данных пациентов проводился в базе данных, сформированной на платформе программы Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., USA). Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программного комплекса SPSS 23.0 for Windows (IBMCorp., Armonk, NY, USA). Выполняли исследование на полноту и наличие ошибок ввода. Нормальность закона распределения количественных показателей проверяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Параметры, подчиняющиеся нормальному закону распределения, описывали с помощью среднего значения (M) и стандартного отклонения (StD) в виде M±StD; при неизвестном законе распределения - с помощью медианы (Me) и 1-го и 3-го интерквантильных интервалов (Q25-Q75) в виде Me (Q25; Q75). Качественные данные описывали частотой встречаемости (n) или ее процентом (%). При проверкестатистической значимости различий количественных показателей в сравниваемых группах использовался критерий Краскела-Уоллиса. При проверке статистической значимости различия качественных данных использован критерий χ2. Все статистические показатели считали значимыми при p<0,05.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом (№ 167, от 14 февраля 2019 г.). Информированное письменное согласие получено от всех пациентов.
Результаты
Интраоперационные данные в анализируемых группах приведены в табл. 2. Статистически значимые различия в группах получены только по длительности оперативного вмешательства (р=0,002). Отмечено, что в группе "полного дебранчинга" время хирургического вмешательства было наиболее продолжительным.
&hide_Cookie=yes)
Схема реимплантации супрааортальных сосудов: А - "островковая" техника; Б - частичный дебранчинг (протезирование брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии на общей площадке + протезирование левой подключичной артерии); В - полный дебранчинг
Таблица 2. Интраоперационные данные
&hide_Cookie=yes)
Примечание. ИК - искусственное кровообращение; АПГМ - антеградная перфузия головного мозга.
Длительность ИК (p=0,315), кардиального ареста (p=0,586) в анализируемых группах сопоставима. Сопутствующие процедуры выполнены у 29,3% пациентов (n=27) и включали коронарное шунтирование (14,1%), протезирование аортального клапана (4,3%). Протезирование корня аорты с использованием композитного клапанного трансплантата (процедура Бенталла-ДеБоно) выполнена у 10 (10,8%) пациентов.
Послеоперационные результаты представлены в табл. 3. По частоте развития послеоперационного инсульта, делирия и параплегии группы не имели значимых различий. Отмечена тенденция к увеличению дыхательных осложнений (пролонгированная искусственная вентиляция легких, трахеостомия) в группе пациентов с полным дебранчингом супрааортальных сосудов по сравнению с другими группами больных. Однако статистически значимой разницы получено не было (p=0,065). Частота инфекционных осложнений, полиорганной недостаточности и острого повреждения почек была сопоставимой в исследуемых группах. 30-дневная летальность в группах "островковой" техники, частичного и полного дебранчинга составила 1 (2,9%), 1 (2,9%) и 5 (20,8%) случаев соответственно. При этом общая летальность составила 7,2%.
Таблица 3. Послеоперационные данные
&hide_Cookie=yes)
Примечание. ИВЛ - искусственная вентиляция легких; СПОН - синдром полиорганной недостаточности; ПИТ - палата интенсивной терапии.
Обсуждение
Хирургическое лечение заболеваний грудной аорты является одним из актуальных вопросов современной кардиохирургии [7-12]. Значительная летальность при отсутствии лечения способствовала увеличению хирургической помощи этой категории пациентов [5, 6]. Однако, даже несмотря на улучшение результатов вмешательств на фоне оптимизации хирургической техники и технологического обеспечения, частота послеоперационных осложнений остается на высоком уровне [6-8]. Наиболее актуальным вопросом в хирургии грудной аорты, в том числе гибридной, представляется риск развития послеоперационных осложнений в зависимости от варианта реконструкции сосудов дуги аорты. Несмотря на достаточный мировой опыт, вопрос влияния на госпитальные результаты техники реимплантации супрааортальных ветвей в ходе процедуры "замороженный хобот слона" до сих пор остается открытым.
Среди предложенных способов восстановления кровотока по супрааортальным сосудам наиболее простой способ реимплантации с точки зрения хирургической техники - "островковая". Основной недостаток данного подхода заключается в относительно высоком риске аневризматической трансформации остаточной ткани дуги аорты в отсроченном периоде, что может привести к необходимости повторного вмешательства [2, 9, 10]. В противоположность этому дебранчинг супрааортальных ветвей, исключая данный недостаток, представляет технически сложный вариант реимплантации сосудов дуги аорты, который значительным образом увеличивает длительность и сложность операции. Вместе с тем стоит отметить, что результаты применяемых методик во многом зависят от опыта и предпочтения оператора [2, 9].
В литературе активно обсуждается мнение, что дополнительные манипуляции с супрааортальными сосудами ассоциированы с более высокой частотой неврологического дефицита в послеоперационном периоде [1, 2, 11, 12]. Так, по данным ARCH-регистра, раздельная реимплантация сосудов дуги аорты признана значимым предиктором неврологического дефицита [2]. Напротив, в целом ряде публикаций не отмечено увеличения летальности и послеоперационных осложнений, в том числе неврологических при раздельном протезировании супрааортальных сосудов в сравнении с "островковой" техникой [9-11]. В проведенном нами исследовании частота инсультов не увеличивалась при выполнении полного дебранчинга брахиоцефальных артерий. Частота стойкого неврологического дефицита у всех обсуждаемых пациентов составила 4,2%. Более того, статистически значимых различий по частоте стойкого неврологического дефицита, делирия и параплегии в анализируемых группах не выявлено (p=0,972). Полученные данные согласуются с результатами других исследователей. Так, Э.Р. Чарчян и соавт. демонстрируют, что частота нарушения мозгового кровообращения со стойким неврологическим дефицитом в группе гибридного лечения отмечается у 3,4% пациентов [13]. Y. Okita et al. выявили послеоперационный инсульт у 3,5% больных [14].
Нами отмечено, что в группе полного дебранчинга хирургическое вмешательство было более продолжительным (в среднем до 400 мин), что обусловлено большим объемом операции. Стоит отметить, что раздельное протезирование сосудов дуги аорты у обсуждаемых в настоящем исследовании пациентов ассоциировано с увеличением частоты продленной вентиляции легких в послеоперационном периоде. Однако данная тенденция была статистически незначимой.
Летальность в течение первых 30 сут составила 7,2%. Полученные данные оказались сопоставимы с результатами других исследовательских групп. Так, в работе Y. Okita et al. среди 1005 пациентов, оперированных на дуге аорты, госпитальная летальность достигла 4,5% [14]. В исследовании Y. Tanaka среди 423 оперированных больных этот показатель был 4,8% [15].
Ограничения исследования. Данное исследование имеет ряд ограничений, присущих ретроспективному анализу полученных данных. Также имеют место изначальный нерандомизированный дизайн и одноцентровый характер исследования. Очевидно, проведение подобного анализа в более крупной когорте пациентов в группах сравнения позволит выявить статистически значимые различия при использовании различных методик реимплантации супрааортальных сосудов. Сформулированные выводы являются обоснованными для госпитального периода и не должны интерпретироваться на больший срок наблюдения. Авторы считают, что имеет место необходимость продолжения изучения результатов применения описанных в статье хирургических методик, а также заявляют о необходимости многоцентрового рандомизированного исследования с целью более точной сравнительной оценки результатов лечения методики "замороженный хобот слона".
Заключение
Усложнение варианта реконструкции супрааортальных ветвей в ходе гибридного вмешательства на дуге аорты не ассоциируется с увеличением послеоперационных осложнений, несмотря на статистически значимое увеличение времени вмешательства.
Литература
1. Ma W-G., Zheng J., Sun L-Z., Elefteriades J.A. Open stented grafts for frozen elephant trunk technique: technical aspects and current outcomes. Aorta (Stamford). 2015; 3 (4): 122-135. DOI: https://doi.org/10.12945/j.aorta.2015.14.062
2. Schoenhoff F.S., Tian D.H., Misfeld M., et al. Impact of reimplantation technique of supra-aortic branches in total arch replacement on stroke rate and survival: results from the ARCH registry. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2018; 54 (6): 1045-1051. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezy194
3. Rustum S., Beckmann E., Wilhelmi M., et al. Is the frozen elephant trunk procedure superior to the conventional elephant trunk procedure for completion of the second stage? European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2018; 53 (3): 519-524. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx199
4. Hanif H., Dubois L., Ouzounian M., et al. Aortic arch reconstructive surgery with conventional techniques versus frozen elephant trunk: a systematic review and meta-analysis. Canadian Journal of Cardiology. 2018; 34 (3): 262-273. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2017.12.020
5. Kozlov B.N., Panfilov D.S., Saushkin V.V., Shipulin V.M. Hybrid treatment of aortic dissection associated with Kommerell’s diverticulum. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2016; 22 (6): 854-855. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivw031
6. Shrestha M., Martens A., Behrendt S., et al. Is the branched graft technique better than the en bloc technique for total aortic arch replacement? European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2014; 45: 181-187. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezt357
7. Козлов Б.Н., Панфилов Д.С., Ходашинский И.А. Пятилетние результаты применения методики "замороженный хобот слона" при расслоении грудной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25 (2): 65-71. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIO2019205
8. Czerny M., Schmidli J., Adler S., et al. Current options and recommendations for the treatment of thoracic aortic pathologies involving the aortic arch: an expert consensus document of the European Association for Cardio-Thoracic surgery (EACTS) and the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2019; 55 (1): 133-162. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezy313
9. Urbanski P.P., Luehr M., Di Bartolomeo R., et al. Multicentre analysis of current strategies and outcomes in open aortic arch surgery: heterogeneity is still an issue. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2016; 50 (2): 249-255. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezw055
10. Wagner M.A., Wang H., Benrashid E., et al. Risk prediction model for major adverse outcome in proximal thoracic aortic surgery. Annals of Thoracic Surgery. 2019; 107 (3): 795-801. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2018.09.052
11. Leontyev S., Davierwala P.M., Semenov M., et al. Antegrade selective cerebral perfusion reduced in-hospital mortality and permanent focal neurological deficit in patients with elective aortic arch surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2019; 56 (5): 1001-1008. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz091
12. Shrestha M., Martens A., Kaufeld T., et al. Single-centre experience with the frozen elephant trunk technique in 251 patients over 15 years. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2017; 52 (5): 858-866. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx218
13. Чарчян Э.Р., Абугов С.А., Хачатрян З.Р. и др. Особенности течения послеоперационного периода у пациентов с расслоением аорты I типа по DeBakey: критерии оценки ремоделирования аорты и факторов риска прогрессирования заболевания. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019; 5: 6-17. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia20190516
14. Okita Y., Okada K., Omura A., et al. Total arch replacement using antegrade cerebral perfusion. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2013; 145: 63-71. DOI: https://doi.org/10.3978/j.issn.2225-319X. 2013.03.11
15. Tanaka Y., Mikamo A., Suzuki R., et al. Mortality and morbidity after total aortic arch replacement. Annals of Thoracic Surgery. 2014; 97 (5): 1569-1575. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2014.01.014