Введение
Лечение пациентов с мультифокальным атеросклерозом представляет собой большую проблему при выборе хирургической стратегии, поскольку смещение фокуса лечения на симптомную сосудистую область может ухудшить состояние других сосудистых бассейнов. Показания к хирургической реваскуляризации и ее преимущества при изолированном поражении как каротидных, так и коронарных артерий, установлены [1-3]. В то же время оптимальный хирургический подход при сочетанном поражении каротидного и коронарного бассейнов все еще остается дискутабельным. Это результат в первую очередь расхождения клинических рекомендаций, поддерживаемых разными исследователями, которые изучали результаты этапных и сочетанных хирургичеcких стратегий. Немаловажно, что исследований, оценивающих отдаленные результаты лечения таких пациентов, немного. Это является дополнительным фактором, обусловливающим разные взгляды на тактику лечения данной категории больных.
Ранние исследования, в которых сравнивали результаты сочетанных и этапных подходов у пациентов с поражением каротидного и коронарного бассейнов, в основном свидетельствовали о более высоком риске сочетанных вмешательств [4]. В середине 1980-х годов это послужило причиной сдвига вектора в сторону этапного лечения. Вместе с тем главными проблемами этапного подхода являются осложнения и смертность, связанные с развитием ишемии одного бассейна как во время реваскуляризации другого, так и в период ожидания второго этапа лечения. В дальнейшем появилось много сообщений, свидетельствующих о преимуществе сочетанного хирургического лечения [5, 6]. Конечно, при таком сценарии вмешательство становится более сложным и длительным. Это усугубляется и значительным утяжелением состояния контингента больных, направляемых в последнее десятилетие на коронарное шунтирование. Однако с точки зрения профилактики периоперационных неврологических осложнений в данной группе пациентов тактика сочетанного вмешательства представляется патогенетически и клинически обоснованной. Использование одномоментного подхода предполагает обеспечение долгосрочного церебрального прогноза за пределами послеоперационного периода и является целью настоящего исследования.
Материал и методы
С января 2010 г. по декабрь 2019 г. в отделе сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ "Национальный медицинский исследовательный центр кардиологии им. Е.И. Чазова" Минздрава России всего было выполнено 4276 операций коронарного шунтирования (КШ). Предоперационное обследование выявило стеноз хотя бы одной внутренней сонной артерии ≥50% у 885 (20,7%) пациентов. Сочетанные операции каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) и КШ были проведены 114 (2,7%) пациентам. В этом исследовании мы оценили госпитальные и среднеотдаленные результаты сочетанных операций. Оценку среднеотдаленной выживаемости провели в феврале 2020 г. У всех наблюдаемых больных оценивали развитие рецидива стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ), повторных коронарных вмешательств, инсульта/транзиторных ишемических атак (ТИА) и каротидных реваскуляризаций (повторных или с контралатеральной стороны). Информация была получена методом телефонного опроса.
Первоначально подавляющее большинство пациентов госпитализировано для выполнения КШ. У небольшой части пациентов при поступлении уже имелась информация о наличии значимого поражения брахиоцефальных артерий, однако в основном это выявлялось в процессе подготовки к вмешательству на сердце. Предоперационное обследование включало выявление неврологической симптоматики и церебральных эпизодов в анамнезе, аускультацию сонных артерий и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) брахиоцефальных артерий в качестве исследования первой линии. При выявлении значимого поражения одной или обеих внутренних сонных артерий (ВСА) либо при наличии неврологической симптоматики проводили дополнительные исследования, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием экстра- и интракраниальных артерий, а также допплеровские исследования надблоковых, соединительных артерий для понимания механизмов компенсации. Решение о сочетанном выполнении КЭЭ и КШ принимали мультидисциплинарной командой (кардиолог, сердечно-сосудистый хирург, невролог) на основании симптомности поражения и полученных данных обследования.
Клинические данные пациентов до операции
Демографические и клинические данные представлены в табл. 1. Средний возраст пациентов составил 66,3 ± 6,6 года (от 49 до 80 лет). Большинство пациентов (85%) - мужчины, 86% имели гипертензию, 32% - сахарный диабет, 29% - поражение артерий нижних конечностей в дополнение к заболеваниям коронарных и каротидных артерий. Ранее перенесли ИМ 58% пациентов, однако исследуемая когорта в основном характеризовалась сохранной сократительной функцией левого желудочка (ЛЖ). Обращала на себя внимание высокая частота значимого (≥50%) поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) - 51% (58/114) в изучаемой группе пациентов. Кроме того, у всех больных поражение коронарного русла было многососудистым, а у 74% - и диффузным. Стентирование коронарных артерий в анамнезе было у 22, из них у 6 - многократное. У 4 пациентов первым этапом проводилось стентирование левой подключичной артерии для возможности использовать левую внутреннюю грудную артерию в качестве шунта при реваскуляризации миокарда. 27 (24%) больных в анамнезе имели инсульт, 12% - ТИА.
Таблица 1. Демографические и клинические данные пациентов (n=114)
&hide_Cookie=yes)
Примечание. СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ФК - функциональный класс; ИМ - инфаркт миокарда; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ЛКА - левая коронарная артерия; ТИА - транзиторная ишемическая атака.
Показаниями к КШ, как правило, служили тяжелая стенокардия высоких градаций или острый коронарный синдром в сочетании с трехсосудистым поражением коронарных артерий либо со значимым стенозом ствола ЛКА и/или проксимального отдела передней нисходящей артерии. Показаниями к КЭЭ являлись: а) симптомный каротидный стеноз (инсульт/ТИА в течение последних 6 мес); б) асимптомный двусторонний стеноз более 70% с линейной скоростью кровотока более 2,5 м/с (либо стеноз более 70% в сочетании с контралатеральной окклюзией); в) наличие "немых" очагов перенесенного инфаркта головного мозга по данным МРТ с ипсилатеральной стороны; г) осложненный (потенциально эмбологенный) характер каротидной бляшки.
Техника операции
У всех больных использовали общую анестезию. Первым этапом выполняли КЭЭ, однако у большинства стернотомия предшествовала доступу к сонной артерии, что давало возможность быстрого подключения аппарата искусственного кровообращения (ИК), если того требовала ситуация. На всех операциях использовали так называемую "классическую" методику ЭЭ из бифуркации общей сонной артерии с использованием заплаты. Реваскуляризацию миокарда проводили с использованием ИК, умеренной гипотермии (до 28 ºС), холодовой и медикаментозной кристаллоидной кардиоплегии (St.Tomas, Консол, Кустодиол). Использовали операционный микроскоп со значительным оптическим увеличением и микрохирургическую технику.
В течение ближайшего послеоперационного периода ведение пациента осуществлялось хирургической командой и анестезиологом-реаниматологом. В случае каких-либо сомнений в отношении неврологического статуса пациента после пробуждения проводили консультацию невролога. Церебральные события считались установленными при наличии любого нового сенсорного или моторного неврологического дефицита и корреляции симптомов с полученными данными КТ/МРТ головного мозга. Все больные после операции получали антиагрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой 75-100 мг в сутки. В ситуациях, когда выполнялась ЭЭ из коронарных артерий, дополнительно к аспирину в раннем послеоперационном периоде начинали терапию прямыми антикоагулянтами с последующим переводом на варфарин, обычно к 5-6-м суткам после операции, длительностью 6-12 мес.
Конечные точки исследования: смертность от всех причин, сердечно-сосудистая смертность, частота рецидива стенокардии, повторных инфарктов и инсультов у выживших. Кроме того, оценивали вмешательства на коронарном, каротидном и других сосудистых бассейнах в среднеотдаленном периоде.
Методы статистического анализа данных
Статистическую обработку проводили при помощи пакета прикладных программ SPSS 26.0 (IBM, США) и MS Excel 2010 (США). Переменные представлены в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD). Выживаемость и "свободу" от возврата стенокардии и повторных коронарных вмешательств в отдаленном периоде оценивали с помощью метода Каплана-Мейера.
Результаты
Основные характеристики операции представлены в табл. 2. Среднее время пережатия сонной артерии составило 28±8 мин, у 7 больных был использован внутрипросветный шунт. Среднее время ИК составило 98±22 мин, время ишемии миокарда - 62±17 мин. Среднее количество коронарных шунтов - 3,7 на пациента (2-6); в 26 случаях в связи с протяженным диффузным поражением была выполнена вынужденная коронарная эндартерэктомия, у половины этих больных - из 2 коронарных артерий и более.
Таблица 2. Характеристики операции (n=114)
&hide_Cookie=yes)
Примечание. ВСА - внутренняя сонная артерия, ИК - искусственное кровообращение.
У 5 пациентов кардиальный этап операции был комбинированным: в сочетании с протезированием аортального клапана (3), с пластикой кольца митрального клапана, аневризмэктомией ЛЖ (1) и удалением миксомы левого предсердия (1).
Госпитальные результаты и осложнения представлены в табл. 3.
Таблица 3. Осложнения и неблагоприятные исходы сочетанной операции (n=114)
&hide_Cookie=yes)
Госпитальная летальность составила 1,8%. Умерли 2 пациента после сочетанной операции (обе операции в объеме КЭЭ, КШ и протезирование аортального клапана), причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность в первые сутки после операции. Еще у одного пациента (0,9%) развился нефатальный периоперационный ИМ. У остальных пациентов развития периоперационного ИМ, возобновления стенокардии в госпитальном периоде не отмечено. У 1 (0,9%) пациента на 2-е сутки после операции развился нефатальный ишемический инсульт на стороне КЭЭ, сопровождавшийся гемиплегией; у этого больного не было ни нарушения кровотока в зоне операции, ни тандемного стеноза дистальнее анастомоза. На фоне быстро начатой метаболической терапии удалось достичь частичного улучшения - пациент был выписан на 55-е сутки для дальнейшей амбулаторной реабилитации. Еще у 1 (0,9%) пациента на 2-е сутки после операции зафиксирована неврологическая симптоматика, расцененная как ипсилатеральная ТИА. Симптоматика полностью регрессировала в течение суток; нарушений кровотока в зоне КЭЭ не выявлено. Еще у 9 (7,9%) пациентов были отмечены проявления транзиторной послеоперационной энцефалопатии без очагового поражения головного мозга. Явления послеоперационного пареза черепных нервов были выявлены у 10 (8,8%) пациентов. У всех остальных послеоперационный период протекал без особенностей.
Из клиники были выписаны 112 пациентов. На момент среднеотдаленной оценки полные данные были получены у 81/112 (72%) из них. Медиана наблюдения составила 46 мес (от 12 до 120 мес). Поздние смерти выявлены у 11/81 (13,6%) пациентов в течение периода наблюдения. Причины представлены в табл. 4.
Таблица 4. Среднеотдаленная летальность
&hide_Cookie=yes)
Общая актуарная выживаемость в сроке 3, 5 и 7 лет составила 93; 88 и 81% соответственно. Актуарная выживаемость с учетом только сердечно-сосудистых причин смертности составила: в сроке 3 года - 96%, 5 лет - 92% и 7 лет - 86% (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Кривые выживаемости Каплана-Мейера (с учетом летальности от всех причин и летальности от сердечно-сосудистых причин)
Проведена оценка частоты кардиальных и церебральных событий среди выживших и доступных анализу пациентов. За период отдаленного наблюдения рецидив стенокардии развился у 14/81 (17,3%) пациентов, из них у 6 было выполнено чрескожное коронарное вмешательство, у остальных проводилось медикаментозное лечение. Повторных операций коронарного шунтирования не было. Свобода от повторных вмешательств на коронарных артериях представлена на рис. 2.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Кривые Каплана-Мейера свободы от повторных коронарных вмешательств
Поздние неврологические события развились у 2 пациентов: у 1 пациента через 3 года после операции отмечалась клиническая картина ТИА и 1 пациент умер в отдаленном периоде от геморрагического инсульта. Развития ишемического инсульта за период наблюдения не было. Каротидная реваскуляризация с контралатеральной стороны была выполнена 5 пациентам. У 4 больных КЭЭ проводилась как запланированный ранее 2-й этап лечения, осуществленный через 3-12 мес после 1-го, когда уже имелись сведения о значимом (>70%) контралатеральном поражении. Это не расценивалось нами как "новое" церебральное событие. У 1 пациента степень каротидного контралатерального стеноза на момент проведения сочетанной операции была менее 50%, однако через 4 года степень стеноза наросла и сформировались показания к каротидной реваскуляризации. У 1 больного развился рестеноз после КЭЭ, что через 4 года потребовало проведения повторной реваскуляризации - стентирования сонной артерии.
Другие сосудистые события
За время наблюдения еще 6 пациентов были подвергнуты интервенционным процедурам: у 4 больных было выполнено эндопротезирование аневризмы брюшного отдела аорты в сроке от 4 мес до 7 лет, у одного больного - бедренно-подколенное шунтирование и еще 1 пациенту выполнено инвазивное лечение фибрилляции предсердий.
Обсуждение
Атеросклероз каротидных и коронарных артерий со значимым поражением обоих сосудистых бассейнов - насущная и достаточно часто встречающаяся клиническая проблема. Результаты проспективных исследований показывают, что у 8-14% кандидатов на КШ имеется значимый каротидный стеноз [7]. В то же время примерно у 30% пациентов, обследованных перед КЭЭ, выявляется поражение коронарных артерий, требующее реваскуляризации [8].
Поражение коронарных артерий считается лидирующей причиной ранней и поздней смертности после КЭЭ [9]. Многие клинические факторы потенциально влияют на вероятность развития кардиальных осложнений, в том числе "симптомность" поражения. Так, если каротидная реваскуляризация выполняется у пациентов с симптомным поражением коронарных артерий, исследования показывают частоту ИМ примерно 7%, в отличие от 1%, если КЭЭ выполняется у пациентов с асимптомной ишемической болезнью сердца (ИБС) [10].
С другой стороны, одним из наиболее серьезных осложнений после КШ является инсульт. В то время как общая частота осложнений после КШ снижается, частота "больших" неврологических осложнений остается практически неизменной, на уровне 0,8-3,2% при ретроспективной оценке [11] и 1,5-6% - по данным проспективных исследований [11, 12]. Послеоперационный инсульт остается разрушительным и затратным осложнением операции КШ с уровнем смертности около 25% и с увеличением длительности госпитализации до 28 дней среди выживших [13].
В настоящее время существует понимание, что этиология инсульта в периоперационном периоде КШ многофакторная. При этом основными патогенетическими механизмами являются эмболия (≈60%) и гипоперфузия головного мозга (≈40%).
К наиболее значимым факторам риска периоперационного инсульта при операции КШ относятся атероматоз восходящей аорты, неотложный характер операции, сниженная функция ЛЖ, наличие поражения периферических артерий, использование ИК и кардиоплегии, нарушения ритма и каротидный стеноз высоких градаций.
Эмболия рассматривается как преимущественный этиологический фактор инсульта при операциях на открытом сердце. Большое значение придают тромбо- и атероэмболии из аорты [14]. При этом риск периоперационного инсульта достоверно выше у пациентов с симптомным каротидным стенозом и у пациентов с двусторонним значимым каротидным поражением. Возможный патогенез инсульта у пациентов с атеросклеротическим поражением каротидных артерий во время ИК - это эмболизация с поверхности нестабильной каротидной бляшки, а при критическом стенозе - снижение церебрального кровотока дистальнее него. При наличии каротидного стеноза к развитию инсульта в периоперационном периоде может привести и нестабильность гемодинамики. B. Brener et al. [15] сообщили о 9,2% частоты инсульта или ТИА у кардиохирургических пациентов с асимптомным каротидным стенозом по сравнению с 1,3% частоты у пациентов без стеноза.
Несмотря на то что доказаны преимущество КЭЭ для снижения частоты инсульта у пациентов с критическим каротидным стенозом и эффективность КШ для снижения кардиальной летальности у пациентов с коронарной болезнью, стратегия ведения пациентов с вовлечением обоих сосудистых бассейнов до сих пор обсуждается. Подходы к лечению таких пациентов варьируют от полного игнорирования каротидного поражения во время кардиальной операции до этапного выполнения реваскуляризации в каждом бассейне в той или иной последовательности либо сочетанной операции КЭЭ и КШ в условиях одной анестезии. Каждый из подходов имеет свои преимущества и недостатки, которые могут быть оценены по уровню летальности, частоте инсульта и ИМ.
Неизменно вызывают значительные дебаты вопросы временны́х рамок и очередности вмешательств, а также частоты инсульта, ИМ и летальности при сочетанном или этапном выполнении КЭЭ и КШ. Данные литературы свидетельствуют, что этапное лечение (КЭЭ, затем КШ 2-м этапом) сопровождается более высокой частотой ИМ [16]. С другой стороны, исследования обратного этапного подхода (КШ, затем КЭЭ) выявили высокую частоту инсульта при невысокой частоте ИМ. С тем чтобы снизить уровень летальности, риск ИМ и инсульта, было предложено сочетанное выполнение КЭЭ+КШ, при условии, что такое вмешательство может быть выполнено безопасно.
В 1972 г. V. Bernhard et al. первыми описали комбинированный подход [17]. С тех пор многие группы исследователей публиковали свои результаты сочетанных операций [18]. В сообщениях отмечается значительная вариабельность результатов, что может быть обусловлено различиями в критериях включения, возрасте, коморбидности и диагностических методиках, используемых для выявления и оценки степени каротидного стеноза. Большинство исследований, изучающих результаты сочетанного вмешательства, были построены на ретроспективной основе и имели описательный характер.
A. Naylor et al. провели системный обзор результатов этапного, обратного этапного, сочетанного лечения и изолированного КШ [19]. Они выявили, что летальность была самой высокой при сочетанном лечении (КЭЭ+КШ) (4,6%), в то время как обратная этапная процедура (КШ, затем КЭЭ) была ассоциирована с наивысшим риском ипсилатерального (5,8%) и любого инсульта (6,3%). Как ожидалось, частота послеоперационного ИМ была самой низкой при обратном этапном лечении (0,9%) и наивысшей в группе этапного лечения КЭЭ-КШ (6,5%). Кумулятивный риск смерти/инсульта/инфаркта составил 11,5% [95% доверительный интервал (ДИ) 10,1-12,9] при синхронном выполнении процедур против 10,2% (95% ДИ 7,4-13,1) при этапном лечении КЭЭ-КШ. В итоге авторы сделали выводы об отсутствии значимых различий по результатам этапного или сочетанного лечения.
В настоящее время сохраняется недостаток свидетельств в пользу лечения асимптомного каротидного стеноза перед операцией КШ. Клинические рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) поддерживают выполнение каротидной реваскуляризации перед операцией КШ при одностороннем каротидном стенозе только у симптомных пациентов [20]. В отличие от этих рекомендаций, G. Illuminati et al. в рандомизированном проспективном исследовании продемонстрировали преимущество КЭЭ перед консервативным ведением асимптомного каротидного стеноза (≥70%) у пациентов перед кардиальной операцией в отношении предупреждения инсульта [21]. Частота инсульта составила 1,0% в группе КЭЭ, выполненной до или одномоментно с КШ по сравнению с 8,8% в группе без каротидной реваскуляризации. Большинству пациентов (84%) в группе каротидной реваскуляризации она была выполнена сочетанно с КШ, и различия между сочетанными и этапными операциями не были оценены в полной мере из-за малого количества пациентов, подвергнутых этапному лечению в этом исследовании.
Тем не менее недавние рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества кардиоторакальных хирургов (ESC/EACTS) не поддерживают "рутинную профилактическую каротидную реваскуляризацию" перед КШ (класс рекомендаций III, уровень доказательности С), хотя КЭЭ может быть рассмотрена при наличии "одного или нескольких предикторов высокого риска инсульта" (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности C) [22]. Недавнее многоцентровое исследование CABACS, набравшее 129 асимптомных пациентов с каротидным стенозом ≥80%, не доказало преимуществ сочетанного выполнения КЭЭ и КШ [23]. Необходимо отметить, однако, что выводы данного исследования не имеют достаточной силы вследствие преждевременной остановки из-за недостаточного набора пациентов.
Объектом нашего исследования было изучение собственных непосредственных и, что особенно важно, среднеотдаленных результатов сочетанной операции у пациентов с тяжелым/симптомным поражением каротидного и коронарного бассейнов. В нашем наблюдении сочетанное выполнение вмешательства не увеличило значимо уровень периоперационного инсульта (0,9%), ИМ (0,9%) или смертности (1,8%), несмотря на то что у большинства пациентов поражение коронарных артерий классифицировалось как диффузное или имел место значимый стеноз ствола ЛКА.
Данные литературы свидетельствуют, что у коронарных пациентов, имеющих сочетанное каротидное поражение, значительно чаще встречается стеноз ствола ЛКА. В своей группе сочетанных операций R. Schwartz et al. обнаружили значимый стеноз ствола ЛКА у 37% среди "сочетанных", что отличалось от 14% в остальной когорте пациентов, подвергнутых КШ коллеги [24]. Более того, они описали высокую операционную летальность (18,5%) в подгруппе пациентов со столовым поражением по сравнению с 4,3% среди пациентов без стеноза ствола ЛКА.
Анализ нашей серии сочетанных вмешательств совпадает с данными R. Schwartz et al. в том, что стеноз ствола ЛКА ≥50% наблюдался значительно чаще у пациентов с сочетанием коронарной и каротидной болезни. В нашем исследовании - у 51% (58/114) пациентов. Однако наличие стволового поражения не сопровождалось значительным возрастанием операционной летальности в группе сочетанных вмешательств. Необходимо подчеркнуть, что мы начинали вмешательство с выполнения стернотомии, и обязательным правилом была готовность к подключению ИК на этапе каротидной эндартерэктомии при развитии нестабильной гемодинамики. Полученные ранние и среднеотдаленные результаты свидетельствуют о безопасности стратегии сочетанной операции в равной мере у пациентов с поражением ствола ЛКА и без него, поэтому нет основания отказывать этим пациентам в сочетанной операции при надлежащем ее выполнении. Такая позиция согласуется с выводами P. Kolh et al. о том, что при проведении сочетанного лечения нужно ожидать хороших результатов у пациентов с поражением ствола ЛКА [25].
Количество исследований, изучающих отдаленные результаты сочетанных операций, на сегодня невелико [26]. C. Akins et al. опубликовали результаты 500 сочетанных операций со средним периодом наблюдения 5,9 года. Актуарным методом они рассчитали 10-летние результаты, включая выживаемость и свободу от кардиальных и неврологических событий [5]. В нашем исследовании для выписанных из клиники больных общая актуарная выживаемость в сроки 3, 5 и 7 лет составила 93; 88 и 81% соответственно. Эти показатели совпадают с данными других исследований.
Полученные среднеотдаленные результаты, особенно свобода от поздних ишемических цереброваскулярных событий, определенно поддерживают сочетанный хирургический подход в группе пациентов с тяжелым симптомным поражением коронарного и каротидного бассейнов. За период среднеотдаленного наблюдения в нашей группе пациентов не было отмечено ни одного ишемического инсульта. Эти данные совпадают с данными других исследователей. Так, C. Akins et al. сообщили о 10-летней свободе от позднего ипсилатерального инсульта у 90% пациентов после сочетанной операции [5].
Несомненно, вопрос о возможных преимуществах сочетанного и этапного лечения должен быть адресован исследованиям с рандомизацией пациентов в 2 группы различных хирургических стратегий. Такие проспективные исследования требуют многоцентровых усилий для достижения соответствующего размера выборки. Поскольку такие большие рандомизированные исследования труднодостижимы, ретроспективные исследования с хорошо объяснимыми критериями включения, сравнивающие разные стратегии лечения, могут также предоставить много полезной информации. Однако большинство хирургических коллективов используют либо этапный, либо сочетанный подход, и такие данные очень трудно объединить в один анализ.
Ограничения исследования. Представленное исследование имеет ограничения в связи с ретроспективным дизайном и проведением в рамках одной клиники, а также относительно небольшим количеством исследуемых. Дополнительным ограничением исследования является отсутствие контрольной группы, что позволило бы осуществить прямое сравнение нескольких вариантов стратегии хирургического лечения. Информативным дополнением к исследованию также стало бы выполнение рутинного МРТ головного мозга в послеоперационном периоде, что позволило бы визуализировать "немые" ишемические очаги.
Заключение
При тщательном дооперационном обследовании и отборе пациентов сочетанная операция КЭЭ и КШ является безопасной процедурой с приемлемыми госпитальной летальностью, уровнем осложнений и хорошими среднеотдаленными результатами. Такой подход может быть предложен для лечения пациентов с сочетанием тяжелого симптомного поражения церебральных артерий с жизнеугрожающим коронарным поражением (стенозом ствола ЛКА, проксимальным стенозом передней нисходящей артерии или тяжелым 3-сосудистым поражением с высоким индексом SYNTAX). Диагностические, лечебные и технические достижения в сочетанном лечении, защита миокарда, стабильность гемодинамики, мониторирование пациента и медикаментозная терапия являются важными факторами, определяющими возрастающую безопасность сочетанного хирургического лечения каротидной и коронарной болезни.
Литература
1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators, Barnett H.J.M., Taylor D.W., Haynes R.B., et al. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. New England Journal of Medicine. 1991; 325 (7): 445-453. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM199108153250701
2. Покровский В.А., Белоярцев Д.Ф. Значение каротидной эндартерэктомии в предупреждении ишемических повреждений головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015; 9 (2): 4-14. DOI: https://doi.org/10.17116/jnevro2015115924-14
3. Акчурин Р.С., Васильев В.П., Галяутдинов Д.М. и др. Современная хирургия коронарных артерий. Кардиологический вестник. 2010; 5 (1): 45-49.
4. Urschel H.C., Razzuk M.A., Gardner M.A. Management of concomitant occlusive disease of the carotid and coronary arteries. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1976; 72 (6): 829-834.
5. Akins C.W., Moncure A.C., Daggett W.M., et al. Safety and efficacy of concomitant carotid and coronary artery operations. 1995; 60 (2): 311-317. DOI: https://doi.org/10.1016/0003-4975(95)00397-4
6. Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Генс А.П. и др. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017; 10 (1): 22-27. DOI: https://doi.org/10.17116/KARDIO201710122-27
7. Ricotta J.J., Faggioli G.L., Castilone A., Hassett J.M. Risk factors for stroke after cardiac surgery: Buffalo Cardiac-Cerebral Study Group. Journal of Vascular Surgery. 1995; 21 (2): 359-363. DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(95)70276-8
8. Hertzer N.R., Young J.R., Beven E.G., et al. Coronary angiography in 506 patients with extracranial cerebrovascular disease. Archives of Internal Medicine. 1985; 145 (5): 849-852.
9. Cohen S.N., Hobson R.W. 2nd, Weiss D.G., Chimowitz M. Death associated with asymptomatic carotid artery stenosis: long-term clinical evaluation. VA Cooperative Study 167 Group. Journal of Vascular Surgery. 1993; 18 (6): 1002-1009.
10. Ennix C.L. Jr., Lawrie G.M., Morris G.C. Jr., et al. Improved results of carotid endarterectomy in patients with symptomatic coronary disease: an analysis of 1,546 consecutive carotid operations. Stroke. 1979; 10 (2): 122-125. DOI: https://doi.org/10.1161/01.str.10.2.122
11. Coffey C.E., Massey E.W., Roberts K.B., et al. Natural history of cerebral complications of coronary artery bypass graft surgery. Neurology. 1983; 33 (11): 1416-1421. DOI: https://doi.org/10.1212/wnl.33.11.1416
12. Breuer A.C., Furlan A.J., Hanson M.R., et al. Central nervous system complications of coronary artery bypass graft surgery: prospective analysis of 421 patients. Stroke. 1983; 14 (5): 682-687. DOI: https://doi.org/10.1161/01.str.14.5.682
13. John R., Choudhri A.F., Weinberg A.D., et al. Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting. Annals of Thoracic Surgery. 2000; 69 (1): 30-35. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(99)01309-0
14. Kapetanakis E.I., Stamou S.C., Dullum M.K., et al. The impact of aortic manipulation on neurologic outcomes after coronary artery bypass surgery: a risk-adjusted study. Annals of Thoracic Surgery. 2004; 78 (5): 1564-1571. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2004.05.019
15. Brener B.J., Brief D.K., Alpert J., et al. The risk of stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis undergoing cardiac surgery: a follow-up study. Journal of Vascular Surgery. 1987; 5 (2): 269-279.
16. Feldman D.N., Swaminathan R.V., Geleris J.D., et al. Comparison of Trends and In-Hospital Outcomes of Concurrent Carotid Artery Revascularization and Coronary Artery Bypass Graft Surgery: The United States Experience 2004 to 2012. JACC: Cardiovascular Interventions. 2017; 10 (3): 286-298. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2016.11.032
17. Bernhard V.M., Johnson W.D., Peterson J.J. Carotid artery stenosis. Association with surgery for coronary artery disease. Archives of Surgery. 1972; 105 (6): 837-840. DOI: https://doi.org/10.1001/archsurg.1972.04180120018005
18. Eren E., Balkanay M., Toker M.E., et al. Simultaneous Carotid Endarterectomy and Coronary Revascularization is Safe Using Either On-Pump or Off-Pump Technique. International Heart Journal. 2005; 46 (5): 783-793. DOI: https://doi.org/10.1536/ihj.46.783
19. Naylor A.R., Cuffe R.L., Rothwell P.M., Bell P.R. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2003; 25 (5): 380-389. DOI: https://doi.org/10.1053/ejvs.2002.1895
20. Brott T.G., Halperin J.L., Abbara S., et al. ASA/ACCF/AHA Guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. Circulation. 2011; 124: 54-130. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31820d8d78
21. Illuminati G., Ricco J.B., Caliò F., et al. Short-term results of a randomized trial examining timing of carotid endarterectomy in patients with severe asymptomatic unilateral carotid stenosis undergoing coronary artery bypass grafting. Journal of Vascular Surgery. 2011; 54 (4): 993-999. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.03.284
22. Naylor A.R., Ricco J.B., de Borst G.J., et al. Editor’s Choice - Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 55 (1): 3-81. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.06.021
23. Weimar C., Bilbilis K., Rekowski J., et al. CABACS Trial Investigators. Safety of Simultaneous Coronary Artery Bypass Grafting and Carotid Endarterectomy Versus Isolated Coronary Artery Bypass Grafting: A Randomized Clinical Trial. Stroke. 2017; 48 (10): 2769-2775. DOI: https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.017570
24. Schwartz R.L., Garrett J.R., Karp R.B., Kouchoukos N.T. Simultaneous myocardial revascularization and carotid endarterectomy. Circulation. 1982; 66 (2 Pt 2): I97-101.
25. Kolh P.H., Comte L., Tchana-Sato V., et al. Concurrent coronary and carotid artery surgery: factors influencing perioperative outcome and long-term results. European Heart Journal. 2006; 27 (1): 49-56. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi494
26. Zacharias А., Schwann T.A., Riordan C.J., et al. Operative and 5-Year Outcomes of Combined Carotid and Coronary Revascularization: Review of a Large Contemporary Experience. Annals of Thoracic Surgery. 2002; 73: 491-498. DOI: https://doi.org/10.1016/S0003-4975(01)03401-4