Введение
У симптомных пациентов с поражением сонных артерий более 70% основным рекомендуемым способом профилактики инсульта является выполнение операции каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ), которая имеет уровень доказательности IA [1]. Не менее чем у 28% этих больных присутствует выраженное симптомное поражение коронарных артерий, что является показанием к реваскуляризации миокарда [2]. При этом известно, что стеноз сонных артерий представляется независимым предиктором периоперационного инсульта при аортокоронарном шунтировании (АКШ) [2-5].
Определено, что при АКШ пациентам со стенозом сонных артерий 50-99% риск инсульта составляет 7%, который увеличивается до 9% у пациентов со стенозом 80-99% или окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА) [3]. Данные показатели значительно выше, чем средняя частота (1,6-3%) развития инсульта после АКШ [4]. Кроме того, в нескольких рандомизированных исследованиях было показано, что КЭАЭ у пациентов с гемодинамически значимым поражением снижает риск ишемического инсульта, в том числе и у тех пациентов, которым необходимо выполнение коронарной реваскуляризации [5]. Так, G. Illuminati et al. в рандомизированном проспективном исследовании продемонстрировали преимущества КЭАЭ до АКШ [6]. Частота инсульта в группе с КЭАЭ до АКШ составила 1,0% по сравнению с 8,8% в группе без КЭАЭ. "Особенностью" этих исследований явилось то, что они проводились у асимптомных пациентов. Наличие симптомного стеноза сонной артерии, вероятно, еще больше увеличивает риск периоперационного инсульта у пациентов при выполнении АКШ [1]. Тем не менее существует только небольшое количество работ, которые непосредственно посвящены проблеме выбора тактики при одновременном симптомном поражении обоих бассейнов.
Согласно актуальному сегодня руководству по реваскуляризации миокарда у симптомных пациентов со стенозами сонных артерий 50-99%, нуждающихся в выполнении АКШ, рекомендуется реваскуляризация сонных артерий первым этапом (уровень доказательности IIA, В) [7].
Лечение таких пациентов вызывает ряд проблем. Одна из них заключается в том, что при изолированной операции на одном из бассейнов у пациентов с сочетанным значимым поражением брахиоцефальных сосудов (БЦС) и коронарных артерий (КА) имеется высокий риск развития осложнений в другом бассейне. В то же время выполнение сочетанных оперативных вмешательств (КЭАЭ+АКШ) сопровождается высокой хирургической и анестезиологической сложностью - большой длительностью операции и наркоза соответственно, большим использованием анестетиков и препаратов для коррекции сосудистого тонуса, выполнением доступа при продолжающейся гепаринотерапии, введением больших доз антикоагулянтов на искусственном кровообращении и развитием имбибиции тканей в зоне КЭАЭ, необходимостью антикоагулянтной терапии после операции [4, 8]. Другой проблемой является то, что вне зависимости от того, какой подход реваскуляризации используется, двухэтапный или одноэтапный, общий уровень возникновения неблагоприятных событий, по литературным данным, у этих пациентов имеет высокие показатели, составляя 10-12% [9]. Неопределенными сегодня остаются и факторы риска развития неблагоприятных исходов у этих больных [5].
Цель исследования - обосновать выбор хирургической тактики у больных со значимым симптомным поражением ВСА и коронарных артерий.
Материал и методы
В одноцентровое когортное проспективное исследование включены 117 последовательно прооперированных больных с сочетанным симптомным атеросклеротическим поражением сонных артерий и значимым поражением коронарного русла.
Критериями включения в исследование являлись:
· симптомный каротидный стеноз ≥70% [стабильные больные, которые в течение 6 мес до операции перенесли инсульт, либо больные с периодическими транзиторными ишемическими атаками (ТИА) в течение последних 1-6 мес];
· наличие стенокардии III или IV функционального класса (ФК);
· гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии или трехсосудистое поражение КА;
· противопоказания к выполнению стентирования ВСА (значимая извитость ВСА, "бычья дуга", протяженный стеноз, кальциноз, нестабильная бляшка).
Критериями исключения были:
· непереносимость гепарина;
· любое другое заболевание, которое препятствовало бы получению добровольного информированного согласия;
· пациенты, которые ранее имели операции на открытом сердце.
Все пациенты осматривались неврологом, кардиологом и сосудистым хирургом. Методы до- и послеоперационного обследования включали: дуплексное сканирование брахицефальных сосудов с цветовым допплеровским картированием, эхокардиографию, стресс-эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ, компьютерную томографию головного мозга, панцеребральную ангиографию, коронарную ангиографию. Степень стеноза сонных артерий определяли по критериям Североамериканского исследования каротидной эндартерэктомии у симптомных пациентов (NASCET) [10].
Всего в исследование вошли 117 последовательно прооперированных пациентов с симптомным стенозом ВСА и клинически значимыми стенозами КА. В зависимости от этапности хирургического лечения все больные были разделены на 2 группы. 42 пациентам было выполнено одноэтапное хирургическое вмешательство (КЭАЭ + АКШ) в рамках одного анестезиологического пособия), 75 - двухэтапное хирургическое лечение (1-й этап - КЭАЭ, затем в период не более 3 мес - АКШ).
Средний возраст больных составил 63,72±6,94 года. Мужчин было 108 (92,3%), женщин - 9 (7,7%). Характеристика групп пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика групп больных
&hide_Cookie=yes)
Примечание. КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия; АКШ - аортокоронарное шунтирование; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ЛКА - левая коронарная артерия; ИМТ - индекс массы тела; * - величина p статистически значима.
Все пациенты имели неврологическую симптоматику в течение ближайших 6 мес до поступления в клинику. 92 (79%) пациента перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), а у 25 (21%) пациентов отмечались ТИА. У 82 (70%) пациентов выявлен односторонний, а у 35 (30%) - двусторонний стеноз ВСА ≥70%. III ФК стенокардии диагностирован у 33 (28%), IV ФК - у 84 (72%) пациентов.
Обе исследуемые группы были сопоставимы с точки зрения демографических данных, факторов риска и сопутствующих заболеваний (см. табл. 1).
Приоритетной тактикой хирургического лечения таких пациентов в нашей клинике является двухэтапная реваскуляризация каротидного и коронарного бассейнов с выполнением КЭАЭ первым этапом. Критерием, на который мы ориентировались для принятия решения, считали изменения кардиологического статуса больного в течение 5-7 дней после начала/модификации медикаментозного лечения стенокардии, согласно актуальным рекомендациям [1]. Основным доводом в пользу выбора одноэтапной тактики было сохранение симптоматики, несмотря на проведение оптимальной медикаментозной терапии (рис.). Решение о двухэтапной или одноэтапной стратегии принималось на основании обсуждения командой специалистов.
&hide_Cookie=yes)
Схема выбора тактики хирургического лечения
В группе с одноэтапным вмешательством оказалось больше больных с более высоким уровнем поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX, (32,5 [24; 41] против 26 [24; 34]), хотя группы достоверно не различались между собой по этому признаку (р=0,1). Оценка степени риска периоперационного летального исхода при кардиохирургическом вмешательстве проводилась по шкале EuroScore II. Поскольку на оценку риска значимо оказывает влияние тип планируемого вмешательства, пациенты, которым было запланировано одноэтапное вмешательство, имели более высокий риск периоперационного летального исхода по шкале EuroScore II (3,48 [2,39; 4,63] и 1,79 [1,43; 2,1] соответственно; р<0,001).
КЭАЭ в обеих группах проводилась под общей анестезией по модифицированной методике операции Keni. Среднее время пережатия ВСА составило 27±6,64 мин. Внутренний шунт не использовали. Далее производилась операция изолированного АКШ. АКШ off pump было выполнено у 7 (6%) пациентов, АКШ с искусственным кровообращением (ИК) - у 110 (94%) больных. Все операции выполнялись одной бригадой хирургов.
Двухэтапная тактика
Первым этапом выполняли КЭАЭ. Все пациенты после операции осматривались неврологом на предмет возникновения неврологического дефицита. Также у всех пациентов перед выпиской оценивалась зона реконструкции сонных артерий методом ультразвукового дуплексного сканирования. АКШ осуществлялось вторым этапом. Среднее время между процедурами составило 45,48±28,08 дня.
Одноэтапная тактика
В группе одноэтапного проведения КЭАЭ и АКШ после реконструкции сонных артерий на операционном столе пациента пробуждали, и он клинически оценивался неврологом. Если не было никаких клинических доказательств неврологических осложнений, пациенту углубляли наркоз и выполняли операцию АКШ.
У всех пациентов сразу после завершения КЭАЭ и АКШ выполнялась 12-канальная ЭКГ. Эхокардиография проводилась ежедневно в течение первых 48 ч после АКШ.
Статистический анализ производился с использованием программы IBM SPSS Statistics версии 26 (IBM Corporation, Armonk, NY).
Исследование было одобрено комитетом по этике Самарского государственного медицинского университета, письменное информированное согласие получено от всех пациентов.
Результаты
Характеристика операционных показателей у пациентов групп одноэтапного и двухэтапного лечения представлена в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика операционных показателей
&hide_Cookie=yes)
Примечание. * - величина p статистически значима. Здесь и в табл. 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Общая характеристика ранних послеоперационных осложнений у пациентов с одноэтапным и этапным вмешательствами отражена в табл. 3.
Таблица 3. Общая характеристика ранних послеоперационных осложнений у пациентов с одно- и двухэтапным вмешательством
&hide_Cookie=yes)
Инсульты и инфаркты
Общее количество инсультов (за все этапы) в группах одноэтапного и двухэтапного лечения составило 2 (4,8%) и 4 (5,3%) соответственно. При сравнении частоты развития инсульта и летальности от инсульта статистически достоверной разницы между группами выявлено не было (р=1). В одноэтапной группе инсульт развился у 2 больных. Один инсульт у пациента из одноэтапной группы развился после АКШ. Особенностью операции у этого больного явилась интраоперационно обнаруженная мешотчатая аневризма восходящей аорты. Объем операции у этого больного был расширен до выполнения АКШ и протезирования восходящего отдела аорты. Еще одно нарушение мозгового кровообращения развилось у пациента с фибрилляцией предсердий спустя 24 ч после АКШ. Ни у одного из пациентов одноэтапной группы не отмечено развития инсульта после КЭАЭ.
В группе двухэтапного лечения развилось 4 (5,3%) ОНМК. У 1 пациента инсульт произошел после проведенной первым этапом КЭАЭ, у 3 пациентов - после выполнения вторым этапом АКШ (у 2 пациентов он был диагностирован сразу после АКШ, у 1 - на 2-е сутки после операции при развитии фибрилляции предсердий).
Общее количество инфаркта миокарда (ИМ) в группах одноэтапного и двухэтапного лечения (за все этапы) составило 2 (4,8%) и 3 (4%) соответственно. Достоверной разницы по общему числу и летальности от ИМ между группами выявлено не было (р=1). Однако следует отметить, что в группе пациентов с двухэтапным вмешательством 2 инфаркта развились в период между вмешательствами (период ожидания второй операции).
Летальность
Общее количество летальных исходов от всех причин составило 4 (9,5%) в одноэтапной группе и 2 (2,6%) в двухэтапной. Частота развития летального исхода в группах статистически достоверно не различалась. У 2 пациентов причиной летального исхода был ИМ по одному в двухэтапной и одноэтапной группах, р=1. Еще 4 больных погибли от кровотечения из шунта из-за несостоятельности венозного трансплантата (n=1), стерномедиастинита и дыхательной недостаточности (n=2), псевдомебранозного колита (n=1).
Межгрупповые различия по частоте возникновения послеоперационных кровотечений и необходимости рестернотомий, фибрилляции предсердий, легочных осложнений были незначимы.
Для исследования совместного влияния различных до-, интра- и послеоперационных факторов риска на развитие осложнений (ИМ/ОНМК/летального исхода) применялся многомерный логистический регрессионный анализ. Выявленные факторы риска для развития ИМ, ОНМК и летального исхода оказались одинаковыми в обеих группах. Данные результатов представлены в табл. 4.
Таблица 4. Оценка влияния факторов риска на развитие неблагоприятных исходов
&hide_Cookie=yes)
Примечание. ИМ - инфаркт миокарда; ФК - функциональный класс; ТИА - транзиторная ишемическая атака; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ХБП - хроническая болезнь почек; ДН - дыхательная недостаточность.
В работе оценивали риск возникновения события в зависимости от типа перенесенного ОНМК - инсульт или ТИА. Оказалось, что наличие в анамнезе ТИА увеличивало риск развития периоперационного ОНМК (ОР 18,4; 95% ДИ, p=0,002) и летального исхода (ОР 7,360; 95% ДИ, p=0,019).
По данным анализа послеоперационное кровотечение и рестернотомия (ОР 12,333; 95% ДИ, p=0,021) значимо повышают риск возникновения такого осложнения, как ИМ.
Обсуждение
В реальной клинической практике часто поражение сонных артерий сочетается со значимым поражением коронарных артерий [1, 5, 8, 11]. В современных Европейских рекомендациях (ESC/EACTS) симптомным пациентам (ОНМК/ТИА в течение последних 6 мес) со стенозом более 70%, направленным на коронарное шунтирование (КШ), рекомендуется в первую очередь выполнять каротидную реваскуляризацию [1, 7, 12]. Для части тяжелых по кардиальному статусу пациентов некоторые авторы предлагают одноэтапный подход [13-15]. По данным литературы, вне зависимости от тактического подхода к реваскуляризации (двухэтапный или одноэтапный) общий уровень возникновения неблагоприятных событий у этих пациентов остается высоким и составляет от 10 до 12% [16].
В проведенном исследовании частота развития инсульта при АКШ у симптомных по 2 бассейнам пациентов составила 5%. Полученные результаты соответствуют тяжести оперируемой группы больных и согласуются с данными других исследователей о более высоком риске инсульта при АКШ у пациентов с симптомным стенозом ВСА [17, 18]. При этом значимых различий в зависимости от стратегии между 2 группами обнаружено не было (p>0,05).
Данное исследование продемонстрировало, что из 2 составляющих неврологического дооперационного статуса симптомных пациентов (инсульт или ТИА) более значимое влияние на неблагоприятные исходы оказывает ТИА. Завершенный инсульт в этой категории симптомных больных оказался менее значимым фактором риска развития периоперационных осложнений.
Выполнение КЭАЭ у пациентов со значимым симптомным поражением сонных и коронарных артерий сопряжено с высоким риском кардиальных осложнений [5, 8, 9]. Ряд исследователей отмечают, что двухэтапное выполнение операций связано с более высоким риском ИМ. В метаанализе A.R. Naylor et al. сообщили о частоте ИМ 3,6% для одноэтапно оперируемых пациентов и 6,5% для пациентов, оперируемых двухэтапно [19]. Повышенный риск сердечных осложнений в двухэтапной группе был отмечен R.R. Gopaldas et al. и другими авторами [20, 21].
Несмотря на то, что в выполненном исследовании достоверных различий между группами выявлено не было (частота развития ИМ в одноэтапной группе составила 4,8% и в двухэтапной 4%), ИМ развился у 2 пациентов (2,7%) между вмешательствами при двухэтапном подходе. При этом среднее время ожидания составило 45,48 ± 28,08 дня. Этот период между КЭАЭ и АКШ при двухэтапной стратегии ранее был признан уязвимым для развития ИМ. M.H. Shishehbor et al. сообщили, что кардиальные осложнения, возникающие в межэтапный период, увеличивают смертность после АКШ [22]. Выполнив исследование, мы пришли к заключению, что следует стремиться к сокращению времени между вмешательствами при двухэтапной стратегии у этой категории больных.
Кардиологический статус на "входе" больных в стационар был сопоставим в обеих группах. Клинический ответ на медикаментозную терапию свидетельствовал о наличии возможностей компенсации коронарного кровотока и позволил прооперировать большинство больных двухэтапно, без значимого увеличения ИМ в этой группе. Исходный тяжелый кардиологический статус и отсутствие эффекта от оптимальной медикаментозной терапии позволили выделить более тяжелую группу пациентов без возможностей компенсации, которым выполнили одноэтапную операцию для уменьшения риска развития ИМ в периоперационном периоде. Именно поэтому тактику предоперационной корректировки лечения ишемической болезни сердца (ИБС) у этих больных следует признать обязательной.
Учитывая полученные данные, предпочтительной тактикой следует признать двухэтапное выполнение операций. Однако, если клинические характеристики кардиального статуса не улучшаются после 5-7 дней оптимизированной терапии, следует выполнять одноэтапную реваскуляризацию обоих сосудистых бассейнов. У пациентов при двухэтапной стратегии следует стремиться к сокращению времени ожидания операции АКШ с целью уменьшения количества инфарктов.
Заключение
При определении стратегии хирургического лечения симптомных больных со значимым поражением коронарных и прецеребральных артерий фактор клинического состояния больного следует учитывать в первую очередь. При выборе любой стратегии реваскуляризации у этих больных необходимо проводить стационарное корректирующее лечение ИБС. Выбор в пользу двухэтапной тактики может быть обусловлен только клинической стабилизацией течения ИБС.
При такой тактике двух- или одноэтапная реваскуляризация демонстрирует сходный уровень перипроцедурных ИМ и нарушений мозгового кровообращения. Основными факторами риска, связанными с неблагоприятными исходами у этих больных в периоперационном периоде, оказались выявление ТИА в течение 6 мес до операции и развившиеся послеоперационные кровотечения в сочетании с рестернотомией.
Литература
1. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E.L., et al. ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal. 2018; 39 (9): 763-816. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095
2. Brown K.R. Treatment of concomitant carotid and coronary artery disease. Decision-making regarding surgical options. Journal of Cardiovascular Surgery (Torino). 2003; 44 (3): 395-299.
3. Anyanwu A.C., Filsoufi F., Salzberg S.P., et al. Epidemiology of stroke after cardiac surgery in the current era. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2007; 134 (5): 1121-1127. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2007.06.031
4. Naylor A.R., Mehta Z., Rothwell P.M., Bell P.R. Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass: a critical review of the literature. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2002; 23 (4): 283-294. DOI: https://doi.org/10.1053/ejvs.2002.1609
5. Drakopoulou M., Oikonomou G., Soulaidopoulos S., et al. Management of patients with concomitant coronary and carotid artery disease. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2019; 1 (8): 575-583. DOI: https://doi.org/10.1080/14779072.2019.1642106
6. Illuminati G., Ricco J.B., Caliò F., et al. Short-term results of a randomized trial examining timing of carotid endarterectomy in patients with severe asymptomatic unilateral carotid stenosis undergoing coronary artery bypass grafting. Journal of Vascular Surgery. 2011; 54 (4): 993-999. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.03.284
7. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019; 40 (2): 87-165. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
8. Poi M.J., Echeverria A., Lin P.H. Contemporary Management of Patients with Concomitant Coronary and Carotid Artery Disease. World Journal of Surgery. 2018; 42 (1): 272-282. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-017-4103-7
9. Tzoumas A., Giannopoulos S., Texakalidis P., et al. Synchronous versus Staged Carotid Endarterectomy and Coronary Artery Bypass Graft for Patients with Concomitant Severe Coronary and Carotid Artery Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Vascular Surgery. 2019; 16: S0890-5096(19)30844-1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2019.09.007
10. Ferguson G.G., Eliasziw M., Barr H.W., et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: surgical results in 1415 patients. Stroke. 1999; 30 (9): 1751-1758. DOI: https://doi.org/10.1161/01.str.30.9.1751
11. Шнейдер Ю.А., Цой В.Г., Павлов А.А. Непосредственные и среднеотдаленные результаты этапных операций на сонных артериях в сочетании с коронарным шунтированием. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25 (3): 95-100. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIO2019304
12. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 2020; 41 (3): 407-477. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425
13. Feldman D.N., Swaminathan R.V., Geleris J.D., et al. Comparison of Trends and In-Hospital Outcomes of Concurrent Carotid Artery Revascularization and Coronary Artery Bypass Graft Surgery: The United States Experience 2004 to 2012. JACC: Cardiovascular Interventions. 2017; 10 (3): 286-298. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2016.11.032
14. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М. и др. Непосредственные результаты одномоментной операции коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017; 10 (6): 4-8. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio20171064-8
15. Лысенко А.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В. Одномоментная реконструкция брахицефальных артерий и коронарное шунтирование. Хирургия. 2015; 3: 10-18. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2015310-18
16. Fareed K.R., Rothwell P.M., Mehta Z., Naylor A.R. Synchronous carotid endarterectomy and off-pump coronary bypass: an updated, systematic review of early outcomes. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009; 37 (4): 375-378. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2008.12.008
17. Li Y., Walicki D., Mathiesen C., et al. Strokes after cardiac surgery and relationship to carotid stenosis. Archives of Neurology. 2009; 66 (9): 1091-1096. DOI: https://doi.org/10.1001/archneurol.2009.114
18. Mérie C., Køber L., Olsen P.S., et al. Risk of stroke after coronary artery bypass grafting: effect of age and comorbidities. Stroke. 2012; 43 (1): 38-43. DOI: https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.620880
19. Naylor A.R., Cuffe R.L., Rothwell P.M., Bell P.R. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2003; 25 (5): 380-389. DOI: https://doi.org/10.1053/ejvs.2002.1895
20. Gopaldas R.R., Chu D., Dao T.K., et al. Staged versus synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting: analysis of 10-year nationwide outcomes. Annals of Thoracic Surgery. 2011; 91 (5): 1323-1329. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.02.053
21. Blackshear J.L., Cutlip D.E., Roubin G.S., et al. CREST Investigators. Myocardial infarction after carotid stenting and endarterectomy: results from the carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial. Circulation. 2011; 123 (22): 2571-2578. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.008250
22. Shishehbor M.H., Venkatachalam S., Sun Z., et al. A direct comparison of early and late outcomes with three approaches to carotid revascularization and open heart surgery. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 62 (21): 1948-1956. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.03.094