Введение
Частота выявления аневризм брюшной аорты (АБА) в течение последних 2 десятилетий неуклонно возрастает. Эта закономерность в большей степени ассоциируется с увеличением продолжительности жизни, артериальной гипертензией, курением и более широким внедрением методов ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). Ежегодно в мире выявляются 600 тыс. больных с АБА, что составляет 75% всех аортальных аневризм [1]. Риск разрыва АБА увеличивается по мере ее роста, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, которые в большинстве случаев встречаются у пациентов старческого и пожилого возраста [1-3].
До недавнего времени основным методом лечения АБА оставалось открытое хирургическое вмешательство. Однако традиционное хирургическое лечение АБА сопряжено с большой операционной травмой, длительным периодом послеоперационного восстановления, высоким риском системных осложнений. Так, если 30-дневная летальность среди больных до 60 лет после открытых операций по поводу АБА составляет 4%, то у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями она увеличивается до 10%, что ограничивает возможности ее применения у данной категории пациентов [1, 4, 5]. В отечественных и зарубежных клинических рекомендациях отмечается преимущество внутрисосудистого протезирования брюшного отдела аорты (EVAR, endovascular aortic aneurysm repair) перед открытым хирургическим вмешательством у пациентов высокого хирургического риска [3-6].
Цель - провести ретроспективный анализ исходов эндопротезирования инфраренальных АБА у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов эндопротезирования инфраренальных АБА у 32 пациентов, оперированных в период с 2010 по 2020 г. Возраст больных колебался от 60 до 80 лет. Медиана возраста составила 68 лет (межквартильный интервал IQR = 63-73,3 лет). Среди оперированных пациентов мужчин было 28 (87,5%), женщин - 4 (12,5%). У 15 пациентов эндопротезирование АБА выполнено с применением эндопротеза Gore Excluder; у 17 больных использован эндопротез Anaconda компании Vascutek. Все оперированные пациенты соответствовали анатомическим критериям применения EVAR.
Показаниями к эндопротезированию являлись верифицированный диагноз инфраренальной АБА диаметром >50 мм, прогрессирующий рост аневризмы, мешотчатая форма аневризмы, тяжелая сопутствующая патология, представляющая высокий риск открытых операций на брюшной аорте. Все пациенты имели 2 сопутствующих заболевания и более. Из значимой сопутствующей патологии превалировала ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 90,6% пациентов, фибрилляция предсердий - у 15,6%, стенозы брахиоцефальных артерий - у 31,2%, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе - у 18,7%, сахарный диабет 2-го типа - у 21,8%, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - у 25,0%. Учитывая высокий риск кардиальных осложнений, 9 (28,1%) пациентам с ИБС, стенокардией высокого функционального класса и снижением фракции выброса была выполнена коронарография. Из них у 6 выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, в связи с чем им сначала проводили ангиопластику и стентирование коронарных артерий.
Риск послеоперационной смертности при плановых хирургических вмешательствах по поводу АБА оценивали по шкале DIGG, разработанной на основе данных аортального регистра Немецкого института сосудистых исследований [6]. У больных, вошедших в исследование, риск летального исхода при открытых операциях на брюшной аорте в среднем составил 10,1% (5,4 балла по шкале DIGG), в то же время при EVAR он не превышал 0,7% (1,1 балла по DIGG).
Наряду с общеклиническими исследованиями всем пациентам выполнялось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) брюшной аорты, брахиоцефальных артерий, артерий и вен нижних конечностей и таза. На основании результатов мультиспиральной компьютерной аортографии (МСКТ-АГ) осуществлялся анализ морфологии и типа АБА, определялись длина шейки, выраженность стенозов и ангуляции шейки и подвздошных артерий, наличие тромботических масс, а также проводились все необходимые измерения для оценки возможности проведения эндопротезирования и индивидуального подбора эндопротеза. По данным МСКТ диаметр аневризмы варьировал от 50 до 75 мм, медиана 5,9 см (межквартильный интервал IQR = 5,5-6,5 см). Длина проксимальной шейки колебалась от 10 до 27 мм, медиана 20 мм (IQR = 15,25-22 мм). Ангуляция шейки не превышала 65°. Распространение аневризмы на подвздошные артерии выявлено у 14 (43,8%) пациентов.
У всех больных эндопротезирование АБА осуществляли под эндотрахеальным наркозом в гибридной операционной с обязательным мониторингом гемодинамики. Бедренные артерии выделяли из продольного доступа сразу же ниже паховой складки. Оценивали выраженность стенотического поражения общей (ОБА) и глубокой бедренных артерий (ГБА), определяли необходимость эндартерэктомии или пластики этих артерий. 2 (11,7%) пациентам перед эндопротезированием выполнена баллонная ангиопластика и стентирование наружной подвздошной артерии в связи с их критическим стенозом. 3 пациентам для создания зоны дистальной фиксации и предотвращения эндолика IВ типа проведена эмболизация ветвей внутренней подвздошной артерии с использованием спиралей. Далее через ОБА устанавливали системы доставки эндопротеза. На основании аортоартериографии определяли уровень позиционирования стент-графта. Имплантацию бифуркационного компонента и контралатеральной бранши выполняли по предварительно установленным сверхжестким проводникам. При позиционировании и имплантации проксимальной части графта мы использовали метод сведения проксимальных меток частично раскрытого графта в единую горизонтальную линию, что позволяло максимально точно позиционировать графт по отношению к нижележащей почечной артерии. Катетеризация контралатеральной бранши бифуркационного компонента графта проводилась ретроградно с использованием различных видов периферических катетеров и гидрофильных ангулированных проводников. После установки эндопротеза осуществляли "усадку" его частей баллонным катетером и контрольную аортографию. Оценивали устойчивость эндопротеза, адекватность позиции проксимальной части графта, расположенной ниже почечной артерии не менее чем на 5 мм, выявляли наличие эндоликов. У 1 (6,6%) пациента при контрольной ангиографии нельзя было с уверенностью исключить наличие эндолика IА типа. В связи с этим ему проведена повторная постдилатация тела эндографта с целью улучшения прилегания проксимальной шейки.
После удаления систем доставки у 7 (21,9%) пациентов вследствие гемодинамически значимых стенозов выполнена эндартерэктомия из ОБА и ГБА с пластикой бедренных артерий аутовеной.
1-е сутки после операции из-за тяжести сопутствующей патологии больные находились на лечении в отделении интенсивной терапии. В дальнейшем они переводились в профильное отделение. Наряду с продолжением лечения сопутствующей патологии пациенты получали двойную дезагрегантную терапию.
В раннем послеоперационном периоде на 5-7-е сутки и через 1 мес выполняли УЗАС брюшной аорты и подвздошных артерий для исключения или подтверждения эндоликов. МСКТ-ангиография проводилась через 6 и 12 мес. В дальнейшем при отсутствии эндоликов и адекватного прилегания проксимальной части эндографта и его бранш к стенкам артерий 2 раза в год осуществляли контрольное УЗАС стент-графта и аневризматического мешка. Необходимость такого контроля подчеркивается в рекомендациях Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS) [4].
Отдаленные результаты учитывали при помощи устного телефонного анкетирования пациентов.
Для статистического анализа использовали стандартный пакет прикладных программ Statistika 10. Рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартную ошибку среднего (m). Если распределение отличалось от нормального, данные представлялись как медиана с межквартильным интервалом [Ме (25%, 75%)]. Оценка достоверности различий в зависимости от анализируемых показателей проводилась с помощью критерия t-критерий Стьюдента или критерия χ2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза более 95% (р <0,05).
Результаты
Интраоперационно и в госпитальном периоде оценивали следующие показатели: длительность операции, наличие эндоликов, необходимость дополнительной постдилатации компонентов графта, срок госпитализации и летальность.
Технический успех эндопротезирования был достигнут у всех пациентов. Продолжительность операции статистически не различалась в зависимости от вида имплантируемого эндографта и составляла в среднем 110±35 мин. Кровопотеря в ходе операции не превышала 200±25 мл.
В интраоперационном и раннем послеоперационном периоде в общем возникло 6 осложнений (18,8%). В отдаленном периоде (в сроке до 5 лет) у 2 (6,7%) пациентов диагностирован тромбоз бранши графта.
Интраоперационное осложнение в виде эндолика IIIА типа, связанного с недостаточной герметизацией между браншей эндопротеза и основным стволом, было диагностировано при контрольной ангиографии у 1 (3%) пациента. Выявленное осложнение устранено посредством имплантации дополнительного покрытого стента в браншу стент-графта. У 5 пациентов имели место ранние послеоперационные осложнения. Из них раневые осложнения у 4 (12,5%) пациентов: лимфорея в 1 (3,1%), подкожная гематома в области раны в 3 (9,4%), тромбоз бранши стент-графта в 1 случае. Летальных исходов не зафиксировано.
Эндолик II типа в ранние сроки после операции имел место у 15 (46,8%) пациентов, у 10 из них к моменту выписки он уже не диагностировался.
Длительность госпитализации после эндопротезирования в зависимости от имплантированного стент-графта статистически не отличалась и составляла 8±3,5 дня. Повторное вмешательство в период до 6 мес после ЕVAR потребовалось 1 (5,9%) пациенту в связи с тромбозом бранши стент-графта, который был обусловлен эмболией бедренной артерии с развитием клинической картины острой ишемии нижней конечности (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Данные МСКТ-диагностики тромбоза бранши стент-графта: А - МСКТ-аортограмма (стрелкой указан тромбоз левой бранши стент-графта); Б - 3D-реконструкция МСКТ-аортограммы с визуализацией тромбоза левой бранши эндопротеза (указан стрелкой)
В рентгеноперационной после открытой тромбэктомии из бедренной артерии под рентгеновским контролем периферическим проводником ретроградно выполнена реканализация окклюзированной бранши стент-графта. Через созданный канал в тромбированную браншу протеза заведен баллонный катетер 5F выше места окклюзии с последующей непрямой эмболэктомией из бранши протеза. После получения хорошего антеградного кровотока проведено рестентирование бранши 2 самораскрывающимися стентами 10×40 мм с последующей постдилатацией баллонным катетером 10×60 мм. Пластика бедренной артерии произведена кардиоваскулярной заплатой (рис. 2, А). При контрольной аортоартериографии констатировано восстановление кровотока на всех уровнях. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии. При МСКТ-ангиографии через 12 мес стент-графт проходим, включая подвздошную и бедренную артерии (рис. 2, Б).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Результаты тромбэктомии из бранши стент-графта с рестентированием: А - контрольная ангиограмма в прямой проекции после тромбэктомии с рестентированием левой бранши эндопротеза (восстановлен магистральный кровоток, указан стрелкой); Б - МСКТ-ангиограмма через 12 мес после тромбэктомии с рестентированием левой бранши эндопротеза, стрелкой указан магистральный кровоток в бранше и нижележащих артерий (3D-реконструкция)
В течение первого года после ЕVAR умерли 2 пациента. Причиной смерти у 1 пациента была прогрессирующая сердечная недостаточность, у второго - ОНМК.
Отдаленные результаты в период от 6 мес до 5 лет были прослежены у 30 (93,7%) пациентов. Изучались общая выживаемость, изменение размеров аневризмы, наличие эндоликов, сохранность кровотока по стент-графту. За все время наблюдения летальности, связанной с аневризмой, не было.
Повторные вмешательства в 5-летний период наблюдения потребовались 2 (6,7%) больным, у которых в течение первых 2 лет был диагностирован тромбоз бранши графта. У 1 больного причиной тромбоза явился гемодинамически значимый стеноз ГБА и окклюзия поверхностной бедренной артерии. У второго больного - выраженная ангуляция подвздошной артерии с изменением позиции бранши графта и формированием гемодинамически значимого стеноза.
1 больному в условиях рентгеноперационной выполнена эндартерэктомия из ОБА и ГБА, непрямая тромбэктомия баллонным катетером из бранши графта с баллонной ангиопластикой и рестентированием бранши. Дефект в артерии закрыт аутовенозной заплатой. Кровоток в конечности был восстановлен, больной выписан на 10-е сутки после вмешательства.
У второго больного попытка непрямой тромбэктомии не увенчалась успехом и ему проведено перекрестное бедренно-бедренное шунтирование.
Через 12 мес после ЕVAR по результатам УЗАС и контрольного МСКТ-АГ неполное выключение аневризматического мешка из-за эндолика IIA типа было у 1 пациентки, 81 года, с постепенным увеличение истинной аневризмы. Какая-либо коррекция эндолика не осуществлялась из-за тяжести состояния пациентки.
У остальных больных за период наблюдения до 5 лет по результатам УЗАС и МСКТ-ангиографии признаков подтекания за пределы графта или миграции модулей графтов не выявлено. Отсутствие эндоликов любого типа в отдаленном периоде наблюдалось у 96,7% больных. 5-летняя выживаемость составила 70,0%.
Таким образом, в отдаленном периоде не было отмечено статистически значимых различий в зависимости от вида имплантированного стент-графта по таким критериям, как клинический успех, аневризмосвязанная летальность, повторные вмешательства и тромбозы стент-графтов. Однако считаем нужным обратить внимание, что эндопротез Anaconda производства Vascutek официально одобрен для применения при аневризмах с ангуляцией шейки до 90°, что позволяет имплантировать данный стент-графт пациентам со сложными для эндопротезирования шейками АБА. Высокая гибкость стент-графта создает оптимальную адаптацию его к форме и физиологическим изгибам сосудов при хорошей радиальной устойчивости, а улучшенная активная фиксация препятствует миграции графта при коротких проксимальных шейках и позволяет надежно изолировать полость аневризмы.
Обсуждение
Проблема выбора оптимальной тактики лечения АБА остается одной из актуальнейших в сосудистой хирургии, особенно у возрастных пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. В последние десятилетия наблюдается устойчивая тенденция в развитии EVAR. Проведенные многоцентровые контролируемые рандомизированные исследования, посвященные результатам эндопротезирования АБА, убедительно показали преимущества EVAR как при плановом, так и экстренном лечении пациентов с АБА за счет уменьшения травматичности операции и достоверного снижения 30-дневной послеоперационной летальности по сравнению с открытыми реконструктивными операциями [4, 5, 7, 8]. Так, в группах пациентов с ЕVAR 30-дневная летальность не превышала 1,1%, в то же время после открытых операций она колебалась от 3 до 4,7%, а частота осложнений, связанных с хирургическим доступом, не превышала 10% [4, 5, 9]. Постоянное совершенствование технологии EVAR позволяет выполнить эндопротезирование АБА у большинства пациентов с подходящей анатомией. Тем не менее, как и при любой реконструктивной операции на сосудах, при ЕVAR встречаются осложнения, требующие повторного оперативного вмешательства.
Одно из осложнений, которое нуждается в повторном вмешательстве, - тромбоз бранши эндопротеза. В течение первых 6 мес окклюзия бранш стент-графтов диагностируется у 4-17% больных. Согласно исследованиям к наиболее значимым причинам тромбоза бранш стент-графтов следует относить такие факторы, как диаметр наружной подвздошной артерии менее 10 мм, кинкинг стент-графта, коррекцию эндоликов, выраженную ангуляцию проксимальной шейки и подвздошных артерий, окклюзионно-стенотическое поражение бедренных артерий [4, 7, 10, 11].
Своевременно выполненная тромбэктомия из бранши стент-графта с рестентированием или перекрестное бедренно-бедренное шунтирование позволяет восстановить кровоток в ишемизированной конечности [2, 4, 5, 10]. В выполненном исследовании тромбоз бранши протеза диагностирован у 3 (9,4%) пациентов. У 2 из них успешно проведена тромбэктомия с рестентированием бранши, у 1 - перекрестное бедренно-бедренное шунтирование с восстановлением магистрального кровотока.
Формирование эндоликов является наиболее частой причиной повторных вмешательств. Проксимальное подтекание в ранний и поздний периоды наблюдения чаще фиксируется у больных с короткой проксимальной шейкой менее 10 мм, а также при ангуляции шейки аорты и подвздошных артерий. Наиболее значимыми считаются эндолики IА и IIIА типов, при которых имеются четкие показания к повторному вмешательству [4, 12, 13]. Показания же к повторному вмешательству при эндоликах II типа менее определенные и у большинства больных предполагают динамическое наблюдение [4, 5, 14].
У пациентов с аортоподвздошными аневризмами для предупреждения риска возникновения эндолика IB типа и создания оптимальной зоны дистальной фиксации прибегают к эмболизации внутренней подвздошной артерии (ВПА) [4, 15, 16]. Однако эмболизация ВПА может приводить к развитию ишемии в соответствующем бассейне. Именно поэтому у представленных больных, мы, как и большинство авторов, воздерживались от двусторонней эмболизации ВПА. При этом не следует забывать о технике покрытия ВПА путем продлевания бранши эндопротеза в наружную подвздошную артерию, об использовании фенестрированных и браншированных эндопротезов, а также о дебранчинге висцеральных ветвей, что позволяет сохранить перфузию по ВПА [5, 15, 17].
Результаты многих исследований свидетельствуют о высокой эффективности подобных вмешательств у больных старческого и пожилого возраста с инфраренальной АБА. Технический успех при этом достигает 99%, а интраоперационной летальности не наблюдается. Отсутствие аневризмосвязанной летальности на протяжении 3-летнего периода достигает 98,4% при количестве повторных вмешательств менее 10% [4, 5, 15].
С разработкой новых видов стент-графтов, совершенствованием техники эндопротезирования, оценкой факторов риска возможных осложнений и технических возможностей для своевременного устранения диагностированных осложнений показания к этому методу лечения аневризм вероятнее всего будут расширяться.
Выводы
1. Эндопротезирование АБА у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией продемонстрировало высокую безопасность с отсутствием периоперационной летальности при достижении технического успеха у 100% больных, а также с небольшим количеством пациентов, нуждающихся в повторном вмешательстве (за период наблюдения 5 лет - 10% больных).
2. При выявленных гемодинамически значимых стенозах бедренных артерий для профилактики тромбоза бранш эндопротеза целесообразно выполнение гибридной операции - эндартерэктомии из стенозированных артерий с пластикой кардиоваскулярной заплатой или аутовеной.
3. Строгое соблюдение алгоритма ведения пациентов в послеоперационном периоде позволяет своевременно диагностировать и устранять развившиеся осложнения.
Литература
1. Покровский А.В., Абугов С.А., Алексанян В.М. и др. Результаты эндопротезирования у пациентов с аневризмой инфраренального отдела аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19 (4): 108-113.
2. Бокерия Л.А., Покровский А.В., Абугов С.А. и др. Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмой брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19 (2 Прил.): 1-72.
3. Бокерия Л.А., Белов Ю.В., Хубулава Г.Г. и др. Клинические рекомендации. Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018; 11 (1): 5-68.
4. Chaikof E.L., Dalman R.L., Eskandari M.K., et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2018; 67 (1): 2-77. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.10.044
5. Wanhainen A., Verzini F., Van Htzeele I., et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 57 (1): 8-93. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.020
6. Steffen M., Schmitz-Rixen T., Jung G., et al. das Deutsche Institut für Gefäßmedizinische Gesundheitsforschung gGmbH (DIGG). Der DIGG-Risikoscore: Ein Vorhersagemodell der perioperativen Sterblichkeit bei elektiver Versorgung des intakten Bauchaortenaneurysmas im DIGG-Register. Chirurg. 2019; 90 (11): 913-920. DOI: https://doi.org/10.1007/s00104-019-0968-3
7. Greenhalgh R.M., Brown L.G., Kwong G.P., et al. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1) 30-day operative mortality results: randomized controlled trial. Lancet. 2004; 364 (9437): 843-848. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)16979-1
8. Blankensteijn J.D., de Jong S.E., Prinssen M., et al. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. New England Journal of Medicine. 2005; 352 (23): 2398-2405. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa051255
9. Зверева Е.Д., Комаха Б.Б., Зверев Д.А. и др. Результаты одноцентрового исследования открытых и эндоваскулярных операций протезирования аневризм брюшного отдела аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018; 24 (4): 126-130.
10. Крашенинин Д.В., Ярцев С.Е., Гаврилко А.Д., Поляков А.М. Стентирование бранши стент-графта при ее острой окклюзии после эндоваскулярного вмешательства по поводу аневризмы брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018; 24 (4): 159-168.
11. Gallitto E., Faggioli G., Mascoli C., et al. Long-term efficacy of EVAR in patients aged less than 65 years with an infrarenal abdominal aortic aneurysm and favorable anatomy. Annals of Vascular Surgery. 2020; 67: 283-292. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.03.038
12. Поляков Р.С., Абугов С.А., Пурецкий М.В., и др. Эндопротезирование брюшного отдела аорты у больных с инфраренальной аневризмой и неблагоприятной анатомией ее проксимальной шейки. Ангиология и сосудистая хирургия. 2015; 21 (4): 79-87.
13. Geraedts A.C.M., Mulay S., Vahl A., et al. Secondary interventions and long-term follow-up after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Annals of Vascular Surgery. 2021; 71: 381-391. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.07.042
14. Charisis N., Bouris V., Conway A.M., Labropoulos N. A systematic review and pooled meta-analysis on the incidence and temporal occurrence of type II endoleak following an abdominal aortic aneurysm repair. Annals of Vascular Surgery. 2021; 75: 406-419. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2021.01.083
15. Кучин И.В., Имаев Т.Э., Лепилин П.М. и др. Современное состояние проблемы эндоваскулярного лечения аневризм брюшной аорты инфраренальной локализации. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018; 24 (3): 60-66.
16. Чупин А.В., Дерябин С.В., Чигасов В.А. Эмболизация внутренней подвздошной артерии при эндопротезировании аневризм брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25 (4): 76-82.
17. Shahverdyan R., Gray D., Gawenda M., Brunkwall J. Single centre results of total endovascular repair of complex aortic aneurysms with custom made anaconda fenestrated stent grafts. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2016; 52 (4): 500-508. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs. 2016.07.005