Введение
Ранняя диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения (ОНМзК) позволяет снизить риск развития осложнений и смерти пациентов [1]. Даже при оказании своевременной квалифицированной хирургической помощи летальность при ОНМзК остается крайне высокой (58-95%). Угроза ОНМзК сохраняется как при многососудистых поражениях, так и при вовлечении в процесс одной из мезентериальных артерий [2-9]. В последнее время наблюдается увеличение количества ОНМзК, особенно у больных пожилого и старческого возраста [10].
Острая ишемия нижних конечностей развивается у 3-14% больных на 100 000 населения. Подавляющее большинство этих пациентов старше 80 лет [11-14].
Основными причинами острого нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях являются эмболии (до 57%) и острые тромбозы (до 43%) [15]. Развитие острой окклюзии аорты и артерий конечностей приводит к гибели 20-30% и инвалидизации 15-25% больных [16]. Источниками эмболии периферических артерий могут быть тромбоз левых отделов сердца при фибрилляции предсердий, миксома левого предсердия, вегетации на клапанах у больных с эндокардитами [17-19].
При сочетанном поражении нескольких артериальных бассейнов важным является определение стратегии выбора этапности и способа восстановления артериального кровотока.
Клиническое наблюдение
Больная А., 95 лет, поступила в Университетскую хирургическую клинику Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова на базе Городской клинической больницы (ГКБ) им. Ф.И. Иноземцева 15.04.2021 в 4:47 с жалобами на боли в покое, похолодание и онемение левой нижней конечности, а также боли в нижней половине живота.
Из анамнеза известно, что заболела внезапно 14.04.2021 около 21:00. В связи с сохранением и усилением болей в нижней конечности и животе вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Доставлена в приемное отделение регионального сосудистого центра ГКБ им. Ф.И. Иноземцева.
При поступлении в приемное отделение состояние тяжелое. Жалобы на интенсивные боли в левой нижней конечности и животе. В легких дыхание везикулярное. Пульс - 94 в минуту, аритмичный. Артериальное давление - 125/80 мм рт. ст. Живот несколько вздут, мягкий. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика не выслушивается. Левая нижняя конечность бледная, чувствительность нарушена, активные движения в голеностопном суставе не отмечаются, отека и трофических расстройств нет. Пульсация на общей бедренной артерии (ОБА) и на всем протяжении отсутствует.
Результаты обследования: при ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС) признаки атеросклероза артерий нижней конечности, эмболии левой ОБА с продолженным тромбозом поверхностной бедренной (ПБА) и артерий левой голени; кровоток в артериях левой нижней конечности не лоцирован на всем протяжении. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием выявлены распространенный атеросклероз брюшного отдела аорты и артерий нижней конечности со стенозами различной степени выраженности, эмболия верхней брыжеечной артерии (ВБА) (рис. 1), эмболия левой ОБА, дистальнее которой кровоток не определяется (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. МСКТ-ангиограмма: эмболия ВБА. Стрелкой указана зона эмболии ВБА
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. МСКТ-ангиограмма артерий нижних конечностей: А - cтрелкой указана эмболия левой ОБА; Б - ПБА, подколенная артерия и артерии голени не контрастируются
После обследования установлен клинический диагноз: распространенный атеросклероз. Сочетанная эмболия: эмболия левой ОБА. Острая ишемия левой нижней конечности IIБ степени; эмболия верхней брыжеечной артерии в I сегменте. ОНМзК в стадии ишемии. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца. Постоянная форма мерцательной аритмии; недостаточность кровоснабжения IIБ степени; гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4 сердечно-сосудистых осложнений (ССО); хронический пиелонефрит, ремиссия; хронический гастрит, ремиссия; гипохромная анемия легкой степени; цереброваскулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии от 1985 г.
Через 2 ч после госпитализации в экстренном порядке больная была прооперирована. В связи с поражением 2 артериальных бассейнов, возрастом, сопутствующей патологией принято решение выполнить гибридное вмешательство под местной анестезией латеральным доступом в левой паховой области. Из-за интенсивных болей в левой нижней конечности первым этапом была произведена эмболэктомия из бедренных артерий, затем из этого же доступа эндоваскулярно проведена тромбэкстракция из ВБА.
Под местной анестезией латеральным доступом в левой паховой области выделены бедренные артерии. Артерии в ране не пульсируют, заполнены тромботическими массами. Системная гепаринизация 5000 МЕ гепарина. Артерии взяты на держалки, пережаты. Поперечная артериотомия ОБА у бифуркации, катетером Фогарти выполнена эмболэктомия из ОБА, из ПБА удалены фрагменты эмбола и "свежие" продолженные тромботические массы; получен удовлетворительный ретроградный кровоток. Катетер Фогарти прошел в глубокую бедренную артерию (ГБА) на 15 см, при тракции тромбов не получено, ретроградный кровоток удовлетворительный. Периферическое русло промыто раствором гепарина. Артериотомия ушита узловыми швами, включен кровоток. На этом этапе больная отметила потепление и купирование болей левой нижней конечности. Пункция левой ОБА выше зоны артериотомии. Установлен интродьюссер 6Fr. В брюшную аорту уставлен гайд-катетер destination 9F. Выполнена аортография - эмболия ВБА на расстоянии 3 см от устья, далее артерии контрастируются (рис. 3).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 3. Катетеризация и ангиография ВБА. Стрелкой указана зона эмболии ВБА
Выполнена механическая реканализация, проводник заведен за зону эмболии. По проводнику установлен правый коронарный гайд-катетер 8F, через который в несколько этапов выполнена аспирационная тромбэмболэктомия, удалены эмбол и продолженные тромбы. При контрольной ангиографии кровоток восстановлен, имеется незначимый стеноз ВБА. Тромбоза сегментарных ветвей ВБА, диссекции, экстравазации нет (рис. 4). После восстановления кровотока в ВБА больная отметила купирование болей в животе.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 4. Селективная ангиограмма ВБА после тромбоаспирации. Стрелкой указана ВБА, кровоток восстановлен
Выполнена контрольная ангиография артерий левой нижней конечности - они проходимы и контрастированы на всем протяжении (рис. 5, А, Б). После восстановления кровотока в нижней конечности больная отметила купирование болей.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 5. Ангиограмма артерий левой нижней конечности: А - стрелкой указано контрастирование ОБА, ГБА, ПБА; Б - контрастирование артерий голени
Суммарная кровопотеря - 100 мл. Время эндоваскулярной интервенции составило 21 мин. Время рентгеноскопии - 8 мин.
В течение суток после операции больная находилась под наблюдением в реанимационном отделении. В послеоперационном периоде назначены: клопидогрел 75 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки, ривароксабан 15 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки, антибактериальная терапия, продолжен прием сердечных гликозидов. Через 24 ч после восстановления кровотока в артериях выполнена МСКТ-ангиография: ВБА и артерии левой нижней конечности проходимы на всем протяжении (рис. 6, 7).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 6. МСКТ-ангиограмма через 24 ч после операции: А - кровоток в артериях нижних конечностей восстановлен (стрелкой указана ПБА); Б - кровоток в артериях голени восстановлен (стрелкой указана подколенная артерия)
&hide_Cookie=yes)
Рис. 7. МСКТ-ангиограмма через 24 ч после операции - кровоток в ВБА восстановлен (стрелкой указана ВБА)
Течение послеоперационного периода без осложнений. Больная выписана на 4-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При телефонном опросе через 3 нед после операции жалоб у больной нет.
Обсуждение
В России первое клиническое наблюдение успешной реолитической тромбэктомии (AngioJet) с последующим стентированием у пациентки с тромбозом ВБА было представлено В.Н. Шиповским [20].
В работе А.И. Хрипуна и соавт. [21] также представлены успешные наблюдения комбинированной тромбоэкстракции как с использованием реолитической тромбэктомии, так и посредством вакуумной аспирации при ОНМзК. Однако при эмболии реолитическая тромбоэкстракция не всегда является эффективной.
Следует отметить, что в Клинических рекомендациях Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS) по лечению заболеваний брыжеечных сосудов указывается, что у пациентов с острой тромботической (не с эмболической) окклюзией ВБА эндоваскулярное вмешательство должно быть рассмотрено в качестве первой линии, так как посредством него можно существенно уменьшить необходимость в резекции кишечника и снизить летальность (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B) [22].
При этом все авторы отмечают, что одним из основных прогностических факторов, определяющих клиническую эффективность реваскуляризации, является фактор времени.
Заключение
Успех лечения и спасение пациента при сочетанной эмболии артерий конечностей и мезентериальных артерий возможны только при ранней госпитализации больного, ранней диагностике ОНМзК в стадии обратимой ишемии кишечника и обратимой ишемии нижней конечности.
Литература
1. Caluwaerts M., Castanares-Zapatero D., Laterre P.-F., Hantson P. Prognostic factors of acute mesenteric ischemia in ICU patients. BMC Gastroenterology. 2019; 19 (1): 80. DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-019-0999-8
2. Mikkelsen W.P., Zaro J.A. Intestinal angina, report of case with preoperative diagnosis and surgical relief. The New England Journal of Medicine. 1959; 260 (5): 912-914.
3. Edwards M.S., Cherr G.S., Craven T.E., et al. Acute occlusive mesenteric ischemia: surgical management and outcomes. Annals of Vascular Surgery. 2003; 7 (1): 72-79. DOI: https://doi.org/10.1007/s10016-001-0329-8
4. Kougias P., Lau D., El Sayed H.F., et al. Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2007; 46 (3): 467-474. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.04.045
5. Kruger A., Walker P., Foster W., et al. Open surgery for atherosclerotic chronic mesenteric ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2007; 46 (5): 941-945. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.06.036
6. Sreenarasimhaiah J. Chronic mesenteric ischemia. Current Treatment Options in Gastroenterology. 2007; 10 (1): 3-9. DOI: https://doi.org/10.1007/s11938-007-0051-x
7. Langner S., Kobarg I., Puls R., et al. Acute mesenteric ischemia caused by spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery: treatment by intra-arterial thrombolysis and percutaneous stent placement. European Journal of Radiology Extra. 2007; 61 (2): 69-72.
8. Бокерия Л.А., Аракелян В.С., Алекян Б.Г. и др. Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургической и эндоваскулярной коррекции патологии непарных висцеральных ветвей, сопровождающейся развитием хронической ишемии органов пищеварения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009; 15 (S2): 52-53.
9. Коков Л.С., Кармазановский Г.Г., Тарбаева Н.В. и др. Эффективность рентгенэндоваскулярных вмешательств при стенозах непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009; 15 (S2): 201-202.
10. Ярощук С.А., Баранов А.И., Каташева Л.Ю., Лещинин Я.М. Острая мезентериальная ишемия: подходы к диагностике и оперативному лечению. Медицина в Кузбассе. 2018; 17 (2): 35-42.
11. Dryjski M., Swedenborg J. Acute ischemia of the extremities in a metropolitan area during one year. Journal Cardiovascular Surgery. 1984; 25: 518-522.
12. Ljungman C., Holmberg L., Bergqvist D., et al. Amputation risk and survival after embolectomy for acute arte rial ischaemia. Time trends in a defined Swedish population. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1996; 11: 176-182.
13. Davies B., Braithwaite B.D., Birch P.A., et al. Acute leg ischaemia in Gloucestershire. British Journal of Surgery. 1997; 84: 504-508.
14. Grip O., Wanhainen A., Michaelsson K., et al. Open or endovascular revascularization in the treatment of acute lower limb ischaemia. British Journal of Surgery. 2018; 105: 1598-1606. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.10954
15. Freitas B., Bausback Y., Schuster J., et al. Thrombectomy devices in the treatment of acute mesenteric ischemia: initial single-center experience. Annals of Vascular Surgery. 2018; 51: 124-131. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2017.11.041
16. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М.: Медицина. 1987; 307.
17. Campbell H.C., Hubbart S.G., Ernst C.B. Continuous heparin anticoagulation in patients with arteriosclerosis and arterial emboli. Surgery Gynecology Obstetrics. 1980; 150: 54.
18. Elliott J.P. Jr., Hageman J.H., Szilagyi D.E., et al. Arterial embolization: Problems of source, multiplicity, recurrence, and delayed treatments. Surgery. 1980; 88: 833.
19. Darling R.C., Austen W.G., Linton R.R. Arterial embolism. Surgery Gynecology Obstetrics. 1967; 124: 106.
20. Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Хуан Ч. Реолитическая тромбэктомия и стентирование верхней брыжеечной артерии при остром мезентериальном тромбозе (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 10 (3): 49-52.
21. Хрипун А.И., Миронков А.Б., Шурыгин С.Н. Эндоваскулярные вмешательства в лечении острой ишемии кишечника. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015; 7: 62-64.
22. Björck M., Koelemay M., Acosta S., et al. Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins. Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2017; 53: 460-510. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.01.010