Альтернативный метод хирургической реконструкции торакоабдоминального отдела аорты

Резюме

Представлено клиническое наблюдение хирургической реконструкции торакоабдоминальной аорты по новой методике, направленной на сокращение времени ишемии висцеральных органов. Протезирование начинается с дистального шунтирования подвздошных артерий, затем без пережатия аорты при естественном кровообращении производится поэтапный дебранчинг левой почечной артерии, верхней брыжеечной артерии, чревного ствола. И только на этапе протезирования правой почечной артерии и межреберных артерий подключается обход левого желудочка (легочная вена - бранша протеза), пережимается и вскрывается аорта. Проксимальный анастомоз на уровне перешейка аорты выполняется последним этапом.

Предложенная новая методика хирургической реконструкции торакоабдоминальной аорты позволяет уменьшить время пережатия аорты, искусственного кровообращения, ишемии внутренних органов и спинного мозга, что непосредственно влияет на улучшение результатов лечения этой тяжелой категории пациентов.

Ключевые слова:торакоабдоминальная аневризма аорты; расслоение аорты; протезирование торакоабдоминальной аорты; хирургическая реконструкция торакоабдоминальной аорты; висцеральный дебранчинг

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Марченко А.В., Мялюк П.А.; сбор и обработка материала - Петрищев А.А., Вронский А.С.; статистическая обработка - Кадыралиев Б.К.; анализ и интерпретация данных - Мялюк П.А., Арутюнян В.Б., Орехова Е.Н.; статистический анализ - Кадыралиев Б.К.; написание текста - Мусаев О.Г.; редактирование - Марченко А.В., Синельников Ю.С.

Для цитирования: Марченко А.В., Мялюк П.А., Петрищев А.В., Арутюнян В.Б., Орехова Е.Н., Кадыралиев Б.К., Мусаев О.Г., Вронский А.С., Синельников Ю.С. Альтернативный метод хирургической реконструкции торакоабдоминального отдела аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2022; 28 (2): 74-80. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-2-74-80

Введение

Открытая хирургия аневризм торакоабдоминальной аорты (ТАА) остается достаточно сложным хирургическим вмешательством. Несмотря на развитие различных методик защиты органов, протезирование ТАА ассоциировано с большим количеством осложнений и высоким риском смертности [1-3]. Наиболее опасными послеоперационными осложнениями после открытых вмешательств являются параплегия вследствие ишемии спинного мозга и острая почечная недостаточность, которая зачастую в дальнейшем требует пожизненного диализа. Подобные осложнения возникают из-за мальперфузии органов в ходе протезирования аорты. Применение различных методов защиты внутренних органов и спинного мозга позитивно сказываются на результатах хирургического лечения ТАА [4, 5]. Минимизация ишемического повреждения во время реконструкции аневризмы ТАА - главная цель предупреждения вышеописанных осложнений [6-8].

Клиническое наблюдение

В Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова в 2016 г. разработан и внедрен в клиническую практику новый метод реконструкции ТАА, направленный на сокращение времени ишемии висцеральных органов. Предложенная нами методика переворачивает последовательность операции "с головы на ноги". Мы начинаем вмешательство не с пережатия аорты и первым этапом проксимального анастомоза, а наоборот, без пережатия аорты выполняем первым этапом дистальные анастомозы "конец-в-бок" с подвздошными артериями (рис. 1). Затем также без пережатия аорты и искусственного кровообращения (ИК) поэтапно осуществляем протезирование левой почечной артерии, верхней брыжеечной артерии, чревного ствола (дебранчинг вперед). На этом этапе кровоснабжение внутренних органов и спинного мозга происходит естественным способом через аневризматическую аорту, ретроградно через подвздошные артерии заполняются многобраншевый протез и поэтапно реимплантированные висцеральные артерии. И только на этапе протезирования правой почечной артерии и реимплантации межреберных артерий мы подключаем обход левого желудочка (ЛЖ), пережимаем и вскрываем аневризматическую аорту. При этом канюляция выполняется через левую нижнюю легочную вену в левое предсердие без вскрытия перикарда. Артериальная линия подключается через дополнительную браншу в многобраншевом протезе. На этом этапе кровоснабжение внутренних органов осуществляется за счет обхода ЛЖ (левая нижняя легочная вена - бранша протеза). И последним этапом мы производим проксимальный анастомоз на уровне перешейка аорты. Схема и последовательность анастомозов при хирургическом лечении ТАА по нашей методике представлена на рис. 1.

Рис. 1. Последовательность выполнения анастомозов при хирургии ТАА. Анастомозы без ИК с правой подвздошной артерией № 1, левой подвздошной артерией № 2, левой почечной артерией № 3, верхней брыжеечной артерией № 4, чревным стволом № 5. Анастомозы с ИК с правой почечной артерий № 6, площадкой межреберных артерий № 7, проксимальный анастомоз на уровне перешейка аорты № 8

Пациентка Р., 29 лет, поступила в Центр со следующим диагнозом: хроническое расслоение аорты III типа по DeBakey. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) было выявлено, что расслоение начинается непосредственно от устья левой подключичной артерии. Проксимальная фенестрация на 5 мм дистальнее устья левой подключичной артерии, с максимальным размером аорты на уровне перешейка 73 мм. На рис. 2 представлены результаты КТ до операции.

Рис. 2. Расслоение аорты III типа по DeBakey

В протокол операции обязательно входили установка спинального дренажа и мониторинг давления спинномозговой жидкости. Операционный доступ через торакофренолюмботомию по четвертому межреберью. Мобилизованы вся ТАА, висцеральные и подвздошные артерии. Сформирован неопротез из сосудистого многобраншевого протеза Coselli № 22, сосудистого бифуркационного протеза № 20/10/10 с формированием дополнительной бранши протеза № 10 для перфузии во время обхода ЛЖ. На рис. 3 представлен сформированный неопротез.

Рис. 3. Сформированный неопротез (многобраншевый протез Coselli + бифуркационный протез + дополнительная бранша протеза для перфузии)

Первым этапом были наложены анастомозы № 1 и № 2 с левой и правой общими подвздошными артериями по типу "конец-в-бок" (рис. 4).

Рис. 4. Шунтирование подвздошных артерий (анастомозы № 1 и № 2)

Без ИК и пережатия аорты поэтапно выполнили дебранчинг висцеральных артерий. Поэтапно наложены анастомозы с левой почечной артерией, верхней брыжеечной артерией и чревным стволом соответственно (рис. 5, 6).

Рис. 5. Дебранчинг левой почечной артерии (анастомоз № 3)

Рис. 6. Дебранчинг верхней брыжеечной артерии и чревного ствола (анастомозы № 4 и № 5)

До произведения анастомоза кровоснабжение осуществлялось по нативной аорте, после наложения анастомозов висцеральные артерии кровоснабжались из неопротеза ретроградным кровотоком из общих подвздошных артерий. Анастомозы были выполнены поочередно, время ишемии бассейна каждой артерии составило не более 7 мин. Вследствие этого мы избегали тотальной ишемии висцеральных органов за счет попеременного выключения висцеральных артерий.

После дебранчинга висцеральных артерий подключали обход ЛЖ путем канюляции левой нижней легочной вены и дополнительной бранши неопротеза (рис. 7).

Рис. 7. Схема обхода левого желудочка (левая нижняя легочная вена - бранша протеза)

После начала обхода ЛЖ аорта пережата на уровне диафрагмы, подвздошные артерии лигированы выше анастомозов, вскрыт брюшной отдел аорты и произведен анастомоз № 6 с правой почечной артерией. Далее аорта пережата на уровне средней трети нисходящей грудной аорты и выполнена ревизия нижнегрудных межреберных артерий для реимплантации на площадке. Однако в данном случае реимплантацию межреберных артерий осуществить не удалось из-за расслоенной на несколько каналов грудной аорты. В последнюю очередь пережата аорта выше подключичной артерии и был произведен проксимальный анастомоз № 7 на уровне перешейка аорты. Общий вид итога операции отображен на рис. 8.

Рис. 8. Протезирование ТАА

Таким образом, 5 анастомозов из 7 были выполнены при естественном кровообращении, и только анастомоз с правой почечной артерией и проксимальный анастомоз производили в условиях обхода ЛЖ. Время обхода ЛЖ составило 32 мин. Предложенная нами методика позволяет значительно сократить время ИК, снизить травматизацию клеток крови, а также поддерживать гемодинамику на должном уровне на всех этапах операции.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи были удалены на 3-и сутки. На контрольной МСКТ контрастируются все бранши протеза, висцеральные и подвздошные артерии (рис. 9). Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 21-е сутки после операции.

Рис. 9. Компьютерная томограмма после протезирования ТАА, подвздошных и висцеральных артерий

Обсуждение

С развитием новых технологий в защите спинного мозга и внутренних органов во время обеспечения операций на ТАА старые методики clamp and sew остаются в прошлом [9, 10]. В настоящее время при хирургическом лечении ТАА самым большим опытом в мире обладает Техасская школа под руководством J. Coselli [4]. В протокол операции обязательно входят установка спинального дренажа и мониторинг давления спинномозговой жидкости. Подключается обход ЛЖ путем канюляции легочной вены и нисходящей грудной аорты. Первым этапом выполняется проксимальный анастомоз на уровне перешейка аорты в условиях обхода ЛЖ. После этого вскрывается ТАА и поэтапно протезируются висцеральные артерии с использованием многобраншевого протеза Coselli. На этом этапе защита внутренних органов осуществляется за счет кровяной перфузии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при помощи специальных катетеров [11]. Для защиты почек применяют холодовую кристаллоидную почечную перфузию. Последним этапом производится дистальный анастомоз на уровне бифуркации аорты.

Предложенная нами методика позволяет сократить время ИК, обхода ЛЖ за счет выполнения 5 анастомозов при естественном кровообращении. Также наша методика позволяет уменьшить время ишемии внутренних органов и спинного мозга за счет поэтапного протезирования висцеральных артерий. Поддержание стабильной гемодинамики при естественном кровообращении и снижении времени ИК, когда необходимо искусно поддерживать гемодинамику на 2 этажах, также положительно сказывается на профилактике ишемии спинного мозга во время операции. И еще одним неоспоримым преимуществом нашей методики является способ канюляции в браншу протеза и перфузия через многобраншевый протез, что исключает необходимость канюлировать аневризматическую, атероматозную, тромбированную или расслоенную аорту. Такие же недостатки присутствуют при бедренной канюляции и ретроградной перфузии атероматозной или расслоенной аорты. Перфузия через многобраншевый протез дает возможность исключить тромбоэмболические осложнения и возможные эпизоды ишемии.

Сложность обеспечения операций на ТАА и методов защиты внутренних органов подтверждается достаточно большим количеством послеоперационных осложнений. Осложнения из-за ишемии и реперфузионного повреждения остаются "ахиллесовой пятой" открытых вмешательств. Параплегии вследствие ишемии спинного мозга в крупных центрах встречаются у 2-20% оперированных больных [12, 13]. Острое повреждение почек, по данным авторов, наблюдается у 7-23% пациентов, большинству из них впоследствии требуется пожизненный диализ [14, 15]. Дыхательная недостаточность возникает в 20-40% случаев [16, 17]. Подобные осложнения развиваются в результате ишемического, а затем и реперфузионного повреждения висцеральных органов, в подобных ситуациях время пережатия и полноценная перфузия являются ключевыми моментами.

Процент послеоперационных осложнений при хирургическом лечении аневризм ТАА остается довольно высоким, даже если ориентироваться на самый большой в мире опыт Хьюстонской группы, в исследование которой включены результаты 3309 пациентов [4]. Так, при анализе 1066 операций при II типе аневризм ТАА операционная летальность составила 15,5%, спинальные осложнения - 14%, почечная недостаточность - 16%, дыхательная недостаточность - 31%. Основными предикторами грозных осложнений авторы считают применение циркуляторного ареста, разрывы аорты, хроническую почечную недостаточность, II тип ТАА, экстренность операции, эндартерэктомию из висцеральных артерий, возраст пациента и время пережатия аорты [4].

Заключение

Предложенная новая методика хирургической реконструкции ТАА позволяет уменьшить время пережатия аорты, время ИК, ишемию внутренних органов и спинного мозга, что непосредственно влияет на улучшение результатов у этой тяжелой категории пациентов. Дальнейший поиск и совершенствование методов обеспечения операций, применение гибридных технологий будут способствовать улучшению результатов хирургического лечения патологии ТАА.

Литература

1. DeBakey M.E., Cooley D.A., Crawford E.S., Morris G.C. Clinical application of a new flexible knitted dacron arterial substitute. American Surgeon. 1958; 24 (12): 862-869.

2. Shine T.S., Harrison B.A., De Ruyter M.L., et al. Motor and somatosensory evoked potentials: their role in predicting spinal cord ischemia in patients undergoing thoracoabdominal aortic aneurysm repair with regional lumbar epidural cooling. Anesthesiology. 2008; 108 (4): 580-587. DOI: https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e318168d921

3. Gloviczki P. Surgical repair of thoracoabdominal aneurysms: patient selection, techniques and results. Journal of Cardiovascular Surgery. 2002; 10 (4): 434-441. DOI: https://doi.org/10.1016/s0967-2109(02)00050-9

4. Coselli J.S., LeMaire S.A., Preventza O., et al. Outcomes of 3309 thoracoabdominal aortic aneurysm repairs. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2016; 151 (5): 1323-1337. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.12.050

5. Чернявский А.М., Сирота Д.А., Caus T. и др. Гибридная хирургия при хроническом расслоении торакоабдоминального отдела аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23 (2): 49-52.

6. Козлов Б.Н., Насрашвили Г.Г., Кузнецов М.С. и др. Непосредственные результаты реновисцерального дебранчинга у пациентов с патологией торакоабдоминальной аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020; 13 (2): 104-107. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio202013021104

7. Coselli J.S., LeMaire S.A. Left heart bypass reduces paraplegia rates after thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Annals of Thoracic Surgery. 1999; 67 (6): 1931-1934. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(99)00390-2

8. Белов Ю.В., Гулешов В.А., Комаров Р.Н. и др. Способ защиты висцеральных органов в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008; 1: 53-54.

9. Crawford E.S. Thoraco-abdominal and abdominal aortic aneurysms involving renal, superior mesenteric, and celiac arteries. Annals of Surgery. 1974; 179 (5): 763-772. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-197405000-00032

10. Murana G., Castrovinci S., Kloppenburg G., et al. Open thoracoabdominal aortic aneurysm repair in the modern era: results from a 20-year single-centre experience. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2016; 49 (5): 1374-1381. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv415

11. Coselli J.S., de la Cruz K.I., Preventza O., et al. Extent II thoracoabdominal aortic aneurysm repair: how I do it. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2016; 28 (2): 221-237. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2016.07.005

12. Conrad M.F., Crawford R.S., Davison J.K., Cambria R.P. Thoracoabdominal aneurysm repair: a 20-year perspective. Annals of Thoracic Surgery. 2007; 83 (2): 856-861. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2006.10.096

13. Coselli J.S., Bozinovski J., LeMaire S.A. Open surgical repair of 2286 thoracoabdominal aortic aneurysms. Annals of Thoracic Surgery. 2007; 83 (2): 862-864. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2006.10.088

14. LeMaire S.A., Price M.D., Green S.Y., et al. Results of open thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2012; 1 (3): 286-292. DOI: https://doi.org/10.3978/j.issn.2225-319X.2012.08.16

15. Ballard J.L., Abou-Zamzam A.M., Teruya T.H. Type III and IV thoracoabdominal aortic aneurysm repair: results of a trifurcated/two-graft technique. Journal of Vascular Surgery. 2002; 36 (2): 211-216. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2002.125031

16. Hiratzka L.F., Bakris G.L., Beckman J.A., et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. Journal American College of Cardiology. 2010; 55: 27-129.

17. Hountis P.G., Plestis K.A. Strategies in the management of extensive descending and thoracoabdominal aortic aneurysms. Hellenic Journal of Cardiology. 2009; 50 (4): 295-302.

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» начиная с №2/2022 года будет носить имя академика А.В. Покровского.

Вскрытие
Медицина сегодня
Съезд хирургов ФМБА России

Съезд хирургов ФМБА России " Высокотехнологичная медицинская помощь: концепция безопасности и единого хирургического пространства " 14-15 октября 2022 года, г. Санкт-Петербург Впервые в истории хирургическая безопасность будет изучена столь подробно! Отныне "S afe surgery "...

Председатель организационного комитета 17-го Национального конгресса терапевтов - министр здравоохранения Российской Федерации - Михаил Альбертович Мурашко

Председатель организационного комитета 17-го Национального конгресса терапевтов - министр здравоохранения Российской Федерации - Михаил Альбертович Мурашко В программе конгресса запланированы более 150 образовательных секций, симпозиумов, клинических разборов, мастер-классов...

Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов

Уважаемые коллеги! Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов (с международным участием) , который состоится 12-14 октября в МВЦ "Крокус Экспо" (павильон 3, Зал 20, г. Москва). · Президент Российского научного медицинского общества терапевтов,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»