Варианты хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией коронарных и каротидных артерий

Резюме

Сочетанное поражение коронарных и каротидных артерий - распространенная ситуация у пациентов, находящихся на лечении в кардиохирургических стационарах. Нередко возникает вопрос об этапности лечения данной категории больных.

В работе представлены клинические наблюдения пациентов с сочетанной патологией коронарных и каротидных артерий, которые поступали в кардиохирургическое отделение с клиническими проявлениями нестабильной стенокардии. У одного больного выполнено этапное лечение: первым этапом - стентирование внутренней сонной артерии, а спустя несколько дней осуществлено аортокоронарное шунтирование. Второму пациенту проведена сочетанная операция - эверсионная каротидная эндартерэктомия и аортокоронарное шунтирование. Вмешательства прошли без осложнений. Пациенты выписаны на 10-е сутки. Также в работе обсуждаются основные клинические проявления сочетанной патологии коронарных и каротидных артерий, ультразвуковые и радиологические особенности диагностики, методы хирургического лечения.

Ключевые слова:каротидная эндартерэктомия; аортокоронарное шунтирование; стентирование внутренней сонной артерии; нестабильная стенокардия; хирургическая тактика

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Михайлов К.М., Кузнецов Д.В., Михайлов М.С., Кислухин Т.В.; сбор и обработка материала - Кислухин Т.В., Хальметова А.А., Поляева М.П., Щербакова Л.А.; написание текста - Михайлов К.М., Ридель В.Ю.; редактирование - Хохлунов С.М., Кузнецов Д.В., Михайлов М.С.

Для цитирования: Михайлов К.М., Кузнецов Д.В., Михайлов М.С., Хохлунов С.М., Кислухин Т.В., Ридель В.Ю., Поляева М.В., Щербакова Л.А., Хальметова А.А. Варианты хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией коронарных и каротидных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2022; 28 (2): 67-73. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-2-67-73

Введение

Последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом количества больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь и их осложнения занимают первое место среди причин заболеваемости, потери трудоспособности, инвалидности и смертности населения. В России ежегодная летальность от сердечно-сосудистых причин превышает 1 млн человек.

Частота встречаемости каротидного поражения среди больных, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ), составляет от 8 до 14% [1]. У пациентов с атеросклерозом внутренней сонной артерии (ВСА), нуждающихся в хирургическом лечении, сопутствующая ИБС выявляется в 40-50% случаев. Выполнение превентивных реконструктивных операций у больных с поражением СА для предупреждения инсульта показано пациентам с высокой степенью стеноза или высоким риском развития инсульта [2]. Возникает необходимость выбора тактики вмешательства на сосудах нескольких бассейнов. Этапный подход, как и сочетанные операции, несет в себе риск осложнений. С одной стороны, хирургическая коррекция патологии одного бассейна может привести к нарушениям кровообращения в другом пораженном атеросклерозом магистральном сосуде и в результате стать причиной развития тяжелых, порой фатальных ишемических катастроф [3]. С другой стороны, сочетанные открытые операции на сосудах нескольких бассейнов имеют повышенный риск: в 8-14% случаев в раннем послеоперационном периоде возникают инфаркты миокарда (ИМ), мозговые инсульты, случаи летальных исходов [4, 5]. Неудовлетворительные результаты как одномоментных, так и этапных хирургических подходов в лечении пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий (СА), а также отсутствие четких международных рекомендаций по ведению данной категории пациентов заставляют искать новые подходы к этапности и вариантам хирургического лечения, использования в том числе эндоваскулярных технологий [6-8].

Клинические наблюдения

Клиническое наблюдение № 1. Пациент С., 66 лет, поступил в Самарский областной клинический кардио- логический диспансер (СОККД) им. В.П. Полякова в экстренном порядке с клиническим диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия, высокий риск. При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли давящего и сжимающего характера за грудиной продолжительностью 2-3 мин, возникающие при минимальной физической нагрузке, купируемые нитроглицерином. Страдает артериальной гипертензией более 5 лет. Госпитализирован в кардиологическое отделение. При поступлении, учитывая факт нестабильной стенокардии, пациенту назначена двухкомпонентная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут и клопидогрел 75 мг/сут). Выполнена коронарография в экстренном порядке, по данным которой выявлены гемодинамически значимые поражения коронарных артерий (рис. 1-3).

Рис. 1. Коронарограмма: поражение передней межжелудочковой артерии

Рис. 2. Коронарограмма: поражение огибающей артерии

Рис. 3. Коронарограмма: поражение правой коронарной артерии

Консультирован кардиохирургом, рекомендована реваскуляризация миокарда - АКШ. При комплексном обследовании и подготовке к оперативному лечению по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) выявлены стенозы ВСА справа до 60%. Учитывая факт гемодинамически незначимого стеноза ВСА, отсутствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, пациент переведен в хирургическое отделение для проведения первым этапом реваскуляризации миокарда.

Однако спустя 1 сут с момента перевода у пациента произошла транзиторная ишемическая атака (ТИА) с появлением неврологической симптоматики в виде потери ориентации, слабости в левой конечности и снижения полей зрения левого глаза. Вся симптоматика длилась не более 20-30 мин. Выполнены компьютерная томография (КТ) головного мозга и ангиография сосудов головного мозга, по результатам которых данных за ОНМК не получено и подтверждено наличие кальцинированной бляшки в устье ВСА справа (рис. 4).

Рис. 4. 3D-КТ ВСА пациента С. при поступлении в стационар

Проведен консилиум в составе кардиолога, кардиохирурга, ангиохирурга, реаниматолога, невролога. Вследствие нестабильной стенокардии высокого риска, кальцинированной нестабильной бляшки в устье ВСА и предшествующего ранее эпизода ТИА принято решение о проведении этапного лечения данного пациента - выполнение первым этапом стентирования ВСА справа, а затем - АКШ.

После предоперационной подготовки осуществлено оперативное лечение - стентирование ВСА справа доступом через правую бедренную артерию (рис. 5, 6). Перед операцией пациенту назначена нагрузочная доза клопидогрела 600 мг.

Рис. 5. Ангиограмма пациента С. до стентирования ВСА справа

Рис. 6. Ангиограмма пациента С. после стентирования ВСА справа

Длительность процедуры - 60 мин, без осложнений. Спустя 5 сут после стентирования пациенту выполнено трехсосудистое коронарное шунтирование (передняя межжелудочковая артерия - левая внутренняя грудная артерия, ветвь тупого края, правая коронарная артерия - аутовена). Учитывая факт двухкомпонентной антиагрегантной терапии, назначенной пациенту сразу после поступления в стационар, и невозможности ее отмены ввиду ранее перенесенного стентирования, а также в результате повышенного риска кровотечения на этом фоне, операцию проводили при помощи системы Cell Saver (Fresenius C.A.T.S. plus). Систему Cell Saver использовали как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде (первые 5 ч, для реинфузии потерь по дренажам). Вмешательство прошло без особенностей. Грудина зашита продольно-поперечным способом. Больной переведен в отделение реанимации. Для коррекции системы гемостаза пациенту перелито 900 мл одногруппной свежезамороженной плазмы. Послеоперационные потери составили 650 мл, из которых системой Cell Saver отмыто 150 мл эритроцитарной взвеси и реинфузировано пациенту. Через 12 ч после операции пациент переведен в кардиохирургическое отделение, где проходил послеоперационное лечение и реабилитацию. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки под наблюдение кардиолога и невролога по месту жительства.

Однако не всегда можно использовать эндоваскулярные методики для лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного и каротидного бассейнов. В некоторых случаях выполнение стентирования СА связано с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений в виде возможных эмболий, инсультов. Именно тогда, взвесив все возможные риски интра- и послеоперационных осложнений, на первый этап лечения выходит классическая эндартерэктомия из СА как первый этап сочетанного оперативного лечения пациентам с поражением коронарных и СА.

Клиническое наблюдение № 2. Пациент П., 73 года, поступил в СОККД им. В.П. Полякова в экстренном порядке в кардиологическое отделение с клиническим диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия, высокий риск. Перенесенный ИМ от 08.2019. Атеросклероз артерий брахиоцефального ствола: стеноз 85% устья и проксимального отдела ВСА справа; стеноз бифуркации общей сонной артерии (ОСА) с обеих сторон, устья правой коронарной артерии, гемодинамически незначимый. Перенесенный ОНМК от 08.2019. Левосторонний спастический гемипарез с умеренными нарушениями двигательных функций. Дисциркуляторная энцефалопатия III cтепени, субкомпенсация. При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли давящего и сжимающего характера за грудиной продолжительностью 2-3 мин, возникающие при минимальной физической нагрузке, купируемые нитроглицерином. Артериальная гипертензия более 10 лет. За 4 дня до госпитализации, на фоне высоких показателей артериального давления, участились и усилились боли за грудиной продолжительностью до 30 мин, потребность в нитратах короткого действия возросла. Больной находился на лечении в районной больнице, был выписан в стабильном состоянии. В день поступления в СОККД им. В.П. Полякова у пациента наблюдались наиболее интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую верхнюю конечность, под левую лопатку, не купирующиеся нитратами короткого действия. Боли сопровождались холодным потом, чувством нехватки воздуха. Больной доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии. При поступлении, учитывая факт нестабильной стенокардии, пациенту назначена двухкомпонентная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут и клопидогрел 75 мг/сут). Выполнена коронарография в экстренном порядке, по данным которой выявлены гемодинамически значимые поражения коронарных артерий (рис. 7, 8).

Рис. 7. Коронарограмма пациента П. при поступлении в стационар: передняя межжелудочковая артерия

Рис. 8. Коронарограмма пациента П. при поступлении в стационар: правая коронарная артерия

Эхокардиография при поступлении: фракция выброса - 60%, левое предсердие - 36 мм. Левый желудочек: конечно-диастолический размер - 41 мм, конечно-систолический размер - 25 мм, акинезия нижней стенки, базального сегмента, верхушки, медиального сегмента. В условиях реанимации состояние стабилизировано. Больной переведен в кардиологическое отделение. Определены показания к выполнению КШ. При комплексном обследовании по результатам УЗДГ выявлены стенозы ВСА справа 85% с увеличением линейной скорости кровотока до 250 см/с. Для определения дальнейшей тактики лечения и объема хирургического вмешательства выполнено КТ головного мозга и сосудов брахиоцефального ствола, по результатам которого обнаружена сегментарная окклюзия ВСА справа (рис. 9).

Рис. 9. 3D-КТ ВСА пациента П. при поступлении в стационар

Heart team было принято следующее решение: учитывая нестабильную стенокардию высокого риска, перенесенные ранее ИМ и ОНМК в анамнезе, субокклюзию ВСА справа, а также крайне высокий риск этапного оперативного лечения, пациенту показана сочетанная операция в объеме АКШ и эверсионной каротидной эндартерэктомии справа. Риск EuroScore составил 4,60%.

После предоперационной подготовки осуществлено оперативное лечение - эверсионная каротидная эндартерэктомия справа (рис. 10, 11), двухсосудистое коронарное шунтирование (передняя межжелудочковая артерия - левая внутренняя грудная артерия, задняя межжелудочковая артерия - аутовена).

Рис. 10. Вид бляшки в ВСА при проведении эверсионной каротидной эндартерэктомии

Рис. 11. Вид ВСА после завершения эверсионной каротидной эндартерэктомии

Ввиду назначенной пациенту на предоперационном этапе двухкомпонентной антиагрегантной терапии, операцию проводили при помощи системы Cell Saver (Fresenius C.A.T.S. plus). Систему Cell Saver использовали как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде (первые 8 ч, для реинфузии потерь по дренажам). Операция прошла без особенностей. Грудина зашита продольно-поперечным способом. Переведен в отделение реанимации. Для коррекции системы гемостаза перелито 900 мл одногруппной свежезамороженной плазмы. Послеоперационные потери по перикардиальным дренажам составили 750 мл, них системой Cell Saver отмыто 200 мл эритроцитарной взвеси, которая была реинфузирована пациенту. Потери по дренажу из ложа ВСА - 50 мл. Экстубирован через 8 ч после операции. Неврологический статус без особенностей. Через 16 ч после операции переведен в кардиохирургическое отделение, где проходил послеоперационное лечение и реабилитацию. Выписан в удовлетворительном состоянии на 11-е сутки под наблюдение кардиолога и невролога по месту жительства. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением.

Обсуждение

Основной проблемой у больных с ИБС с сопутствующим поражением СА считается предупреждение неврологических осложнений. Стеноз СА 70% и более приводит к резкому снижению объемного кровотока головного мозга, являясь причиной ишемических инсультов у больных не менее чем в 30% случаев [9]. Это один из признанных факторов риска при проведении реваскуляризации миокарда. С другой стороны, при ИБС увеличивается риск осложнений среди пациентов, перенесших в первую очередь каротидную эндартерэктомию, ИМ [10, 11].

Стентирование СА бурно развивается с конца XX в. В 1968 г. G.C. Morris et al. впервые сообщили о случае баллонной дилатации СА у пациента с фибро-мышечной дисплазией [12]. В 1980 г. C.W. Kerber et al. выполнили первую дилатацию СА у пациента с их атеросклеротическим поражением и показали надежность и атравматичность данной методики [13]. После первых рутинных процедур, проведенных J. Theron и К. Mathias в 1989 г., в течение последующего десятилетия их количество превысило уже 6 тыс. [14]. Стентирование СА не сразу стало реальной альтернативой хирургическому вмешательству при атеросклерозе сосудов головного мозга, так как существовал высокий риск дистальной эмболизации и, как следствие, развитие ишемического инсульта. Ситуацию коренным образом изменило появление эндоваскулярных микрофильтров, устанавливаемых во время вмешательства дистальнее стеноза и не пропускающих частицы крупнее форменных элементов крови. Частота случаев инсульта и летального исхода, по некоторым данным, после этого снизилась до 0-3% [15].

Стентирование СА, однако, имеет и общепринятые противопоказания в виде извитости, кальцификации, тотальной окклюзии СА или наличия "свежего" тромба, пролабирующего в ее просвет, интракраниальную аневризму и др. В настоящее время стентирование СА в большинстве случаев выполняется посредством пункции общей бедренной артерии. Только в редких случаях благоприятных анатомических вариантов дуги аорты и отхождения брахиоцефальных артерий возможен доступ через подмышечную артерию. Таким образом, атеросклероз сосудов нижних конечностей усложняет, а иногда вовсе исключает ее выполнение. Оптимальная тактика в отношении этих больных продолжает оставаться предметом дискуссий [10]. Также не каждый стационар обладает опытом и возможностью проведения стентирования СА. Следовательно, при отсутствии опыта или наличии противопоказаний для стентирования СА вариантом лечения больных с сочетанной патологией коронарных и каротидных артерий является каротидная эндартерэктомия в качестве первого этапа перед реваскуляризацией миокарда или как этап сочетанной операции.

На современном этапе развития хирургии, в частности кардио- и ангиохирургии, немаловажная роль в лечении пациентов отводится антиагрегантной терапии. Все чаще пациенты, как плановые, так и экстренные, которые поступают в стационар с нестабильной стенокардией, и в дальнейшем проходят процедуру стентирования коронарных артерий получают двухкомпонентную антиагрегантную терапию [15]. Данную терапию пациенты принимают 12 мес после стентирования коронарных артерий или после перенесенного ИМ минимум 6 мес [16].

На основании современных рекомендаций по ведению пациентов с нестабильной стенокардией, которым планируется выполнение оперативного лечения в виде КШ, также необходим прием двойной антиагрегантной терапии, несмотря на риски кровотечения [17]. Исходя из опыта нашей клиники, при выполнении оперативных вмешательств на открытом сердце у пациентов с острым коронарным синдромом или же острым ИМ рекомендуется интраоперационное использование аппарата Cell Saver в сочетании с послеоперационным переливанием одногруппной свежезамороженной плазмы для коррекции системы гемостаза. Это снижает объем послеоперационных потерь и дает возможность реинфузировать свою же эритроцитарную взвесь пациенту.

К пациентам с нестабильной стенокардией до 2020 г. в нашей клинике был подобный подход. С 2020 г. мы стали проводить интраоперационную тромбоэластографию. Тромбоэластограмма отображает кинетику всех стадий формирования тромба с учетом вклада как плазменных, так и клеточных (тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов) участников гемостатических реакций, а также фибринолиз. С помощью современных тромбоэластографов можно выявить ранние признаки внутрисосудистого свертывания крови и гипокоагуляцию, обусловленную дефицитом факторов свертывающей системы крови, диагностировать нарушения агрегации тромбоцитов, гиперфибринолиз, оценить эффективность антикоагулянтной и антиагрегантной терапии [18]. После внедрения в нашу ежедневную практику метода тромбоэластографии и реальной оценки системы гемостаза количество свежезамороженной плазмы, переливаемой пациентам, снизилось примерно в 2-3 раза.

Заключение

Представленные наблюдения демонстрируют различные варианты лечебной тактики при сочетанном поражении прецеребральных и коронарных артерий. Отделения, в которых оказывается помощь подобным больным, должны быть оснащены всем необходимым оборудованием для проведения как открытых, так и эндоваскулярных операций.

Литература

1. Карпенко А.А., Чернявский А.М., Стародубцев В.Б. и др. Гибридное оперативное вмешательство при расслоении аорты III типа по классификации ДеБеки стент-графтом Relay. Анги­ология и сосудистая хирургия. 2010; 16 (1): 125-127.

2. Чернявский А.М., Виноградова Т.Е. Многолетний опыт хирургии сонных артерий для профилактики ишемического инсульта. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012; 16 (4): 21-26. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472-2012-4-21-26

3. Salasidis G.S., Latter D.A., Stenmetz O.K., et al. Carotid artery duplex scanning in preoperative assessment for coronary artery revascularization: the association between peripheral vascular disease, carotid artery stenosis and stroke. Journal of Vascular Surgery. 1995; 21 (1): 154-161. DOI: https://doi.org/10.1016/S0741-5214(95)70254-7

4. Naylor A.R., Cuffe R.L., Rothwell P.M., et al. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2003; 25 (5): 380-389. DOI: https://doi.org/10.1053/ejvs.2002.1895

5. Ricotta J.J., Wall L.P., Blackstone E. The influence of concurrent carotid endarterectomy on coronary bypass: a case controlled study. Journal of Vascular Surgery. 2005; 41 (3): 397-401. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2004.11.035

6. Чернявский А.М., Едемский А.Г., Чернявский М.А. Гибридные технологии при хирургическом лечении сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013; 17 (1): 45-50. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472-2013-1-45-53

7. Versaci F., Reimers B., Del Giudice C., et al. Simultaneous hybrid revascularization by carotid stenting and coronary artery bypass grafting: the SHARP study. Journal of the American College of Cardiology. 2009; 2 (5): 393-401. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2009.02.010

8. Чернявский А.М., Караськов А.М., Мироненко С.П., Ковляков В.А. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза. Бюллетень Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. 2006; 2 (120): 126-131.

9. Стародубцев В.Б., Власов Ю.А., Синцова О.А., Чернявский А.М. Оценка кровообращения головного мозга в норме и при стенотических поражениях сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; 14 (4): 61-63.

10. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators, Barnett H.J.M., Taylor D.W., Haynes R.B., et al. Benecial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. New England Journal of Medicine. 1991; 325 (7): 445-453. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM199108153250701

11. Borger M.A., Fremes S.E., Weisel R.D., et al. Coronary bypass and carotid endarterectomy: does a combined approach increase risk? A meta-analysis. Annals of Thoracic Surgery. 1999; 68 (1): 14-20. DOI: https://doi.org/10.1016/S0003-4975(99)00474-9

12. Morris G.C., Lechter A., DeBakey M.E. Surgical treatment of bromuscular disease of the carotid artery. Archives of Surgery. 1968; 96 (4): 636-643. DOI: https://doi.org/10.1001/archsurg.1968.01330220152024

13. Kerber C.W., Cromwell L.D., Leohden O.L. Catheter dilatation of proximal stenosis during distal bifurcation endarterectomy. American Journal of Neuroradiology. 1980; 1 (4): 348-349.

14. Mathias K. Stent placement in supra-aortic disease. Stents State of the Art and Future Developments. Morin Heights, Canada: Polyscience Publication, 1995; 87-92.

15. Lynn G.M., Stefanhok K., Reed J.F., et al. Risk factors for stroke after coronary artery bypass. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1992; 104 (6): 1518-1523.

16. 2017 ESC Guidelines for themanagement of acutemiocardial infarction in patient presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2018; 39 (38): 119-177. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

17. Двойная антитромбоцитарнаятерапия при ишемической болезни сердца: обновленная версия 2017 года. Российский кардиологический журнал. 2018; 23 (8): 113-163. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-8-113-163

18. Ярец Ю.И. Тромбоэластография: основные показатели, интерпретация результатов. Гомель: ГУ "РНПЦРМиЭЧ", 2018; 26.

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»