Непосредственные результаты комбинированного лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью сердца

Резюме

С каждым годом распространенность заболеваний артерий нижних конечностей увеличивается. По данным мировой литературы, прогрессирование заболевания ведет к развитию больших сердечно-сосудистых событий в госпитальном и отдаленном периодах, возникновению критической ишемии нижних конечностей, а также ампутаций. Основной целью при лечении хронической ишемии нижних конечностей является не только сохранение нижних конечностей, но и снижение сердечно-сосудистого риска у этой группы пациентов. В Национальном медицинском исследовательском центре хирургии имени А.В. Вишневского Минздрава России в настоящий период времени проходит исследование, в рамках которого анализируется эффективность различных стратегий лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей IIБ стадии в сочетании с ишемической болезнью сердца. Были сформированы 2 группы (n=87) пациентов в зависимости от выбранной стратегии лечения: 1-я группа [n=41 (47,1%)] - этапное рентгенэндоваскулярное лечение (чрескожное коронарное вмешательство, стентирование и ангиопластика артерий нижних конечностей); 2-я группа [n=46 (52,8%)] - этапное комбинированное (чрескожное коронарное вмешательство и открытая хирургия артерий нижних конечностей) лечение.

Цель работы - анализ госпитальных результатов комбинированного лечения описанной категории больных: чрескожного коронарного вмешательства и открытых хирургических операций на артериях нижних конечностей у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью сердца. В результате проведения 111 операций (53 первичные открытые операции на артериях нижних конечностей и 58 чрескожных коронарных вмешательств) у 46 больных большие сердечно-сосудистые осложнения, такие как смерть, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака, кровотечение, не были зафиксированы. Наблюдалось 1 (2,1%) большое неблагоприятное событие на артериях нижних конечностей в виде тромбоза шунта.

Ключевые слова:хроническая ишемия нижних конечностей; ишемическая болезнь сердца; критическая ишемия нижних конечностей; чрескожное коронарное вмешательство; стентирование и ангиопластика артерий нижних конечностей; мультидисциплинарная команда; рентгенэндоваскулярная хирургия; шунтирование артерий нижних конечностей

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Алекян Б.Г., Покровский А.В. , Карапетян Н.Г., Седгарян М.А.; сбор и обработка материала - Карапетян Н.Г., Варава А.Б., Кныш Ю.Б., Новак А.Я., Седгарян М.А.; статистическая обработка - Карапетян Н.Г., Седгарян М.А.; написание текста - Алекян Б.Г., Карапетян Н.Г., Варава А.Б., Седгарян М.А.; редактирование - Алекян Б.Г., Карапетян Н.Г., Чупин А.В., Зотиков А.Е. , Седгарян М.А.

Для цитирования: Алекян Б.Г., Покровский А.В. , Зотиков А.Е. , Карапетян Н.Г., Чупин А.В., Варава А.Б., Кныш Ю.Б., Новак А.Я., Седгарян М.А. Непосредственные результаты комбинированного лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью сердца. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2022; 28 (2): 60-66. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-2-60-66

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) являются социально значимыми проблемами. Заболевание артерий нижних конечностей - это не только болезнь, ограничивающая образ жизни с риском ампутации нижних конечностей, но также независимый предиктор развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [1-3].

Распространенность патологии артерий нижних конечностей в Европе увеличивается параллельно с ростом факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Летальные исходы у пациентов с ХИНК в 2,5 раза выше, чем у больных без перемежающейся хромоты [4]. Раннее обнаружение ХИНК помогает также диагностировать сопутствующие коронарные и цереброваскулярные события, что снижает общую заболеваемость и смертность, а также их негативное социально-экономическое влияние [5].

Сочетание ХИНК и ИБС сопряжено с более худшим прогнозом независимо от симптоматики заболеваний. По данным Национальных рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей 2018 г., у пациентов с любыми поражениями артерий нижних конечностей необходимо клиническое обследование и оценка физических проявлений на предмет вовлеченности других локализаций и ИБС [6].

В работе N. Savji et al. среди 3,6 млн добровольцев, прошедших систематическое ультразвуковое обследование на предмет заболеваний артерий нижних конечностей, было отмечено, что частота ИБС у пациентов с поражением нескольких артериальных бассейнов увеличивается с 0,04 (в возрасте от 40 до 50 лет) до 3,6% (в возрасте от 81 до 90 лет) [7]. Распространенность поражения артерий нижних конечностей и сонных артерий в этой популяции людей составляет 3,7 и 3,9% соответственно. Сочетание поражения артерий нижних конечностей с ИБС в исследованиях регулярно ассоциировалось с ухудшением прогноза, хотя неясно, становится ли ХИНК причиной нежелательных сердечных событий [8, 9].

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению периферических артерий 2017 г. в медицинских центрах рекомендуется создавать мультидисциплинарную команду специалистов по ведению данной когорты пациентов (класс рекомендаций I, уровень доказательности C). Также в рекомендациях впервые было указано, что у пациентов с поражениями артерий нижних конечностей вероятность наличия клинически значимого ИБС колеблется от 25 до 72%, в то время как у пациентов с ИБС возможность обнаружения атеросклероза артерий нижних конечностей варьирует от 7 до 16% [10]. Тщательное предоперационное обследование необходимо пациентам с мультифокальным атеросклерозом, у которых имеются гемодинамически значимые поражения в нескольких артериальных бассейнах.

С каждым годом количество выполняемых рентгенэндоваскулярных операций у пациентов с ИБС и патологией артерий нижних конечностей увеличивается. По данным Б.Г. Алекяна и соавт., в Российской Федерации за последнее десятилетие наблюдается устойчивый рост количества как чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), так и эндоваскулярных операций на артериях нижних конечностей. Так, если в 2008 г. в стране были проведены 32 519 ЧКВ и 3590 ангиопластик и стентирований артерий нижних конечностей, то в 2019 г. - 25 4368 и 24 271 соответственно [11, 12].

Б.Г. Алекяном и соавт. ранее были опубликованы данные о проведении селективной коронарографии 398 пациентам с ХИНК и критической ишемией нижних конечностей. У 320 (80,4%) из них обнаружено поражение как минимум одной коронарной артерии более 50%. У 179 (55,9%) из 320 пациентов с ХИНК IIБ-IV стадии, помимо реваскуляризации артерий нижних конечностей, осуществлена реваскуляризация - ЧКВ или коронарное шунтирование (КШ) миокарда [13].

Таким образом, пациенты со значимыми поражениями коронарных и артерий нижних конечностей формируют группу повышенного хирургического риска с неясной стратегией лечения. Существует мнение, что реваскуляризация коронарных артерий первым этапом снижает риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) [14, 15]. Вышесказанное подчеркивает важность предоперационной оценки наличия ИБС у пациентов со значимым поражением артерий нижних конечностей. С нашей точки зрения, необходимую роль в лечении этой категории больных играет реваскуляризация обоих бассейнов.

Данная работа является первой публикацией в России непосредственных результатов комбинированного (ЧКВ и открытая хирургия артерий нижних конечностей) лечения больных с ХИНК в сочетании с ИБС (группа 2). В 2020 г. нами были опубликованы непосредственные результаты рентгенэндоваскулярного (этапное ЧКВ и стентирование с ангиопластикой артерий нижних конечностей) лечения пациентов (группа 1) [16].

Цель работы - анализ госпитальных результатов (больших сердечно-сосудистых осложнений) комбинированного лечения: ЧКВ и открытых хирургических операций на артериях нижних конечностей (группа 2).

Материал и методы

В Национальном медицинском исследовательском центре хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России с 1 января 2017 г. по 31 декабря 2020 г. проходили лечение 87 пациентов с ХИНК IIБ стадии в сочетании с ИБС.

В исследуемую группу вошли 46 (52,8%) из 87 пациентов с ХИНК IIБ стадии в сочетании с ИБС, у которых на основании оценки клинических и объективных данных, мультиспиральной компьютерной ангиографии (МСКТА), эхокардиографии (ЭхоКГ), дуплексного сканирования, селективной коронарографии и консультаций сердечно-сосудистых хирургов и кардиологов было принято решение о целесообразности выполнения этапного ЧКВ и открытой операции на артериях нижних конечностей.

Среди них было 40 (86,9%) мужчин и 6 (13%) женщин. Возраст больных колебался от 46 до 78 лет (средний возраст составил 64±7,8 года): от 46 до 60 лет - 17 (36,9%) человек, от 61 до 75 лет - 26 (56,5%), от 76 до 78 лет - 3 (6,5%). Стенокардия напряжения II-III функционального класса по CCS имела место у 37 (80,4%) пациентов, безболевая форма - у 9 (19,5%). ИМ в анамнезе был у 12 (26%) больных. У 31 (67,4%) пациента диагностировано однососудистое поражение коронарных артерий (более 75%), у 15 (32,6%) - двухсосудистое [из них у 4 (8,7%) - в сочетании с поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА)]. У 11 (23,9%) пациентов выявлено поражение передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), у 5 (10,8%) - огибающей ветви (ОВ), у 15 (32,6%) - правой коронарной артерии (ПКА), у остальных пациентов отмечено поражение двух коронарных артерий: у 2 (4,3%) - ствол ЛКА-ПМЖВ, у 1 (2,1%) - ствол ЛКА-ОВ, у 1 (2,1%) - ствол ЛКА-ПКА, у 1 (2,1%) - ПМЖВ-ОВ, у 6 (13%) - ПМЖВ-ПКА, у 4 (8,6%) - ОВ-ПКА. Среди данных пациентов у 4 (8,6%) диагностированы хронические тотальные окклюзии коронарных артерий: у 1 (2,1%) - выполнена успешная реканализация коронарной артерии, у 1 (2,1%) - безуспешная, а в 2 (4,3%) случаях попытка реканализации не предпринималась в связи с отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне окклюзированной артерии.

Из сопутствующих заболеваний в 4 (8,7%) случаях имелось ожирение, в 1 (2,1%) - хроническая обструктивная болезнь легких, в 2 (4,3%) - хроническая болезнь почек IIIа стадии, в 2 (4,3%) - II стадии (пациентам проводилась профилактика контраст-индуцированной нефропатии), в 3 (6,5%) - сахарный диабет. У всех 46 пациентов отмечена артериальная гипертензия II-III степени, у 11 (23,9%) - значимое сопутствующее атеросклеротическое поражение аорты и других периферических артерий: поражение сонных артерий - у 6 (13%) [у 1 (2,1%) больного в анамнезе каротидная эндартерэктомия, выполненная в другом Центре], почечных артерий - у 2 (4,3%), аневризматическое расширение - у 4 (8,6%), стеноз подключичной артерии и общей сонной артерии - у 1 (2,1%).

У 37 (80,4%) больных диагностировано одностороннее поражение артерий нижних конечностей, у 9 (19,5%) - двустороннее. У всех пациентов была хроническая ишемия нижних конечностей IIБ стадии по классификации Фонтейна-Покровского.

46 пациентам выполнено 111 операций (в среднем 2,4 операции на 1 больного): 53 первичных открытых операции на артериях нижних конечностей (см. таблицу) и 58 ЧКВ.

Первичные открытые операции на артериях нижних конечностей (n=53)

Примечание. НПА - наружная подвздошная артерия; ОБА - общая бедренная артерия; ПБА - поверхностная бедренная артерия; КА - коронарные артерии; ПМЖВ - передняя межжелудочковая артерия.

У 1 (2,1%) пациента дополнительно осуществлено стентирование подключичной артерии и общей сонной артерии, у 4 (8,6%) - стентирование внутренней сонной артерии, у 1 (2,1%) - каротидная эндартерэктомия.

Первым этапом ЧКВ проведено у 40 (87%) пациентов. Операции на артериях нижних конечностей первым этапом выполнены у 6 (13%) больных. У 2 (4,3%) пациентов в связи с пограничными стенозами коронарных артерий и наличием аневризмы брюшного отдела аорты принято решение о резекции аневризмы и шунтировании артерий нижних конечностей первым этапом. У 1 (2,1%) пациента в анамнезе ранее было открытое хирургическое вмешательство на артериях нижних конечностей в виде бедренно-подколенного шунтирования и подвздошно-бедренного шунтирования. Также 2 (4,3%) пациентам первым этапом выполнена открытая хирургическая операция из-за пограничного стеноза, а вторым этапом - ЧКВ. У 1 (2,1%) пациента вследствие отсутствия ангиографически значимых поражений коронарных артерий первым этапом производилась операция на артериях нижних конечностей, а далее, через год, по причине прогрессирования атеросклероза - ЧКВ. В анамнезе у 1 (2,1%) пациента - стентирование правой поверхностной бедренной артерии, у 4 (8,6%) - реваскуляризация миокарда, из них у 2 (4,3%) - на фоне ранее перенесенного острого коронарного синдрома.

Госпитальные результаты оценивали по частоте встречаемости больших сердечно-сосудистых осложнений: смерть, ОИМ, острое нарушение мозгового кровоснабжения/транзиторная ишемическая атака (ОНМК/ТИА). Также анализировали MALE (major adverse limb event) - большое неблагоприятное событие на артериях нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде: тромбоз шунта, повторное вмешательство, ампутация.

Согласно принятому в Центре протоколу лечения, все пациенты после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей наблюдались в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а пациенты после ЧКВ не нуждались в интенсивной терапии и проходили лечение в профильном отделении.

При выполнении 58 этапных ЧКВ 46 больным было имплантировано 68 стентов (в среднем 1,4 стента на больного). Имплантировались стенты с лекарственным покрытием Promus Element Plus (Boston Scientific, США), Xience Xpedition (Аbbott Vascular, США), Resolute Integrity (Medtronic, США). При операциях на артериях нижних конечностей использовались протезы для кровеносных сосудов "Север" (ПКСТ "Север", Россия) и "Экофлон" (НПК "Экофлон", Россия).

Результаты

После выполнения 58 ЧКВ никаких осложнений на госпитальном этапе не отмечено, стенты были полностью расправлены, кровоток по артериям соответствовал TIMI-3. За время наблюдения в режиме ограниченных физических нагрузок боли ангинозного характера купировались и пациенты в удовлетворительном, стабильном состоянии выписаны из Центра. Необходимо отметить, что реваскуляризация коронарных и артерий нижних конечностей у всех 46 больных проводилась поэтапно (с перерывом в среднем ± 4 мес).

В результате 53 открытых операций на артериях нижних конечностей у 46 больных большие сердечно-сосудистые осложнения: смерть, ОИМ, ОНМК/ТИА, кровотечение не наблюдались. Зафиксировано 1 (2,1%) большое неблагоприятное событие на артериях нижних конечностей в виде тромбоза шунта на 2-й день после операции аорто-бибедренного шунтирования у пациента в возрасте 74 лет. Пациенту выполнена тромбэктомия из левой глубокой бедренной артерии и левой бранши шунта, с последующей реконструктивной операцией в связи с отслойкой интимы в глубокой бедренной артерии. Пациент стабилизировался и был выписан из Центра через 9 дней в удовлетворительном состоянии.

Среднее количество койко-дней в ОРИТ после хирургических операций на артериях нижних конечностей составило 1,54 дня (медиана 1 день; интерквантильный размах (ИКР) 0-2; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,01-2,07; p<0,01). Увеличение количества койко-дней объясняется задержкой пациента с тромбозом шунта. Все пациенты после ЧКВ наблюдались в профильном отделении. Среднее количество койко-дней после операции на коронарных артериях составило 3,26 дня (медиана 2 дня; ИКР 1-4; 95% ДИ 2,4-4,12; p<0,01), а после операции на артериях нижних конечностей - 8,98 дня (медиана 7,5 дня; ИКР 1-4; 95% ДИ 7,29-10,67; p<0,01).

Обсуждение

Как видно из представленного клинического материала, данная группа больных имела высокий хирургический риск по сопутствующему соматическому состоянию и тяжести поражения коронарных артерий, что являлось факторами риска для проведения операции КШ. Учитывая все факторы, "сердечной командой" было принято решение о выполнении ЧКВ.

Отбор пациентов на хирургическую операцию артерий нижних конечностей осуществлялся согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению периферических артерий от 2017 г. [10]. Данные рекомендации и отказ от классификации TASC II стали следствием результатов крупных исследований, доказавших важность именно протяженности поражения периферических артерий [17, 18]. По этой причине в настоящей статье мы не анализировали подробно анатомию поражений артерий нижних конечностей, а ограничились только длиной их поражения при выборе открытого вмешательства. Вместе с тем всем пациентам исследуемой когорты консилиумом "сердечно-сосудистой команды" было принято решение об инвазивной тактике лечения, так как ранее назначенная больным оптимальная медикаментозная терапия клинического результата не продемонстрировала.

В литературе имеется ограниченное количество публикаций по изучению эффективности хирургических, рентгенэндоваскулярных и гибридных методов лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных артерий и артерий нижних конечностей. Так, в исследовании CARP (Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery), опубликованном в 2004 г., показано, что стратегия реваскуляризации коронарных артерий до плановой сосудистой хирургии не улучшает краткосрочные и отдаленные клинические результаты [14]. В группу 1 вошли пациенты, которым проводилась реваскуляризация коронарных артерий до плановой сосудистой хирургии (n=258), в группу 2 - пациенты, которым реваскуляризация коронарных артерий до плановой сосудистой операции не выполнялась (n=252). На наш взгляд, данное исследование имело ряд значимых недостатков. Важно подчеркнуть, что у 9 (4%) из 252 пациентов группы 2 в госпитальном периоде осуществлена реваскуляризация миокарда из-за нестабильной стенокардии; кроме того, впоследствии 21 (8,3%) пациенту после сосудистой операции была проведена реваскуляризация миокарда, хотя изначально они не входили в данную группу. Мы согласны с мнением, высказанным G. Landesberg et al., о некорректности сделанных выводов в исследовании CARP, указывающих на отсутствие достоверной разницы между группами с реваскуляризацией миокарда и без реваскуляризации [19].

A. Raghunathan et al. в 2005 г. провели субанализ 164 (32,1%) из 510 пациентов с ХИНК из исследования CARP. В группе пациентов, где осуществлялась реваскуляризация (n=84) миокарда (КШ - 35 и ЧКВ - 49), в госпитальном периоде было 10 (12,4%) ИМ и 1 (1,2%) летальный исход. В группе, где выполнялась только сосудистая операция (n=80), зафиксировано 18 (21,7%) ИМ и 2 (2,4%) летальных исхода. Всего за 30-дневный период наблюдения зарегистрировано 28 (17,1%) пациентов с ИМ, а в отдаленном периоде - 41 (25%). ИМ у пациентов с ХИНК являлся основной причиной летального исхода [20].

Однако, по данным исследования Systematic Strategy of Prophylactic Coronary Angiography Improves Long-Term Outcome After Major Vascular Surgery in Mediumto High- Risk Patients A Prospective, Randomized Study, которое было опубликовано в 2009 г., стратегия рутинной коронарографии положительно повлияла на отдаленные результаты у пациентов с заболеваниями периферических артерий [15]. Пациенты были разделены на 2 группы: "группа А - выборочной стратегии", которым проводилась коронарография на основании положительного стресс-теста, и "группа В - систематической стратегии", где всем пациентам выполнялась коронарография. В "группе А - выборочной стратегии" (n=103) у 99 (96,5%) пациентов, которым выполнялась сосудистая операция, госпитальная летальность составила 6,8% (7 из 103 пациентов). В "группе В - систематической стратегии" (n=105) произошла 1 (1,6%) госпитальная смерть от сердечно-сосудистых событий. В течение 30-дневного периода ИМ наблюдался у 6 пациентов: в группе А - у 4 (3,9%), группе В - у 2 (1,9%), ОНМК наблюдалось у 1 пациента в каждой группе (в группе А - 1,0%, в группе В - 0,9%). Большие сердечно-сосудистые осложнения, включая сердечную смерть, в группе А имели место у 12 (11,7%) пациентов, в группе В - у 5 (4,8%). Общая частота MACE, включая сердечную смертность, была выше в группе A (n=12), чем в группе B (n=5). В целом 100 (94,3%) из 105 пациентов группы В перенесли сосудистую операцию с 1,9% госпитальной смертностью (2 из 105 пациентов, р=0,08, против группы А).

В нашем исследовании при 111 открытых и эндоваскулярных операциях у 46 больных за госпитальный период наблюдения не было диагностировано ни одного ОИМ, инсульта/ТИА и летальных исходов, что доказывает эффективность реваскуляризации миокарда перед открытой операцией на артериях нижних конечностей.

У 45 из 46 больных первым этапом было выполнено ЧКВ. Только у 1 больного изначально произведена коронарография, которая выявила пограничное поражение коронарного русла, в связи с чем пациенту первым этапом осуществлено бедренно-подколенное шунтирование. Однако через 1 год пациент стал отмечать клинические проявления стенокардии напряжения на уровне II функционального класса, и ему выполнено стентирование значимого поражения ПМЖВ вследствие прогресса коронарного атеросклероза. Однако этот же пациент еще через 2 мес поступил к нам в Центр для проведения бедренно-подколенного шунтирования.

Нерешенной проблемой при гемодинамически значимом сочетанном поражении коронарных и артерий нижних конечностей является выбор наиболее оптимальной и безопасной стратегии лечения. Возникают вопросы: какой из пораженных артериальных бассейнов необходимо реваскуляризировать в первую очередь, возможна ли одномоментная операция и какой метод использовать для реваскуляризации - только открытую хирургию, только эндоваскулярную хирургию или комбинированный подход?

Заключение

Использование комбинированной стратегии лечения (рентгенэндоваскулярное (ЧКВ) и открытое хирургическое вмешательство на артериях нижних конечностей) продемонстрировало эффективность и абсолютную безопасность. При выполнении 111 операций (53 первичных открытых вмешательства и 58 ЧКВ) не зафиксировано ни одного ИМ в госпитальном периоде. Полученные результаты позволяют рекомендовать данный подход в качестве одной из альтернативных стратегий лечения пациентов с ХИНК в сочетании с ИБС. Необходимо дальнейшее изучение отдаленных результатов.

Литература

1. Marso S.P., Hiatt W.R. Peripheral arterial disease in patients with diabetes. Journal of the American College of Cardiology. 2006; 47 (5): 921-929. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.09.065

2. Cimminiello C., Kownator S., Wautrecht J.C., et al. The PANDORA study: peripheral arterial disease in patients with non-high cardiovascular risk. Internal and Emergency Medicine. 2011; 6 (6): 509-519. DOI: https://doi.org/10.1007/s11739-011-0511-0

3. Cacoub P., Cambou J.P., Kownator S., et al. Prevalence of peripheral arterial disease in high-risk patients using ankle-brachial index in general practice: a cross-sectional study. International Journal of Clinical Practice. 2009; 63 (1): 63-70. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2008.01953.x

4. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery. 2007; 45 (1): 5-67. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037

5. Olinic D., Spinu M., Olinic M., et al. Epidemiology of peripheral artery disease in Europe: VAS educational paper. International Angiology. 2018; 37 (4): 327-334. DOI: https://doi.org/10.23736/S0392-9590.18.03996-2

6. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Москва. 2019; 89.

7. Savji N., Rockman C.B., Skolnick A.H., et al. Association between advanced age and vascular disease in different arterial territories. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 61 (16): 1736-1743. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.01.054

8. Hussein A.A., Uno K., Wolski K., et al. Peripheral arterial disease and progression of coronary atherosclerosis. Journal of the American College of Cardiology. 2011; 57 (10): 1220-1225. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.10.034

9. Eagle K.A., Rihal C.S., Foster E.D., et al. Long-term survival in patients with coronary artery disease: importance of peripheral vascular disease. Journal of the American College of Cardiology. 1994; 23 (5): 1091-1095. DOI: https://doi.org/10.1016/0735-1097(94)90596-7

10. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.L., et al. 2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the european society for vascular surgery (ESVS). European Heart Journal. 2017; 39 (9): 763-816. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095

11. Алекян Б.Г., Григорьян А.М., Стаферов А.В., Карапетян Н.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в РФ - 2018 год. Эндоваскулярная хирургия. 2019; 6 (2): 5-188.

12. Алекян Б.Г., Григорьян А.М., Стаферов А.В., Карапетян Н.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в РФ - 2019 год. Эндоваскулярная хирургия. 2020; 7 (2): 5-230. DOI: https://doi.org/10.24183/2409-4080-2020-7-2S-S5-S230

13. Алекян Б.Г., Покровский А.В., Карапетян Н.Г., Ревишвили А.Ш. Мультидисциплинарный подход в определении частоты выявления ишемической болезни сердца и стратегии лечения у пациентов с патологией аорты и периферических артерий. Российский кардиологический журнал. 2019; 24 (8): 8-16. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-8-8-16

14. McFalls E.O., Ward H.B., Moritz T.E., et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. New England Journal of Medicine. 2004; 351 (27): 2795-2804. DOI: https://doi.org/10.1056/nejmoa041905

15. Monaco M., Stassano P., Di Tommaso L., et al. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in mediumto high-risk patients. Journal of the American College of Cardiology. 2009; 54 (11): 989-996. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.05.041

16. Алекян Б.Г., Покровский А.В., Карапетян Н.Г. и др. Госпитальные результаты рентгенэндоваскулярного лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей сочетании с ишемической болезнью сердца. Эндоваскулярная хирургия. 2020; 7 (2): 130-137. DOI: https://doi.org/10.24183/2409-4080-2020-7-2-130-137

17. Dake M., Ansel G.M., Jaff M.R., et al. Durable clinical effectiveness with paclitaxel-eluting stents in the femoropopliteal artery: 5-year results of the zilver PTX randomized trial. Circulation. 2016; 133 (15): 1472-1483. DOI: https://doi.org/10.1161/circulationaha.115.016900

18. Klinkert P., Post P.N., Breslau P.J., Bockel J.H. Saphenous vein versus PTFE for above-knee femoropopliteal bypass. A review of the literature. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2004; 27 (4): 357-362. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2003.12.027

19. Landesberg G., Mosseri M. PRO: preoperative coronary revascularization in high-risk patients undergoing vascular surgery. Anesthesia & Analgesia. 2008; 106 (3): 759-763. DOI: https://doi.org/10.1213/ane.0b013e3181685054

20. Raghunathan A., Rapp J.H., Littooy F., et al. Postoperative outcomes for patients undergoing elective revascularization for critical limb ischemia and intermittent claudication: a subanalysis of the coronary artery revascularization prophylaxis (CARP) trial. Journal of Vascular Surgery. 2006; 43 (6): 1175-1182. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2005.12.069

Комментарий редакции

Данное исследование еще раз продемонстрировало факт частой встречаемости сочетанного атеросклеротического поражения коронарных артерий и артерий нижних конечностей.

Вместе с тем для повседневной клинической практики следует учитывать, что при IIБ стадии хронической ишемии нижних конечностей у больного НЕТ угрозы потери конечности. Именно поэтому при верификации ИБС у таких пациентов первым этапом всегда следует рассматривать вопрос о необходимости и способе реваскуляризации миокарда. После реваскуляризации миокарда больного целесообразно направить на реабилитацию и только затем в плановом порядке можно рассмотреть вопрос о реконструкции артерий нижних конечностей.

Необходимо помнить, что при современных возможностях терапии (цилостазол) реконструкция артерий нижних конечностей при IIБ стадии хронической ишемии производится при настоятельном желании больного, после того как ему будут разъяснены все риски, сопряженные с оперативным лечением.

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»