Изменение структуры больных с оcтрой артериальной ишемией конечностей

Резюме

В структуре острых хирургических событий острая ишемия конечностей является причиной летальности 25-30% больных.

Цель работы - изучить структуру больных с острой ишемией верхних и нижних конечностей в Барнаульской городской агломерации.

Подвергнуты анализу все госпитализации в период 2000-2018 гг. больных с артериальной эмболией или тромбозом конечностей в сроке до 14 сут с момента развития острого эпизода в отделение сосудистой хирургии (n=1366). Эпидемиологический показатель острой ишемии конечностей составил 10,1 на 100 тыс. в год, что сопоставимо с данными международной статистики. 865 больных госпитализированы в 2000-2010 гг., 501 - на протяжении 2011-2018 гг.

При сравнении данных групп отмечены увеличение госпитализаций женщин (с 4,6 до 5,3 на 100 тыс. в год) в структуре всех пациентов с острой ишемией, статистически значимое уменьшение числа больных с артериальными тромбозами и увеличение количества поступающих с артериальными эмболиями. Выявлена закономерность уменьшения общего числа госпитализируемых и рост числа больных со II-III степенью артериальной ишемии, значимо чаще выявлялась ишемия верхних конечностей (с 1,4 до 3,2 на 100 тыс. в год).

Заключение. При выявленной тенденции уменьшения общего количества госпитализаций больных с острой ишемией конечностей отмечено увеличение больных с острой ишемией конечностей при артериальной эмболии и уменьшение количества больных при остром артериальном тромбозе.

Ключевые слова:острая ишемия конечностей; артериальный тромбоз; артериальная эмболия; эпидемиология; острая артериальная патология

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Хорев Н.Г.; сбор и обработка материала - Беллер А.В., Чичваров А.А.; статистическая обработка - Беллер А.В., Сапелкин С.В.; написание текста - Хорев Н.Г., Беллер А.В.; редактирование - Хорев Н.Г., Сапелкин С.В.

Для цитирования: Хорев Н.Г., Сапелкин С.В., Беллер А.В., Чичваров А.А. Изменение структуры больных с оcтрой артериальной ишемией конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2022; 28 (2): 45-49. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-2-45-49

Введение

В 2021 г. Американская кардиологическая ассоциация (AHA) совместно с Национальными институтами здоровья представила статистику по кардиоваскулярным заболеваниям и инсульту. По данным этого отчета, летальность, связанная с заболеваниями артерий [коды Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): I70 - I78 в структуре сердечно-сосудистой смертности], составила 2,9% [1]. В структуре острых хирургических событий острая ишемия (ОИ) является причиной летальности у 25-30% больных и приводит к большим ампутациям примерно у 1,5 человека на 10 тыс. в год [2, 3]. Доля операций при тромбозе и эмболии артерий от общего количества операций при артериальной патологии составила 10,5% в 2019 г. [4]. Данные о современной эпидемиологии и структуре острых заболеваний артерий конечностей с развитием ОИ, а также их современные тенденции ограничены [4].

Цель работы - изучить структуру госпитализации больных с острой сосудистой патологией, ОИ верхних и нижних конечностей в длительном временном промежутке времени (последние 19 лет).

Материал и методы

Исследование выполнено в Барнаульской агломерации с населением 709 372 человек. Изучены все случаи госпитализации пациентов с ОИ. Подвергнуты анализу госпитализации больных с артериальной эмболией или тромбозами до 14 сут с момента развития заболевания в отделение сосудистой хирургии [5]. Отделение входит в состав Городского сосудистого центра, куда ежедневно госпитализируются все больные с острыми сосудистыми заболеваниями. Круглосуточно осуществляется диагностика с использованием дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной или компьютерно-томографической ангиографии. После верификации заболевания - артериальный тромбоз или артериальная эмболия верхних или нижних конечностей - пациентам проводится хирургическое или консервативное лечение. За 2000-2018 гг. были госпитализированы 1366 больных с ОИ (тромбоз либо эмболия артерий верхних или нижних конечностей). В зависимости от периода поступления больные с ОИ разделены на 2 группы. 1-я группа - 865 пациентов, госпитализированных на протяжении 2000-2010 гг., 2-я группа - 501 больной, поступивший в стационар за 2011-2018 гг.

Данные исследования представлены в виде абсолютных показателей, а также относительных показателей в расчете события на 100 тыс. в год. Частоту признака между группами сравнивали с помощью тестов четырехпольных таблиц.

Результаты

Ежегодная частота госпитализации ОИ - 10,1 на 100 тыс. в год. В 1-й группе она составила 11,1, а во 2-й - 8,8. Средний возраст больных в 1-й группе (67,1±2,4 года) был значимо меньше, чем у больных 2-й группы (73± 2,4 года) (p=0,021).

На протяжении длительного временного промежутка уменьшилось число поступающих мужчин. В 1-й группе их было 503, а во 2-й - 199, при этом возросло количество поступающих женщин (табл. 1). Увеличение числа женщин может отражать особенность ОИ в последние годы и зависеть от нозологической структуры острой артериальной недостаточности.

Таблица 1. Гендерная структура

Следующей тенденцией в структуре ОИ конечностей было обнаружение статистически значимого уменьшения числа больных с артериальными тромбозами и увеличение количества поступающих пациентов с артериальными эмболиями. Частота госпитализации больных с тромбозами в 1-й группе (524 больных) - 6,7, а во 2-й группе (223 больных) - 3,9; с эмболиями в 1-й группе (341 больной) - 4,4, во 2-й группе (278 больных) - 5,0 на 100 тыс. в год (табл. 2).

Таблица 2. Структура острой артериальной ишемии

Обнаружена значимая закономерность уменьшения числа госпитализируемых с I степенью ишемии в 1-й группе на 4,2 на 100 тыс. в год по сравнению со 2-й группой и рост числа больных со II-III степенью ишемии во 2-й группе по сравнению с 1-й группой - на 1,9 на 100 тыс. в год (табл. 3).

Таблица 3. Степень артериальной ишемии

Во 2-й группе больных ишемия верхних конечностей была установлена чаще (n=182), а ишемия нижних конечностей реже (n=319) по сравнению с 1-й группой (табл. 4). Расчетный показатель для ишемии верхних конечностей при сравнении 2 временных промежутков увеличился на 1,8, для нижних конечностей уменьшился на 4,1 на 100 тыс. в год.

Таблица 4. Локализация патологического процесса

Обсуждение

Изучение структуры ОИ конечностей проведено на модели крупного города Российской Федерации. Госпитализация и оказание помощи на протяжении длительного периода осуществлялись исключительно в единственном отделении сосудистой хирургии. В другие стационары больные с ОИ конечностей не поступали. С учетом общего числа поступлений за 19 лет средняя частота ОИ конечностей составила 10,1 на 100 тыс. в год. Это сопоставимо с данными документа TASC II, где частота ОИ конечностей колеблется 10 до 16 на 100 тыс. в год [6].

Данные Национальной статистики госпитализаций Великобритании демонстрируют увеличение числа госпитализаций ОИ [7]. В то же время данные Системы здравоохранения по делам ветеранов (VAHS) в США свидетельствуют о снижении показателей заболеваемости ОИ на 100 тыс. в год с 7,98 случая в 2003 г. до 3,54 в 2014 г. [8]. Данный факт авторы связывают с более широким использованием антитромботических препаратов и эндоваскулярной реваскуляризации. Уменьшение числа больных с ОИ конечностей было продемонстрировано в работе R. Korabathina et al. [9]. Авторы, анализируя 1,76 млн случаев ОИ за 20 лет, обнаружили снижение заболеваемости с 42,4 на 100 тыс. человек в период с 1988 г. по 1997 г. до 23,3 на 100 тыс. человек в период с 1998 по 2007 г. В выполненном исследовании также было констатировано уменьшение числа больных ОИ конечностей с 11,1 в период 2000-2009 гг. до 8,8 в 2010-2018 гг. Эта закономерность может быть связана с использованием лекарственной терапии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и внедрением в клиническую практику новых схем антитромботической и антикоагулянтной терапии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Несмотря на это, в группе пациентов со случившимся эпизодом ОИ конечности продолжает фиксироваться высокая летальность: 13,5% в сроке 30 дней, 48,3% - в течение года и 70,9% - за 3-летний период после первого острого эпизода [9]. Это еще раз подтверждает социальную значимость проблемы и важность профилактических медикаментозных схем ведения пациентов с атеротромбозом.

К сожалению, в публикации R. Korabathina et al. не различают артериальную эмболию или тромбоз [10]. Изучение было проведено по данным Национального центра по статистике здравоохранения США с использованием кода острой ишемии МКБ-9.

Данные нашего исследования отражают реальную нозологическую форму ОИ, поскольку они верифицированы инструментальными методами и у многих больных подтверждены интраоперационно. Мы получили статистически значимые закономерности уменьшения показателя числа артериальных тромбозов с 6,7 до 3,9 на 100 тыс. в год и увеличение числа артериальных эмболий с 4,4 до 5,0 на 100 тыс. в год (табл. 3). Причиной ОИ верхних конечностей, как правило, является кардиальная, реже артерио-артериальная эмболия [11]. Был констатирован рост числа артериальных эмболий верхних конечностей с 1,4 до 3,2 на 100 тыс. в год и уменьшение ишемических эпизодов в нижних конечностях на 4,1 на 100 тыс. в год. Подобная закономерность роста числа артериальных эмболий верхних конечностей отмечена в работе М.В. Мельникова и соавт. [12].

Артериальная эмболия сопровождается более тяжелой клинической картиной ишемии, поскольку затрагивает относительно "здоровые" артерии без развитого коллатерального кровообращения в конечности. В отличие от артериального тромбоза, это приводит к развитию более тяжелого ишемического повреждения. Подтверждением этого факта было обнаруженное нами увеличение числа больных с тяжелой II-III степенью острой артериальной ишемии на 1,9 на 100 тыс. в год и уменьшение больных с легкой I степенью ишемии на 4,2 на 100 тыс. в год.

По результатам, представленным в исследовании, возникает закономерный вопрос о причинах роста числа периферических артериальных эмболий. Выполненное исследование продемонстрировало увеличение возраста госпитализируемых больных 2-й группы на 5,9 года. Этот факт отражает увеличение числа больных не только с периферическим атеросклерозом, но и кардиальной патологией, прежде всего с фибрилляцией предсердий, постинфарктным кардиосклерозом и кардиомиопатией [13, 14]. Подтверждением тренда преобладания эмболической природы ОИ является увеличение числа женщин (на 0,7 на 100 тыс. в год) и уменьшение числа мужчин (на 3,0 на 100 тыс. в год). О подобной тенденции сообщается в метаанализе von R.S. Allmen et al., в котором авторы приводят данные об увеличении числа госпитализаций ОИ, в том числе за счет больных старших возрастных групп [15].

Несмотря на развитие эндоваскулярных методик и тромболизиса в лечении ОИ [13], "открытая" операция остается основным методом лечения острой артериальной непроходимости при эмболии [15]. Подобные технологии лечения ОИ с использованием принципов открытой тромбэмболэктомии подтверждаются и полученными нами результатами.

Очевидно, что прогресс в области управления ОИ остается за профилактикой. В этом контексте особое значение должно быть отдано широкому использованию пероральных антикоагулянтов, которые минимизируют развитие острых артериальных событий у больных с коморбидными заболеваниями [16].

Таким образом, на модели крупного города показано изменение нозологической структуры ОИ конечностей в сторону увеличения числа госпитализации больных с артериальной эмболией. Сопровождают эту тенденцию увеличение возраста больных с ОИ, преобладание тяжелых степеней артериальной недостаточности и увеличение поражения верхних конечностей. Можно предположить, что с увеличением продолжительности жизни, а также с ростом числа больных с кардиальной патологией (фибрилляция предсердий) увеличится и число пациентов с острой ишемией конечностей за счет эмболии.

Заключение

При выявленной тенденции уменьшения общего количества госпитализаций больных с ОИ конечностей отмечено увеличение больных с ОИ конечностей при артериальной эмболии и уменьшение количества больных при остром артериальном тромбозе.

Литература

1. Heart Disease and Stroke Statistics-2021 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2021; 143 (8): e254-e743. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000950

2.Patel N.H., Krishnamurthy V.N., Kim S., et al. Quality improvement guidelines for percutaneous management of acute lower-extremity ischemia. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2013; 24 (1): 3-15. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2012.09.026

3.Byrne R.M., Taha A.G., Avgerinos E., et al. Contemporary outcomes of endovascular interventions for acute limb ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2014; 59 (4): 988-995. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.10.054

4. Бокерия Л.А. (ред.). Сердечно-сосудистая хирургия - 2019. М.: НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России. 2020; 294.

5. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 59: 173e218. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.09.006

6. Norgren L., Hiatt W., Dormandy J.A., et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2007; 33 (Suppl 1): S1-S75.

7. Allmen R., Anjum A., Powell J.T., Earnshaw J.J. Hospital trends of admissions and procedures for acute limb ischaemia in England, 2000-2011. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2015; 97: 59-62.

8. Prouse A.F., Langner P., Plomondon M.E., et al. Temporal trends in the management and clinical outcomes of lower extremity arterial thromboembolism within a national Veteran population. Vascular Medicine. 2019; 24 (1): 41-49. DOI: https://doi.org/10.1177/1358863X18793210

9. Jones W.S., Patel M.R., Dai D., et al. High mortality risks after major lower extremity amputation in medicare patients with peripheral artery disease. American Heart Journal. 2013; 165: 809-815.

10.Korabathina R., Weintraub A.R., Price L.L., et al. Twenty-Year Analysis of Trends in the Incidence and In-Hospital Mortality for Lower-Extremity Arterial Thromboembolism. Circulation. 2013; 128 (2): 115-21. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003543

11. Coskun S., Soylu L., Coskun P.K., Bayazıt M. Short series of upper limb acute arterial occlusions in 4 different etiologies and review of literature. American Journal of Emergency Medicine. 2013; 31 (12): 1719.e1-4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2013.06.041

12. Мельников М.В., Сотников А.В., Сусла П.А., Папава Г.Д. Острая ишемия верхних конечностей: 30 лет спустя. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2019; 178 (4): 42-46.

13. Мельников М.В., Глушков Н.И., Сотников А.В., Горбунов Г.Н., Мельников В.М., Кожевников Д.С. Эмболия аорты и магистральных артерий конечностей у больных старше 80 лет. Клиническая геронтология. 2019; 25 (1-2): 10-16.

14. Baril D.T., Ghosh K., Rosen A.B. Trends in the incidence, treatment, and outcomes of acute lower extremity ischemia in the United States Medicare population. Journal of Vascular Surgery. 2014; 60 (3): 669-77.e2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.03.244

15. von Allmen R.S., Anjum A., Powell J.T., Earnshaw J..J. Hospital trends of admissions and procedures for acute leg ischaemia in England, 2000-2011. Annals - Royal College of Surgeons. 2015; 9 7(1): 59-62. DOI: https://doi.org/10.1308/003588414X14055925059354

16. Andersen L.V., Lip G.Y., Lindholt J.S., Frost L. Upper limb arterial thromboembolism: a systematic review on incidence, risk factors, and prognosis, including a meta-analysis of risk-modifying drugs. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013; 11 (5): 836-844. DOI: https://doi.org/10.1111/jth.12181

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» начиная с №2/2022 года будет носить имя академика А.В. Покровского.

Вскрытие
Медицина сегодня
Съезд хирургов ФМБА России

Съезд хирургов ФМБА России " Высокотехнологичная медицинская помощь: концепция безопасности и единого хирургического пространства " 14-15 октября 2022 года, г. Санкт-Петербург Впервые в истории хирургическая безопасность будет изучена столь подробно! Отныне "S afe surgery "...

Председатель организационного комитета 17-го Национального конгресса терапевтов - министр здравоохранения Российской Федерации - Михаил Альбертович Мурашко

Председатель организационного комитета 17-го Национального конгресса терапевтов - министр здравоохранения Российской Федерации - Михаил Альбертович Мурашко В программе конгресса запланированы более 150 образовательных секций, симпозиумов, клинических разборов, мастер-классов...

Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов

Уважаемые коллеги! Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов (с международным участием) , который состоится 12-14 октября в МВЦ "Крокус Экспо" (павильон 3, Зал 20, г. Москва). · Президент Российского научного медицинского общества терапевтов,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»