Компрессионные стенозы левых почечной и подвздошных вен требуют более пристального внимания

Для цитирования: Гаврилов С.Г. Компрессионные стенозы левых почечной и подвздошных вен требуют более пристального внимания. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2022; 28 (2): 43-44. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-2-43-44

Ознакомившись с результатами исследования А.Г. Файбушевича и соавт., представленными в статье "Диагностика артериовенозной компрессии при варикозном расширении вен малого таза", возникло несколько важных, на мой взгляд, вопросов и замечаний, которые представлены ниже.

1. Авторы привнесли в литературу новый, абсолютно неудачный термин "артериовенозная компрессия". Этот термин не используется ни в отечественной, ни в зарубежной мировой литературе, так как прилагательное "артериовенозный" применимо к тем ситуациям, где изменения со стороны артерий и вен наблюдаются, как правило, в равной степени. Например, артериовенозная мальформация, артериовенозная фистула - изменения артерий и вен при наличии прямых сообщений между ними. По отношению к компрессионным синдромам идет упоминание о прямой причине, т. е. должно быть указание об источниках сдавления ("аортомезентериальная компрессия"). Если же авторы хотят в терминологии оставить прилагательное "артериовенозный", то они могут сделать это в рамках нейтрального термина "артериовенозный конфликт".

2. Аортомезентериальная компрессия левой почечной вены. Компрессионные стенозы левых почечных и подвздошных вен служат очевидными факторами развития варикозной болезни таза (ВБТ). Их выявление и верификация гемодинамической значимости кардинально меняют тактику и способ лечения пациентов [1]. Авторы не разделяли компрессию левой почечной вены (ЛПВ), как принято, на феномен и синдром "щелкунчика", что имеет значение в определении метода лечения. Феномен компрессии ЛПВ - это вариант ее анатомии, не требующий коррекции. Синдром "щелкунчика" сопровождается характерной клинической картиной, левосторонней почечной венозной гипертензией и требует вмешательства на почечной вене либо применения шунтирующей операции [2]. Базовым диагностическим методом в этом случае служит дуплексное сканирование (ДС), результаты которого предопределяют дальнейшее обследование пациентов [3]. Пороговое значение отношения диаметров ЛПВ в области стеноза и престенотической зоне при синдроме "щелкунчика" составляет 4,9, а не 2,25, как указывают авторы. Меньшие значения соответствуют феномену и не требуют выполнения ренофлебографии с флеботонометрией. Кроме того, авторам при ДС следовало бы рассчитать отношение скорости венозного кровотока в области компрессии ЛПВ и престенотической зоне: значения более 4,2-5 соответствуют синдрому "щелкунчика", меньшие - феномену. Не использовав все возможности ДС, авторы в какой-то степени расширяют показания к рентгеноконтрастным методам исследования, согласно которым синдром "щелкунчика" не подтвержден ни в одном из наблюдений. Мы не должны забывать, что качественно выполненное ультразвуковое исследование позволяет в большинстве случаев решить диагностическую дилемму, не прибегая к инвазивным методам.

3. Компрессионный стеноз левой общей подвздошной вены. Авторы сообщают, что с помощью тазовой флебографии лишь у 1 пациента верифицирован гемодинамически значимый стеноз левой общей подвздошной вены (ОПВ), но не указывают, какие критерии у такого стеноза, хотя они давно известны: престенотическое расширение ОПВ, рефлюкс контрастного препарата в левую внутреннюю подвздошную вену, коллатерализация кровотока с контрастированием расширенных параметральных, маточных, левых гонадной и илиолюмбальной вен [4]. Авторам необходимо было бы более подробно привести критерии синдрома Мея-Тернера. Градиент давления у таких пациентов не является критерием гемодинамической значимости стеноза. Хотелось бы увидеть данные о корреляции флебографических находок с клиническим симптомами, взаимосвязь с тазовым венозным полнокровием. В любом варианте интенсификация диагностической программы (компьютерная томография, флебография) необходима только симптомным пациентам, а наличие признаков хронической венозной недостаточности нижних конечностей не являются показанием к проведению тазовой флебографии.

Последними исследованиями установлено, что стентирование ОПВ следует использовать в качестве первого этапа лечения сочетанных синдромов Мея-Тернера и тазового венозного полнокровия (СМТ и СТВП). Спиральную эмболизацию гонадных вен выполняют не ранее чем через 3-6 мес после стентирования в случае сохранения симптомов и признаков СТВП либо не выполняют вообще [4, 5]. Поэтому проведение симультанной эмболизации гонадных вен и стентирования левой ОПВ является все-таки избыточным лечебным пособием.

В течение последних лет зарубежными и отечественными учеными достигнут значительный прогресс в диагностике и лечении СМТ и СПВТ, разработаны критерии и алгоритмы обследования и лечения пациентов с этими заболеваниями [5-7].

Заключение

Несмотря на множество вопросов к представленному материалу, я приветствую энтузиазм авторов статьи, их искреннее стремление вникнуть в суть проблемы. Надеюсь, что последующие исследования данной патологии позволят авторам представить медицинской общественности новые и более обоснованные предложения по диагностике и лечению сочетанных синдромов "щелкунчика", Мея-Тернера и варикозной болезни таза.

Литература

1. Meissner MH, Khilnani NM, Labropoulos N, et al. The Symptoms-Varices-Pathophysiology classification of pelvic venous disorders: A report of the American Vein & Lymphatic Society International Working Group on Pelvic Venous Disorders. Phlebology. 2021; 36 (5): 342-360. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355521999559

2. Erben Y, Gloviczki P, Kalra M, et al. Treatment of nutcracker syndrome with open and endovascular interventions. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2015; 3 (4): 389-396. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2015.04.003

3. O’Brien MT, Gillespie DL. Diagnosis and treatment of the pelvic congestion syndrome. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2015; 3 (1): 96-106. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2014. 05.007

4. Gavrilov SG, Vasilyev AV, Krasavin GV, et al. Endovascular interventions in the treatment of pelvic congestion syndrome caused by May-Thurner syndrome. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2020; 8 (6): 1049-1057. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.02.012

5. Lakhanpal G, Kennedy R, Lakhanpal S, et al. Pelvic venous insufficiency secondary to iliac vein stenosis and ovarian vein reflux treated with iliac vein stenting alone. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2021; 9 (5): 1193-1198. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2021.03.006

6. Бредихин Р.А., Игнатьев И.М., Фомина Е.Е. и др. Диагностика и лечение варикозной болезни вен малого таза. Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; 18 (1): 63-69.

7. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Фомина Е.Е. и др. Эндоваскулярное лечение пациенток с варикозной болезнью таза, обусловленной посттромботическим поражением подвздошных вен. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25 (4): 92-101. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIO2019402

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»