Введение
Коронарное шунтирование (КШ) в настоящее время является одним из наиболее частых хирургических вмешательств в Европе (от 18 до 91 на 100 000 жителей) [1]. Согласно международным рекомендациям КШ повышает качество жизни и выживаемость у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и/или многососудистым поражением коронарных артерий (КА) по сравнению с другими методами лечения [2, 3].
Хотя было показано, что чрескожные и хирургические коронарные реваскуляризации эффективны при ишемической болезни сердца (ИБС), эти процедуры не всегда возможны из-за диффузного поражения (ДП) и "мелкого" (менее 1,5 мм) диаметра КА. В качестве причин невозможности реваскуляризации чаще всего используют такие субъективные термины, как "рефрактерная стенокардия", "тяжелое диффузное заболевание" или "анатомия, не поддающаяся реваскуляризации". В то же время 5-летняя смертность у больных с "неоперабельным" трехсосудистым поражением КА достигает 60%. Стоит отметить, что в национальной программе США Medicare отсутствует классификационный код для пациентов с ДП, что только подчеркивает неизученность этой проблемы [4].
Наличие у пациента ДП часто ассоциируется с повышенной летальностью, сложностью вмешательств и худшими ранними и отдаленными результатами реваскуляризации [5, 6]. Неблагоприятный прогноз в послеоперационном периоде у этой категории больных объясняется еще и значительным увеличением среднего возраста пациентов, направляемых на операцию, возросшим числом предварительных стентирований КА и увеличением количества больных с сахарным диабетом (СД) длительного течения [4, 7]. Тем не менее вопрос об эффективности шунтирования артерий у данной когорты больных до сих пор остается открытым и представляет научный интерес.
Материал и методы
Проведен анализ литературы в поисковых системах PubMed, Google Scholar, Scopus с 1990 по 2021 г. на английском и русском языке с поиском ключевых слов: diffuse coronary artery disease, coronary artery bypass grafting, microsurgery of coronary arteries, coronary arteries less than 1,5 mm, coronary endarterectomy, диффузное поражение коронарных артерий, операция коронарного шунтирования. В обзор включены 34 литературных источника, в 17 исследованиях сравнительно изучались группы пациентов, у которых отмечались КА мелкого диаметра (<1,5 мм), изучались непосредственные и отдаленные результаты операции КШ у пациентов с ДП КА и анализировались влияющие на это факторы.
Результаты
В 1979 г. J.A. Roth et al. была выполнена работа, посвященная взаимосвязи проходимости шунтов с калибром целевого сосуда. В исследовании указывалась 90% проходимость в течение 1 года для аутовенозных трансплантатов, анастомозированных с КА диаметром >1,5 мм, и 65% проходимость в случае анастомоза с КА ≤1,5 мм [8].
В 1981 г. V.O. Björk et al. обратили внимание, что ранняя (2-недельная) проходимость аутовенозного шунта значительно снижалась, когда кровоток по послеоперационному трансплантату составлял 20 мл/мин или меньше, либо диаметр КА реципиента был менее 1,5 мм. В то же время такие параметры пациента, как пол, курение, артериальная гипертензия, липидные нарушения, СД, перенесенный инфаркт миокарда или снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), не влияли на проходимость [9].
Изучая проблему КА мелкого диаметра, в 1996 г. Nancy J. O’Connor et al. проанализировали данные 1325 пациентов, которым была выполнена реваскуляризация передней нисходящей артерии (ПНА) [10]. Было показано, что размер тела (рост, масса тела, площадь поверхности тела, индекс массы тела) и женский пол с поправкой на возраст являлись независимыми предикторами меньшего диаметра ПНА. Кроме того, отмечалось, что у пациентов с малым диаметром КА риск внутрибольничной смертности был до 10,5 раза выше, чем у пациентов с крупными КА. В целом результаты подтверждали ранее отмеченное предположение, что операция КШ артерий меньшего размера у женщин и пациентов с малыми размерами тела сопровождается более высоким риском периоперационной смертности и худшим отдаленным прогнозом.
Еще одним принципиальным вопросом является точная пред- и интраоперационная диагностика размеров сосуда при малом диаметре КА. "Золотым стандартом" в диагностике параметров коронарного русла общепризнана коронароангиография (КАГ). Однако в 2003 г. L.L. Mickleborough et al. в своей работе подчеркнули, что, несмотря на эффективность данного диагностического метода, качество сосудов-мишеней диаметром <1,5 мм нельзя надежно оценить с помощью предоперационной ангиографии ввиду недостаточной визуализации плохо перфузируемых сосудов [11]. Тем не менее интраоперационно у таких пациентов, как правило, может быть достигнута полная реваскуляризация. Кроме того, L.L. Mickleborough отметила необходимость дополнительного изучения влияния мелких КА и полноты реваскуляризации на ранние и отдаленные результаты КШ. В настоящее время, по данным американских рекомендаций, ведущим методом для диагностики проходимости коронарных шунтов является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) [12]. При сомнительных данных о дистальном русле КА при прямой КАГ возможна оценка состояния артерий перед операцией и состоятельности шунтов в послеоперационном периоде методом МСКТ, а также проведение интраоперационных измерений диаметра артерий зондами [13, 14].
В исследовании S. Goldman et al. в 2004 г. изучена 10-летняя проходимость анастомозов к КА разного калибра. В случае анастомозов к артериям диаметром >2 мм проходимость аутовен составляла 88%, внутренних грудных артерий (ВГА) - 100% по сравнению с 55% для аутовен и 82% для ВГА, анастомозированных с КА ≤2 мм [15].
D. Ngaage et al. в 2010 г. проанализированы данные 5171 пациента после аортокоронарного шунтирования (АКШ), при этом из 14 019 коронарных анастомозов 4417 КА (31,5%) имели диаметр <1,5 мм, к тому же почти половина всех КА - 5895 (43,4%) имела умеренное/тяжелое атеросклеротическое поражение. Тем не менее в ходе работы не было найдено четких доказательств того, что малый диаметр КА серьезно увеличивал риск сердечных событий, в то время как неполная реваскуляризация, а также умеренное или тяжелое поражение ПНА статистически достоверно увеличивали риск развития осложнений [16].
Одной из значимых работ на изучаемую тему является исследование R.C. McLean et al. 2011 г. [17]. Изучена проходимость 611 аутовенозных шунтов у 291 пациента, вошедшего в исследование RIGOR. Проходимость шунтов оценивалась через 6 мес после операции КШ по данным МСКТ-шунтографии. По данным работы R.C. McLean et al., 20,1% всех аутовенозных шунтов были окклюзированы через 6 мес после операции и только 2,5% имели стеноз в 76-99%, оставшиеся 77,3% шунтов были стенозированы менее чем на 30% или полностью проходимы. Исследователи проанализировали более 48 факторов, которые могли привести к окклюзии трансплантата. Среди основных причин достоверное ухудшение прогноза вызывали женский пол, латиноамериканский этнос, курение. Однако наиболее частым статистически достоверным предиктором окклюзии аутовенозного шунта являлись диаметр целевого сосуда ≤1,5 мм, кальциноз КА в месте наложения дистального анастомоза и низкая скорость кровотока по шунту (<40 мл/мин) по данным интраоперационной ультразвуковой (УЗ) флоуметрии [17].
F.-F. Zhou et al. в 2017 г. удалось подтвердить обратно пропорциональную связь между диаметрами коронарных артерий и тяжестью ИБС на основании КАГ 167 пациентов. Примечательно то, что этой группе ученых не удалось подтвердить связь между диаметром КА и женским полом в своих исследованиях [18].
В 2017 г. A. Omar et al. изучили целесообразность операции КШ у пациентов с выраженным поражением КА. Для доказательства ими была выбрана группа из 100 тяжелых пациентов с ФВ ЛЖ <40% и средним баллом по шкале SYNTAX 32,03 ± 9,62. В ходе работы не получены статистически достоверные данные по влиянию тяжести поражения и плохого русла КА на ранний исход у пациентов с низкой ФВ ЛЖ. Таким образом, по данным этой работы, КШ являлось предпочтительным методом реваскуляризации у пациентов со сложным многососудистым заболеванием и низкой ФВ, однако проблема, по мнению авторов, требовала дальнейшего тщательного исследования с большим размером выборки [19].
В 2018 г. M.A. Tatlisu et al. проанализировали результаты 2256 пациентов с выполненным чрескожным коронарным вмешательством для выявления взаимосвязи размеров коронарных сосудов, возраста, сахарного диабета (СД), ФВ ЛЖ, почечной дисфункции с клиническими проявлениями ишемии миокарда. В ходе этих исследований подтверждено, что такие факторы, как пожилой возраст, женский пол, СД и низкая ФВ ЛЖ, связаны с меньшим диаметром устанавливаемых коронарных стентов, а следовательно, и меньшими размерами самих КА [20].
G. Tinica et al. в 2018 г. опубликовали результаты КШ с последующей отдаленной МСКТ-шунтографией у 127 пациентов. По их данным, наилучшую проходимость показали левая ВГА (90,16%), следом идут лучевая артерия (ЛА) (79,25%), правая ВГА (75,55%) и аутовенозные шунты (74,3%). В аутовенозных шунтах чаще отмечались тромбозы в 1-й месяц после операции, обусловленные очаговым разрушением венозного эндотелия во время забора, гиперплазия интимы - между 1 мес и 1 годом, атеросклеротические поражения - через 1 год после операции. Клинические симптомы при атеросклеротическом поражении аутовен чаще проявляются спустя 5 лет функционирования шунтов. ЛА устойчивы к атеросклеротическим повреждениям, но склонны к спазму при неправильной их мобилизации и наличии конкурентного кровотока. Фиброинтимальная гиперплазия как изолированный процесс встречается особенно часто в трансплантатах ВГА. Тем не менее, по данным работы, окклюзии как артериального, так и венозного трансплантата связаны с диаметром целевого сосуда и в случае с КА размером ≤1,5 происходят значительно чаще, в том числе ввиду худшей проходимости в месте наложения анастомоза и меньшей скорости потока по шунту [21].
В вопросах хирургического лечения пациентов с КА <1,5 мм не всегда удается достичь единого мнения. Систематизируя данные работ [22-25], вмешательства на КА малого диаметра условно можно разделить на 3 группы:
· шунтирование ветвей или сегментов пораженной артерии с применением нескольких анастомозов (секвенциальных, композитных или отдельных) в случае множественных локальных поражений КА;
· пролонгированный анастомоз через бляшку в случае диффузного атеросклеротического поражения средних и дистальных сегментов без гемодинамически значимых стенозов с просветом артерии в дистальном сегменте более 1 мм;
· выполнение эндартерэктомии в случае гемодинамически значимого поражения КА на всем протяжении дистальных сегментов, при кальцинозе и диаметре просвета артерии менее 1 мм.
Проведение стандартного шунтирования у пациентов с ДП КА часто затруднено и хирургам приходится применять сложные реконструктивные методики (пролонгированные анастомозы, эндартерэктомии и т.д.) в сочетании с использованием микрохирургической техники. Главные преимущества микрохирургической техники - возможность выполнения анастомозов к КА диаметром менее 1,5 мм без технических ошибок [5, 26, 27] и осуществление методики полной реваскуляризации миокарда с восстановлением кровоснабжения всех 3 основных ишемизированных регионов миокарда [28]. Однако на практике большинство хирургов предпочитают восстанавливать только магистральные артерии диаметром более 1,5 мм, имеющие хорошее дистальное русло, игнорируя более мелкие артерии, что отражено в Европейских рекомендациях 2018 г. [2]. Такое определение полной реваскуляризации миокарда весьма субъективно, так как не регламентирует методы и локализации измерений диаметра сосудов, а также не позволяет оказывать хирургическую помощь постоянно возрастающему количеству тяжелых больных с ДП, несмотря на совершенствование техники и разрабатываемые методы реконструкции КА [29].
Обсуждение
Мелкий диаметр КА, изначально ассоциированный с женским полом и малым размером тела, в настоящее время связывают в основном с тяжелыми больными пожилого возраста, имеющими в анамнезе многократное стентирование и СД [4, 7, 10].
Как правило, ожидаемые прогностически неблагоприятные результаты у пациентов с дистальным ДП являются следствием неполной реваскуляризации. T. Ivert et al. в 1981 г. доложили о рецидиве стенокардии при неполной реваскуляризации у 66% пациентов через 3-5 лет после операций; аналогичные данные приводятся практически во всех исследованиях, посвященных этой проблеме [30, 31].
Используемая с начала 1980-х годов микрохирургическая техника дает возможность выполнения технически адекватных анастомозов к КА диаметром <1,5 мм [26, 27] и осуществления методики полной анатомической реваскуляризации миокарда. Однако, несмотря на доказанную зависимость рецидива стенокардии, продолжительности жизни и толерантности к физическим нагрузкам от степени реваскуляризации [16, 17], большинство хирургов до сих сомневаются в необходимости выполнения операций на КА <1,5 мм [2].
Одной из причин худших прогнозов у пациентов с КА <1,5 мм являются более частые стенозирования и окклюзии шунтов как в раннем, так и в отдаленном периоде, по сравнению с результатами шунтирования артерий большего диаметра [8, 15]. Тенденция объясняется двумя причинами: несовершенством техники наложения коронарного микроанастомоза и худшими условиями кровотока в анастомозах с мелкими КА. Нивелировать технические погрешности возможно с применением большого оптического увеличения и более тонкого шовного материала [21, 27]. Кроме того, сниженные скорости потока по шунту, менее 20-40 мл/мин, предполагают назначение у пациентов с ДП КА в послеоперационном периоде двойной дезагрегантной терапии для предотвращения закрытия аутовенозных трансплантатов [32-34].
Проблему представляет и диагностика состояния дистального коронарного русла мелких артерий. Контрастной коронароангиографии, несмотря на всю ее эффективность, оказывается недостаточно для полной визуализации дистального русла с целью определения хирургической тактики [11]. МСКТ позволяет выполнить оценку состояния дистального русла и кальциноза КА в предоперационном периоде и изучить проходимость шунтов в отдаленном периоде. Однако МСКТ также имеет значительные ограничения при диаметре КА <1,5 мм и "эффекте засветки" при кальцинозе, что требует применения методик с высокой разрешающей способностью и дополнительными программами, а также тщательной интраоперационной оценки дистального русла [12-14].
Шунтирование артерий <1,5 мм часто сопряжено с применением методик, требующих опыта и высокой квалификации хирурга: пролонгированных анастомозов с шунтопластиками и коронарных эндартерэктомий [22-25]. Тем не менее четких показаний и противопоказаний, а также рекомендаций по использованию той или иной техники в настоящий момент нет. При изучении материалов не найдено ни одного исследования, изучающего ранние и отдаленные результаты КШ между двумя изолированными группами: преимущественно с КА <1,5 мм в области анастомозов и группой пациентов с артериями большего диаметра. Таким образом, вопрос о необходимости и эффективности шунтирования КА <1,5 мм до сих пор остается открытым.
Заключение
Детальный сравнительный анализ результатов КШ и решение вопроса о целесообразности реконструкции артерий менее 1,5 мм до настоящего времени не проводился. Кроме того, до сих пор не до конца отработаны принципы полной реваскуляризации миокарда и тактика оптимального оперативного вмешательства в подобных группах больных. Учитывая постоянное увеличение числа пациентов с ДП, направляемых на КШ, проблема эффективности хирургического лечения при множественном поражении у пациентов с диаметром коронарных артерий менее 1,5 мм является одной из наиболее актуальных в современной коронарной хирургии.
Литература/References
1. Eurostat-Surgical operations and procedures statistics. [(cited 2017 August 31st)]. Available from: http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Surgical_operations_and_procedures_statistics.
2. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019; 40 (2): 87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394
3. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 appropriate use criteria for coronary revascularization focused update: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 143 (4): 780-803. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.01.061
4. Lozano I, Capin E, de la Hera JM, et al. Diffuse Coronary Artery Disease Not Amenable to Revascularization: Long-term Prognosis. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2015; 68 (7): 631-633. doi: 10.1016/j.rec.2015.02.013
5. Green GE, Cameron A, Goyal A, et al. Five-year follow-up of microsurgical multiple internal thoracic artery grafts. Ann Thorac Surg. 1994; 58 (1): 74-79. doi: 10.1016/0003-4975(94)91074-X
6. Cornwell LD, Omer S, Rosengart T, et al. Changes over tome in risk profiles of patients who undergo coronary artery bypass graft surgery: the Veterans Affairs Surgical Quality Improvement Program (VASQIP). JAMA Surg. 2015; 150 (4): 308-315. doi: 10.1001/jamasurg.2014.1700
7. Epstein AJ, Polsky D, Yang F, et al. Coronary Revascularization Trends in the United States: 2001-2008 MS. JAMA. 2011; 305 (17): 1769-1776. doi: 10.1001/jama.2011,551
8. Roth JA, Cukingnan RA, Brown BG, et al. Factors influencing patency of saphenous vein grafts. Ann Thorac Surg. 1979; 28: 176-183.
9. Björk VO, Ekeström S, Henze A, et al. Early and late patency of aortocoronary vein grafts. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1981; 15 (1): 11-21. doi: 10.3109/14017438109101020
10. O’Connor NJ, Morton JR, Birkmeyer JD, et al. Effect of Coronary Artery Diameter in Patients Undergoing Coronary Bypass Surgery. Circulation. 1996; 93: 652-655. doi: 10.1161/01.CIR.93.4.652
11. Mickleborough LL, Carson S, Ivanov J. Gender differences in quality of distal vessels: effect on results of coronary artery bypass grafting. Surgery for acquired cardiovascular disease. 2003; 126 (4): 950-958. doi: 10.1016/S0022-5223(02)73596-4
12. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol. 2010; 56 (22): 1864-1894.
13. Zhang LR, Xu DS, Liu XC, et al. Coronary artery lumen diameter and bifurcation angle derived from CT coronary angiographic image in healthy people. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2011; 39 (12): 1117-1123.
14. Jalal A. An objective method for grading of distal disease in the grafted coronary arteries. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2007; 6: 451-455. doi: 10.1510/icvts.2007.156273
15. Goldman S, Zadina K, Moritz T, et al. Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. J Am Coll Cardiol. 2004; 44 (11): 2149-2156. doi: 10.1016/j.jacc.2004.08.064
16. Ngaage DL, Hashmi I, Griffin S, et al. To graft or not to graft? Do coronary artery characteristics influence early outcomes of coronary artery bypass surgery? Analysis of coronary anastomoses of 5171 patients. J Thor Cardiovasc Surg. 2010; 140 (1): 66-72. doi: 10.1016/j.jtcvs.2009.09.029
17. McLean RC, Nazarian SM, Gluckman TJ, et al. Relative importance of patient, procedural and anatomic risk factors for early vein graft thrombosis after coronary artery bypass graft surgery. J Cardiovasc Surg (Torino). 2011; 52 (6): 877-885.
18. Zhou FF, Liu Y, Ge P, et al. Coronary Artery Diameter is Inversely Associated with the Severity of Coronary Lesions in Patients Undergoing Coronary Angiography. Cell Physiol Biochem. 2017; 43: 1247-1257. doi: 10.1159/000481765
19. Omar A, Mahmoud K, Nosair A, et al. Can complexity of coronary lesions and presence of poor targets jeopardize outcome in patients with poor systolic function undergoing coronary artery bypass grafting? J Egyptian Society of Cardio-Thoracic Surgery. 2017; 25 (3): 223-229. doi: 10.1016/j.jescts.2017.07.004
20. Tatlisu MA, Sargin M, Kaya A, et al. Urban legend or real fact: Coronary artery size varies with demographics. North Clin Istanb. 2018; 5 (1): 20-24. doi: 10.14744/nci.2017.07269
21. Tinica G, Chistol RO, Enache M, et al. Long-term graft patency after coronary artery bypass grafting: Effects of morphological and pathophysiological factors. Anatol J Cardiol. 2018; 20 (5): 275-282. doi: 10.14744/AnatolJCardiol.2018.51447
22. Qiu ZB, Liu YF, Jiang YS, et al. The early and midterm results of coronary endarterectomy combined with coronary artery bypass grafting for diffuse coronary artery stenosis. 2021; 59 (2): 149-153. doi: 10.3760/cma.j.cn112139-20200203-00059
23. Zhu P, Ye X, Chen A, et al. Does the site of coronary endarterectomy have an impact on the clinical outcomes and graft patency? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019; 29 (3): 402-408. doi: 10.1093/icvts/ivz099
24. Shen J, Xia L, Song K, et al. Off-pump onlay-patch grafting using the left internal mammary artery for a diffusely diseased left anterior descending artery: in-hospital and mid-term outcomes. Coron Artery Dis. 2019; 30 (5): 354-359. doi: 10.1097/MCA.0000000000000724
25. Keraly K, Ozen Y. Surgical Treatment in Diffuse Coronary Artery Disease. In book: Coronary Artery Disease - Assessment, Surgery, Prevention. Edition: 1. Publisher: In Tech Editors: Kaan Kırali. 2015; 179-198. doi: 10.5772/61514
26. Белов Ю.В., Лысенко А.В., Леднев П.В. и др. Как я делаю это: коронарное шунтирование с применением операционного микроскопа. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018; 6: 101-105. [Belov YV, Lysenko AV, Lednev PV, et al. How I do it: coronary artery bypass grafting using an operating microscope. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2018; 6: 101-105. (In Russ.)]. doi: 10.17116/hirurgia20186101-105
27. Акчурин Р.С., Ширяев А.А. Микрохирургия коронарных артерий. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012; 69-90. [Akchurin RS, Shiryaev AA. Microsurgery of the coronary arteries. М.: GEOTAR-Media. 2012; 69-90. (In Russ.)].
28. Ong AT, Serruys PW. Complete revascularization: coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention. Circulation. 2006; 114 (3): 249-255. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.614420
29. Aurigemma C, Burzotta F, Trani C. The Dilemma of Complete Coronary Revascularization. J Cardiol and Cardiovasc Sciences. 2018; 2 (4): 1-5.
30. Ivert T, Landou C. Changes in coronary artery disease five years after coronary bypass surgery. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1981; 15: 187-198.
31. Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H, et al. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: A meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. J Am Coll Cardiol. 2013; 62 (16): 1421-1431. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.033
32. Goldman S, Copeland J, Moritz T, et al. Improvement in early saphenous vein graft patency after coronary artery bypass surgery with antiplatelet therapy: results of a Veterans Administration Cooperative Study. Circulation. 1988; 77 (6): 1324-1332.
33. Solo K, Lavi S, Kabali C, et al. Antithrombotic treatment after coronary artery bypass graft surgery: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2019; 367: l5476. doi: 10.1136/bmj.l5476
34. Hesterberg K, Rawal A, Khan S, et al. A Meta-Analysis Comparing Aspirin Alone Versus Dual Antiplatelet Therapy for the Prevention of Venous Graft Failure Following Coronary Artery Bypass Surgery. Cardiovasc Revasc Med. 2020; 21 (6): 792-796. doi: 10.1016/j.carrev.2019. 10.022