Частота и структура боевой огнестрельной сосудистой травмы в передовой медицинской организации третьего уровня в современном вооруженном конфликте

• Гаврилов Е.К.
• Рамазанов А.Ю.
• Гончаров А.В.
• Лябах Д.Д.
• Хасанов А.Р.

Резюме

Цель - провести ретроспективный анализ частоты и структуры боевой огнестрельной сосудистой травмы (БОСТ) у раненых, поступающих в передовую медицинскую организацию третьего уровня, в условиях современного вооруженного конфликта.

Материал и методы. Проанализированы истории болезни раненых с БОСТ, которые поступали в отдельный медицинский батальон в течение 45 дней (март-апрель 2023 г.), развернутый на базе Центральной районной больницы Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кроме того, анализу были подвергнуты истории болезни этих же раненых с последующего этапа медицинской эвакуации. Все раненые - мужчины, средний возраст которых составлял 30,7±4,8 года. Время, прошедшее с момента получения БОСТ до поступления на этап оказания специализированной медицинской помощи, в среднем составляло 2,20±1,24 ч. Статистическую обработку проводили с помощью программного обеспечения Graphpad prism.

Результаты и обсуждение. БОСТ установлена у 21 (7%) из 300 последовательно поступивших раненых. У 15 (71%) из них повреждения сосудов являлись сочетанными, а у 6 (28%) - изолированными. Чаще всего встречались ранения сосудов нижних конечностей - 9 (43%) пострадавших. Также необходимо отметить разнообразие клинических форм и видов БОСТ в разных сосудистых бассейнах. Наиболее тяжелые осложнения и летальные исходы были у тех раненых, у которых от момента получения ранения до поступления на этап оказания специализированной медицинской помощи прошло 3 ч и более. Всем раненым с боевой огнестрельной сосудистой травмой выполнены реконструктивные сосудистые операции, что составило 17,4% общего числа выполненных операций у 300 раненых.

Все операции проведены в течение 6 ч от момента получения ранения. В послеоперационном периоде развились следующие осложнения: геморрагический шок III и IV степени [3 (14%) и 1 (5%) раненый соответственно], острая дыхательная недостаточность [2 (9%) раненых], острое повреждение почек [2 (9%) раненых], синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания [2 (9%) раненых]. Было 2 (9%) летальных исхода. На следующем этапе эвакуации 3 (15%) раненым из данной группы выполнена вторичная ампутация нижней конечности на уровне средней трети бедра.

Заключение. Учитывая высокий процент боевой сосудистой травмы в общей структуре ранений в современном крупномасштабном вооруженном конфликте, усиление врачебных бригад специалистами узкого профиля (сосудистыми хирургами) на этапе передовой медицинской организации третьего уровня приводит к значительному снижению числа ампутаций конечностей и летальности.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Гаврилов Е.К.; сбор и обработка материала - Рамазанов А.Ю., Лябах Д.Д.; статистическая обработка - Хасанов А.Р.; написание текста - Рамазанов А.Ю.; редактирование - Гаврилов Е.К., Гончаров А.В.

Для цитирования: Гаврилов Е.К., Рамазанов А.Ю., Гончаров А.В., Лябах Д.Д., Хасанов А.Р. Частота и структура боевой огнестрельной сосудистой травмы в передовой медицинской организации третьего уровня в современном вооруженном конфликте. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (2): 143-150. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-2-143-150

Ключевые слова: боевая огнестрельная сосудистая травма; КТ-ангиография; ультразвуковое ангиосканирование; геморрагический шок; острое повреждение почек; первичная реваскуляризация

Введение

Вооруженные конфликты, происходившие в последние десятилетия XX - начала XXI веков, имели тенденцию к перерастанию в полномасштабные войны, в том числе с международным участием. Ярким примером этого является серия вооруженных конфликтов на территории Югославии (1991-2001), специальная военная операция (СВО) на территории Луганской Народной Республики, Донецкой Народной Республики и Украины (2022 - по настоящее время). Всего в этот период на территории Европы, Азии и Африки произошло более 120 вооруженных конфликтов [1]. Характерным для СВО стало выдвижение передовых медицинских групп из состава отдельных медицинских батальонов (ОМедБ) дивизий и отдельных медицинских отрядов специального назначения (ОМедО СпН) для оказания специализированной медицинской помощи (третий уровень) с размещением их в располагающихся рядом с зоной СВО лечебных медицинских организациях [2].

Материал и методы

Для анализа были использованы истории болезни раненых с боевой огнестрельной сосудистой травмой (БОСТ), доставленные в ОМедБ, развернутый на базе Центральной районной больницы Министерства здравоохранения Российской Федерации в течение 45 дней, а также истории болезни этих же раненых с последующего этапа медицинской эвакуации.

Проанализировано 300 историй болезни последовательно поступивших раненых. У 21 (7%) из них была верифицирована БОСТ. Все раненые - мужчины, средний возраст которых составлял 30,7 (22-40) года. Время, прошедшее от момента получения БОСТ до поступления на этап оказания специализированной медицинской помощи, в среднем составляло 2,20 (1-6) ч. Вид и характер ранений представлены в табл. 1. Постановка диагноза сосудистой травмы у 12 (57%) раненых не вызывала значительных трудностей. В то же время у 9 (43%) раненых из-за отсутствия наружного кровотечения и признаков острой ишемии повреждения сосудов были установлены только с использованием инструментальных методов диагностики: компьютерной томографической (КТ) ангиографии, ультразвукового ангиосканирования (УЗАС).

Таким образом, среди раненых с БОСТ, поступивших на этап оказания специализированной медицинской помощи, чаще встречались осколочные сочетанные ранения. У большинства раненых было поражение конечностей (14 человек).

Для установки диагноза 6 раненым потребовалось выполнение КТ-ангиографии, 3 раненым - УЗАС (табл. 2).

Результаты

Сочетанные поражения сосудов конечностей были выявлены у 15 раненых, а изолированные поражения - у 6. Чаще всего отмечались ранения сосудов нижних конечностей (14 человек). Также необходимо отметить разнообразие характера поражения сосудов при боевой огнестрельной травме (табл. 3, 4).

Время от момента получения ранения до поступления на этап оказания специализированной медицинской помощи составляло до 6 ч.

В табл. 5 и 6 приведены данные всех изолированных и сочетанных БОСТ с временны́ми показателями, степенью тяжести по следующим шкалам: военно-полевая хирургия-состояние при поступлении (ВПХ-СП), военно-полевая хирургия-повреждение (огнестрельное ранение) [ВПХ-П(ОР)], военно-полевая хирургия-состояние в госпитале (ВПХ-СГ II), с развившимися осложнениями и летальными исходами.

Важно отметить, что наиболее тяжелые осложнения, в том числе приведшие к летальным исходам, развились у тех раненых, у которых время от момента получения БОСТ до поступления на этап оказания специализированной медицинской помощи составляло более 3 ч.

Среди раненых с БОСТ при поступлении практически у всех отмечались последствия острой кровопотери. Так, у 19 человек установлена постгеморрагическая анемия. 17 раненых поступили в ОМедБ в состоянии геморрагического шока, в том числе 5 раненых с геморрагическим шоком тяжелой степени.

Всего раненым с БОСТ было перелито 46 доз эритроцитарной массы и 48 000 мл свежезамороженной плазмы. Средние значения баллов по шкалам ВПХ-СП, ВПХ-П(ОР), ВПХ-СГ II у раненых с изолированной БОСТ, приведенных в табл. 5 и 6, составляло 20,8±4,1 (ВПХ-СП), 3,5±2,3 (ВПХ-П(ОР)), 32,5±5,5 (ВПХ-СГ II), а с сочетанной БОСТ - 20,9±8,8 (ВПХ-СП), 3,8±4,3 (ВПХ-П(ОР)), 30,8±6,8 (ВПХ-СГ II). Общие значения баллов по шкалам ВПХ-СП, ВПХ-П(ОР), ВПХ-СГ II у раненых с изолированной и сочетанной БОСТ - 21,1±10,8 (ВПХ-СП), 3,9±5,1 (ВПХ-П(ОР)), 30,1±7,5 (ВПХ-СГ II).

В послеоперационном периоде развились следующие осложнения: геморрагический шок III и IV степени у 3 и 1 раненого соответственно, острая дыхательная недостаточность (ОДН) - у 2, острое повреждение почек (ОПП) - у 2, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) - у 2 раненых.

Погибли 2 человека. Основной причиной гибели были развитие постгеморрагического шока, осложненного острой почечной недостаточностью и ДВС-синдромом.

Согласно полученным нами данным, с последующего этапа эвакуации 3 раненым из анализируемой группы выполнена вторичная ампутация нижних конечностей на уровне средней трети бедра.

Всего было выполнено 124 операции. Из них 21 (17%) операция по поводу БОСТ.

15 раненым реконструктивная операция на сосудах дополнена фасциотомией.

У 6 раненых, кроме реконструкции сосудов, выполнялась репозиция костных отломков аппаратом внешней фиксации "Комплект стержневой военно-полевой", 2 раненым дополнительно проводилось сшивание нерва, 2 - резекция тонкой кишки и еще 1 резекция толстой кишки.

В табл. 7 представлены выполненные операции. На рисунке показано формирование анастомоза по типу "конец-в-конец".

Все операции были выполнены в течение 6 ч от момента ранения. Следует отметить, что у 6 раненых с БОСТ отмечалась несостоятельность наложенных жгутов и турникетов, а у 7 жгуты и турникеты были наложены без показаний.

Первичная реваскуляризация была достигнута у 21 раненого.

В 30-дневный период послеоперационного наблюдения ампутации конечностей были выполнены 2 раненым. Из других послеоперационных осложнений: ОПП - у 2 раненых; компартмент-синдром - у 2 раненых; тромбоэмболия легочной артерии - у 1 раненый; ОДН - у 1 раненого; острое нарушение мозгового кровообращения - 1 раненый.

У 2 погибших было установлено позднее поступление на этап специализированной помощи (5 и 6 ч соответственно). Несмотря на то что первичную реваскуляризацию конечностей им выполнить удалось, причиной гибели явился геморрагический шок, осложненный ОПП и ДВС-синдромом.

Обсуждение

Каждый военный конфликт имеет свои индивидуальные особенности. Так, после окончания Второй мировой войны (1939-1945) наметилась тенденция к переходу от крупномасштабных военных конфликтов к локальным. Особенности современных военных конфликтов бросают новые вызовы для медицинских служб воюющих стран. Отличиями военных конфликтов последних десятилетий XX и начала XXI вв. были рейдовый (передвижение по территории противника) характер военного конфликта в Афганистане (1979-1989), маневренный (отсутствие стабильной линии фронта) характер военного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2003), стремительный военный конфликт по принуждению Грузии к миру (2008), участие ограниченного контингента Вооруженных Сил Российской Федерации в гражданской войне на территории Сирийской Арабской Республики (2015 - настоящее время) [3].

Современное боевое ранение характеризуется более тяжелым течением, увеличением частоты сочетанных травм и комбинированных поражений [4]. При этом необходимость индивидуального подхода к решению вопроса о сохранении органа после тяжелой травмы требует максимального сокращения временных промежутков от момента получения ранения до поступления на этап оказания специализированной медицинской помощи [5].

Примером утяжеления боевых травм в современных войнах, требующего приближения специализированной хирургической помощи, является увеличение частоты повреждений сосудов среди боевой огнестрельной травмы. Так, согласно некоторым данным, в армии США в современных военных конфликтах повреждения сосудов фиксируются в 5 раз чаще по сравнению с войнами предыдущих десятилетий ХХ в. [6]. По этой причине при подготовке хирургов пристальное внимание должно уделяться вопросам диагностики и хирургического лечения БОСТ [6].

Особенностью контртеррористических операций на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2003) было возрастание доли пострадавших с множественными и сочетанными ранениями (до 60%). Эффективное лечение данного контингента раненых достигалось оказанием сокращенной специализированной хирургической помощи на передовых этапах эвакуации. Эта задача была решена усилением врачами-специалистами из окружных и центральных военный госпиталей Минобороны России [7].

Согласно статистике структуры санитарных потерь в разных военных конфликтах, приведенной в отечественных и западных источниках литературы после Второй мировой войны (1939-1945), прослеживается тенденция возрастания количества раненых и пострадавших с повреждениями магистральных сосудов. Так, в годы Великой Отечественной войны (1941-1945) доля санитарных потерь в Рабоче-крестьянской Красной Армии с повреждениями магистральных сосудов составляла 1,2%, в армии США - 0,96%. В период военного конфликта в Афганистане (1979-1989) количество санитарных потерь данного профиля в советской армии составляло 4,5%, в ходе военного конфликта в Афганистане (2001-2021) доля раненных с повреждением магистральных сосудов в армиях США и Великобритании - 7%. По нашим ретроспективным данным, из 300 раненых, поступивших в передовую медицинскую организацию третьего уровня, у 21 отмечались повреждения магистральных сосудов, которым потребовались реконструктивные оперативные вмешательства, что составило 7%.

Большое количество ампутаций и летальных исходов (27,1 и 12% соответственно) в современных конфликтах может свидетельствовать о том, что лечение повреждений магистральных сосудов на этапах эвакуации проводится не на достаточно высоком уровне. Из нашего ретроспективного анализа следует, что у 21 раненого с БОСТ в 30-дневный период выполнено 2 (9,5%) ампутации нижней конечности на уровне средней трети бедра.

Согласно статистике повреждений магистральных сосудов в ходе военного конфликта в Афганистане (1979-1989), преимущественно отмечались повреждения артерий нижних конечностей - 62,6%, одновременно повреждения нескольких артерий на одной конечности или более - 7,2%, при этом одноименные вены при повреждениях артерий пострадали у 47,7% раненых [8]. Повреждения магистральных артерий у 190 (68,8%) раненых сопровождалось сопутствующими повреждениями других анатомических структур конечностей. По нашим данным, из 21 раненого с БОСТ, доставленного в ОМедБ, повреждения магистральных артерий нижних конечностей отмечались у 9.

На примере обеих контртеррористических кампаний на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2003) количество ранений магистральных сосудов составило 324 (3,9%) общего числа санитарных потерь (8061), 276 (85,1%) из них имели повреждения артерий. По характеру ранения в половине случаев были осколочные, в 39,5% - пулевые, а минно-взрывные ранения составляли 8,3%. По локализации преобладали ранения артерий бедренно-подколенного сегмента - 126 (42%) раненых. Повреждения плечевой артерии составили 66 (22%), артерии голени - 65 (21,7%), артерии предплечья - 26 (3,4%) [8]. Согласно полученным нами данным, приведенным в табл. 3 и 4, количество раненых с повреждениями магистральных сосудов составило 7%. У 21 раненого были повреждения артерий (изолированные либо сочетанные с венами). Преобладающей локализацией повреждений магистральных артерий являлась подколенная артерия - 4, повреждения плечевой и локтевой артерий были у 2 пациентов, повреждения остальных магистральных сосудов встречались у 1 пациента.

Основными причинами 2 летальных исходов были: наличие тяжелого сочетанного огнестрельного ранения, продолжавшееся в ходе эвакуации кровотечение; развитие реперфузионного синдрома после восстановления магистрального кровотока, ОПП и ДВС-синдрома. Это полностью согласуется с другими данными литературы [8].

Следует отметить, что обязательным условием для полноценного оказания специализированной хирургической помощи является наличие соответствующей аппаратуры (компьютерный томограф, экспресс-лаборатория, аппарат ультразвуковой диагностики, С-дуга, аппарат искусственной вентиляции легких), ресурсы службы переливания крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма и др.) [9].

Заключение

Учитывая высокий процент боевой сосудистой травмы в общей структуре ранений в современном крупномасштабном вооруженном конфликте, усиление врачебных бригад специалистами узкого профиля (сосудистыми хирургами) на этапе передовой медицинской организации третьего уровня позволяет добиться значительного снижения ампутаций конечностей и летальности.

Литература

1. Брюсов П.Г. Военно-полевая хирургия России и современную эру локальных войн: полученный опыт и перспективы развития. Военная медицина. 2015; 4: 36-37.

2. Самохвалов И.М. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2024; 1056. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-8036-6-VPX-2024-1-1056

3. Гончаров А.В. Оказание хирургической помощи раненым в военных конфликтах. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова. г. Санкт-Петербург. 2021; 9-12.

4. Булавин В.В., Ворона А.А., Кальманова А.С. и др. Совершенствование оказания медицинской помощи военнослужащим, получившим ранения в ходе локальных войн, военных конфликтов и контртеррористических операций. Актуальные вопросы авиационно-космической медицины, авиационной психологии и военной эргономики: сб. науч. тр. Москва: Перо. 2020; 115-128.

5. Рамазанов А.Ю., Токарев А.П., Григорьев Н.Н. и др. Органосохраняющее лечение взрывной травмы мирного времени в условиях гарнизонного госпиталя. Военно-медицинский журнал. 2022; 343 (4): 64-65. DOI: https://doi.org/10.52424/00269050_2022_343_4_64

6. White J.M., Stannard A., Burkhardt G.E., et al. The epidemiology of vascular injury in the wars in Iraq and Afghanistan. Annals of Surgery. 2011; 253 (6): 1184-1189. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31820752e3

7. Северин В.В., Овчаренко А.П., Лемешкин Р.Н., Бутузов С.В. Становление и развитие многопрофильных групп хирургического усиления. Известия Российской военно-медицинской академии. 2020; 39 (S4): 203-207.

8. Штейнле А.В. Анализ результатов лечения раненых с повреждением магистральных артерий конечностей в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2010; 25 (1): 31-36.

9. Котив Б.Н., Самохвалов И.М., Бадалов В.И. и др. Военно-полевая хирургия в начале XXI века. Военно-медицинский журнал. 2016; 337 (5): 4-10. DOI: https://doi.org/10.17816/RMMJ73608