Введение
По сравнению с предыдущей версией (2019) Европейских рекомендаций по лечению больных с аневризмами брюшного отдела аорты и подвздошных артерий предлагаемый вариант содержит 160 рекомендаций, 59 совершенно новые (в том числе 7 класса I), существенно перефразированы 49 рекомендаций [1, 2]. Не были изменены только 52 рекомендации.
В рекомендации Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS) 2024 г. включено 474 новых статьей, опубликованных в период с 2019 по 2023 г., в том числе 16 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), 106 систематических обзоров и/или метаанализов, 84 исследования, основанных на международных сосудистых регистрах. Тем не менее только 10/160 (6%) рекомендаций базируются на доказательствах уровня А, из которых 5 относятся к классу I, два - к классу III, 112 (70%) рекомендаций ограничиваются доказательствами уровня С или консенсуса, что иллюстрирует общее слабое состояние доказательств и знаний.
Общие положения
В связи с изменением эпидемиологии и уменьшением распространенности аневризм брюшной аорты (АБА) была проведена тщательная переоценка рекомендаций по скринингу. Хотя скрининг пациентов из групп высокого риска по-прежнему настоятельно рекомендуется (класс рекомендаций I, уровень доказательности А), целевые группы не включены в рекомендации. Скрининг рекомендуется проводить в зависимости от местных условий, таких как распространенность заболевания, ожидаемая продолжительность жизни и структура здравоохранения.
Авторы рекомендаций подчеркивают, что пациенты, имеющие родственников с АБА первой степени родства, с другими периферическими аневризмами или реципиентов трансплантатов органов, составляют группу высокого риска, которая должна подлежать скринингу. Пожилые мужчины, особенно те, кто курил в прошлом, также остаются целевой группой для скрининга. Но в группах населения с чрезвычайно низкой распространенностью курения заболеваемость АБА настолько низка (<1%), что ценность скрининга может быть поставлена под сомнение. Также отсутствует поддержка необходимости скрининга женщин.
Следует отметить, что в России пока еще рано говорить о существенном снижении распространенности данного заболевания.
Именно поэтому с учетом сохраняющейся высокой распространенности АБА (большого количества пациентов из группы риска, прежде всего среди пожилых курящих мужчин) в России крайне важно наладить проведение скрининга. До этого момента в нашей стране выявление пациентов с АБА - случайная находка, количество плановых операций катастрофически низкое по сравнению с необходимым, а остальные будут погибать от разрыва АБА или от других сердечно-сосудистых катастроф, которые часто возникают у больных с невыявленными АБА.
В рекомендациях указывается на возросшую важность воздействия на факторы сердечно-сосудистого риска у пациентов с небольшими АБА. Но на основании всестороннего анализа имеющихся данных ограничение применения фторхинолоновых антибиотиков у пациентов с АБА, как это ранее предлагалось Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA), не считается оправданным. Более того, в этом руководстве не рекомендуется ограничивать физические упражнения и сексуальную активность пациентам с малыми АБА.
В соответствии с фактическими данными в настоящее время не рекомендуется выполнять операции при АБА <55 мм у мужчин и <50 мм у женщин. Порог диаметра, при котором можно рассматривать возможность операции, сохраняется на уровне 55 мм для мужчин и 50 мм - для женщин. Однако рекомендации были понижены в классе из-за отсутствия подтверждающих доказательств высокого качества. Кроме того, уточняется, что порог диаметра для рассмотрения возможности реконструкции должен основываться на ультразвуковом исследовании (УЗИ), в то время как компьютерная томографическая ангиография (КТА) для планирования лечения рекомендуется, только когда размер аневризмы достиг порогового значения. В данном случае эксперты, участвующие в создании Российских рекомендаций, сошлись в том, что, учитывая неизбежный рост АБА, показанием к операции является диаметр на уровне 50 мм для мужчин и 45 мм - для женщин.
Европейские эксперты считают, что, учитывая естественное течение аневризм подвздошной артерии (АПА) с медленными темпами роста и очень низкий риск разрыва, следует поднять рекомендуемый порог диаметра для хирургического лечения до 40 мм и больше. К этому времени нет данных, позволяющих предположить какую-либо гендерную дифференциацию показаний к операции при АПА. Тем не менее, возможно, все-таки имеет смысл принять во внимание пол и размер тела, так же как и в случае с АБА.
Плановые операции при аневризмах брюшной аорты
Из-за быстрого развития технологий и медицины существующие РКИ, в которых сравнивается открытое хирургическое вмешательство (ОПТА) и эндопротезирование АБА (ЭЛАБА), частично устарели и, следовательно, уже не совсем актуальны. Поэтому в общую оценку необходимо включить и более поздние серии наблюдений, и зарегистрированные исследования. Таким образом, несмотря на данные многочисленных РКИ и метаанализов, представляющие самый высокий уровень доказательности, существующий уровень доказательности был оценен как посредственный (уровень B). На этом основании в рекомендациях 2024 г. сохраняется стремление к использованию ЭЛАБА как предпочтительного метода лечения АБА у большинства пациентов.
При выполнении ЭЛАБА из-за отсутствия доказательств клинически значимой пользы не рекомендуется рутинная упреждающая эмболизация нижней брыжеечной артерии и поясничных артерий или неселективная эмболизация аневризматического мешка перед операцией. А при выполнении вмешательства не рекомендуется рутинное использование трансплантатов с антимикробным покрытием для предотвращения инфицирования аортального трансплантата.
Подход при аневризмах подвздошной артерии был изменен. Уточнено, что ни один из методов нельзя считать лучшим по сравнению с другим, но вместо этого выбор хирургического метода (открытый или эндо) для реконструкции при аневризме подвздошной артерии должен основываться на характеристиках пациента и поражения.
Операции при разрыве аневризмы брюшной аорты
Рекомендация использования ЭЛАБА в качестве первого варианта при разрыве аневризмы осталась классом I, так как в РКИ и крупных когортных исследованиях было продемонстрировано преимущество именно такого подхода. Однако стоит признать, что, несмотря на приоритет изобретения эндопротезирования профессором Н.Л. Володосем, в России возможности использования стент-графтов в ургентной хирургии пока крайне ограничены, прежде всего в связи с отсутствием отечественных эндопротезов [3, 4]. Поэтому мы не можем пока рекомендовать использование ЭЛАБА в нашей стране как метод выбора при разрыве аневризмы.
Рекомендация по использованию баллонной окклюзии аорты для проксимального контроля понижена из-за неопределенности ее эффекта в данных ESVS, в то время как рекомендация по открытому закрытию брюшной полости с помощью вакуума была повышена с добавлением использования сетки.
Наблюдение после операции
В рекомендациях обновлен рекомендуемый алгоритм наблюдения после стандартной ЭЛАБА. Всем пациентам рекомендуется провести КТА-визуализацию в раннем послеоперационном периоде (в течение 30 дней) для оценки наличия эндоподтеканий и других возможных осложнений.
Если пациенты стратифицированы как пациенты с низким риском осложнений [отсутствие эндоподтеканий, без особенностей со стороны сопутствующих заболеваний и сложной анатомии (диаметр проксимальной шейки <30 мм, ангуляция шейки <60° и диаметр подвздошной кости <20 мм), адекватное перекрытие и герметизация проксимального и дистального стент-графта ≥10 мм], это следует учитывать при наблюдении в течение первых 5 лет.
Пациентов, относящихся к группе высокого риска [наличие эндоподтекания 2-го типа, недостаточное перекрытие или шейка <10 мм, анатомия за пределами инструкции для применения использованного стент-графта, большая проксимальная шейка (>30 мм) или экстремальная ангуляция (>60°), рост аневризматического мешка >10 мм], следует лечить более активно с помощью дополнительной визуализации или рассмотрения вопроса об активной хирургической тактике.
Представлено несколько новых и обновленных рекомендаций по лечению эндоподтеканий, а также предложены этапы диагностики скрытых неопределенных эндоподтеканий, в которых подчеркивается возможность перехода к открытому хирургическому вмешательству с эксплантацией стент-графта.
Тактика лечения при сложных аневризмах брюшной аорты
Обсуждение тактики лечения сложных АБА было значительно расширено. При этом были отражены достижения в области технологий с 2019 г., и теперь включено как лечение юкста- и параренальных АБА, так и надпочечных АБА и торакоабдоминальных аневризм аорты 4-го типа (ТААА). Рекомендации по лечению были обновлены на основе все более обширного массива знаний, включая предварительные данные самого последнего исследования сложных аневризм в Великобритании (исследование UK COMPASS). Считается, что эндоваскулярное лечение с использованием фенестрированных и разветвленных стент-графтов имеет определенную пользу и рекомендуется пациентам с высоким хирургическим риском и сложной анатомией.
Были сформулированы дополнительные обновленные рекомендации по сохранению функции почек, предотвращению ишемии спинного мозга и новым технологиям, таким как готовые разветвленные устройства, модифицированные врачом окончатые стент-графты и фенестрация in situ. Метод дымоходов рекомендуется рассматривать только как вариант в чрезвычайной ситуации и в идеале его следует ограничивать ≤2 дымоходами. Использование новых методов и концепций лечения сложных АБА не рекомендуется в рутинной клинической практике и должно быть ограничено исследованиями, одобренными комитетами по этике исследований после получения информированного согласия пациента, до тех пор пока не будет проведена адекватная оценка. Следует отметить, что это относится к использованию эндостеплеров для лечения АБА с короткой шейкой с помощью стандартных устройств EVAR.
В России большинство этих методик используется лишь в нескольких клиниках экспертного уровня и, безусловно, мы в своей работе должны учитывать данные из новых Европейских рекомендаций. И прежде всего это относится к лечению пациентов с высоким хирургическим риском и сложной анатомией.
Централизация
Как важными, так и спорными являются не только вопросы централизации помощи пациентам с АБА, но и вопрос о том, сколько необходимо выполнять операций в год в центрах для обеспечения приемлемых результатов лечения. Очевидно, что существует сильная связь между числом выполняемых операций и результатом. Но пока остается открытым вопрос о том, стоит ли концентрировать пациентов с АБА в ведущих клиниках РФ? На этот вопрос нам еще предстоит дать ответ. Но уже сегодня стало очевидным, что больные с редкими и тяжелыми состояниями, такими как инфекции аортального трансплантата, микотические аневризмы аорты, и пациенты с генетическими синдромами должны лечиться только в узкоспециализированных центрах.
Нерешенные проблемы в лечении АБА
Подавляющее большинство фактических данных, подтверждающих основные положения в этих рекомендациях, идут из Европы и Северной Америки, и неясно, как и можно ли их перенести на другие географические, этнические и социальные условия, включая Россию. Это связано, в частности, с пока еще существующими неравномерностью уровня обеспеченности, возможностями и качеством оказываемой помощи пациентам с АБА в России.
Кроме того, доказательная база в большинстве случаев основана на исследованиях, в которых либо доминируют мужчины, либо представлены только мужчины, тогда как имеющихся данных о женщинах недостаточно. Общей проблемой в области лечения заболеваний аорты остается отсутствие высококачественных доказательств по многим конкретным вопросам. Часто у нас есть только ретроспективные данные одного центра, на которые можно положиться, и многие рекомендации, следовательно, основаны на доказательствах уровня C и должны рассматриваться, скорее как рекомендации экспертного консенсуса. Интерпретация таких данных сложна по многим причинам.
Участие коммерческих компаний, производителей расходного материала, стент-графтов еще больше ставит под угрозу объективность данных. Таким образом, получение результатов исследований высокого качества в целом является высокоприоритетной задачей в области лечения АБА.
Радиационное воздействие стало потенциально серьезной профессиональной вредностью в современной сосудистой хирургии, что актуализирует вопросы безопасности врачей и пациентов. Это наиболее важно для операций с высоким уровнем радиации, таких как ЭЛАБА, особенно при выполнении сложных операций с использованием фенестрированных графтов и других современных технологий. Как улучшить радиационную безопасность - ключевой вопрос современности, в том числе и в России.
Остается нерешенным вопрос о нехирургическом лечении АБА или задержке их роста. Ни одно из известных сегодня лекарственных средств не приводит к замедлению роста аневризмы и не снижает риска разрыва. Статины могут иметь такой эффект, но, поскольку они уже рекомендованы для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с АБА, плацебо-контролируемые исследования невозможны. Наиболее многообещающим лекарственным препаратом на данный момент является метформин, широко используемый в мире противодиабетический препарат. В настоящее время проводится несколько РКИ, оценивающих влияние метформина на рост АБА, включая исследование "Метформин для лечения брюшной аорты", в котором изучалось ингибирование роста аневризмы (MAAAGI, MAT, LIMIT) и терапия метформином у пациентов с ААА без диабета (исследование MetAAA). Но к настоящему времени результатов пока нет. Баллоны с лекарственным покрытием или стент-графты для ЭЛАБА с доставкой лекарств к аневризме аорты - это технологии, которые все еще находятся в зачаточном состоянии, но имеют большой потенциал для кардинального изменения лечения малых АБА [5-8].
Особое внимание в ближайшие годы мы вынуждены будем обратить на развитие искусственного интеллекта при подготовке, отборе пациентов, анализе результатов обследования, послеоперационного мониторинга осложнений у пациентов с АБА. В долгосрочной перспективе необходимо согласиться с прогнозом о еще большем и всеобъемлющем влиянии искусственного интеллекта, и важно, чтобы все мы участвовали в дальнейшем развитии этой области [9].
Заключение
Сопоставление актуальных рекомендаций ESVS по лечению больных с аневризмами брюшного отдела аорты и подвздошных артерий от 2024 г. с практикой лечения этих больных в России призвано способствовать как улучшению результатов операций, так и разработке отечественных стент-графтов.
Литература
1. Wanhainen A., Verzini F., Van Herzeele I., et al. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 57 (1): 8-93. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.020
2. Wanhainen A., Van Herzeele I., Goncalves F.B., et al. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2024; 67 (2): 192-331. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2023.11.002
3. Володось Н.Л., Шеханин В.Е., Карпович И.П. и др. Самофиксирующийся синтетический эндопротез кровеносных сосудов. Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. 1986; 137 (11):123-125.
4. Хубулава Г.Г., Светликов А.В. Николай Леонтьевич Володось. История неоспоримого мирового приоритета в изобретении сосудистого эндопротеза. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017; 176 (3): 95-98. DOI: https://doi.org/10.24884/0042-4625-2017-176-3-95-98
5. Wanhainen A., Unosson J., Mani K., et al. The Metformin for Abdominal Aortic Aneurysm Growth Inhibition (MAAAGI) Trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2021; 61 (4): 710-711. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.11.048
6. Golledge J., Arnott C., Moxon J., et al. Protocol for the Metformin Aneurysm Trial (MAT): a placebo-controlled randomised trial testing whether metformin reduces the risk of serious complications of abdominal aortic aneurysm. Trials. 2021; 22 (1): 962. DOI: https://doi.org/10.1186/s13063-021-05915-0
7. National Library of Medicine. Metformin Therapy in Non-diabetic AAA Patients (MetAAA). 30 August 2022. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03507413
8. Yoshimura K., Aoki H., Teruyama C., et al. A novel hybrid drug delivery system for treatment of aortic aneurysms. International Journal of Molecular Sciences. 2020; 21 (15): 5538. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms21155538
9. Lareyre F., Wanhainen A., Raffort J. Artificial intelligence-powered technologies for the management of vascular diseases: building guidelines and moving forward evidence generation. Journal of Endovascular Therapy. 2023: 15266028231187599. DOI: https://doi.org/10.1177/15266028231187599