Вторичный аортодуоденальный свищ. Репротезирование аорты с резекцией двенадцатиперстной кишки (клиническое наблюдение)

• Ананьев Д.П.
• Калинина А.А.
• Матвеев Д.А.
• Ядыков О.А.
• Кутырев О.Е.
• Кручкова О.В.
• Сальников П.С.
• Осминская Е.Д.

Резюме

Вторичная аортодуоденальная фистула - редкое, сложное в диагностике и зачастую фатальное осложнение в хирургии аорты.

Представляем наблюдение хирургического лечения пациента, у которого формирование фистулы манифестировало рецидивирующими кишечными кровотечениями через 7 лет после протезирования брюшной аорты по поводу аневризмы. Сопоставление данных комплексного обследования (эндоскопического и рентгенологического) с клинической картиной и анамнезом позволило избежать ошибок на диагностическом этапе, а также выбрать метод хирургического лечения. Через торакоабдоминальный доступ выполнено репротезирование аорты синтетическим протезом (импрегнированным серебром) с резекцией двенадцатиперстной кишки.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Ананьев Д.П., Калинин А.А.; сбор и обработка материала - Сальников П.С., Осьминская Е.Д., Кутырев О.Е, Крючкова О.В., Ядыков О.А.; статистическая обработка - Кутырев О.Е., Осьминская Е.Д.; написание текста - Ананьев Д.П., Калинин А.А., Осьминская Е.Д.; редактирование - Калинин А.А., Ананьев Д.П., Матвеев Д.А., Кутырев О.Е.

Для цитирования: Ананьев Д.П., Калинин А.А., Матвеев Д.А., Ядыков О.А., Кутырев О.Е., Кручкова О.В., Сальников П.С., Осминская Е.Д. Вторичный аортодуоденальный свищ. Репротезирование аорты с резекцией двенадцатиперстной кишки (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (2): 124-130. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-2-124-130

Ключевые слова: вторичный аортоинтестинальный свищ; аортоинтестинальная фистула; аортодуоденальный свищ; вторичный аортодуоденальный свищ; рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение; осложнения протезирования аорты

Введение

Вторичная аортодуоденальная фистула - редкое (0,36-1,6%) осложнение после открытых и эндоваскулярных операций протезирования брюшной аорты. Общая распространенность аортодуоденальных свищей составляет 0,007 на 1 млн человек [1-3]. Данное осложнение может проявляться симптомами, которые становятся поводом для госпитализации пациента в общехирургическое либо терапевтическое отделение: желудочно-кишечные кровотечения, анемия, и/или сепсис/лихорадка неясного происхождения [4]. Фистула развивается при компрессии протезом какого-либо отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с последующим формированием пролежня кишки. Наиболее часто (до 90%) сообщение формируется с какой-либо частью двенадцатиперстной кишки, что в первую очередь связано с ее забрюшинным расположением. Стандартное для диагностики причин кровотечений в верхние отделы ЖКТ выполнение эзофагогастродуоденоскопии у многих этих больных не приводит к правильному диагнозу. Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), которая является усовершенствованным методом диагностики данной патологии, также имеет специфичность 80-90%, даже при прицельном поиске характерных признаков [4, 5].

При установлении диагноза методом выбора лечения является операция. Но оптимальный метода ее выполнения сегодня еще не определен, так как широко вариабельны анатомическая локализация развития аорто-кишечного соустья и степень вовлеченности протеза в инфицирование.

В отечественной литературе приведены ретроспективные описания лечения больных с первичными аортокишечными свищами [1]. Авторы предлагают выполнение двухэтапных операций с экстраанатомической реконструкцией: первым этапом подключично-бифеморальное шунтирование для сохранения кровоснабжения нижних конечностей, а вторым - удаление протеза в инфраренальной позиции [2].

Отдаленные результаты подмышечно-бифеморального шунтирования с последующим удалением инфицированного протеза продемонстрировали плохие результаты проходимости, высокую частоту ампутаций и реинфекции [6]. По данным некоторых зарубежных авторов, уровень смертности при этом колеблется от 18 до 43%. Кроме того, риск разрыва культи аорты остается проблемой и может наблюдаться у трети пациентов в течение первых 3 мес после операции [7].

Еще одним способом хирургического лечения является реконструкция in situ с использованием криоконсервированных аллотрансплантатов, синтетических протезов, пропитанных антибиотиками или серебром. Метаанализ 2006 г. продемонстрировал более низкую операционную смертность при реконструкции in situ с использованием протеза, обработанного рифампицином, по сравнению с экстраанатомической реконструкцией при инфицировании аортального протеза.

Было показано, что использование криоконсервированных аллотрансплантатов сопряжено с более низкой частотой реинфекции, составляющей примерно 14% [8]. Сторонники реконструкции in situ отмечают такие преимущества, как улучшение долгосрочной проходимости, снижение риска разрыва культи и тромбоза почечных артерий [9].

В литературе описаны наблюдения удаления протеза с одномоментной реконструкцией аутогенной поверхностной бедренной веной (neo-aortoiliac system procedure), которая обладает устойчивостью к инфекции. Основными недостатками этой методики признаются продолжительное время, необходимое для забора трансплантата, и риск острой венозной недостаточности конечности, приводящей к компартмент-синдрому [10]. Другие авторы считают данную технологию методом выбора и демонстрируют хорошие результаты [11].

В эпоху активного использования эндоваскулярной хирургии в лечении аортодуоденальных свищей стали применять эндопротезы. Методика позволяет быстро остановить кровотечение с минимальной операционной травмой. Однако использование эндопротеза нарушает основные принципы хирургического лечения при инфицировании синтетического протеза, а именно не устраняется кишечный свищ и не удаляется инфицированный протез.

В 2009 г. в многоцентровом исследовании были проанализированы результаты лечения 41 пациента с аортокишечной фистулой, которым выполнено эндопротезирование. При этом только у 20% проводилась реконструкция соответствующей части ЖКТ. В отдаленном периоде наблюдения у 44% пациентов развились стойкие, рецидивирующие кровотечения на фоне септического состояния, что привело к смерти [12]. Общий вывод исследования заключается в том, что эндоваскулярное лечение следует рассматривать лишь как переход к открытой операции после стабилизации состояния пациентов [13]. Этой тактики придерживаются большинство авторов последних исследований [3, 14].

Клиническое наблюдение

Пациент А., 69 лет, которому в 2017 г. была выполнена операция протезирования брюшной аорты синтетическим протезом по поводу аневризмы. В 2023 г. неоднократные госпитализации в хирургический стационар с клинической картиной состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения. По данным гастроскопии, колоноскопии достоверно диагностировать источник кровотечения не удавалось. Была выполнена капсульная эндоскопия, при которой определялись признаки сосудистой мальформации в средней трети тощей кишки без признаков кровотечения.

В Центральную клиническую больницу с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации доставлен бригадой скорой медицинской помощи с направительным диагнозом: кишечное кровотечение. Клинически - стул с обильной примесью алой крови.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) выявила эндоскопические признаки эрозии кардиоэзофагеального перехода в стадии эпителизации, эритематозной гастропатии. Слизистая двенадцатиперстной кишки розового цвета, без особенностей. Эндоскопические признаки кровотечения и его возможные источники не выявлены.

Проводились трансфузии эритроцитарной взвеси, гемостатическая, антисекреторная терапия. Была запланирована колоноскопия. Несмотря на проводимое лечение, развилась клиническая картина рецидива кровотечения: мелена, гипотензия, по данным лабораторного контроля - снижение уровня гемоглобина с 89,0 до 64,0 г/л.

Выполнена МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием с целью исключения предполагаемой экстравазации контраста. Выявлена аневризма в зоне проксимального анастомоза аортобедренного протеза (2017), выпячивание по передней стенке в инфраренальном отделе. Данных, подтверждающих экстравазацию, нет. Состояние пациента стабилизировано посредством консервативного лечения.

Повторно выполнена ФГДС: в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки, ближе к горизонтальной ветви, визуализируется подслизистое образование округлой формы с наличием 2 язвенных дефектов размерами до 4-5 мм на "верхушке" этого подслизистого образования. Проведено эндоскопическое ультразвуковое сканирование (ЭУС) данной зоны - выявлено гипоэхогенное образование неправильной формы размером до 20 мм с ровным, четким контуром. При осмотре в режиме цветового допплеровского картирования в структуре образования регистрируется активный кровоток. ЭУС-картину необходимо дифференцировать от новообразования в данной зоне и аневризмы, плотно прилегающей к стенке двенадцатиперстной кишки (рис. 1).

Повторно выполнена МСКТ - выявлено расширение инфраренального отдела аорты до 36-38 мм на фоне S-образной извитости с выпячиванием передней стенки размерами 13×15×12 мм (рис. 2).

Поставлен диагноз: вторичная аортодуоденальная фистула.

После обсуждения рисков и возможных осложнений принято решение выполнить репротезирование аорты с резекцией двенадцатиперстной кишки торакоабдоминальным доступом (рис. 3).

Операция начата под комбинированной анестезией: эндотрахеальный наркоз + эпидуральная анестезия. Выполнена торакофренолапаротомия слева по седьмому межреберью с пересечением реберной дуги и диафрагмы до диафрагмального кольца.

Первым этапом выполнено репротезирование аорты. Боковое отжатие нисходящей аорты на 4-5 см выше диафрагмы. Сформирован проксимальный анастомоз между протезом Интергард 18×9×9 мм и нисходящей грудной аортой по типу "конец-в-бок". Бранши протеза забрюшинно выведены к подвздошным сосудам. Последовательно сформированы дистальные анастомозы между наружной подвздошной артерией слева и справа и браншами протеза Интергард по типу "конец-в-конец". При этом бранши старого протеза были резецированы и прошиты. Восстановление кровотока: анастомозы герметичны, пульсация сосудов в зоне реконструкции отчетливая, время ишемии нижних конечностей 10 мин. Далее выделена брюшная аорта в инфраренальном сегменте, пережата тотчас ниже отхождения почечных артерий.

Вторым этапом мобилизирована двенадцатиперстная кишка. При помощи аппарата GIA-60 она пересечена проксимально - на границе нисходящей и горизонтальной ветви и дистально - на уровне связки Трейтца. Механические швы перитонизированы. Двухрядным непрерывным швом нитью ПДС 4/0 сформирован дуоденоеюноанастомоз по типу "бок-в-бок".

Затем выполнена дальнейшая мобилизация и удаление аневризматически измененной части аорты дистальнее почечных сосудов вместе с протезом. Участок аорты и протез, а также резецированная часть двенадцатиперстной кишки удалены единым блоком. Аорта ушита ниже отхождения почечных артерий непрерывным швом (пролен 3/0) (рис. 4). Операция закончена с оставлением дренажей в плевральной полости, забрюшинном пространстве и в брюшной полости.

Удаленный макропрепарат, состоящий из участка брюшной аорты, части синтетического протеза и резецированной части двенадцатиперстной кишки, представлен на рис. 5.

Морфологическое и гистологическое исследование удаленного макропрепарата: участок тонкой кишки длиной 9 см, к его наружной оболочке подпаяна стенка сосуда, которая представлена адвентицией и протезом длиной 14 см. Между тонкой кишкой и протезом имеется свищевой ход размерами 0,7×0,3 см - аортодоуденальный свищ, в краях свищевого хода некротизированная ткань. Вокруг протеза двенадцатиперстная кишка с участком хронического неспецифического воспаления. Во всех слоях стенки - разрастание грануляционной ткани с густой инфильтрацией лимфоцитами, плазматическими клетками, фибробластами. Вокруг протеза - смешанный тромб с гемолизом эритроцитов.

В послеоперационном периоде обезболивание проводили с помощью продленной (до 6 сут) эпидуральной анестезии. Антибактериальную терапию применяли только в интраоперационном периоде и в первые сутки после операции. Антикоагулянтная терапия проводилась с использованием низкомолекулярных гепаринов.

Пациент был выписан на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

При выполнении МСКТ-ангиографии с 3D-реконструкцией определяется функционирующий протез аорты (рис. 6).

Обсуждение

Учитывая редкую частоту встречаемости больных с протезо-кишечными фистулами, вопросы диагностики и выбора хирургической тактики являются наиболее сложными.

С нашей точки зрения, следует согласиться с теми авторами, которые считают МСКТ основным методом диагностики при подозрении на аортокишечные свищи. Его необходимо рекомендовать всем пациентам при подозрении на такое осложнение, у которых в анамнезе протезирование аорты. В ситуациях, когда состояние пациента стабильно, этот метод диагностики может быть рассмотрен как первичный (с учетом специфичности и чувствительности для данной патологии) [14].

Посредством эндоскопических методов исследования возможно лишь выявить язвенные дефекты, опухолевое поражение, и другую патологию ЖКТ. Но у больных с протезированием аорты в анамнезе при обнаружении другой патологии, которая может быть источником кровотечения, нельзя исключать наличие аорто(протезо)кишечных свищей [4].

Cтремление выполнить эндоскопический гемостаз при наличии кровотечения (например, отмывание фиксированного сгустка в двенадцатиперстной кишке в случае наличия свища/попытка обойти "механическое препятствие" в случае пролабирования протеза в просвет кишки) может спровоцировать рецидив кровотечения [2].

По данным литературы, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием 18-фтордезоксиглюкозы является дополнительным диагностическим методом, посредством которого возможно обнаружить участки воспаления, что потенциально способствует более качественной диагностике [15]. Однако другие авторы указывают на значительное количество ложноположительных результатов при ПЭТ, что демонстрирует только вспомогательную функцию данного диагностического метода [16].

Следует отметить, что результаты последних исследований свидетельствуют об использовании эндопротезирования как самостоятельного метода в лечении аорто-дуоденальных свищей, так и временного метода лечения. В частности, по результатам мультицентрового исследования авторами показан опыт лечения 47 пациентов с аортокишечными свищами. 24 (51%) из них была выполнена открытая операция, 15 (32%) - эндопротезирование аорты, из них 6 (13%) пациентам операция проведена как переход к открытой хирургии. Реконструкция двенадцатиперстной кишки у 29 (79%) пациентов, оперированных открыто, была представлена разными вариантами дуоденальных пластик. 30-дневная и 1-летняя смертность для всех больных, подвергшихся вмешательству, составила 21 и 46% соответственно. Статистически значимой разницы между открытыми операциями и эндопротезированием не продемонстрировано. Отмечено, что при любом способе операций смертность в течение первого года остается достаточно высокой [17].

Испанские авторы разработали специальный алгоритм диагностики и лечения таких пациентов. При разработке технологии учитывались параметры общего состояния больных, анатомические особенности и риски инфицирования протезов. Были прооперированы 12 больных. Летальность составила 17% [5].

Проблема еще и в том, что данное осложнение предполагает участие междисциплинарной команды врачей для выбора способа адекватного лечения. В основном эти больные поступают с кровотечением в экстренные стационары общей хирургии, где разобраться в особенностях данного осложнения сложно. Но отказ от операции сопровождается летальностью 100% [18].

С нашей точки зрения, такой доступ, как торакофренолапаротомия, обеспечивает оптимальный проксимальный и дистальный сосудистый контроль у больных с аротезокишечным свищем. Отсутствие явных признаков распространения инфекции по протезу свидетельствует о том, что можно не прибегать к экстраанатомическим вариантам реконструкции аортоподвздошного сегмента, что и было продемонстрировано в данном клиническом наблюдении.

Заключение

Развитие аортодуоденального свища после протезирования брюшного отдела аорты является редким и жизнеугрожающим осложнением. Выполнение МСКТ с внутривенным контрастированием можно признать основным диагностическим методом при подозрении на эту патологию. Отсутствие у больного при поступлении системных признаков воспаления и местных признаков инфицирования синтетического протеза - критерий, на основании которого можно выполнять операцию по представленной технологии.

Литература

1. Панасюк А.И., Кыштымов С.А., Иноземцев Е.О., Григорьев Е.Г. Вторичный аорто-дуоденальный свищ. Рецидивирующее кровотечение. Трудности топической диагностики и лечебно-тактические ошибки (случай из клинической практики). Актуальные проблемы медицины. 2020; 43 (1): 146-154.

2. Батвинков Н.И., Горячев П.А., Василевский В.П. и др. Аорто-энтеральная фистула как причина желудочно-кишечных кровотечений. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2013; 3 (43): 105-107.

3. Rüütmann A.M., Kals J. Primary and secondary aortoenteric fistulas in a patient with abdominal aortic aneurysm. International Journal of Surgery Case Reports. 2023; 107: 108344. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2023.108344

4. Piñerúa-Gonsálvez J.F., Zambrano-Infantino R.D.C., Del Pozo C., et al. Secondary aorto-duodenal fistula: a diagnostic challenge in a patient with fever and anemia. Revista Espanola De Enfermedades Digestivas. 2024. DOI: https://doi.org/10.17235/reed.2024.10358/2024

5. Gonzalez-Sagredo A., Busquets J., Carnaval T., et al. Lessons learned in aortoenteric fistula repair: a multidisciplinary team approach and diagnostic-therapeutic algorithm matter. Revista Espanola De Enfermedades Digestivas. 2023; 115 (9): 533-535. DOI: https://doi.org/10.17235/reed.2022.9403/2022

6. Chiesa R., Melissano G., Marone E.M., et al. Aorto-oesophageal and aortobronchial fistulae following thoracic endovascular aortic repair: a national survey. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010; 39 (3): 273-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.12.007

7. Seeger J.M., Pretus H.A., Welborn M.B., et al. Long-term outcome after treatment of aortic graft infection with staged extra-anatomic bypass grafting and aortic graft removal. Journal of Vascular Surgery. 2000; 32 (3): 451-459. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2000.109471

8. O’Connor S., Andrew P., Batt M., Becquemin J.P. A systematic review and meta-analysis of treatments of aortic graft infection. Journal of Vascular Surgery. 2006; 44 (1): 38-45. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.02.053

9. Harlander-Locke M.P., Harmon L.K., Lawrence P.F., et al. The use of cryopreserved aortoiliac allograft for aortic reconstruction in the United States. Journal of Vascular Surgery. 2014; 59 (3): 669-674. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.09.009

10. Chung J., Clagett G.P. Neoaortoiliac system (NAIS) procedure for the treatment of the infected aortic graft. Seminars in Vascular Surgery. 2011; 24 (4): 220-226. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2011.10.012

11. Хамитов Ф.Ф., Маточкин Е.А., Гаджимурадов Р.У., Кузубова Е.А. Тактика хирургического лечения больных с инфекцией аорто-бедренных бифуркационных аллопротезов. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020; 26 (1): 113-120. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIO2020102

12. Antoniou G.A., Koutsias S., Antoniou S.A., et al. Outcome after endovascular stent graft repair of aortoenteric fistula: a systematic review. Journal of Vascular Surgery. 2009; 49 (3): 782-789. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.08.068

13. Moulakakis K.G., Sfyroeras G.S., Mylonas S.N., et al. Outcome After Preservation of Infected Abdominal Aortic Endografts. Journal of Endovascular Therapy. 2014; 21 (3): 448-455. DOI: https://doi.org/10.1583/13-4575MR.1

14. Vandermeulen M., Verscheure D., Genser L. Aorto-duodenal fistula secondary to aortic graft replacement. Acta Chirurgica Belgica. 2022; 122 (1): 74-75. DOI: https://doi.org/10.1080/00015458.2021.2021719

15. Krupnick A.S., Lombardi J.V., Engels F.H., et al. 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a novel imaging tool for the diagnosis of aortoenteric fistula and aortic graft infection-a case report. Vascular and Endovascular Surgery. 2003; 37 (5): 363-366. DOI: https://doi.org/10.1177/153857440303700509

16. Saito H., Nishikawa Y., J-ichi Akahira, et al. Secondary aortoenteric fistula possibly associated with continuous physical stimulation: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports. 2019; 13 (1): 61. DOI: https://doi.org/10.1186/s13256-019-2003-1

17. Narayanan A., Hanna J., Okamura-Kho A., et al. Management of secondary aorto-enteric fistulae: a multi-centre study. ANZ Journal of Surgery. 2023; 93 (10): 2363-2369. DOI: https://doi.org/10.1111/ans.18441

18. Chopra A., Cieciura L., Modrall J.G., et al. Twenty-year experience. with aorto-enteric fistula repair: gastrointestinal complications predict mortality. Journal of the American College of Surgeons. 2017; 225 (1): 9-18. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2017.01.050