Операция при аневризме инфраренального отдела аорты при тазовом расположении левой почки (клиническое наблюдение)

• Марченко А.В.
• Мялюк П.А.
• Кадыралиев Б.К.
• Породиков А.А.
• Самошина Ф.Б.
• Белов В.А.

Резюме

Даже при современных темпах развития медицины, в частности сердечно-сосудистой хирургии, мы регулярно сталкиваемся с нетипичными клиническими ситуациями, когда выбор тактики ведения пациента становится значимой проблемой.

В работе представлено клиническое наблюдение оперативного лечения пациента с аневризмой инфраренального отдела аорты при тазовом расположении левой почки.

Сложность ситуации заключается в том, что при поперечном пережатии аорты вследствие ишемии может пострадать почка с дальнейшим исходом в почечную недостаточность. Мы предложили модифицированную методику операции, при которой с целью нефропротекции первым этапом выполняли протезирование почечной артерии и только после этого поперечно пережимали аорту.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Марченко А.В., Белов В.А.; сбор и обработка материала - Мялюк П.А., Кадыралиев Б.К.; статистическая обработка - Породиков А.А.; написание текста - Самошина Ф.Б.; редактирование - Мялюк П.А., Самошина Ф.Б.

Для цитирования: Марченко А.В., Мялюк П.А., Кадыралиев Б.К., Породиков А.А., Самошина Ф.Б., Белов В.А. Операция при аневризме инфраренального отдела аорты при тазовом расположении левой почки (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (2): 112-116. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-2-112-116

Ключевые слова: инфраренальная аневризма аорты; тазовая почка; протезирование почечной артерии; ишемия почки

Введение

Сочетание аневризмы брюшного отдела аорты с врожденной аномалией в виде тазового расположения почки достаточно редко встречается в клинической практике.

По данным Е.А. Старец (2015) [1], дистопия почки диагностируется у 1 человека на 800-1000 населения. Данная аномалия доминирует у мужчин. Преимущественно тазовая почка является именно левой, 14% - единственная врожденная тазовая почка. Частота встречаемости сочетания аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты и аномально расположенной почки с отхождением одной или нескольких почечных артерий (ПА) ниже аневризмы (от брюшной аорты ниже аневризмы или подвздошных артерий) достоверно не приводилась, так как в статьях редко упоминается такое сочетание.

При такой сочетанной патологии необходима совместная оценка больного сердечно-сосудистым хирургом, кардиологом, нефрологом и анестезиологом. Взаимодействие мультидисциплинарной команды обеспечивает определение более эффективной и менее рискованной тактики ведения пациента.

Клиническое наблюдение

На хирургическое лечение поступил больной, 57 лет, с сочетанием аневризмы инфраренального отдела аорты и подвздошной дистопии левой почки. Из анамнеза известно, что в 2011 г. больному выполнено аортокоронарное шунтирование с регрессией функционального класса (ФК) стенокардии с III до II. Перенесенный инфаркт миокарда отрицает. На момент госпитализации ФК стенокардии II. По данным электрокардиографии у больного синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений 45 в минуту, нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости.

По результатам коронарографии левая коронарная артерия - 40%, передняя нисходящая артерия проксимальная - 100%, аорта проксимальная - 40%. Передняя коронарная артерия (ПКА) проксимальная - 100%. Коронарошунтография (КШГ): аорта-ПКА - 100%. Левая внутренняя грудная артерия - передняя нисходящая артерия проходимы. Процент стеноза указан по диаметру. Учитывая стабильное течение ишемической болезни сердца, показаний для решунтирования нет, эндоваскулярная реканализация шунта технически признана невозможной.

По данным компьютерной томографии (КТ) с контрастированием выявлены атеросклеротические изменения брюшной аорты и ее ветвей, аневризма инфраренального отдела аорты на 47 мм ниже места отхождения правой ПА, размер аневризмы 69,2×61,8 мм и протяженностью 81 мм, подвздошная дистопия левой почки, эктазия правой общей подвздошной артерии, значимые приустьевые стенозы левой ПА, нижней брыжеечной артерии, левая ПА отходит в области бифуркации аорты (рис. 1). Ввиду анатомических особенностей принято решение первым этапом выполнить протезирование ПА, вторым - протезирование брюшной аорты и подвздошных артерий.

Ход операции: срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лонного сочленения. Вскрыта брюшина над аортой. Выделена шейка аневризмы тотчас под правой почечной веной. Выделена левая ПА, отходящая от передней стенки на уровне бифуркации аорты. Внутривенно введен гепарин из расчета 3 мг на 1 кг.

Боковой зажим на аорту (просвет аорты перекрыт на 50%, дистальный кровоток сохранен) сразу ниже правой ПА. Сформирован анастомоз сосудистого протеза № 9 с аортой по типу "конец-в-бок" непрерывным обвивным швом монофиломентной нитью Prolene 5/0. Сформирован дистальный анастомоз с левой ПА по типу "конец-в-конец" непрерывным обвивным швом монофиломентной нитью Prolene 6/0 (рис. 2), боковой зажим с аорты снят, ишемия почки длилась 6 мин.

Поперечный зажим на аорту ниже анастомоза с ПА и зажимы на общие подвздошные артерии с обеих сторон ниже анастомоза с протезом № 9. При вскрытии аорты в просвете обнаружены множественные тромботические массы, удалены, аневризматический мешок иссечен. Прошиты поясничные артерии. Сформирован проксимальный анастомоз бифуркационного сосудистого протеза 18-9-9 с аортой по типу "конец-в-конец" непрерывным обвивным швом монофиломентной нитью Prolene 4/0. Подвздошные артерии отсечены, прошиты. Сформированы анастомозы бранш сосудистого протеза с общими подвздошными артериями "конец-в-конец" непрерывным обвивным швом монофиломентной нитью Prolene 5/0. Время пережатия аорты - 21 мин. Интраоперационный результат представлен на рис. 3.

В послеоперационном периоде ведение пациента без особенностей. Первые 3 сут после операции диета - стол № 0, затем № 10. Послеоперационная терапия включала антиагрегантную, гипотензивную и диуретическую терапию, статины, ингибиторы протонной помпы.

Показатели в первые сутки: мочевина - 9,9 ммоль/л, креатинин - 152 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 42,9 мл/л. Восстановление почечной функции произошло за 4 дня.

Перед выпиской больного из стационара: мочевина - 6,1 ммоль/л, креатинин - 94,4 мкмоль/л, СКФ - 76,9 мл/мин.

КТ в послеоперационном периоде представлена на рис. 4.

Обсуждение

Первые наблюдения сочетания тазового расположения почки при операции по поводу аневризмы брюшной аорты были описаны Р. Джозефом и соавт. (1993) [2], Я. Глоком (1997) [3], М.М. Энрико (2007) [4]. Основной задачей при выполнении операции авторы видели в протезировании аорты с минимальным риском развития ишемии и почечной недостаточности. Эти наблюдения схожи в общей методике ведения пациента, основанной на реимплантации ПА для кровоснабжения почки, и охлаждении раствором Рингера для снижения метаболизма ее паренхимы, что также уменьшает риск развития ишемии.

О. Кеннет и соавт. (2003) в подобной ситуации описали методику бокового кондуита для поддержания дистальной перфузии, в том числе почек. В ходе операции автор выполнял подмышечно-бедренное шунтирование, обеспечивающее ретроградный кровоток к нижним конечностям и органам таза, что сокращало время ишемии органов и тканей во время пережатия аорты [5].

Ф.М. Кони и соавт. (2008) [6] описали открытое хирургическое лечение расслаивающейся аневризмы аорто-подвздошного отдела в сочетании с тазовой почкой. Левая тазовая почка находилась медиальнее мешковидной аневризмы, а ПА отходили от бифуркации аорты. Было показано, что тазовая почка выполняла около 36% общей почечной функции. От эндоваскулярного вмешательства хирурги отказались, так как сомневались в успехе операции из-за анатомических особенностей пациента. При операции посредством протеза по типу "конец-в-бок" они осуществляли нефропротекцию от подмышечной артерии. 2 ПА были реимплантированы в протез общей подвздошной артерии с последующим удалением временно сформированных шунтов. Контроль кровотока в ПА проводился посредством допплерографии. Время ишемии почек составило 11 мин. После операции почечного повреждения не зафиксировано.

Дж.П. Моралиста и соавт. (2009) продемонстрировали, что при аневризме брюшной аорты и тазовой почке эндоваскулярная пластика более эффективна, нежели открытая хирургия [7]. Нефропротекция осуществлялась через фенестрацию в стент-графте в области бифуркации аорты через дополнительную браншу стент-графта. Однако при последующей ангиографии было выявлено эндоподтекание после первичной эндоваскулярной пластики, что потребовало повторного вмешательства. Другие авторы продемонстрировали, что эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты при наличии тазового расположения почки позволяет сохранить почечную функцию [8].

В статье Д.Б. Трунга и соавт. (2007) были рассмотрены 2 пациента с врожденной тазовой почкой и 5 - с трансплантированной тазовой почкой [9]. Авторы показали, что послеоперационные показатели функции почки у пациентов с трансплантированной тазовой почкой значительно хуже, чем с врожденной тазовой. Обосновали это тем, что при врожденной тазовой почке в большинстве случаев выявлены множественные ПА, и это способствует большим шансам перфузии почки за счет ретроградного кровотока при наложении зажима на аорту. В одном случае хирург не шунтировал ПА, рассчитывая на холодовую нефропротекцию, вследствие чего именно у этого пациента зафиксировано значительно повышение креатинина.

В исследование Б. Эдвардса Джеффри и соавт. о лечении аневризм инфраренальной аорты (2018) были включены 18 пациентов с аномалиями мочеполовой системы, 6 из которых имели тазовую почку [10]. Изначально у всех пациентов было запланировано эндоваскулярное оперативное вмешательство. На открытую операцию отобраны больные, у которых по разным причинам эндоваскулярная реконструкция признавалась невозможной. Из группы врожденной единственной/тазовой почки 2 пациентов подверглись открытому восстановлению с реимплантацией почки, 2 другим пациентам с отхождением ПА от бифуркации аорты были имплантированы аорто-подвздошные стент-графты (EVAR). При больших размерах аневризмы и окклюзии аорты для сохранения тазовых почек использовались дополнительные методы в виде аорто-одноподвздошного шунтирования, перекрестного бедренного шунтирования, устройства для окклюзии подвздошных артерий. Критериями выбора открытой или гибридной пластики стали сохранение прямого/антеградного кровотока в ПА с аномальным отхождением и адекватной фиксации стент-графта проксимальнее атипичного почечного отхождения для оптимального исключения аорто-подвздошной аневризмы. При долгосрочном наблюдении у всех пациентов аномально расположенные почки сохранили функцию.

В работе А.Е. Зотикова и соавт. (2019) представлено клиническое наблюдение мужчины, 63 года, с аневризмой брюшной аорты, тазовой дистопией и кистой левой почки, которая получала кровоснабжение по 3 ПА: 2 отходили от бифуркации аорты, 1 - от левой общей подвздошной артерии [11]. Авторы проводили фармакологическую нефропротекцию по левым ПА раствором кустодиола.

В представляемом наблюдении мы проводили нефропротекцию методом первичного аорто-почечного протезирования. Это было возможно и потому, что у больного достаточная длина шейки аневризмы. Выбранная нами тактика позволила сохранить функцию эктопированной почки и выполнить протезирование брюшного отдела аорты.

Заключение

Для выбора адекватной интраоперационной стратегии при сочетании аневризмы брюшного отдела аорты с врожденной аномалией в виде тазового расположения почки важнейшее значение имеет качественная дооперационная диагностика.

Учитывая редкость данной сочетанной патологии и разнообразие морфологических изменений брюшного отдела аорты, при развитии аневризмы выбор стратегии защиты эктопированной почки от ишемии у каждого больного будет разным.

Литература

1. Старец Е.А., Никитина Н.А., Калашникова Е.А. и др. Врожденные аномалии взаиморасположения и поворота почек: частота, этиопатогенез, пренатальная диагностика, клиника, физическое развитие, диагностика, лечение и профилактика. Здоровье ребенка. 2015; 6: 87.

2. Schneider J.R., Cronenwett J.L. Temporary perfusion of a congenital pelvic kidney during abdominal aortic aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 1993; 17 (3): 613-617.

3. Glock Y., Blasevich R., Laghzaoui A., et al. Abdominal aortic aneurysm and congenital pelvic kidney. A rare association. Texas Heart Institute Journal. 1997; 24 (2): 131-133.

4. Marone E.M., Tshomba Y., Brioschi C., et al. Aorto-iliac aneurysm associated with congenital pelvic kidney: A short series of successful open repairs under hypothermic selective renal perfusion. Journal of Vascular Surgery. 2007; 47 (3): 638-644. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.09.017

5. Ouriel K. The use of an aortoiliac side-arm conduit to maintain distal perfusion during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2003; 37 (1): 214-218. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2003.72

6. Coney P.M., Shanmugan V., Raman S., et al. Chronic type B dissecting aortoiliac aneurysm repair complicated by congenital pelvic kidney. Journal of Vascular Surgery. 2008; 48 (3): 727-729. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.034

7. Morales J.P., Greenberg R.K. Customised stent graft for complex thoraco-abdominal aneurysm associated with congenital pelvic kidney. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009; 37 (5): 557-559. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.01.006

8. Marrocco-Trischitta M.M., Melissano G., Kahlberg A., et al. The impact of aortic clamping site on glomerular filtration rate after juxtarenal aneurysm repair. Annals of Vascular Surgery. 2009; 23 (6): 770-777. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2009.04.002

9. Bui T.D., Wilson S.E., Gordon I.L., et al. Renal function after elective infrarenal aortic aneurysm repair in patients with pelvic kidneys. Annals of Vascular Surgery. 2007; 21 (2): 143-148. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2007.01.004

10. Edwards J.B., Wooster M.D., Tanious A., Back M.R. Management of Aorto-Iliac Aneurysms with Atypical Renal Artery Anatomy. Annals of Vascular Surgery. 2018; 54: 110-117. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2018.05.058

11. Зотиков А.Е., Ильин С.С., Кульбак В.А. и др. Методика резекции атеросклеротической аневризмы брюшного отдела аорты с аномальным отхождением почечных артерий и тазовой дистопией левой почки. Атеротромбоз. 2019; 1: 121-127. DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2019-1-121-127