Гибридная операция при окклюзии терминального отдела аорты у больного с хронической критической ишемией конечности (клиническое наблюдение)

• Сыромятников Д.Д.
• Маркаров А.Э.
• Щеголев А.А.
• Папоян С.А.
• Абрамов И.С.

Резюме

Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей (2019), протяженная окклюзия аорто-подзвдошного сегмента с обеих сторон является показанием к аорто-бедренному бифуркационному шунтированию. Современный уровень развития сосудистой хирургии и эндоваскулярных методик оперативного лечения позволяет использовать малоинвазивный гибридный подход в лечении такой группы пациентов.

В демонстрируемом клиническом наблюдении представлен малоинвазивный гибридный подход в лечении пациента с хронической критической ишемией нижних конечностей при протяженной окклюзии аорто-подвздошных сегментов с обеих сторон и гемодинамически значимым поражением общих бедренных артерий.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Сыромятников Д.Д., Папоян С.А., Щеголев А.А.; сбор и обработка материала - Сыромятников Д.Д., Папоян С.А.; статистическая обработка - Папоян С.А.; написание текста - Сыромятников Д.Д.; редактирование - Щеголев А.А., Маркаров А.Э., Абрамов И.С.

Для цитирования: Сыромятников Д.Д., Маркаров А.Э., Щеголев А.А., Папоян С.А., Абрамов И.С. Гибридная операция при окклюзии терминального отдела аорты у больного с хронической критической ишемией конечности. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (2): 106-111. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-2-106-111

Ключевые слова: окклюзия терминального отдела аорты; гибридные методики; критическая ишемия; стентирование подвздошных артерий; петлевая эндартерэктомия

Введение

Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей (2019), при поражении аорто-подвздошного сегмента показано либо выполнение эндоваскулярного вмешательства, либо использование гибридного подхода как первой линии оперативного вмешательства (класс доказательности I), проведение открытой операции соотнесено с классом доказательности IIа. При этом отдельно предлагается выполнение гибридных операций при окклюзии подвздошных и бедренных артерий (класс доказательности IIа) [1]. Следует отметить, что при данных рекомендациях не учитывается протяженность поражения артерий, но это отображается в классификации TASC II.

Следует отметить, что выполнение реваскуляризирующих операций с использованием эндоваскулярных технологий при поражении по типу TASC IID технически возможно, согласно данным многих исследований, и демонстрируются высокие результаты технического успеха и уровень первичной проходимости в течение 2 лет (88,8 и 88,4% соответственно) [2]. При этом в случае наличия гемодинамически значимого поражения общих бедренных артерий (ОБА) эндоваскулярная коррекция подвздошных артерий не приводит к положительному результату. Выполнение аорто-бедренного бифуркационного шунтирования сопряжено со значительно большим уровнем хирургической агрессии [3].

В рекомендациях Европейского общества сосудистых и эндоваскулярных хирургов (2017) при окклюзии подвздошно-бедренного сегмента рекомендовано гибридное оперативное вмешательство в объеме эндартерэктомии (ЭЭ) из бедренных артерий и стентирования подвздошных артерий [4]. В проведенных исследованиях кумулятивная проходимость зоны операции за период 1 и 3 года составила 86,7 и 81%, а выживаемость пациентов - 90,8 и 70% соответственно [5, 6]. Посредством этих методик возможно улучшить отдаленные результаты операций при минимальной травме, а также нивелировать риск инфицирования синтетического сосудистого протеза.

В данном наблюдении представлена гибридная операция, выполненная пациенту с критической ишемией левой нижней конечности (н/к), трофическими изменениями пальца стопы слева при протяженной окклюзии общих и наружных подвздошных артерий (НПА) с гемодинамически значимым поражением ОБА с обеих сторон.

Клиническое наблюдение

Пациент, 69 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии в плановом порядке с хронической критической ишемией правой н/к при окклюзии подвздошных артерий справа.

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) аорты и артерий н/к с контрастированием выявлена протяженная окклюзия общей подвздошной артерии (ОПА) и НПА справа, критический стеноз ОПА слева и короткая окклюзия ОБА слева (рис. 1).

При осмотре у пациента обе н/к прохладные, феномен реактивной гиперемии положителен. Пульсация на артериях н/к не определяется с обеих сторон.

Сопутствующие патологии: гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4, хроническая обструктивная болезнь легких.

После общего дообследования принято решение о выполнении операции в объеме реканализации, транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) и стентирования НПА и ОПА справа. Лекарственная терапия в предоперационном периоде заключалась в нагрузочной дозе клопидогреля (300 мг).

В плановом порядке пациент взят в операционную.

Техника операции

Первым этапом пациенту выполнена пункция плечевой артерии для выполнения проводниковой реканализации подвздошных артерий справа. При ангиографии выявлена окклюзия терминального отдела аорты (рис. 2).

Учитывая новые данные о характере поражения, принято решение о выполнении открытого доступа в верхней трети бедра к сосудистому пучку с обеих сторон.

Далее, после введения 5000 ЕД гепарина, пережаты поверхностная (ПБА) и глубокая бедренные артерии (ГБА) справа. Выполнена артериотомия ОБА справа. Установлен интродьюсер. Выполнена проводниковая реканализация НПА, ОПА справа, проводник с катетером выведены в терминальный отдел аорты (рис. 3).

Далее с техническими трудностями эндоваскулярным путем выполнена проводниковая реканализация ОПА, НПА слева (см. рис. 3). Проводник выведен в ОБА слева. Поверхностная бедренная и глубокая бедренные артерии слева пережаты. Продольная артериотомия ОБА слева. Проводник выведен в рану, по нему установлен интродьюсер.

Выполнена открытая петлевая ЭЭ из ОБА и НПА сначала слева, затем справа до уровня выше уровня бифуркации ОПА (рис. 4).

При этом удален миоинтимальный комплекс длиной до 15 см слева и до 20 см справа.

Далее в терминальный отдел аорты заведены и установлены баллон-расширяемые стенты 10×57 мм с обеих сторон по системе киссинг-стентирования, продлены с обеих сторон самораскрывающимися стентами диаметром 9 мм (рис. 5).

Получен центральный кровоток на ОБА с обеих сторон. Целостность ОБА восстановлена путем аллопластики синтетическими заплатами. Контроль гемостаза. Послойное ушивание ран.

Выполнена контрольная ангиография через катетер из плечевого доступа - подвздошные артерии проходимы с обеих сторон. ОБА и глубокие бедренные артерии проходимы с обеих сторон. Отмечается окклюзия ПБА справа.

Послеоперационный период без особенностей. Больной получал 75 мг клопидогрела 1 раз в сутки. Раны заживают первичным натяжением.

На 6-е сутки послеоперационного периода перед выпиской пациенту выполнена МСКТ аорты и артерий н/к (рис. 6). Проводилась ежедневная оценка лодыжечно-плечевого индекса - 0,93/0,93/0,87/0,87 слева и 0,91/0,92/0,65/0,65 справа.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует современные возможности гибридных вмешательств при протяженных поражениях аорто-подвздошного сегмента и бедренных артерий у пациентов с хронической критической ишемией н/к (ХКИНК). Получены непосредственные хорошие результаты при значительном снижении хирургической агрессии. Данная методика имеет ряд преимуществ по сравнению с классической методикой шунтирования - не используется синтетический материал, что уменьшает риск инфицирования, и это особенно важно у пациентов с трофическими изменениями. Кроме того, посредством представленной технологии возможно одномоментно выполнить коррекцию двухэтажного поражения из одного доступа [5]. Исследование, проведенное V. Starodubtsev et al. в 2016 г. по сравнению результатов методик оперативного вмешательства - ЭЭ из бедренных артерий со стентированием подвздошных артерий, а также классического аорто-бедренного бифуркационного шунтирования, не показало статистически достоверных различий между группами при наблюдении в течение 3 лет [7].

В последние годы появляется все больше публикаций в мировой и российской литературе, посвященных гибридным вмешательствам при поражении аорто-подвздошного сегмента [8-10]. T.-W. Chen et al. (2018) продемонстрировали результаты операций у пациентов с поражением TASC IID. Они сравнили методики эндоваскулярного лечения и использование гибридного подхода. Технический результат достигнут у 100% больных. При этом первичная проходимость в группах через 1 и 2 года составили 89,5 и 84,2% в эндоваскулярной группе и 95,5% в 1-й и 2-й год в группе гибридных процедур, что показывает более высокую первичную проходимость у пациентов с гибридными оперативными вмешательствами [11]. Эти данные демонстрируют значимость выполняемой ЭЭ перед выполнением стентирования, что особенно существенно для хороших отдаленных результатов.

Р. Wiesel et al. (2017) опубликовали результаты лечения пациентов с поражением аорто-подвздошного сегмента TASC IIC и D. Они провели сравнение непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного и гибридного лечения. При этом первичная проходимость в эндоваскулярном и гибридном лечении составила 88 и 100% соответственно. В течение года первичная проходимость составила 66,7 и 80% [12].

При этом ни в одной из статей не приводится сравнение типов стентов, использованных при лечении пациентов.

В российской литературе также описывается гибридный подход к лечению пациентов с атеросклеротическим поражением артерий н/к. Так, в 2018 г. М.А. Чернявский и соавт. описали случай гибридного лечения пациента с многоуровневым поражением [13]. В 2022 г. С.А. Папоян и соавт. опубликовали статью об отдаленных результатах гибридного подхода в лечении пациентов с поражением аорто-подвздошного и бедренного сегментов. Согласно результатам, кумулятивная проходимость после гибридных вмешательств через 1, 3, 5 и 10 лет составила соответственно 97; 94,9; 89,1 и 79,3% [14].

В проведенном сравнении результатов открытого и гибридного лечения пациентов при многоуровневом поражении артерий н/к, проведенном П.Д. Пуздряком и соавт. в 2019 г., представлены результаты, согласно которым технический успех составил 95,3% при гибридном подходе и 88% - при открытых вмешательствах. Первичная проходимость через 3 года составила 89,4% в группе гибридных вмешательств и 82,7% - в группе открытых вмешательств [15].

Эндоваскулярная реканализация аорто-подвздошного сегмента сопровождается хорошими результатами как с точки зрения восстановления проходимости сосуда, так и с точки зрения безопасности процедуры [16]. Демонстрируемая 5-летняя проходимость при открытых и эндоваскулярных вмешательствах практически одинакова и составляет не менее 80%. В качестве открытого этапа операцией выбора является ЭЭ из ОБА (включая коррекцию поражений ПБА и ГБА): 5-летняя первичная проходимость составляет 91-96% [17]. Предпочтительно осуществлять ЭЭ из ОБА в сочетании с ее пластикой аутовеной или ксеноперикардом либо как в представленном наблюдении выполнять петлевую ЭЭ.

Заключение

Гибридные реконструкции при сочетанном поражении аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов у больных с ХКИНК на современном этапе могут рассматриваться как операции первого выбора.

Литература

1. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Под редакцией Л.А. Бокерия, А.В. Покровского. 2019; 58.

2. Ahn S., Park K.-M., Kim Y.K., et al. Outcomes of endovascular treatment for TASC C and D aorto-iliac lesions. Asian Journal of Surgery. 2017; 40 (3): 215-220. DOI: https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2015.11.006

3. Kavanagh С.М., Heidenreich M.J., Albright J.J., et al. Hybrid external iliac selective enaderterectomy surgical technique and outcomes. Journal of Vascular Surgery. 2016; 64 (5): 1327-1334. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.03.468

4. Aboyans V., Ricco J.-B., Bartelink M.-L.E.L., et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal. 2018; 39 (9): 763-816. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095

5. Папоян С.А., Щеголев А.А., Майтесян Д.А. и др. Гибридные операции у пациентов с критической ишемией при поражении общей бедренной и подвздошной артерий типа D по TASC II. Эндоваскулярная хирургия. 2018; 5 (4): 425-431.

6. Ray J.J., Eidelson S.A., Karcutskie C.A., et al. Hybrid revascularization combining iliofemoral endarterectomy and iliac stent grafting for TransAtlantic Inter-Society Consensus C and D aortoiliac occlusive disease. Annals of Vascular Surgery. 2018; 50: 73-79. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2017.11.061

7. Starodubtsev V., Karpenko A., Ignatenko P., et al. Hybrid and open surgery of Trans-Atlantic Inter-Society II type C and D iliac occlusive disease and concomitant lesion of common femoral artery. International Angiology. 2016; 35 (5): 484-491.

8. Вачёв А.Н., Сухоруков В.В., Дмитриев О.В., Кругомов А.В. Последовательность выполнения этапов гибридных операций у больных с синдромом Лериша при критической ишемии конечности. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016; 22 (1): 159-163.

9. Карпенко А.А., Стародубцев В.Б., Игнатенко П.В., Золоев Д.Г. Гибридные оперативные вмешательства у пациентов с многоуровневым атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014; 20 (2): 60-65.

10. Троицкий А.В., Бехтев А.Г., Хабазов Р.И. и др. Гибридная хирургия при многоэтажных атеросклеротических поражениях артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. Диагностическая и интервенционная радиология. 2012; 6 (4): 67-77. DOI: https://doi.org/10.25512/DIR.2012.06.4.08

11. Chen T.-W., Huang C.-Y., Chen P.-L., et al. 2018 Endovascular and Hybrid Revascularization for Complicated Aorto-Iliac Occlusive Disease: Short-Term Results in Single Institute Experience. Acta Cardiologica Sinica. 2018; 34 (4): 313-320. DOI: https://doi.org/10.6515/ACS.201807_34(4).20180301A

12. Wiesel P., Ventrella N., Tedesco M., et al. Hybrid Approach for Aortoiliac TASC C and D Lesions. Journal of Vascular Surgery. 2017; 65 (6 Suppl.): 117S-118S. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.03.221

13. Чернявский М.А., Артюшин Б.С., Чернов А.В. и др. Клинический случай гибридного лечения пациента с многоуровневым атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2018; 22 (4): 103-110. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472-2018-4-103-110

14. Папоян С.А., Щеголев А.А., Майтесян Д.А. и др. Возможности гибридных технологий в лечении подвздошно-бедренных окклюзий. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2022; 64 (5): 508-516. DOI: https://doi.org/10.24022/0236-2791-2022-64-5-508-516

15. Пуздряк П.Д., Шломин В.В., Бондаренко П.Д. и др. Сравнение результатов гибридного и открытого хирургического лечения многоуровневого поражения артерий нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019; 12 (3): 227-234. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio201912031227

16. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et al. TASC II Working Group. Inter-Society consensus for the management of peripheral arteria disease (TASC II). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2007; 33 (Supp 1): S5-67. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037

17. Ballotta E., Gruppo M., Mazzalai F., Da Giau G. Common femoral artery endarterectomy for occlusive disease: an 8-year single-center prospective study. Surgery. 2010; 147 (2): 268-274. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.surg.2009.08.004