Принципы хирургической тактики у больных с инфицированием аорто-бедренного бифуркационного синтетического протеза

• Хамитов Ф.Ф.
• Маточкин Е.А.
• Гаджимурадов Р.У.
• Шиманко А.И.
• Бобылев А.А.
• Кузубова Е.А.
• Гергедава Г.К.

Резюме

Цель - улучшить результаты хирургического лечения больных при инфицировании синтетических протезов в аорто-подвздошной зоне путем их замены на аутовенозный трансплантат по методике in situ.

Материал и методы. В данной работе проанализированы результаты лечения 78 больных, оперированных по поводу инфекции аорто-бедренных бифуркационных аллопротезов за период с 2001 по 2023 г. Эти больные первично были оперированы по поводу атеросклеротического поражения терминального отдела аорты (синдром Лериша) или аневризм инфраренального отдела аорты. Факт инфицирования синтетических сосудистых протезов отмечался как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Все эти больные были повторно оперированы в объеме аорто-бедренного бифуркационного аутовенозного репротезирования по методике in situ. В качестве аутопротезов использовались бедренные и внутренние яремные вены.

Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде из осложнений отмечались острая почечная недостаточность, системная полиорганная недостаточность, аррозивное кровотечение. Тромбоз одной из браншей аутовенозного протеза развился у 2 (2,5%) больных. У 1 (1,3%) из них выполнена высокая ампутация бедра. Аррозивное кровотечение наблюдалось у 5 (6,4%) больных. Периоперационная летальность составила 15,3% (12 пациентов).

У 62 больных оценены отдаленные результаты в период от 1 года до 12 лет. Только у 1 из них обнаружены ложные аневризмы дистальных анастомозов. Этот больной прооперирован. Летальности в отдаленном периоде наблюдения не было.

Заключение. Методику удаления инфицированного синтетического бифуркационного протеза в аорто-подвздошной позиции с одномоментным аутовенозным репротезированием с использованием бедренных и внутренних яремных вен можно считать методом выбора хирургического лечения больных с нагноением бифуркационных протезов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Хамитов Ф.Ф.; сбор и обработка материала - Хамитов Ф.Ф., Маточкин Е.А., Кузубова Е.А.; написание текста - Хамитов Ф.Ф., Гергедава Г.К., Гаджимурадов Р.У.; редактирование - Хамитов Ф.Ф., Гаджимурадов Р.У., Бобылев А.А., Шиманко А.И.

Для цитирования. Хамитов Ф.Ф., Маточкин Е.А., Гаджимурадов Р.У., Шиманко А.И., Бобылев А.А., Кузубова Е.А., Гергедава Г.К. Хирургическая тактика и особенности ведения больных с инфицированием аорто-бедренного бифуркационного синтетического протеза. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (2): 88-96. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-2-88-96

Комментарий редакции

Редакционный совет обращает внимание читателей, что данная работа является продолжением многолетнего исследования по хирургическому лечению больных с нагноением синтетического бифуркационного протеза в аорто-подвздошной позиции. Анализируются результаты операций, выполненных по одной технологии.

Ключевые слова: аневризма брюшной аорты; синдром Лериша; инфицирование синтетических протезов; аорто-бедренное бифуркационное протезирование; аутовенозное репротезирование; бедренные вены; сепсис

Введение

Потребность в открытых хирургических и эндоваскулярных вмешательствах на брюшной аорте и ее ветвях с использованием синтетических сосудистых протезов разного производства (Экофлон, Vascutek, Gore-Tex, Intergard, БАСЭКС и др.) не имеет тенденции к снижению.

Одной из самых грозных проблем этих операций как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде остается инфекция синтетических протезов, которая встречается, по данным исследований, от 1 до 4% наблюдений [1-9]. С момента становления сосудистой хирургии предпринимались различные варианты и разрабатывались способы лечения больных с нагноением синтетических сосудистых протезов: удаление синтетического протеза и атипичное (экстраанатомическое) подмышечно-бедренное бифуркационное шунтирование синтетическим протезом; аорто-бедренное бифуркационное решунтирование синтетическим протезом от нисходящей аорты через запирательное отверстие. Эти операции выполнялись чаще всего в два этапа: 1-й - удаление инфицированного протеза и 2-й этап - реконструктивная операция [4, 10-14]. Главными недостатками атипичных операций являются высокая частота реинфицирования, составляющая 15-22%, неудовлетворительные результаты проходимости шунтов в ближайшем и в особенности отдаленном послеоперационном периоде, а также разделение операций на этапы, что приводит к декомпенсации кровообращения в нижних конечностях и ампутации у 20-27% этих больных. Послеоперационная летальность оставалась высокой - 18-25%, не имея тенденции к снижению [6, 7, 11, 12, 14].

В последние 10-15 лет появляется все больше сторонников репротезирования in situ с применением артериальных гомографтов, синтетических протезов, импрегнированных ионами серебра [6, 8, 9]. Сторонники этой тактики отмечают низкую частоту реинфекции протезов (4%), но высокую частоту развития ложных аневризм артериальных гомографтов (8%) с послеоперационной летальностью не менее 4% в течение 30 дней в группе артериальных гомографтов с иммуносупресорной терапией, до 15% - в группе синтетических протезов с ионами серебра. Более того, констатирована высокая летальность в отдаленном послеоперационном периоде из-за развития таких осложнений, как разрыв гомографтов (12%), тромбозы и высокие ампутации (12%). При этом подчеркивается, что эффективность лечения инфекции протезов в группах с применением как артериальных гомографтов, так и синтетических "серебряных" протезов сопоставима.

Материал и методы

С 2001 по 2023 г. в отделении сосудистой хирургии ГКБ им. В.В. Вересаева были повторно оперированы на аорто-подвздошно-бедренном сегменте 78 больных (72 мужчины и 6 женщин). Инфицирование аорто-бедренных бифуркационных протезов после открытых операций отмечалось у 76, инфицирование после эндопротезирования - у 2 больных. Инфицирование протезов после первичной операции установлено в ближайшем послеоперационном периоде у 28 (35%), а в отдаленном - у 50 (65%) больных. Среди них 3 пациента ранее уже были повторно реоперированы в связи с инфекцией протеза после первичной операции. У этих 3 больных при повторной операции применялись сосудистые протезы, импрегнированные серебром.

Первичные операции реконструкции аорто-подвздошной зоны проводились у 60 (77%) больных по поводу синдрома Лериша, у 16 (20,5%) - по поводу аневризм инфраренального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий; 2 (2,5%) больным было выполнено эндопротезирование аневризм инфраренального отдела аорты. Тромбозы одной из бранш протеза выявлены у 17 (21,8%) больных, повторные реконструктивные операции (реконструкция дистального анастомоза, протезо-подколенное шунтирование, перекрестное шунтирование в связи с тромбозами бранш) выполнены у 39 (50%) пациентов.

Коморбидность у всех 78 больных была высокая, что осложняло течение периоперационного периода. В табл. 1 представлены данные о сопутствующей патологии.

Эмпирически было отмечено, что все синтетические протезы из политетрафторэтилена как по нашим наблюдениям, так и по данным наших коллег, инфицировались только в ближайшем послеоперационном периоде.

Всем пациентам с подозрением на инфицирование протеза выполнялись мультиспиральная компьютерная томография-ангиография (МСКТА), двукратный бактериологический посев из раны или из гнойного свища, посев крови на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, анализ крови на определение маркеров сепсиса.

В зависимости от распространенности мы выделяем 3 типа инфицирования синтетических протезов:

1-й тип - локальное инфицирование дистального анастомоза и бранши ниже пупартовой связки;

2-й тип - субтотальное инфицирование дистального анастомоза и бранши протеза с распространением выше пупартовой связки, но без вовлечения проксимального анастомоза;

3-й тип - тотальное инфицирование дистального анастомоза и бранши с вовлечением проксимального анастомоза.

Из анализируемых 78 больных у 76 после открытых аорто-бедренных реконструкций был 3-й тип инфицирования, у 2 больных отмечено инфицирование эндопротеза.

При диагностике инфицирования синтетического протеза мы ориентировались на "золотую триаду" признаков, подтверждающих этот диагноз:

1) длительно незаживающий свищ в области послеоперационных ран с наличием гнойного отделяемого, а у отдельных больных в свищевом ходе можно визуализировать браншу сосудистого протеза (см. рис. 4);

2) наличие жидкости в парапротезном пространстве по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) и МСКТА (см. рис. 12);

3) положительный посев на микрофлору и повышение маркеров сепсиса.

Данные о выявленных признаках представлены в табл. 2.

У 67 (86%) пациентов выявлен лейкоцитоз, у 68 (87%) - анемия, повышенный С-реактивный белок (СРБ), у 65 (83%) - повышенный прокальцитонин.

По данным УЗИ, МСКТА воздух в парапротезном пространстве, парапротезная жидкость верифицированы у всех 78 (100%) больных. Ложная аневризма проксимального или дистального анастомоза у 50 (65%) больных, аорто-кишечные фистулы выявлены у 8 (10%) больных, тромбы на стенках протеза встречались редко.

Всем больным до операции обязательно проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, а также внутренних яремных вен.

Микробиологическое исследование парапротезной жидкости и свищевого отделяемого из области дистальных анастомозов и ран показало, что доминирующим инфекционным агентом как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах является MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк). Результаты посевов парапротезного содержимого представлены в табл. 3.

Все 78 пациентов после проведения предоперационной подготовки были реоперированы. Операция заключалась в удалении синтетического аорто-бедренного бифуркационного протеза у 76 пациентов и эндопротеза - у 2, выполнении аорто-бедренного бифуркационного аутовенозного репротезирования по методике

in situ. Операция выполнялась двумя бригадами сосудистых хирургов. Первая бригада осуществляла этап выделения, забора и формирования аутовенозного бифуркационного протеза. Вторая бригада выполняла удаление инфицированного сосудистого протеза и реконструктивный этап операции.

Предоперационная подготовка была индивидуальной в зависимости от выраженности нарушений гомеостаза, выраженности интоксикации, данных инструментального обследования.

Этапы операции и иллюстрации хода операции следующие.

1-й этап: выделение, забор бедренной вены (БВ) и проксимального отдела подколенной вены на обеих нижних конечностях от устья глубокой вены бедра (ГВБ) до уровня щели коленного сустава. Длина каждой забранного аутовенозного трансплантата составляла в среднем 28-33 см (рис. 1, 2).

2-й этап: релапаротомия или лапаротомия (если при первой операции был использован забрюшинный доступ), выделение проксимального анастомоза (рис. 3) с последующим выделением дистальных анастомозов аорто-бедренного бифуркационного шунтирования на бедре (рис. 4).

3-й этап: формирование аутовенозного бифуркационного протеза из реверсированных БВ (рис. 5). Для нивелирования разницы диаметров с брюшной аортой использовали клиновидную аутовенозную вставку в основную браншу аутопротеза, анастомозировали две аутовены по типу "бок-в-бок". В случае недостаточной длины аутовенозного протеза в качестве основной бранши использовали внутреннюю яремную вену, что было выполнено у 4 больных.

4-й этап: удаление инфицированного протеза;

5-й этап: санация ложа бифуркационного протеза проводилась механически с обязательной химической и ультразвуковой обработкой;

6-й этап: формирование проксимального анастомоза аутовенозного протеза с аортой по типу "конец-в-конец" или "конец-в-бок", проведение бранш протеза на бедра и формирование дистальных анастомозов (рис. 6-8).

Для демонстрации важных аспектов клинического течения, диагностических процедур, методики выполнения операции с использованием бедренных и внутренней яремной вены приводим следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент Б., 58 лет, поступил в экстренном порядке в ГКБ им. В.В. Вересаева 08.02.2023 с жалобами на общую слабость, гнойные выделения из ран в паховых областях, на боль в обеих нижних конечностях, периодические подъемы температуры тела до 39 °С с выраженными ознобами.

Анамнез: 07.12.2022 оперирован по поводу аневризмы инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий в одном из сосудистых отделений г. Москвы. Объем первой операции: резекция аневризмы брюшного отдела аорты, подвздошных, общих бедренных артерий, аорто-глубокобедренное бифуркационное протезированние синтетическим протезом. Послеоперационный период осложнился длительной лимфореей из ран на бедрах, формированием свищей с гнойным отделяемым. При МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 24.01.2023 картина скопления жидкости вдоль основной и правой бранши бифуркационного протеза (рис. 9). Вид послеоперационных ран на бедрах с гнойными свищами при поступлении больного представлен на рис. 10.

Заключение: раннее тотальное инфицирование синтетического бифуркационного протеза. Посев отделяемого из ран от 25.01.2023: высеяна E. coli 10⁴ КОЕ/мл, чувствительная к амикацину, амоксициллину, левофлоксацину (косвенное свидетельство о контаминации со стороны желудочно-кишечного тракта).

Из анамнеза установлено, что больному ранее были выполнены флебэктомия на обеих нижних конечностях по поводу варикозной болезни, а также малые ампутации дистальных отделов обеих стоп по поводу синдрома диабетической стопы. Стентирование левой общей подвздошной артерии от 2013 г.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, инсулин-потребный. Нефропатия смешанного происхождения, хроническая болезнь почек IIIА стадии. Гипертоническая болезнь II степени, 2-й стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений IV степени, нарушение кровообращения I-II степени по NYHA.

Анализы: гемоглобин - 100 г/л; лейкоцитоз - 28,8 тыс.; СРБ - 136 мг/л; креатинин - 126,0 мкмоль/л; РСТ - 30.

Клинический диагноз: раннее тотальное инфицирование аорто-бедренного бифуркационного протеза, справа - окклюзия поверхностная бедренная артерия (ПБА), подколенная артерия (ПкА), задняя большеберцовая артерия (ЗББА), слева - окклюзия ПБА, тромбоз аневризмы ПкА, окклюзия ЗББА. Хроническая ишемия нижних конечностей IIб степени.

В связи с инфицированием аорто-бедренного бифуркационного протеза и высокого риска развития осложнений по жизненным показаниям выполнена срочная операция - удаление инфицированного бифуркационного аорто-бедренного сосудистого протеза и аутовенозное бифуркационное аорто-глубокобедренное протезирование (основная бранша протеза сформирована из правой внутренней яремной вены, бранши протеза из бедренных БВ обеих нижних конечностей).

Особенности операции: под комбинированным наркозом разрезами на бедрах произведен забор БВ длиной по 35 см каждая, доступом в проекции сосудисто-нервного пучка шеи справа произведен забор внутренней яремной вены (рис. 11). Раны ушиты и дренированы. Из забранных вен на ногах и внутренней яремной вены сформирован бифуркационный аутовенозный протез (рис. 12).

На бедрах выделены дистальные анастомозы, пульсация на глубокой бедренной артерии (ГБА) с обеих сторон отчетливая, обе бранши протеза покрыты фибрином. Смена хирургического инструментария и белья. Полная срединная лапаротомия. В брюшной полости небольшое количество мутного выпота. В проекции проксимального анастомоза аортобедренное бифуркационное протезирование (АББП) (на уровне почечных артерий) выраженная воспалительная инфильтрация тканей, прилежащая к инфильтрату тощая кишка с тусклой серозой, покрыта фибрином. Брюшная аорта выделена выше почечных артерий, проведена системная гепаринизация (5 тыс. ЕД), наложен аортальный зажим выше почечных артерий, инфицированный сосудистый протез (АББП) резецирован и удален (рис. 13). В области проксимального анастомоза вскрыт парааортальный абсцесс объемом до 150 мл гноя с резким запахом, отделяемое отправлено на бактериологическое исследование. Поясничные артерии и дистальный конец аорты прошиты. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и аутовенозным бифуркационным протезом по типу "конец-в-конец" на уровне почечных артерий нитью пролен 5/0. Длительность пережатия аорты и ишемии почек составила 25 мин. Бранши аутовенозного протеза забрюшинно выведены на бедра и анастомозированы с ГБА по типу "конец-в-конец" с обеих сторон. Пуск кровотока. Пульсация на аутовенозном протезе и ГБА справа и слева отчетливая. Вид операционной раны после восстановления кровотока по аутовенозному бифуркационному протезу представлен на рис. 14. Дренирование левого брыжеечного синуса (дренаж через контрапертуру выведен в левой подвздошной области, дренирование малого таза через контрапертуру в правой подвздошной области). Послойное ушивание лапаротомной раны. Бранши аутовенозного протеза на бедрах с обеих сторон прикрыты портняжной мышцей. Швы на раны бедер, асептические повязки. Вид послеоперационных ран на рис. 15.

В раннем послеоперационном периоде потребовалось проведение 3 сеансов ультрагемодиафильтрации. Проводились стимуляция кишечной функции, антибактериальная, антикоагулянтная терапия, адекватное обезболивание. На 5-е сутки больной в стабильном состоянии переведен в отделение сосудистой хирургии. Лабораторные показатели: гемоглобин - 96 г/л; эритроциты - 4,2; гематокрит - 34,2%; лейкоциты - 8,3 (максимальный подъем до 36,0×10⁹/л от 11.02.23 в раннем послеоперационном периоде); СРБ - 123 (на 13.02.2023 - 236,67); РСТ - 3. Необходимости наложения VAC-систем и дополнительных мер по эвакуации инфицированного содержимого не потребовалось, дренажи удалены на 3-и сутки. При перевязке ран на бедрах применяли мази на основе ионов серебра (Аргосульфан, Васкопран с диоксидином). На 6-е сутки после операции больной активизирован, налажен компрессионный бандаж. Раны зажили первичным натяжением. На 11-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

07.05.2023 пациенту выполнена контрольная МСКТА (рис. 16). Отмечены хорошая проходимость аутовенозного протеза без признаков парапротезного воспаления, отсутствие забрюшинных образований и ложных аневризм. При амбулаторном осмотре от 15.05.2023 отмечено полное заживление ран. Через 3 мес после операции наблюдается хорошая проходимость аутовенозного протеза.

Результаты

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 12 (15%) больных. Основными причинами летальных исходов были септический шок у 8 (10%) и инфаркт миокарда - у 2 (2,5%) на 12-е и 15-е сутки после перенесенной операции. Характер послеоперационных осложнений в ближайшем периоде представлен в табл. 4.

Аррозивное кровотечение развилось у 4 пациентов. Источником были дефекты аутовенозных имплантатов в забрюшинное пространство и/или в брюшную полость. Развивалось это осложнение на 2-5-е сутки после операции. У всех этих больных был установлен диагноз сепсиса, и все они оперированы в ближайшем послеоперационном периоде после первичной операции. Из них сохранить жизнь удалось только 1 больному. Отдаленные результаты до 14 мес проанализированы у 51 (65%) пациента. Из них проходимость протезов была сохранена у 46 (90%) больных, что было подтверждено данными УЗДС и контрольных МСКТА. МСКТА через 5 лет после операции репротезирования по поводу нагноения бифуркационного протеза представлена на рис. 17.

Только у 1 больного через 2 года после операции развились ложные аневризмы дистальных анастомозов, по поводу чего он был оперирован с хорошим результатом.

Обсуждение

Инфекция аорто-бедренных бифуркационных аллопротезов является одним из самых грозных осложнений и сопровождается высокой летальностью. Верификация данного осложнения на современном уровне медицины не представляет особых затруднений. На основании таких методов, как УЗИ, МСКТА, и основываясь на результатах в бактериологических посевов из раны, крови, возможно быстро и точно установить диагноз и определить вид возбудителя заболевания. Альтернативы хирургическому лечению больных с данным осложнением сегодня нет.

Одним из самых принципиальных вопросов у этих больных является вопрос выбора материала для повторного протезирования. Разными авторами в качестве варианта для замены инфицированного протеза предлагаются гомографты в комплексе с иммуносупрессорной терапией, аутопротезы из бедренных артерий и даже синтетические протезы, импрегнированные ионами серебра. Повторное применение синтетических протезов, импрегнированных ионами серебра, мы не использовали на основании собственного негативного опыта: проводили лечение 2 пациентов после реопераций с имплантацией синтетических протезов и в обоих наблюдениях через короткое время (1,5 и 4 мес соответственно) констатировали развитие парапротезной флегмоны, а в последующем - рецидивные аррозивные кровотечения. Эти пациенты нами были оперированы в срочном порядке в объеме аутовенозного аорто-бедренного репротезирования с хорошим клиническим результатом.

В клинической практике также используются протезы из ксеноперикарда. Мы не обладаем собственным опытом, но авторы, использующие эту тактику, отмечают формирование ложных аневризм и разрывов протеза из ксеноперикарда.

С увеличением частоты публикаций, докладов, научных статей, клинических наблюдений постепенно увеличивается количество сосудистых хирургов, предлагающих хирургические вмешательства в объеме одномоментного удаления инфицированных протезов и аутовенозное репротезирование in situ как метод выбора с хорошими отдаленными результатами [6-9].

Наше исследование продемонстрировало, что при нагноении бифуркационного синтетического протеза в аорто-подвздошной позиции использование аутовенозного трансплантата для репротезирования сегодня следует признать оптимальным, так как этот вид трансплантата аутологичен для больного, характеризуется адекватным диаметром и необходимой длиной, а главное, он высокоустойчив к инфекции и обладает низкой тромбогенностью. Кроме того, наблюдения в течение 5 лет и более продемонстрировали хорошую устойчивость этого трансплантата. Именно благодаря совокупности всех перечисленных свойств аутовенозного трансплантата его применение при инфицировании синтетического сосудистого протеза более оправдано, чем использование других предлагаемых материалов [3, 5-9, 13, 15].

Заключение

При нагноении бифуркационного аорто-бедренного протеза посредством активной хирургической тактики, заключающейся в удалении инфицированного бифуркационного синтетического протеза с выполнением репротезирования протезом из аутовен, возможно добиться удовлетворительных результатов в ближайшем и хороших в отдаленном послеоперационных периодах.

Литература

1. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. Под редакцией академика РАМН А.В. Покровского. Москва: Медицина. 2004.

2. Белов Ю.В., Степаненко А.Б. Повторные реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях. Москва: МИА. 2009; 175.

3. Щербюк А.Н., Индербиев Т.С., Ульянов Д.А., Васильев С.В. Повторные реконструктивные операции на аорте и артериях нижних конечностей. Хирургия. 2002; 9: 64-69.

4. Леменев В.Л., Михайлов И.П. Хирургическая тактика при инфицировании сосудистого протеза. Хирургия. 1997; 3: 10-12.

5. Hart J.P., Eginton M.T., Brown K.R., et al. Operative strategies in aortic graft infections: is complete graft excision always necessary? Annals of Vascular Surgery. 2005; 19 (2): 154-160. DOI: https://doi.org/10.1007/s10016-004-0168-5

6. Тorsello G., Sandmann W. In situ replacement of infected vascular prostheses with rifampin-soaked vascular grafts: Early results. Journal of Vascular Surgery. 1993; 17 (4): 768-773. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.1993.40229

7. Gabriel M., Pukacki F., Dzieciuchowicz L., et al. Cryopreserved arterial allografts in the treatment of prosthetic graft infections. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2004; 27 (6): 590-596. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2004.02.016

8. Biro G., Szeberin Z., Nemes A., Acsady G. Cryopreserved homo-graft and autologous deep vein replacement for infrarenal aorto and iliaco-femoral graft infection: early and late results. Journal of Cardiovascular Surgery (Torino). 2011; 52 (2): 169-176.

9. Pupka A., Skora J., Janczak D., et al. In situ revascularization with silver coated polyester prosthesis and arterial homografts in patients with aortic graft infection - a prospective, comparative, single-centre study. Europen Journal of Vascular et Endovascular Surgery. 2011; 41 (1): 61-67. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2010.10.005

10. Seeger J.M., Pretus H.A., Welborn M.B., et al. Long-term outcome after treatment of aortic graft infection with staged extra-anatomic bypass grafting and aortic graft removal. Journal of Vascular Surgery. 2000; 32 (3): 451-459. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2000.109471

11. Benjamin M.E., Cohn E.J. Jr, Purtill W.A., et al. Arterial reconstruction with deep leg veins for the treatment of mycotic aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 1999; 30 (6): 1004-1015. DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(99)70038-8

12. McKinsey J.F. Extra-Anatomic Reconstruction. Surgical Clinics of North America. 1995; 75 (4): 731-740. DOI: https://doi.org/10.1016/s0039-6109(16)46694-6

13. Oderich G.S., Panneton J.M., Bower T.C., et al. Infected aortic aneurysms: aggressive presentation, complicated early outcome, but durable results. Journal of Vascular Surgery. 2001; 34 (5): 900-908. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2001.118084

14. Frankini A.D., Lichtenfels E., Frankini A., Frankini T. Extra-anatomical arterial bypass of the aortoiliac segment: 15-year experience. Journal Vascular Brasileiro. 2007; 6 (3): 204-210. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-54492007000300002

15. 3атевахин И.И., Дроздов С.А., Горбенко Ю.Ф. и др. Выбор хирургической тактики при инфицировании сосудистых трансплантантов. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1991; 146 (3): 113-115.