Аргументы в пользу практического применения синус-сберегающей модификации эверсионной каротидной эндартерэктомии

• Фокин А.А.
• Трейгер Г.А.

Резюме

В настоящее время пациенту со значимым стенозом каротидной бифуркации могут предложить как открытую, так и эндоваскулярную реконструкцию. Потенциальными осложнениями после открытой операции на сонных артериях являются острый инфаркт миокарда, инсульт головного мозга по ишемическому или геморрагическому типу, преходящие нарушения мозгового кровообращения, послеоперационные гематомы с компрессией черепных нервов или дыхательных путей. Одним из пусковых моментов в развитии этих осложнений становится значимое повышение артериального давления в раннем послеоперационном периоде. Одна из методик выполнения открытой операции, направленного на предотвращение гипертонического состояния в послеоперационном периоде, - применение синус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии. Особенность этой операции заключается в изменении геометрии артериотомии и последующем отсечении внутренней сонной артерии. Таким образом, синокаротидная зона остается нетронутой.

Использование такой модификации позволяет достичь более управляемых параметров артериальной гемодинамики и, таким образом, способствовать профилактике развития стойкой послеоперационной артериальной гипертензии и, соответственно, осложнений, с ней связанных.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Фокин А.А., Трейгер Г.А.; сбор и обработка материала - Фокин А.А., Трейгер Г.А.; статистическая обработка - Трейгер Г.А.; написание текста - Трейгер Г.А.; редактирование - Фокин А.А., Трейгер Г.А.

Для цитирования: Фокин А.А., Трейгер Г.А. Аргументы в пользу практического применения синус-сберегающей модификации эверсионной каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (2): 49-55. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-2-49-55

Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия; синус-сберегающая модификация; нервы каротидного синуса; артериальная гипертензия; ритмокардиография

Введение

В настоящее время цереброваскулярная патология во всем мире занимает второе место по частоте летальности и первое место среди причин инвалидизации населения. Основной причиной стеноза каротидной бифуркации является атеросклероз.

Открытая хирургическая коррекция стеноза сонной артерии заключается в выполнении каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ). Данная методика признана надежной, результативной и сегодня является общепризнанной. Она активно конкурирует и обладает рядом преимуществ перед эндоваскулярной коррекцией - каротидным стентированием.

Однако, несмотря на многолетний коллективный опыт, оптимизацию подходов к отбору и подготовке пациентов, к до- и послеоперационному их ведению, совершенствование анестезиологической и хирургической тактики, ряд вопросов развития осложнений послеоперационного периода остается нерешенным. Технически полностью корректное и успешное выполнение КЭАЭ не исключает развития ранних послеоперационных осложнений.

Здесь речь идет о стойком повышении артериального давления (АД) в ближайшем периоде после вмешательства. Выраженная артериальная гипертензия (АГ) является одним из ведущих патогенетических компонентов в развитии таких осложнений, как нарушение мозгового кровообращения, гиперперфузионный синдром, острый инфаркт миокарда, послеоперационные гематомы со вторичной невропатией черепных нервов и сдавлением дыхательных путей. По разным данным, она может встречаться у 19-64% пациентов после КЭАЭ [1-8]. Поиск решения данной проблемы остается актуальным для сосудистых хирургов по всему миру.

Во многих практических руководствах описывается несколько методик выполнения КЭАЭ, направленных на оптимизацию результатов лечения. Одна из них - применение синус-сберегающей модификации эверсионной КЭАЭ.

Данная методика включает определенные корректировки техники выполнения оперативного вмешательства, а именно изменение геометрии артериотомии и последующего отсечения внутренней сонной артерии (ВСА). Таким образом, синокаротидная зона остается нетронутой на момент как выполнения ЭАЭ, так и формирования необифуркации после пластики. Сохранение рецепторной активности синокаротидной зоны способствует более благоприятному течению послеоперационного периода, в основном за счет управляемого АД [9].

Также встречается ряд работ, где приводится противоположное мнение, что как раз одностороннее удаление каротидного гломуса при выполнении КЭАЭ у больных с резистентной АГ способствует стабилизации и снижению АД в послеоперационном периоде [10, 11].

Цель - оценить частоту развития осложнений в раннем послеоперационном периоде после КЭАЭ, обусловленных АГ, и их зависимость от применения методики операции, связанной с сохранением нервов каротидного синуса.

Материал и методы

В исследование включены 236 пациентов, которым выполнена открытая операция КЭАЭ в период с 2016 по 2021 г. Операции осуществлялись на базе отделения сосудистой хирургии Челябинской областной клинической больницы. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группу составили пациенты, которым выполнялась эверсионная КЭАЭ по стандартной методике, с отсечением ВСА от устья и соответственно пересечением зоны каротидного синуса; 2-ю группу - пациенты, у которых эверсионная КЭАЭ проводилась с сохранением нервов каротидного синуса. Перед исследованием от участников было получено письменное информированное согласие.

Больные, которые принимали участие в исследовании, были сопоставимы по основным критериям (табл. 1).

Также во внимание принимали такие аспекты хода операции, как необходимость установки временного внутрипросветного шунта, время пережатия ВСА.

Критерии исключения из исследования: ситуации, когда выполнялось протезирование ВСА (как аутовенозное, аутоартериальное или с использованием сосудистого протеза); когда выполнялась классическая КЭАЭ с пластикой синтетической заплатой, а также одномоментное выполнение реконструкции ВСА и хирургической коррекции коронарного кровотока.

Все пациенты, включенные в исследование, имели в анамнезе указание на АГ, по поводу которой наблюдались у кардиолога по месту жительства либо в поликлинике областной больницы. При этом не все пациенты следовали полученным рекомендациям, соответственно не получали адекватную терапию и не контролировали АГ.

Каждый пациент, принимавший участие в исследовании, был в обязательном порядке осмотрен кардиологом перед операцией, при необходимости проводилась коррекция терапии. Все пациенты направлялись на операцию в состоянии медикаментозной нормотензии, со скорректированными показателями АД, вследствие чего пациенты обеих групп были сопоставимы по исходным гемодинамическим показателям.

1-я группа - 127 пациентов, которым было выполнена операция эверсионная КЭАЭ по стандартной методике. Хирургическое вмешательство проводилось по методике, предложенной 1984 г. R. Kieny. Артериотомия и отсечение ВСА строго в зоне бифуркации косым разрезом, обнажающим просвет ВСА в устье. Выполняли полное пересечение зоны каротидного синуса с последующим удалением атеросклеротической бляшки из ВСА путем эверсии артерии до окончания бляшки, с формированием мягкого перехода на неизмененную часть ВСА, исключая грубый остаточный стеноз или заворот стенки против хода кровотока. Далее - ремоделирование бифуркации ВСА. Данная хирургическая техника является наиболее распространенной в практической деятельности ангиохирургов [12, 13].

2-я группа - 109 пациентов, у которых была применена синус-сберегающая модификация. Ключевым техническим моментом в этой методике считается сохранение каротидного гломуса при отделении нервных волокон от артерий во время выполнения КЭАЭ. Достичь этого становится возможным за счет изменения геометрии артериотомии и последующего отсечения ВСА. Таким образом, синокаротидная зона остается нетронутой как на момент выполнения ЭАЭ, так и на момент формирования необифуркации после пластики (см. рисунок).

В послеоперационном периоде у пациентов обеих групп проводился анализ показателей гемодинамики. Основными показателями для контроля считали: среднее систолическое АД, среднее диастолическое АД, частоту сердечных сокращений, пульсовое АД. В качестве задокументированного источника информации использовались карты интенсивной терапии и журналы контроля АД в отделении. Каждый пациент после выполнения каротидной реконструкции в обязательном порядке фиксировался на листе контроля АД.

Также в рамках более детального инструментального обследования у 27 пациентов из группы с пересечением нервов каротидного синуса и 31 пациента из группы с применением синус-сохраняющей методики был проведен анализ вегетативной активности, с помощью которого можно определить, какой компонент превалирует у пациента - симпатический или парасимпатический. Данная оценка проводилась проспективно. Для того чтобы определить и установить такие параметры, пациента необходимо подвергнуть анализу вариабельности сердечного ритма, основанному на пейсмекерной активности водителя ритма. В нашей клинике данную методику возможно применить благодаря наличию лаборатории нейрокардиологии, оснащенной аппаратом для проведения ритмокардиографии высокого разрешения (РКГ).

Преимущественно данное обследование выполнялось пациентам, находящимся в кардиологическом стационаре, и пропускная способность данного диагностического кабинета была несколько ограничена для пациентов ангиохирургического профиля. В результате нами принято решение ограничиться этим количеством пациентов.

Ключевыми элементами РКГ являются временные интервалы между сокращениями сердца. Для анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) при проведении работы была необходима регистрация с точностью до 1 мс, которая сохранялась в оперативной памяти компьютера и последующих расчетах. Работа выполнялась в коротких записях (Short Term), по 260-300 интервалов в одной позиции, в покое и пробах. Всего на одно исследование РКГ записывалось 1500-1800 интервалов. Иногда в пробе PWC120 для корректного спектрального анализа требовалось не менее 260 интервалов. Исследование РКГ проводилось до приема пищи и лечебных процедур в одно и то же время суток (при изучении ВСР в динамике). Перед началом записи выделялся период адаптации не менее 10 мин, исследование проводилось в удобной для пациента позе, свободной одежде, движения исключались. Запись РКГ осуществлялась под наблюдением врача. РКГ - графическое изображение последовательных во времени межсистолических интервалов в виде отрезков прямой линии [14, 15].

Важно отметить, что данное обследование проводится только пациентам, у которых по результатам электрокардиограммы регистрируется синусовый ритм. Поэтому пациенты с нарушением ритма сердца исключались из исследования.

Статистическая обработка данных проводилась в статистическом пакете IBM SPSS Statistics 19.0.

В качестве показателей описательной статистики для количественных признаков, подчиняющихся нормальному закону распределения, рассчитывали среднее и стандартную ошибку среднего (M±m). Если распределение отличалось от нормального, рассчитывали медиану и квартили [Me (Q₁; Q₃)]. При проверке гипотезы о соответствии распределения генеральной совокупности нормальному закону использовали критерий Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. При сравнении двух независимых групп по количественному признаку использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. При сравнении 3 зависимых групп (т. е. признаков в динамике) применяли критерий Фридмана с последующим попарным сравнением при помощи критерия Вилкоксона.

Для номинальных переменных подсчитывали абсолютную и относительную частоту (%). При сравнении независимых групп по этим переменным использовали точный критерий Фишера.

Если рассчитанный программой уровень значимости был меньше 0,001, в таблицах указывали p<0,001. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

По общему количеству осложнений (составная конечная точка) нами были получены следующие значения: 19 (14,9%) пациентов в 1-й группе и 3 (2,7%) - во 2-й группе (p=0,002) (табл. 2). Каждое осложнение подробно разбиралось и обсуждалось. У данных пациентов были зарегистрированы высокие показатели АД, все они неоднократно осматривались кардиологом, проводилась коррекция терапии.

На 1-е сутки после КЭАЭ в группе с сохранением нервов каротидного синуса исследуемые параметры гемодинамики были ниже, чем у пациентов группы с пересечением гломуса (табл. 3).

Патогенетическим обоснованием более управляемых показателей гемодинамики у пациентов исследуемой группы может служить активность парасимпатической регуляции сосудистого тонуса. Здесь мы обращаемся к результатам, полученным с помощью метода ритмокардиографии. Были проанализированы параметры вегетативной регуляции у пациентов обеих групп. В результате зафиксировано, что у пациентов с сохранением каротидного гломуса во время КЭАЭ, параметры симпатической регуляции сосудистого тонуса и сердечного ритма были ниже, чем аналогичные у пациентов 1-й группы. А показатели парасимпатической активности, наоборот, выше, чем у пациентов с пересечением каротидного синуса. Пик изменений изучаемых параметров приходился на первые 3 сут послеоперационного периода, к 4-му дню показатели стабилизировались.

Обсуждение

Сохранение рецепторной активности синокаротидной зоны способствует более благоприятному течению послеоперационного периода, в основном за счет более управляемого АД [9]. На современном этапе развития сосудистой хирургии разработаны и имеют доказанную эффективность ряд модификаций КЭАЭ. Однако, несмотря на многолетний коллективный опыт, оптимизацию подходов к отбору и подготовке пациентов, их периоперационному ведению, совершенствование анестезиологической и хирургической тактики, осложнения послеоперационного периода все же случаются. Одной из таких нерешенных проблем остается стойкое повышение АД в ближайшем периоде после операции.

Так как вегетативная регуляция сосудистого тонуса напрямую связана с активностью хемо- и барорецепторного комплекса, пристальное внимание стоит уделить рефлексогенной зоне, располагающейся непосредственно в зоне хирургического интереса. В норме воздействие на рецепторы каротидного синуса за счет повышения АД провоцирует ответную парасимпатическую реакцию и снижение уровня АД. Соответственно при повреждении данной зоны во время операции можно сделать предположение, что снижение рецепторной активности значимо снижает компенсаторные возможности депрессорного отдела вегетативной регуляции. В силу этого высокая активность симпатической регуляции приводит к стойкому повышению АД. Безусловно, описанные регуляторные механизмы были изучены на неизмененной синокаротидной зоне, и вопрос о том, сохраняются ли данные патофизиологические механизмы при атеросклеротическом поражении бифуркации общей сонной артерии в полном объеме, также остается предметом для дискуссии и однозначных заключений пока не найдено [9].

Что касается результатов выполненного нами исследования, была получена статистически значимая разница по частоте развития послеоперационных гематом в двух группах, а также была определена разница по общему числу неблагоприятных событий. При этом по отдельно взятым осложнениям статистически значимой разницы выявить не удалось, что совпадает с данными, опубликованными S. Demirel et al. [9].

Резюмируя результаты, полученные в нашей работе, а также итоги ряда исследований других авторов [5, 16-18], становится возможным выдвинуть предположение, что практическое применение синус-сберегающей методики может способствовать профилактике послеоперационной АГ и ассоциированных с ней осложнений.

В то же время имеется ряд отечественных работ, посвященных данной проблематике, где отражена и обоснована иная точка зрения. А.Н. Вачёв и соавт. представили данные, согласно которым удаление гломуса с одной стороны в сочетании с КЭАЭ при значимом стенозе ВСА у пациентов с резистентной АГ приводит к стойкому снижению показателей АД [10]. П.В. Игнатенко и соавт. провели анализ и пришли к выводу, что при послеоперационном суточном мониторинге сердечного ритма и АД не обнаружено какой-либо разницы при глобус-сберегающей и стандартной эверсионной КЭАЭ [11]. Данный тезис поддерживает возможность интересной дискуссии в отношении данной проблемы и показывает, что однозначного ответа на этот вопрос пока нет.

Заключение

Сохранение нервов каротидного синуса в хирургии сонных артерий статистически значимо снижает в раннем послеоперационном периоде риск развития у пациентов таких обусловленных АГ осложнений, как послеоперационная гематома.

Данное направление требует дальнейшего изучения в отношении анализа отдаленных результатов выполнения синус-сберегающей модификации КЭАЭ у больных с разными вариантами дооперационного течения АГ.

Литература

1. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Адырхаев З.А. и др. Влияет ли способ каротидной реконструкции на непосредственные результаты вмешательства? Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; 18 (3): 81-91.

2. Rantner B., Kollertis B., Roubin G.S., et al. Early endarterectomy carries a lower procedural risk than early stenting in patients with symptomatic stenosis of the internal carotid artery results from 4 randomized controlled trials. Stroke. 2017; 48: 1580e7.

3. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.L.E.L., et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, developed in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal. 2018; 39 (9): 763-816. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095

4. Writing Group Members; Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., et al. Heart Disease and Stroke Statistics - 2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016; 133 (4): e38-360. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000350

5. Анцупов К.А., Лаврентьев А.В., Виноградов О.А. и др. Особенности техники гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2011; 17 (2): 119-123.

6. Timmers H.J., Buskens F.G., Wieling W., et al. Long-term effects of unilateral carotid endarterectomy on arterial baroreflex function. Clinical Autonomic Research. 2004; 14 (2): 72-79. DOI: https://doi.org/10.1007/s10286-004-0165-3

7. Boulanger M. Periprocedural myocardial infarction after сarotid еndarterectomy and stenting: systematic review and meta-analysis. Stroke. 2015; 46 (10): 2843-2858. DOI: https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.010052

8. de Borst G.J. Cranial nerve palsy should not be included within a primary composite endpoint in carotid surgery trials. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014; 47 (6): 583-584. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2013.10.015

9. Demirel S., Macek L., Bruijnen H., et al. Eversion carotid endarterectomy is associated with decreased baroreceptor sensitivity compared to the conventional technique. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2012; 44 (1): 1-8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2012.04.009

10. Вачев А.Н., Фролова Е.В., Севрюкова В.Н. и др. Артериальная гипертензия после каротидной эндартерэктомии и стентирования внутренней сонной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2022; 38 (3): 68-76. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-3-68-76

11. Игнатенко П.В., Гостев А.А., Новикова О.А. и др. Динамика гемодинамических параметров при различных видах каротидной эндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов со стенозирующим каротидным атеросклерозом. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020; 19 (5): 83-91. DOI: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2020-2381

12. Клиническая ангиология: руководство. Под ред. А.В. Покровского. Том 1. М.: Медицина. 2004; 734.

13. Radak D., Tanaskovic S., Matic P., et al. Eversion carotid endarterectomy - our experience after 20 years of carotid surgery and 9897 carotid endarterectomy procedures. Annals of Vascular Surgery. 2012; 26 (7): 924-928. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2011.09.011

14. Миронов В.А., Миронова Т.Ф., Николаенко О.В. Анализ волновой структуры сердечного ритма в диагностике аритмий ишемического генеза. Уральский медицинский журнал. 2017; 7 (151): 110-117.

15. Баевский Р.М. Научно-теоретические основы использования анализа вариабельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма. Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий: Материалы Международного симпозиума. М.: Крук. 1999; 116-119.

16. Mehta M., Rahmani O., Dietzek A.M. Eversion technique increases the risk for post-carotid endarterectomy hypertension. Journal of Vascular Surgery. 2001; 34 (5): 839-845. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2001.118817

17. Фокин А.А., Борсук Д.А., Миронов В.А., Трейгер Г.А. Оценка влияния синус-сберегающих модификаций каротидной эндартерэктомии на вегетативную регуляцию и центральную гемодинамику. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016; 20 (1): 19-24.

18. Taurino M., Filippi F., Persiani F., et al. Hemodynamic changes in Chevalier eversion versus conventional carotid endarterectomy. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014; 48 (5): 514-520. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.08.005