Отдаленные результаты разных стратегий коронарного шунтирования (ретроспективное псевдорандомизированное исследование)

• Базылев В.В.
• Тунгусов Д.С.
• Начкебия Б.Р.
• Микуляк А.И.
• Воеводин А.Б.

Резюме

Проведена оценка множественного использования обеих внутренних грудных артерий (ВГА) и одиночного использования одной ВГА и большой подкожной вены аутоартериального шунтирования у пациентов с изолированным поражением бассейна левой коронарной артерии. С целью сопоставления пациентов проведена псевдорандомизация по параметрам, имеющим различия. Таким образом, в исследовании приняли участие две группы пациентов: в 1-й группе (n=521) пациенты, которым выполнена полная реваскуляризация миокарда с использованием обеих ВГА, во 2-й группе (n=521) - пациенты, в тактике шунтирования которых использованы одна ВГА и большая подкожная вена. С целью дифференциальной диагностики рецидива стенокардии в отдаленном периоде выполнены коронарошунтографии 169 пациентам. Окклюзия артериальных шунтов в период наблюдения до 13 лет выявлена у 35 (14,3%) больных, а венозных шунтов - у 27 (30%) (log-rank = 0,043).

С помощью телефонного анкетирования или данных повторного обращений в поликлинику проведена оценка выживаемости пациентов после коронарного шунтирования. В отдаленном периоде в 1-й группе от сердечно-сосудистой патологии умерли 56 (11%) пациентов, во 2-й группе - 72 (14%) (log-rank = 0,046). За 13 лет наблюдения диагностировано 31 (6%) острое нарушение мозгового кровообращения в 1-й группе, 35 (7%) - во 2-й группе (log-rank = 0,456). Полученные в результате ретроспективного псевдорандомизированного исследования данные свидетельствуют, что множественное аутоартериальное шунтирование обеспечивает лучшие результаты коронарной реваскуляризации в отдаленном периоде наблюдения.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Базылев В.В.; сбор и обработка материала - Начкебия Б.Р.; статистическая обработка - Воеводин А.Б.; написание текста - Микуляк А.И.; редактирование - Тунгусов Д.С.

Для цитирования: Базылев В.В., Тунгусов Д.С., Начкебия Б.Р., Микуляк А.И., Воеводин А.Б. Отдаленные результаты разных стратегий коронарного шунтирования (ретроспективное псевдорандомизированное исследование). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (2): 43-48. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-2-43-48

Ключевые слова: коронарное шунтирование; псевдорандомизация; отдаленные результаты

Введение

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является предпочтительной стратегией реваскуляризации у пациентов с множественным поражением коронарных артерий. Доказано, что выбор трансплантата влияет на результаты АКШ [1]. Использование левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) для шунтирования стенозированной левой передней нисходящей артерии обеспечивает лучшие результаты по сравнению с использованием большой подкожной веной (БПВ) и считается "золотым стандартом" [2]. Преимущества второго артериального трансплантата также были описаны в нескольких исследованиях, где в качестве кондуита использовали правую внутреннею грудную артерию (ПВГА) и лучевую артерию [3-5].

Одним из самых масштабных проспективных исследований, в котором оценивали результаты множественного и одиночного шунтирования, является исследование ART (The Arterial Revascularization Trial) [6]. Однако результаты данного исследования вызвали больше споров, чем дали ответов. Высокий уровень кроссоверов (14%), использование разных техник и артериальных кондуитов привело к тому, что в отдаленном периоде не было разницы между множественным и одиночным шунтированием.

Цель - ретроспективно оценить отдаленные результаты множественного и одиночного аутоартериального шунтирования.

Материал и методы

В исследование включены 1186 пациентов, которым последовательно выполнена изолированная операция коронарного шунтирования с включением в кровоток бассейна левой коронарной артерии в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии с 12.03.2009 в ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" г. Пензы. Показания для коронарного шунтирования соответствовали рекомендациям ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда.

Критерии включения: поражение (стеноз/окклюзия) русла левой коронарной артерии; стенокардия.

Критерии исключения: поражение русла правой коронарной артерии; экстренный характер операции; сочетанная патология клапанного аппарата, требующая хирургического лечения; сочетанное поражение коронарного русла и брахиоцефальных артерий, требующее одномоментной коррекции; пациенты с фибрилляцией предсердий, которым требуется коррекция нарушения ритма; исходно тяжелое состояние пациента (фракция выброса менее 30%, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность).

Первичная конечная точка: выявление нарушения функции шунта в отдаленном периоде по данным коронарошунтографии (КШГ).

Вторичные конечные точки: летальность в отдаленном периоде, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

В соответствии с тактикой реваскуляризации миокарда пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа - 521 пациент с полной аутоартериальной реваскуляризацией миокарда; 2-я группа - 665 пациентов, которым выполнено коронарное шунтирование с применением одной ВГА и БПВ.

После проведения сравнительного анализа пациентов обеих групп, удовлетворяющих критериям включения и исключения, выявлена достоверная разница между группами пациентов по возрасту, артериальной гипертензии и мультифокальному атеросклерозу. С целью сопоставления пациентов проведена псевдорандомизация - propensity score matching (PSM). Полная клиническая и демографическая характеристика пациентов обеих групп до и после псевдорандомизации представлена в табл. 1.

Этапы хирургического вмешательства

Схема предоперационной подготовки была стандартной. Прием антиагрегантов перед операцией отменяли всем пациентам. Все операции проводили в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Интраоперационно осуществляли непрерывный мониторинг гемодинамики, регистрируя такие параметры, как систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений, центральное венозное давление, температура тела, пульсоксиметрия с определением сатурации гемоглобина кислородом в капиллярной крови. С интервалом 30 мин фиксировали состояние кислотно-основного состава крови. Также осуществляли непрерывный мониторинг электрокардиограммы, наличие/отсутствие ишемии (элевация и депрессия сегмента ST), появление нарушения ритма сердца и проводимости, возникновение электрофизиологических нарушений со стороны желудочков (изменение комплекса QRS).

У всех больных хирургический доступ осуществлен через срединную стернотомию. В качестве кондуитов использовали ВГА и БПВ. Выделение ВГА осуществляли методом скелетирования. Гепарин вводили в дозировке из расчета 3 ЕД/кг. После рассечения перикарда и необходимой экспозиции выполняли канюляцию аорты и правого предсердия двухступенчатой венозной канюлей. В корень аорты устанавливали Y-образную канюлю с целью введения кардиоплегического раствора. В качестве кардиоплегического раствора использовали Кустодиол. Искусственное кровообращение проводили по общепринятой методике. Дистальные анастомозы выполнены в условиях нормотермии, искусственного кровообращения и кардиоплегии. Проксимальные анастомозы с аортой формировали на боковом частичном пережатии аорты в условиях параллельного искусственного кровообращения. После завершения основного этапа и деканюляции нейтрализацию гепарина осуществляли сульфатом протамина в дозировке 1:1. Гемостаз, дренирование и ушивание раны проводили по стандартной методике.

Критерии послеоперационных исходов

В отдаленном периоде с целью дифференциальной диагностики стенокардии выполняли КШГ. Фиксировали наличие/отсутствие окклюзионно-стенотического характера нативного коронарного русла. Состоятельность шунтов после проведенной КШГ определяли по классификации Fitzgibbon: А - проходимые шунты, В - проходимые, но с имеющимися стенозами, О - окклюзированные шунты. Отдаленные результаты лечения остальных пациентов оценивали телефонным анкетированием или использовали данные повторных обращений в поликлинику ФЦССХ.

Результаты

С целью дифференциальной диагностики рецидива стенокардии в отдаленном периоде выполнены КШГ 169 пациенту. Окклюзия артериальных шунтов в период наблюдения до 13 лет выявлена у 35 (14,3%) больных, а венозных шунтов - у 27 (30%). Результаты КШГ представлены в табл. 2.

Кумулятивная вероятность свободы от окклюзии артериальных и венозных шунтов (Каплана-Майера) представлена на рис. 1.

Анализ показал, что вероятность отсутствия окклюзий венозных графтов составляет 70%, артериальных - 85,7%. При этом установлено, что в период наблюдения до 13 лет вероятность окклюзии венозных шунтов достоверно выше, чем артериальных (log-rank = 0,043).

С помощью телефонного анкетирования или используя данные повторных обращений в поликлинику нашего лечебного учреждения, мы провели оценку выживаемости пациентов после коронарного шунтирования. В отдаленном периоде в 1-й группе от сердечно-сосудистой патологии умерли 56 пациентов, во 2-й - 72. Данные представлены на рис. 2.

Оказалось, что выживаемость пациентов в 1-й группе составила 89%, во 2-й - 86%. В период наблюдения до 13 лет выживаемость пациентов в 1-й группе была достоверно выше (log-rank = 0,046).

За 13 лет наблюдения диагностировано 31 ОНМК в 1-й группе, 35 - во 2-й. Результаты представлены на рис. 3.

Установлено, что свобода от ОНМК в отдаленном периоде в 1-й группе составила 94%, во 2-й - 93,3%. По данным анализа, достоверной разницы в наступлении события не выявлено (log-rank = 0,456).

Обсуждение

Наилучшим кондуитом для шунтирования передней нисходящей артерии признается ЛВГА. При этом остается неподтвержденным вопрос о том, какой кондуит следует считать предпочтительным для шунтирования остальных артерий коронарного русла. Продолжается сравнение артериальных (ПВГА, лучевая артерия) и венозных кондуитов.

Крупнейшим завершенным рандомизированным исследованием является исследование ART (Аrterial Revascularization Trial) [6]. Результаты данного исследования были опубликованы в январе 2019 г. Но полученные в этом исследовании данные трактуются хирургами неоднозначно, и при обсуждении высказываются разные точки зрения по интерпретации опубликованных результатов. В исследовании приняли участие 3102 пациента. В течение 10 лет умерли 644 пациента. Из них 315 (20,3%) из группы билатерального шунтирования и 329 (21,2%) - из группы изолированного шунтирования (ДИ=95%, р=0,62). При анализе вторичных конечных точек (летальность, инфаркт миокарда, инсульт) показано, что из группы бимаммарного шунтирования событие отмечено у 385 (24,9%) и 425 (27,3%) пациентов из группы одномаммарного шунтирования. Статистически значимой разницы также не было при сравнении числа необходимых повторных реваскуляризаций, кровотечений и стернальных осложнений.

Таким образом, в данном рандомизированном исследовании не выявлено статистической разницы между множественным артериальным и одноартериальным шунтированием. Данное исследование имеет и некоторые недостатки. Так, у 22% пациентов из группы одноартериального шунтирования в качестве второго кондуита была применена лучевая артерия, использование которой демонстрирует лучшие результаты отдаленной проходимости, нежели БПВ. Также 14% пациентов, рандомизированных в группу бимаммарного шунтирования, была выполнена операция одномаммарного шунтирования. Высокий уровень конверсии между группами отмечался, вплоть до 100% [7-9]. Таким образом, поиск оптимального второго кондуита продолжается.

Авторами из США в июне 2020 г. был опубликован метаанализ, включающий 10 рандомизированных исследований. В анализе intention-to-treat летальность от всех причин была одинаковой между группами одно- и множественного артериального шунтирования (р=0,49). В анализе as-treated смертность от всех причин была значительно ниже в группе множественного артериального шунтирования по сравнению с группой одноартериального шунтирования (р=0,006). Летальность по кардиологическим причинам оказалась сопоставимой в группах одно- и множественного артериального шунтирования (р=0,77) [10].

В ноябре 2022 г. был опубликован метаанализ сравнения результатов одноартериального и множественного артериального шунтирования.

44 исследования были включены в качественный и 39 - в количественный синтез. Группа множественного артериального шунтирования продемонстрировала более высокую выживаемость (p<0,0001) и более высокую выживаемость без больших сердечных событий по сравнению с группой одноартериального шунтирования (р<0,0001). Кроме того, использование правой ВГА было связано с более высокой выживаемостью по сравнению с использованием лучевой артерии в качестве второго артериального кондуита (p=0,009) [11].

Основным недостатком использования обеих ВГА считается высокий риск развития стернальной инфекции. Так, авторами из Китая выполнен метаанализ, в который было включено 7 исследований частоты развития глубокой стернальной инфекции. Авторами показано, что использование 2 ВГА сопряжено со статистически значимым увеличением частоты развития глубокой стернальной инфекции (р=0,005) [12]. Факторами риска развития стернальной инфекции являются сахарный диабет, женский пол, ожирение, курение и инфаркт миокарда в анамнезе [13].

Необходимо указать также рандомизированное многоцентровое исследование ROMA Trial, направленное на исследование отдаленных результатов множественного и одиночного артериального шунтирования. Исследование началось в феврале 2018 г., в него вошли 4300 пациентов. Первичная конечная точка исследования: совокупность смертей от любых причин, инсультов, инфарктов и необходимость повторной реваскуляризации; вторичная конечная точка - смерть от любой причины. Дизайн исследования был разработан с учетом недостатков исследования ART Trial [14, 15].

Ожидается, что исследование Roma даст ответы на обсуждаемые вопросы, но пока большинство хирургов рутинно используют в повседневной практике стандартную схему, в которой ЛВГА анастомозируют с передней нисходящей артерией, остальные коронарные артерии по показаниям шунтируют с помощью БПВ. И все же такой "универсальный подход" нельзя применять ко всем пациентам. Необходим дифференцированный подход к выбору метода хирургической реваскуляризации миокарда с учетом предикторов несостоятельности коронарных шунтов.

Ограничение исследования: одноцентровое ретроспективное.

Заключение

Полученные в результате ретроспективного псевдорандомизированного исследования данные свидетельствуют, что множественное аутоартериальное шунтирование обеспечивает лучшие результаты коронарной реваскуляризации в отдаленном периоде наблюдения.

Литература/References

1. Dimeling G., Bakaeen L., Khatri J., Bakaeen F.G. CABG: When, why, and how? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2021; 88 (5): 295-303. DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.88a.20115

2. Cameron A., Davis K.B., Green G., Schaff H.V. Coronary bypass surgery with internal-thoracic-artery grafts - effects on survival over a 15-year period. New England Journal of Medicine. 1996; 334 (4): 216-219. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM199601253340402

3. Shah P.J., Bui K., Blackmore S., et al. Has the in situ right internal thoracic artery been overlooked? An angiographic study of the radial artery, internal thoracic artery, and saphenous vein graft patencies in symptomatic patients. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2005; 27 (5): 870-875. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2005.01.027

4. Lytle B.W., Blackstone E.H., Sabic J.H., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. Annals of Thoracic Surgery. 2004; 78: 2005-2014. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2004.05.070

5. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. The right internal thoracic artery: the forgotten conduit - 5,766 patients and 991 angiograms. Annals of Thoracic Surgery. 2011; 92 (1): 9-15. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.03.099

6. Taggart D.P., Benedetto U., Gerry S., et al. Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts at 10 Years. New England Journal of Medicine. 2019; 380 (5): 437-446. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1808783

7. Gaudino M., Bakaeen F.G., Benedetto U., et al. Arterial Grafts for Coronary Bypass: A Critical Review After the Publication of ART and RADIAL. Circulation. 2019; 140 (15): 1273-1284. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041096

8. Taggart D.P. Implications of the 10-year outcomes of the Arterial Revascularization Trial (ART) for multiple arterial grafts during coronary artery bypass graft. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2019; 56 (3): 427-428. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz174

9. Narayan P. Has Arterial Revascularization Trial [ART] burst the BITA bubble? Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 36 (1): 78-80. DOI: https://doi.org/10.1007/s12055-019-00833-y

10. Changal K., Masroor S., Elzanaty A., et al. Meta-Analysis Comparing Multiple Arterial Grafts Versus Single Arterial Graft for Coronary-Artery Bypass Grafting. American Journal of Cardiology. 2020; 130: 46-55. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.06.012

11. Magouliotis D.E., Fergadi M.P., Zotos P.A., et al. Differences in long-term survival outcomes after coronary artery bypass grafting using single vs multiple arterial grafts: a meta-analysis with reconstructed time-to-event data and subgroup analyses. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2023; 71 (2): 77-89. DOI: https://doi.org/10.1007/s11748-022-01891-7

12. Yang X., Fu J., Zhang S. The effect of the multiple arterial grafts compared with single arterial graft for coronary artery bypass grafting on sternal wound complications: A meta-analysis. International Wound Journal. 2023; 20 (8): 3249-3254. DOI: https://doi.org/10.1111/iwj.14204

13. Oswald I., Boening A., Pons-Kuehnemann J., Grieshaber P. Wound Infection after CABG Using Internal Mammary Artery Grafts: A Meta-Analysis. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2021; 69 (7): 639-648. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0040-1713662

14. Gaudino M., Alexander J.H., Bakaeen F.G., et al. Randomized comparison of the clinical outcome of single versus multiple arterial grafts: the ROMA trial-rationale and study protocol. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2017; 52 (6): 1031-1040. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx358

15. Gaudino M.F.L., Taggart D.P., Fremes S.E. The ROMA trial: why it is needed. Current Opinion in Cardiology. 2018; 33 (6): 622-626. DOI: https://doi.org/10.1097/HCO.0000000000000565