Действительный тайный советник В.В. Пеликан (1790-1873) и его Dissertatio Medico Chirurgica Inauguralis de Aneurysmate (СПб, 1816) Часть 4. Лечение аневризмы артерий по методу В.В. Пеликана и начала его учения о редуцированном кровообращении

Резюме

В статье анализируется впервые переведенный с латыни на русский язык и введенный в научный оборот труд Dissertatio Medico Chirurgica Inauguralis de Aneurysmate (СПб, 1816) адъюнкта Императорской Медико-хирургической академии, а впоследствии - кавалера высших орденов Российской империи, действительного тайного советника В.В. Пеликана (1790-1873). В части 4-й статьи представлены избранные фрагменты диссертации с краткими комментариями, посвященными описанию принципов коллатерального кровообращения, начал учения о редуцированном кровообращении и способа лечения аневризмы по методу В.В. Пеликана.

Научная новизна и практическая значимость диссертации заключаются в обоснованном автором теоретически, разработанном в эксперименте и апробированном в клинической практике методе перевязки приводящей артерии после ее пересечения проксимальнее аневризмы. Важной особенностью метода стала предложенная В.В. Пеликаном идея одновременной перевязки артерии и одноименной вены. Вошедшая в историю хирургии как "учение о редуцированном кровообращении" (Оппель В.А., 1911), эта идея стала первой в российской медицине разработкой в области клинической ангиологии; предложенный В.В. Пеликаном метод перевязки артерии с ее пересечением является приоритетом русской сосудистой хирургии, а самого автора следует считать первым в России сосудистым хирургом со степенью доктора медицины и хирургии. Можно также утверждать, что в начале XIX в. академическая хирургическая клиника Императорской Медико-хирургической академии была первой, в которой существовали специализированные койки для сосудистых больных. В стилистическом отношении диссертация В.В. Пеликана - наследница европейских научных трактатов XVI-XVIII вв., а ее язык характеризует автора как остроумного и эмоционального человека.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Глянцев С.П., Крюков Ю.Ю., Сочилин А.А. Действительный тайный советник В.В. Пеликан (1790-1873) и его Dissertatio Medico Chirurgica Inauguralis de Aneurysmate (СПб, 1816). Часть 4. Лечение аневризмы артерий по методу В.В. Пеликана и начала его учения о редуцированном кровообращении. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (1): 13-21. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-1-13-21

Ключевые слова:история хирургии сосудов в России; аневризма артерий; коллатеральное кровообращение; лигатура артерии и вены; В.В. Пеликан; Dissertatio Medico Chirurgica Inauguralis de Aneurysmate (1816)



В следующем разделе диссертации, защищенной в 1816 г., В.В. Пеликан (рис. 1) [1] продемонстрировал глубокие знания анатомии сосудистого русла и физиологии кровообращения. В 1832 г. этой проблеме посвятил свое диссертационное исследование Н.И. Пирогов [2], который впоследствии отмечал, что в первой трети XIX в. мало кто из хирургов в России и за рубежом имел знания в области анатомии и физиологии человека [3]. Особенно актуальными в связи с внедрением в русскую хирургию операции перевязки сосудов при аневризме были вопросы коллатерального кровообращения. Далее публикуем полные цитаты из диссертации В.В. Пеликана.

Рис. 1. Тайный советник В.В. Пеликан (1790-1873)

4.3.3. О значении коллатералей

"Удивительно, но сам Scarpa, подробно описав анастомозы артерий и зная, что их чрезвычайно много, верил, что в случае неудачной операции аневризмы [нижней части конечности] не будет хватать крови и этим объяснял нередко наступающую за операцией гангрену. Часть [тела] не может нуждаться в [избытке] крови: для поддержания жизни в ней требуется небольшое ее количество, и оно всегда может поступить через [кол]латеральные ветви. То есть при наложении лигатуры на одну ветвь артериальной сети никогда не следует пенять на недостаток крови в части ниже, ибо столь бесчисленное количество других ветвей, которые прежде были очень узкими, теперь расширяются.

Мы знаем, что ветви наружной подвздошной и общей бедренной артерий образуют множество анастомозов с артериями грудной клетки, брюшной полости и внутренней поверхности таза; отсюда можно легко сделать вывод, что если по какой-то причине преградился проход крови во внутреннюю подвздошную артерию, и она не может привычным образом найти себе дорогу к поверхностной и глубокой артериям бедра, тогда кровь при помощи многих веточек будет доходить до них через расширившиеся нижнюю и огибающую надчревные артерии; к поверхностной бедренной артерии подводит кровь наружная половая артерия, которая имеет анастомозы с нижней надчревной, брюшной и общей половой артерией. Схожие анастомозы существуют между ветвями внутренней подвздошной артерии и огибающими артериями бедра, то есть седалищной, общей половой и запирательной артериями. Наконец некоторые ветви внешней огибающей артерии соединяются с ветвями задней подвздошной артерии, другие - с ветвями в ягодичных мышцах и распределенными под закрывающей их кожей.

Отсюда следует логичный вывод о том, что после наложении лигатуры на общую бедренную артерию насколько возможно выше, [ниже ее] не будет недостатка крови, ибо закрытие одного широкого пути открывает столь бесчисленное количество других, которых прежде были едва заметны. <...> Это демонстрируют множество наблюдений на трупах. Например, Baillie видел, как общая бедренная артерия закупорилась без недостатка крови в нижележащей части тела. <...>.

Так же обстоит дело и с аортой. Paris обнаружил у некой женщины аорту, суженую под самой ее дугой, которая была совершенно непроходима1, однако он увидел, что другие артерии были чрезвычайно расширены, так что кровь проталкивалась через подключичные, подмышечные и шейные артерии в грудные, диафрагмальные, межреберные и надчревные, из них она попадала в аорту ниже места ее сужения, и затем продолжала свое движение без всякого неудобства для этой женщины.

1 Возможно, речь идет о коарктации аорты, впервые упомянутой в отечественной литературе.

Meckel у двух трупов обнаружил под дугой настолько узкую аорту и настолько толстые и вздутые ее оболочки, что в канале сосуда едва ли оставалась какая-нибудь щель, через которую могла проходить кровь, да и то лишь в малом количестве и с величайшей трудностью. К тому же она толкала назад с такой силой, что от этого разорвались полулунные клапаны сердца2. Однако, когда этот пациент еще был жив, у него не было никаких симптомов, которые демонстрировали бы недостаток крови в брюшной полости или нижних конечностях. <...> Можем ли мы, зная все это, до сих пор размышлять о недостатке крови [после перевязки артерий]?" [4, c. 95-100].

2 Возможно, это первое упоминание в отечественной литературе о повреждении аортального клапана.

Обосновав возможность перевязки магистральных артерий развитием коллатералей, В.В. Пеликан приступил к изложению главной идеи диссертации. Упомянув о том, что A. Scarpa считал причиной гангрены нехватку крови в дистальной части конечности, В.В. Пеликан выдвигает другую причину возникновения этого страдания: после перевязки артерии давление крови, которое отвечает за ее возврат по венам, дистальнее места перевязки уменьшается, поэтому конечность должна отекать. Кровь в венах будет застаиваться и гнить. Возникнет гангрена. Отсюда логичное предложение: для предупреждения этого осложнения необходимо вместе с перевязкой артерии перевязать одноименную вену. Отсутствие ссылок на другие работы говорит о том, что идея эта была его, В.В. Пеликана.

4.3.4. О перевязке артерии и одноименной вены

4.3.4.1. Обоснование перевязки вены при перевязке артерии

"Охлаждение конечности после лигатуры артерии <...> - вот следствие недостатка крови после операции при аневризме. <...> Действительно, конечность часто охлаждается, однако столь же часто в ней появляется жар <...> Но если [части тела] не хватает крови, единственного носителя животного тепла, то как он может высвобождаться в столько большом количестве? <...> Опыт учит, что части, которым недостает крови, могут долго сопротивляться гниению <...> Однако после операции ниже лигатуры мы всегда видели влажную гангрену и нагноение, образование свернувшейся крови в большом количестве, увеличивающуюся эдематозную3 опухоль. Ведь если бы [этим частям] не хватало крови, то откуда бы выделялась эта образующая опухоль сывороточная жидкость? <...> Жар в конечности ниже лигатуры, как и гниение, следует приписывать застою крови, ведь застаивающаяся кровь быстро начинает гнить, отсюда гниением поражаются соседние части. <...>

3 От лат. aedema - отек.

Кровь в венах движется не иначе, как от силы артерий. Поток крови, до сих пор наслаждавшийся артериальным импульсом, толкает ее перед собой в венах, уже не подверженный никакому действию сосудов. После наложения лигатуры <...> артериальная сила в конечности ниже закупорки утрачивается <...> Остающаяся в венах после лигатуры артерии кровь тотчас же претерпевает меньшее сотрясение, чем то, которое необходимо для поддержания ее прежнего движения. От этого она замедляется в своем движении, застаивается и приводит больного к смерти. Гангрена возникает от разложения крови, застаивающейся в венах (Здесь и далее полужирным шрифтом выделено нами. - Авт.)" [4, c. 100-104].

4.3.4.2. Техника операции

"Чтобы избежать этого страдания, следует позаботиться о том, чтобы артериальный импульс был достаточен для проталкивания крови в венах, или чтобы активность артерий была пропорциональна вместительности вен; я считаю, что это условие выполняется при наложении лигатуры на артерию вместе с сопровождающей ее веной, и это составляет сущностное отличие моего метода от остальных. Пусть будет усвоено, производится ли операция на аневризме или в отдаленном от нее месте - всегда лигатура должна накладываться на вену вместе с артерией, будь артерия большой или малой, общей бедренной или поверхностной, подмышечной или плечевой <...>. Польза одновременного наложения лигатуры на артерию и вену опирается на следующее: во-первых, в каждой части человеческого тела циркуляция крови существует как должное, и требуется [определенная] сила артерий, достаточная для того, чтобы проталкивать кровь в венах. Во-вторых, чем больше число артериальных ветвей, находящихся внутри какой-либо части, тем больше суммарная сила, с которой кровь проталкивается в венах, и наоборот; следовательно, при наложении лигатуры на одну из ветвей артерии сумма артериальной активности в ней будет меньше, чем до операции. <...>

Проведенные мной эксперименты подтвердили пользу лигатуры вены вместе с лигатурой артерии. Этой операции были подвергнуты две кошки, у одной из которых я перевязал аорту вместе с нижней полой веной4 недалеко от диафрагмы, а у второй наложил лигатуру только на аорту - первая выздоровела и живет до сих пор, вторая испустила дух по истечении нескольких часов после операции. Я также дважды испытал эту операцию на подколенной аневризме у двух людей: у одного все обычные симптомы, как-то окоченение, изменение температуры в части конечности ниже лигатуры, были настолько слабы, что он на них пожаловался, когда лигатура уже отделилась, а рубцевание раны шло энергично. В этом наилучшем состоянии местных проявлений он трижды перенес столбняк и в конце концов умер. Однако его смерть не следует приписывать лигатуре вены. Спазмы и конвульсии у этого раздражительного субъекта я объясняю тем, что я, свернув цилиндр из полотна, по примеру Scarpa расположил его между сосудом и лигатурой. Этот цилиндр, по-видимому, беспокоил нерв голени и раздражал его, и это вызывало ощущение по всему телу.

4 В 1814 г. В.В. Пеликан первый в мире дважды перевязал аорту вместе с веной в эксперименте; в 1817 г. A. Cooper перевязал аорту у человека; в 1832 г. Н.И. Пирогов в экспериментах на животных доказал относительную безопасность такой перевязки.

Второй больной, которому я провел операцию тем же самым способом, но без цилиндра, не терпя никаких выраженных симптомов, полностью выздоровел по прошествии 46 дней" [4, c. 104-111].

Мы (авторы данной статьи) считаем, что в данном тексте изложены начала первого в отечественной литературе учения в области клинической ангиологии, основные положения которого, разработанные теоретически, были подтверждены в эксперименте на животных и успешно внедрены в клиническую практику. Спустя 100 лет В.А. Оппель в работе "Коллатеральное кровообращение" (СПб, 1911) развил это учение, назвав предложенное В.В. Пеликаном кровообращение редуцированным. Внеся, таким образом, свой вклад в ангиологию, В.В. Пеликан впервые в отечественной хирургии предложил оригинальный способ перевязывания артерий, свободный от недостатков методик других авторов, включая знаменитого A. Scarpa. Из приведенного ниже текста видно, что в процессе подготовки диссертации В.В. Пеликан имел опыт операций по методам других авторов, а свой способ перед тем, как внедрить его в клинику, проверил на трупе.

4.3.5. Способ хирургического лечения аневризм по В.В. Пеликану

"Вторичная геморрагия - явление, которое имеет большое значение после операции на аневризме. Она возникает, если стенки артерии, прежде чем они срастутся между собой, будут разъедены лигатурой. Чтобы избежать этого, некоторые пытаются захватить в лигатуру вместе с артерией клетчатку, которая послужила ей как бы подушкой. <...> Но клетчатка разъедается еще быстрее, чем артерия, а после разъедания стенки последней образуется щель, дающая начало геморрагии. Лигатура, наложенная на артерию, отделенную от клетчатки, стягивает ее, образуя множество складок оболочки, и ее сложно в этом ограничить, разве только завязывать узел очень крепко. Неудобства и здесь очевидны: между складками артерии часть ее канала остается открытой. <...> Никогда нельзя настолько тщательно окружить артерию лигатурой, как только после того, когда рассечь ее прежде поперек, а затем крючком Bromfield [William, 1712-1792] извлечь ее из окружающей клетчатки. <...> Я считаю пересечение артерии и последующую лигатуру, наложенную на нее при помощи крючка Bromfield, надежнейшим средством для того, чтобы избежать вторичной геморрагии. <...>

После того, как я отделяю артерию и вену от окружающей их клетчатки, я рассекаю сосуды, захватываю из концы крючком Bromfield и перевязываю. После этого артерия сокращается и скрывается [в клетчатке], что легко можно проверить на трупе5. После начала воспаления, которое развивается очень быстро, артерия склеивается с окружающей ее клетчаткой, что способствует ее облитерации. Равным образом избегаются симптомы, происходящие из возникновения напряжения непересеченной артерии, действие лигатуры и ее сила контролируется легче, связь аневризматического мешка со стволом артерии полностью перекрывается, наконец, лигатуры отходят быстрее, а это значит, что и рана затягивается быстрее. Я не нахожу ни одного недостатка [данного метода], который следовало бы противопоставить столь многим [его] достоинствам" [4, c. 111-115].

5 Данная фраза означает, что в клинике И.Ф. Буша было принято отрабатывать технику операций на трупах.

4.3.5.1. Применяемые инструменты

"Весь аппарат инструментов состоит из скальпеля (рис. 2) и крючка Bromfield (рис. 3) <...>. Затем должны иметься в наличии две или три широких лигатуры для бедренной артерии и вены, а также несколько более тонких лигатур на случай непредвиденных повреждений мелких сосудов. Кроме того, [пригодятся] кусок полотна, свернутая [в несколько раз] хлопчатобумажная ткань, две или три ленточки пластыря и бинт. Наконец, нужны должное количество помощников, теплая вода, губки и все необходимое для операций" [4, c. 115].

Рис. 2. Скальпели брюшисные. Середина XIX в.

Рис. 3. Крючок Bromfield. Первая половина XIX в.

4.3.5.2. Техника операции

"В силу перечисленных выше причин, за некоторыми исключениями, следует предпочесть отдаленное от аневризматического мешка место перевязки артерии вместо того, которое хирурги избирают традиционно [метод Antillusa]. Более того, вместе со Scarpa я полагаю начинать разрез кожи и установление лигатуры еще выше, чем это делали Anel и Hunter, примерно в верхней трети внутренней поверхности бедра. В этом месте бедренная артерия проходит гораздо ближе к поверхности и едва закрывается внутренним краем портняжной мышцы, поэтому операция выполняется легче и быстрее. Причем прежде, чем об этом написал Scarpa, я увидел этот разрез у моего до гроба почитаемого учителя Iohannes Theodoridis Busch (Иван Федорович Буш, нем. Johann-Peter Friedrich Busch, 1771-1843].

Уложив больного на кровати или столе и раздвинув его ноги, на внутренней поверхности бедра в проекции поверхностной бедренной артерии по краю внутренней портняжной мышцы пусть будет рассечена кожа на два с половиной - три дюйма (6,5-7,5 см. - Авт.). Вторым разрезом следует открыть путь через клетчатку до портняжной мышцы. Далее рукояткой ножа подними край этой мышцы и пальцем отдели нерв от проходящего здесь пучка сосудов. Пучок из артерии и вены, окруженный клетчаткой, выше [места пересечения] пальцами левой руки пусть сдавит оперирующий, ниже - помощник, после чего пусть этот пучок будет рассечен поперек. Тотчас же крючком Bromfield пусть будет схвачен верхний конец пересеченной артерии, на который будет наложена лигатура. Вторую лигатуру следует наложить на нижний конец артерии, перевязав ее вместе с веной. При отсутствии помощника пусть лигатурой сначала будет окружена артерия с веной, затем лигатуру следует затянуть, затем пусть будут пересечены эти сосуды над лигатурой и наложена лигатура на верхний конец артерии [удерживаемый крючком Bromfield]. Этот способ представляется нам более безопасным, чем первый. Затем в рану следует вставить полотняный пелот, чтобы она не зажила первичным натяжением, пока лигатуры не будут удалены6. После их извлечения рана начнет рубцеваться; пусть полотняный пелот будет удерживаться при помощи ленточки пластыря, рана пусть будет закрыта сложенной хлопчатобумажной тканью, а бинтом, который не следует накладывать слишком туго, будет обернута вся конечность.

6 Удаление лигатур требовалось, чтобы не оставлять в ране инородных тел, и происходило после нагноения раны и тромбоза перевязанного сосуда.

При появлении неприятных ощущений в голени, как-то жара или холода, онемения и боли, пусть будут применены компрессы из разведенной уксусной кислоты, крепкого раствора кристаллизованного ацетата свинца, настоя ароматических сборов в спирте, травяные мешочки из тех же сборов с камфарой, с соляным раствором аммония и известью, и многое другое, что подойдет для данной ситуации. Для оживления циркуляции крови в оперированной конечности в некоторых случаях полезно рассечь малую подкожную вену и часть поверхностных вен.

При наличии очень старой, огромных размеров, с острейшими болями аневризмы, начинающейся или уже развившейся гангрены, осложненной гниением мягких частей и кариесом костей, рекомендуется ампутация конечности. <...> Аневризматическое варикозное вздутие не требует никакого лечения; оно может оставаться всю жизнь, не представляя никакой опасности; осложненное же вздутие [вены] должно лечиться как аневризма [артерии]" [4, c. 115-120].

Диссертация завершается словом Finis ("Конец"). Никаких выводов в завершение работы В.В. Пеликан не сделал. Возможно, они были представлены в Конференцию отдельно вместе с разрешением цензора на печать книги и сведениями о соискателе. Выводами могли бы служить выделенные нами на всем протяжении настоящей работы фрагменты текста.

Обсуждение

Напомним, что В.В. Пеликан (1790-1873) подготовил свою диссертацию к публикации и защите в 1815 г., прослужив после окончания Императорской Медико-хирургической академии (ИМХА) всего 2 года в должности адъюнкта (помощника) профессора на кафедре теоретической и практической хирургии ИМХА и выполнив за это время в академической хирургической клинике кафедры 60 операций. Это дало право 26-летнему хирургу претендовать на степень доктора медицины и хирургии, которая была ему присуждена в 1816 г. без публичной защиты. В судьбе В.В. Пеликана на этом этапе его врачебной и научной деятельности - в выборе темы, в организации исследования и хирургической работы в клинике, в передаче клинического и оперативного опыта большую роль сыграл профессор И.Ф. Буш, которого диссертант назвал своим "до гроба почитаемым учителем".

Обращает на себя внимание солидный объем цитируемого в работе материала источников. В диссертации имеются ссылки на 136 (!) источников литературы от Galen (II в.) и P. of Aegina (VII в.) до авторов начала XIX в. Одним из основных трудов, на который В.В. Пеликан сослался 20 раз, был труд A. Scarpa Sull’ aneurisma: riflessioni ed osservazioni anatomico-chirurgiche (1804). Подчеркнем, что ни одной ссылки на труды русских авторов в диссертации нет, и это говорит о том, что работа В.В. Пеликана была в России первой.

По мнению В.В. Пеликана, аневризмой следует называть такое изменение артерии, которое произошло в результате выхода крови в окружающие сосуд ткани (по современным представлениям, такие аневризмы называют ложными). Отрицая существование веретенообразного расширения артерии с дегенеративно измененными стенками, В.В. Пеликан, тем не менее, признавал такой вид патологии, но лишь в качестве причины, предрасполагающей к образованию аневризмы вследствие разрыва оболочек артерии.

Исходя из этиопатогенеза аневризм, он делил их на внешние (произошедшие от внешней травмы) и внутренние (при которых стенки артерий рвутся из-за их дегенерации и внезапного подъема артериального давления), на свежие и застарелые, на ограниченные (оболочкой) и обширные (распространяющиеся по межмышечным пространствам и фасциальным влагалищам). Свои рассуждения и умозаключения В.В. Пеликан обосновал историческими и клиническими примерами, демонстрируя знания литературы и опыт крупного клинициста, удачливого экспериментатора и успешного оператора.

Рассмотрев преимущества и недостатки всех методов лечения аневризмы, предложенных до него, В.В. Пеликан разработал свой метод, при котором бедренную артерию обнажают и пересекают в верхней трети внутренней поверхности бедра у края портняжной мышцы, а затем оба ее конца перевязывают с помощью лигатурного крючка. Второй особенностью метода В.В. Пеликана стала одновременная мобилизация артерии и рядом лежащей вены, их пересечение и перевязка верхнего конца артерии и нижних концов артерии и вены. Отметим, что эту особенность своей операции В.В. Пеликан обосновал теоретическими рассуждениями о неизбежном застое крови в голени и стопе при перевязке одной только артерии и объяснением роли коллатералей в притоке и оттоке крови от конечности. Отметим также физиологически обоснованный взгляд автора на механизм возврата крови к сердцу под влиянием ее давления в артериях.

По его мнению, при наложении лигатуры на артерию давление крови ниже месте перевязки уменьшается, что способствует венозному застою, с которым, как считает автор, связана вызывающая смерть больного влажная гангрена. Для подтверждения своей идеи В.В. Пеликан выполнил операцию своим способом в эксперименте, перевязав у двух кошек брюшную аорту под диафрагмой (при этом опытное животное с перевязанной аортой и нижней полой веной выжило, а контрольное, без перевязки вены, погибло), и в клинике, прооперировав двух больных с аневризмой подколенной артерии, один из которых выздоровел.

Гипотеза В.В. Пеликана о необходимости уменьшения оттока крови от конечности после уменьшения ее притока через столетие получила развитие в работах В.А. Оппеля, посвященных коллатеральному кровообращению, который вслед за В.В. Пеликаном предложил перевязывать при лигатуре артерии одноименную вену, чтобы уменьшить "отсасывающее влияние вен, тормозящее деятельность окольных артерий" [2].

Метод В.В. Пеликана и теория "редуцированного кровообращения" Пеликана-Оппеля выдержали испытание временем. В годы Великой Отечественной войны перевязку вены по Оппелю широко применяли в госпиталях советские хирурги и их зарубежные коллеги. Высоко оценивая метод (хотя и отмечая ряд его недостатков), Б.В. Петровский писал: "Наше отношение к перевязке вены по Оппелю весьма положительное. Мы убедились в безвредности этой операции, которая в большинстве случаев при правильных показаниях оказывала хорошее действие" [2].

"В настоящее время подразделение аневризм на истинные и ложные условно. Нельзя не согласиться с мнением А.П. Крымова (1916), Н.Н. Аничкова (1947), Л.М. Ратнера (1948), утверждавших, что с морфологической точки зрения не существует как аневризм, стенка которых была бы идентична сосудистой, так и аневризм, не содержащих элементов сосудистой стенки. Действительно, при истинной аневризме по мере увеличения ее размеров происходит атрофия мышечных и эластичных волокон, которые замещаются соединительной тканью. В результате стенка такой аневризмы может оказаться состоящей в основном из соединительно-тканных элементов. При ее разрыве возможно образование ложной аневризмы. В свою очередь в стенке травматической аневризмы с течением времени появляются структурные элементы сосудистой стенки (интима, эластические волокна), произрастающие из стенки артерии" [5].

Однако подобного мнения придерживаются не все авторы. Так, А.В. Гавриленко и Г.В. Синявин (2008) подразделяют аневризмы артерий по характеру сосудистой стенки на истинные, ложные (травматические) и расслаивающие; по этиологии на врожденные и приобретенные; последние, в свою очередь, делят на дегенеративные, диспластические, воспалительные (микотические) и посттравматические; по размерам на малые (200% диаметра артерии), средние (201-300%), большие (более 300%); и др. С точки зрения патогенеза истинная аневризма представляет собой веретенообразное расширение артерии вследствие дегенерации стенки с уменьшением структурной интеграции всех ее слоев. Основные изменения заключаются в уменьшении содержания коллагена, эластина и мышечных клеток в среднем слое стенки артерии. Ложная аневризма формируется в результате нарушения целостности стенки артерии, что сопровождается кровотечением и образованием гематомы (при условии сохранения целостности кожи при ушибе или образовании рубца при ранении). Гематома в своей периферической части постепенно уплотняется и к концу первой недели после травмы вокруг нее образуется тонкий слой соединительной ткани, представляющий собой стенку ложной аневризмы. К 4 мес наблюдают трехслойное строение стенки аневризматического мешка: его наружный слой представлен грубоволокнистой соединительной тканью, в среднем слое отмечаются липоидоз и петрификация, внутренний слой выстлан тромботическими массами [6].

В начале 2000-х годов применяли 5 основных видов вмешательств при аневризмах периферических артерий: (1) полное иссечение аневризматического мешка с последующим замещением дефекта сосуда протезом, (2) перевязка приносящего и исходящего из аневризмы сегментов артерии с последующим обходным шунтированием, (3) частичная резекция аневризматического мешка с последующим внутримешковым протезированием, (4) операция R. Matasa - облитерация просвета аневризматического мешка без восстановления магистрального кровотока по этому сегменту, (5) поясничная симпатэктомия, применяемая при тромбозе аневризматического мешка [7]. В последнее время все чаще используют эндоваскулярные методы лечения, заключающиеся в стентировании артерии внутри аневризматического мешка [8].

По мнению A. Cavallaro (2021), возможными причинами аневризм периферических артерий являются атеросклероз, инфекция, ущемление артерии, фиброзно-мышечная дисплазия ее стенки, синдром Клиппеля-Треноне, нейрофиброматоз, тупая или пенетрирующая травма, болезнь Такаясу, сифилис и болезнь Бехчета. Показаниями для операции при аневризме являются ее размеры (диаметр более 20 мм) или прогрессирующее увеличение, тромбоз, проходимые периферические артерии, наличие фрагмента аутологичной вены, относительно молодой возраст. В целом хирургическая тактика при аневризме эволюционировала от резекции и облитерации аневризмы в XVIII-XIX вв. к ее выключению и обходному шунтированию в 1960-х годах. Многие хирурги все еще придерживаются того мнения, что "для сохранения конечности лучше провести раннее лигирование пораженной артерии, чем опоздать с наложением обходного шунта". Вторым и наиболее распространенным методом является резекция аневризмы с протезирование артерии. При остром тромбозе и угрозе тромбоэмболии прибегают к тромболитической терапии [9].

Заключение

Анализ переведенной нами с латыни и введенной в научный оборот диссертации В.В. Пеликана Dissertatio Medico Chirurgica inauguralis de Aneurysmate (СПб, 1816) показал, что автор этой работы первым в отечественной литературе описал этиологию, патогенез, патологоанатомические и патофизиологические особенности, классификацию (по причине, времени существования и размерам), клинические проявления, прогноз, исход и лечение (паллиативное и радикальное) аневризмы артерий по состоянию этой проблемы на начало XIX в.

На большом литературном и клиническом материале В.В. Пеликан отверг существование аневризмы, которую мы сегодня называем истинной, как самостоятельной болезни, признавая лишь наличие аневризмы, которая возникает при повреждении стенки артерии и выходе крови в окружающие ткани. Не отрицая возможность расширения артерии по всей окружности, он, тем не менее, считал это состояние одной из причин, предрасполагающих к появлению аневризмы.

К несомненной научной новизне и практической значимости диссертации отнесем обоснованный автором теоретически, разработанный в эксперименте на животных и на трупе и апробированный в клинической практике оригинальный метод наложения лигатуры на приводящую артерию проксимальнее аневризматического мешка, при котором артерию вначале пересекают, а затем перевязывают ее концы при помощи артериального крючка.

Важной особенностью метода В.В. Пеликана стала одновременная с артерией перевязка одноименной вены, отводящей кровь от пораженной конечности. Понимая под причиной движения крови в венах давление на нее артериальной крови, он обосновал перевязку вены необходимостью снижения объема оттекаемой от конечности венозной крови при уменьшении (после перевязки артерии) количества доставляемой к ней артериальной крови. Именно скопление венозной крови ниже места перевязки, по мнению В.В. Пеликана, приводит к развитию влажной гангрены и смерти больных.

Гипотеза В.В. Пеликана, преобразованная через 100 лет в теорию "редуцированного кровообращения" (Оппель В.А., 1911) стала первой в российской медицине теоретической и практической разработкой в области клинической ангиологии, а его оригинальный метод перевязки артерии после ее пересечения является первым мировым приоритетом русской сосудистой хирургии. Все методы лечения аневризм артерий до В.В. Пеликана были заимствованы у западноевропейских хирургов.

Учитывая знание системной, топографической и патологической анатомии артерий, знание нормальной и патологической физиологии магистрального и коллатерального кровообращения, блестящую хирургическую технику, В.В. Пеликана следует считать первым в России сосудистым хирургом, имевшим по этой специальности ученую степень доктора медицины и хирургии. В начале XIX в. академическая хирургическая клиника при кафедре теоретической и практической хирургии ИМХА была первым в России стране специализированным отделением сосудистой хирургии.

В стилистическом отношении диссертация В.В. Пеликана отвечала принципам научных европейских трактатов XVI-XVIII вв., в которых унаследованная от схоластики последовательность и доказательность рассуждений сочеталась с ренессансной риторичностью и стремлением изящно выражаться даже по поводу чисто научных проблем. Отсюда - неутомимый поиск автором синонимов и эвфемизмов (например, для обозначения летального исхода), богатая и разнообразная фразеология, использование длинных и сложных синтаксических конструкций. Связь литературной латыни с разговорной речью, свойственной эпохе Ренессанса, видна в желании автора общаться с читателем напрямую, заставить его согласиться с выдвигаемыми аргументами. Отражением педагогической деятельности В.В. Пеликана является методичная повторяемость этих аргументов в разных разделах работы.

Такой стиль изложения не мог оставаться эмоционально нейтральным. Поэтому среди описаний, перечислений и чисто научных объяснений то и дело встречаются то возмущение, то едкая ирония, то искреннее восхищение, характеризующие В.В. Пеликана как остроумного и эмоционального человека, каким он, видимо, и был в жизни и общении.

Литература/References

1. Альбом фотографических портретов августейших особ и лиц, известных в России. СПб: Издательство Г. Демьера, 1865-1866; 367. [Al’bom fotograficheskikh portretov avgusteishikh osob I lits, izvestnykh v Rossii. SPb: Izdatel’stvo G. Dem’era. 1865-1866; 367. (In Russ.)]

2. Пирогов Н.И. Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством? М.: Медгиз, 1951; 144. [Pirogov NI. Yavlyaetsya li perevyazka bryushnoi aorty pri anevrizme pakhovoi oblasti legko vypolnimym i bezopasnym vmeshatelstvom? M.: Medgiz, 1951; 144 (In Russ.)]

3. Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности. Очерки истории. М.: Наука, 2000; 798. [Mirskii MB. Khirurgiya ot drevnosti do sovremennosti. Ocherki istorii. M.: Nauka, 2000; 798. (In Russ.)]

4. Pelikan W. Dissertatio Medico Chirurgica inauguralis de Aneurysmate quam Pro summis in Medicina et Chirurgia Honoribus ac privilegiis rite et legitime consequendis, Eruditorum examine submittit Wenceslaus Pelican, Medicus prumae classis, Caesareae Medico Chirurgicae Academiae Petropolitanae SubInspector, Professoris Chirurgiae et Clinices Chirurgicae Adjutor. Petropoli Tipographia Caesarea. 1816; 120.

5. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. М.: Наука. 2006; 470. [Kokhan EP, Zavarina IK. Izbrannye lektsii po angiologii. M.: Nauka. 2006; 470. (In Russ.)]

6. Гавриленко А.В., Синявин Г.В. Хирургическое лечение больных с артериальными аневризмами. М.: Медицина. 2008; 192. [Gavri- lenko AV, Sinyavin GV. Khirurgicheskoe lechenie bol’nykh s arterial’nymi anevrizmami. M.: Meditsina. 2008; 192. (In Russ.)]

7. Клиническая ангиология: Руководство. В двух томах. Том 2. Под ред. А.В. Покровского. М.: Медицина. 2004; 888. [Klinicheskaya angiologiya: Rukovodstvo. V dvukh tomakh. Tom 2. Pod red. A.V. Pokrovskogo. M.: Meditsina. 2004; 888. (In Russ.)]

8. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. Национальное Руководство: в 4 т. Т. 3. Сосудистые, неврологические, хирургические, онкологические, гинекологические и урологические заболевания. Под ред. Б.Г. Алекяна. М.: Литтерра. 2017; 600. [Rentgenoehndovaskulyarnaya khirurgiya. Natsionalnoe Rukovodstvo: v 4 t. T. 3. Sosudistye, nevrologicheskie, khirurgicheskie, onkologicheskie, ginekologicheskie i urologicheskie zabolevaniya. Pod red. B.G. Alekyana. M.: Litterra. 2017; 600. (In Russ.)]

9. Cavallaro A. (Ed.) Aneurysms of the Popliteal Artery. Cham (Switzerland): Springer, 2021; 382. doi: 10.1007/978-3-030-49687-6

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»