Успешное применение гибридной тактики в лечении патологии грудного отдела аорты

Резюме

В статье представлен клинический случай гибридного лечения пациента с хроническим расслоением аорты II типа по ДеБейки, аневризмой восходящего отдела аорты и острым расслоением нисходящего отдела.

Особенность данного случая заключается в успешном гибридном подходе при протезировании восходящего отдела и дуги аорты - применении методики frozen elephant trunk с использованием гибридного стент-графта "МедИнж" в сочетании с экстренной установкой стент-графтов Valiant Thoracic в нисходящий отдел аорты при остро возникшем расслоении.

Благополучный исход вмешательства стал возможен благодаря правильно выбранной тактике, проведению вмешательств в гибридной операционной и слаженной оперативной работе бригад сердечно-сосудистых и рентгеноэндоваскулярных хирургов.

В настоящее время в связи с актуальностью проблемы и сложностями при возникновении подобной ситуации считаем целесообразным описание наблюдения, уделяя особое внимание тактическим и техническим аспектам выполнения вмешательства.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Шматков М.Г., Пьянзин А.И., Базылев В.В. Успешное применение гибридной тактики в лечении патологии грудного отдела аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (1): 140-146. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-1-140-146

Ключевые слова:аневризма; расслоение аорты; frozen elephant trunk; гибридная хирургия; протезирование; стент-графт



Введение

Заболевания аорты представлены широким спектром приобретенных и наследственных состояний различных ее отделов. В развитых странах мира заболеваемость аневризмой грудной аорты составляет около 10 случаев на 100 тыс. населения в год [1-3]. В ряде исследований показано, что расслоение грудной аорты встречается в 3-4 случаях на 100 тыс. населения в год и ассоциируется с высоким риском летальности [2]. При этом наблюдается постоянная тенденция к увеличению количества расслоений аорты [3].

Хирургия тотальной реконструкции грудной аорты начала активно развиваться лишь 35 лет назад после разработки знаменитым немецким хирургом Хансом Борстом методики операции, которую он назвал elephant trunk - "хобот слона" [4]. Но настоящий прорыв в данном разделе хирургии начался 17 лет назад, в 2003 г., когда M. Karck et al. опубликовали работу, посвященную новой методике, получившей название frozen elephant trunk - "замороженный хобот слона" [5].

Методика frozen elephant trunk является гибридной операцией, т.е. сочетанием мини-инвазивного подхода - транскатетерной бесшовной имплантации стент-графта в нисходящую аорту с традиционным открытым хирургическим вмешательством на дуге и восходящей аорте. Это упрощает и ускоряет операцию, стандартизирует ее технические аспекты [6]. Именно поэтому она приобрела такую популярность и на данный момент является "золотым стандартом".

Следует отметить, что мы крайне мало знаем о механических свойствах зоны имплантации эндографта, а именно истинного канала расслоенной аорты. Эта тема в мировой литературе не имеет широкого освещения, и основная часть публикаций касается свойств стенки аорты при аневризме, а не при расслоении аорты [7-10].

Тем не менее, суммируя данные, приведенные в немногочисленных работах, а также в одном из последних обзоров, можно сделать выводы, что неизмененная аорта обладает приблизительно в 1,3-3 раза большей прочностью по сравнению с аневризматически расширенной аортой. И здоровая, и аневризматическая аорта в циркулярном направлении более прочна и эластична, чем в продольном [7-11].

Эти факторы повышают риск возникновения и/или распространения расслоения на нисходящий отдел аорты при вмешательствах на восходящем отделе аневризматически расширенной аорты и дуге. При этом дальнейший исход и отдаленные результаты вмешательства определяются выбранной тактикой и оперативностью действий.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 66 лет, поступила с жалобами на одышку, чувство нехватки воздуха при ходьбе в среднем темпе более 500 м, боли сжимающего характера с иррадиацией в межлопаточную область без связи с чем-либо, длительностью до 20-30 мин, приступы аритмичного биения сердца без связи с чем-либо, купирующиеся внутривенным введением лекарственных препаратов.

В анамнезе: на протяжении длительного периода страдает гипертонической болезнью (регулярно принимала лекарственные препараты); выявлены сахарный диабет 2-го типа; ожирение; холецистэктомия; полипы кишечника (резекция полипов); эндопротезирование правого коленного сустава по поводу гонартроза; корригированная катаракта.

В марте 2019 г. отметила плохое самочувствие, лечилась стационарно в связи с очередным пароксизмом фибрилляции предсердий, одышкой, подозрением на острый инфаркт миокарда. По данным ультразвукового исследования выявлено расслоение аорты II типа по ДеБейки. Проведенная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коронарных артерий поражений не выявила. Консультирована в ряде других лечебных учреждений - в оперативном лечении отказано ввиду ожирения II степени.

Данный случай рассмотрен на консилиуме ведущих специалистов Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России (г. Пенза). Принято решение провести ряд инструментальных и лабораторных методов обследования для определения оптимальной тактики лечения.

По эхокардиографии: аневризма восходящего отдела аорты - 63 мм, расслоение восходящего отдела аорты; конечный диастолический объем, измеренный по методу Симпсона, - 91 мл, фракция выброса левого желудочка, измеренная по методу Симпсона - 69% (BI PLANE), значимого поражения клапанного аппарата не выявлено. На коронарной ангиографии гемодинамически значимого поражения не обнаружено.

По МСКТ (рис. 1): расслоение аорты II типа по ДеБейки. Проксимальная фенестрация: от синотубулярного гребня прослеживается расслоение стенки аорты с частичным тромбированием ложного канала в проксимальном отделе восходящей аорты, толщина тромба 2,8 см. В дистальном отделе восходящей аорты контрастированы оба канала. Дистальная фенестрация: на расстоянии 1,0 см проксимальнее устья брахиоцефального ствола (БЦС). Размер аневризмы восходящего отдела аорты составил 6,8 см. Синусы Вальсальвы - 3,5 см. Синотубулярное соединение - 2,9 см. Дуга на уровне отхождения БЦС - 4,5 см. Дуга перед левой общей сонной артерией (лОСА) - 3,5 см. Дуга перед левой подключичной артерией (лПКА) - 3,3 см. Ширина БЦС - 1,1 см, лОСА - 0,7 см, лПКА - 0,8 см. Расстояние БЦС-лОСА - 0,8 см, лОСА-лПКА -1,5 см. Расслоение не переходит на устья брахиоцефальных артерий.

Рис. 1. Исходная МСКТ аорты с контрастированием

По результатам обследования поставлен диагноз: расслоение аорты II типа по ДеБейки, хроническое течение; аневризма восходящего отдела аорты, дилатация дуги аорты. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Шкала CHA2DS2-VASс - 4 балла. Шкала HAS-BLED - 2 балла. Желудочковая экстрасистолия. Хроническая сердечная недостаточность IIА степени, II функциональный класс. Сахарный диабет 2-го типа. Ожирение II степени. Хронический бронхит, ремиссия. Эмфизема? Лимфостаз. Двусторонний гонартроз. Состояние после эндопротезирования правого коленного сустава, холецистэктомии. Киста правой почки. Аллергический дерматит?

Заключено, что необходимо провести оперативное вмешательство в условиях гибридной операционной. Выбор метода операции был обусловлен вовлеченностью в патологический процесс как восходящего отдела аорты, так и дуги (дилатация) [12].

Первоначально планировалось протезирование восходящего отдела аорты и дуги с дебранчингом брахиоцефальных сосудов (по принятой у нас в Центре методике). Однако при протезировании дуги аорты обнаружили изъязвленную атеросклеротическую бляшку в области перешейка. Для профилактики возможного расслоения или разрыва аорты принято решение об эндопротезировании грудного отдела аорты гибридным стент-графтом по методике frozen elephant trunk.

Проведено оперативное вмешательство в следующем объеме.

Анестезия: комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Доступ: срединная стернотомия с продлением разреза вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Выполнено: пластика аортального клапана путем коррекции синотубулярного гребня; супракоронарное протезирование восходящей аорты и дуги аорты вязаным сосудистым протезом Vascutec типа Gealseal N26; протезирование брахиоцефальных артерий многобраншевым тканным протезом типа GELWEAVE Vascutec (протезы: БЦС № 12, лОСА № 8, лПКА № 10); эндопротезирование грудного отдела аорты гибридным стент-графтом для нисходящего отдела грудной аорты "МедИнж-26" по методике frozen elephant trunk в условиях искусственного кровообращения, антеградной билатеральной перфузии головного мозга. Гипотермический циркуляторный арест нижней половины тела составил 24 мин при 25,5 °С, селективная перфузия головного мозга - 71 мин, искусственное кровообращение - 130 мин, ишемия миокарда - 52 мин.

Интраоперационно после вышеописанного вмешательства на контрольной чреспищеводной эхокардиографии: низкое качество визуализации, в супраренальном отделе на уровне верхней брыжеечной артерии лоцируется гиперэхогенная подвижная линейная структура делящая просвет на два канала. Кровоток в обоих каналах. Детальный осмотр стенок аорты в инфраренальном отделе затруднен (аэроколия). По общим, наружным подвздошным и общим бедренным артерия признаков расслоения стенок не выявлено. По артериям доступным локации кровоток магистральный, без гемодинамически значимых стенозов.

Для подтверждения диагноза, уточнения локализации, определения вовлеченности висцеральных ветвей и необходимого размера стент-графта принято решение об экстренном выполнении МСКТ с контрастированием.

На МСКТ: расслоение стенки нисходящего отдела аорты. На 3,5 см ниже уровня эндографта определяется проксимальная фенестрация размером до 1,0 см. Дистальная фенестрация на 3,5-4,0 см от устья левой почечной артерии, шириной до 0,8 см. Чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечная артерия, левая почечная артерия отходят от истинного канала, 2 правые почечные артерии - от ложного канала (рис. 2).

Рис. 2. МСКТ аорты с контрастированием после открытого этапа вмешательства

Учитывая острый характер возникшего расслоения нисходящего отдела аорты, далее выполнялось эндопротезирование стент-графтами с целью перекрытия зоны проксимальной фенестрации, что позволило предотвратить распространение расслоения дистальнее и уменьшение просвета ложного канала.

Уже на этапе обработки данных МСКТ бригадой хирургов в гибридной операционной начато выделение общей бедренной артерии слева - доступа для имплантации стент-графтов.

Для мониторинга и возможной коррекции уровня давления спинномозговой жидкости осуществлена пункция и проведена последующая установка дренажа в спинномозговой канал.

На аортографии: в нисходящем отделе аорты визуализируется двойной контур - расслоение грудного отдела аорты (рис. 3).

Рис. 3. Аортограмма грудного отдела аорты после открытого этапа вмешательства

Бригадой эндоваскулярных хирургов имплантированы 2 стент-графта Valiant Thoracic VAMF 28-28С150ТЕ, Valiant Thoracic VAMС 28-28С150ТЕ внахлест с имплантированным ранее эндографтом до уровня отхождения чревного ствола.

По результатам контрольной аортографии отмечено, что заполняется истинный просвет, висцеральные ветви сохранены (рис. 4).

Рис. 4. Аортограмма после имплантации стент-графтов в нисходящий отдел аорты

На контрольной МСКТ аорты перед выпиской (рис. 5): от синотубулярного гребня в восходящем отделе и дуге аорты определяется сосудистый протез, дистальнее анастомоза сосудистого протеза прослеживается эндопротез. На расстоянии 3,5 см от аортального клапана прослеживается анастомоз "конец-в-бок" сосудистого протеза восходящей аорты и многобраншевого сосудистого протеза к брахиоцефальным сосудам. От эндопротеза в нисходящем отделе грудной аорты до устья чревного ствола прослеживаются стент-графты. Контрастирование внутри сосудистых протезов, эндографта, стент-графтов равномерное. Затеков контрастного вещества не отмечается. Чревный ствол, верхняя, нижняя и брыжеечные артерии, почечные артерии контрастированы на всем протяжении. На расстоянии 3,5-4,0 см от устья левой почечной артерии определяется дистальная фенестрация шириной до 0,8 см с контрастированием частично тромбированного ложного канала. Дистальнее расслоение стенки аорты не прослеживается.

Пациентка выписана на 10-й день после операции без неврологического и иного дефицита с рекомендациями о проведении контрольного МСКТ через 1 мес или ранее при наличии клинической картины ишемии висцеральных ветвей; далее - через 6 мес.

Рис. 5. МСКТ аорты с контрастированием перед выпиской

Обсуждение

Патология аорты входит в двадцатку в списке ведущих причин летальных исходов в развитых странах мира. Значительный вклад в структуру этой смертности вносят аневризмы, разрывы и расслоения аорты [3].

Выбор метода вмешательства в нашем случае был обусловлен вовлеченностью в патологический процесс как восходящего отдела аорты, так и дуги (дилатация).

Безусловно, технически проще было закрыть область первичной фенестрации методом супракоронарного протезирования восходящего отдела и дуги аорты по типу hemiarch. Однако при этом большая часть вовлеченной в патологический процесс дуги аорты остается без коррекции, что в дальнейшем может привести к формированию аневризмы (и соответствующих осложнений). Поэтому в нашем Центре у плановых пациентов в случаях сочетания поражения восходящего отдела аорты и дуги мы применяем представленный в статье подход с целью максимальной коррекции вовлеченных в патологический процесс отделов аорты.

Принятие решения о дальнейшем одномоментном эндопротезировании нисходящего отдела аорты стент-графтами было обусловлено острым характером возникшего расслоения нисходящего отдела после открытого этапа вмешательства с целью перекрытия зоны проксимальной фенестрации - для предупреждения распространения расслоения дистальнее и сужения просвета ложного канала.

На МСКТ обе правые почечные артерии отходят от ложного канала. Однако протезирование 2 правых почечных артерий потребовало бы проведения дополнительной полостной операции, что, учитывая и без того большой объем и длительность вмешательства на этом этапе, ассоциировалось с крайне высоким риском для жизни и здоровья пациентки.

Контрольное МСКТ-исследование перед выпиской (через 10 дней после вмешательства) подтвердило наличие достаточно крупной дистальной фенестрации чуть ниже почечных артерий, риск полного тромбоза ложного канала и почечных артерий на этом уровне, как и риск распространения расслоения дистальнее минимальный (формирование хронической диссекции).

Заболевания аорты обусловлены широким спектром приобретенных и наследственных состояний различных ее отделов: артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, пороками и аномалиями развития сердца, наследственными нарушениями соединительной ткани [13, 14].

По литературным данным, 20-25% аневризм и расслоений грудной аорты являются следствием генетически детерминированного состояния, связанного с патологией метаболизма соединительной ткани [3, 15-17]. При этом в настоящее время определены далеко не все генетические дефекты, предрасполагающие к развитию этой патологии.

Конечно же, расслоение нисходящего отдела аорты в нашем случае не произошло спонтанно. Причиной этого стало вмешательство на восходящем отделе аорты и дуге. Однако предрасположенность к возникновению этого осложнения имелась. Причем она необязательно была ассоциирована с генетически детерминированной слабостью соединительной ткани (мы не можем это утверждать, так как не проводилась генетическая экспертиза, однако это, вероятно, в связи с наличием аневризмы), но и атеросклеротическими изменениями стенки аорты (да и сам процесс атеросклероза также генетически детерминирован) [3, 15-17].

Учитывая вышесказанное, при вмешательствах на пораженных восходящем отделе и дуге аорты нужно предполагать возможность возникновения осложнений и на более дистальных, казалось бы, не вовлеченных в патологический процесс отделах аорты и проявлять большую настороженность и аккуратность.

Заключение

Применение гибридного подхода к протезированию при сочетании аневризмы восходящего отдела и/или дуги аорты с расслоением как острым, так и хроническим, на данный момент является "золотым стандартом".

Выполнение вмешательств в гибридной операционной, участие в процессе подготовленных бригад сердечно-сосудистых и рентгеноэндоваскулярных хирургов, наличие широкой линейки размерного ряда стент-графтов в сочетании с оперативной работой смежных служб в значительной мере повышают вероятность благоприятного исхода операции, а значит и сохранения жизни пациента.

Литература/References

1.Ramanath VS, Oh JK, Sundt TM 3rd, et al. Acute aortic syndromes and thoracic aortic aneurysm. Mayo Clin Proc. 2009; 84 (5): 465-481. doi: 10.1016/ S0025-6196(11)60566-1

2. LeMaire SA, Russell L. Epidemiology of thoracic aortic dissection. Nat Rev Cardiol. 2011; 8 (2): 103-113. doi: 10.1038/nrcardio. 2010.187

3. Нечаева Г.И., Семенова Е.В., Семенкин А.А. и др. Патология грудного отдела аорты при дисплазии соединительной ткани. Российский кардиологический журнал. 2018; 2 (154): 80-90. [Nechaeva GI, Semenova EV, Semenkin AA, et al. Pathology of thoracic aorta in connective tissue dysplasias. Russ J Cardiol. 2018; 2 (154): 80-90. (In Russ.)] doi: 10.15829/1560-4071-2018-2-80-90

4. Di Marco L, Pantaleo A, Leone A, et al. The frozen elephant trunk technique: European Association for Cardio-Thoracic Surgery Position and Bologna Experience. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2017; 50 (1): 1-7. doi: 10.5090/kjtcs.2017.50.1.1

5. Karck M, Chavan A, Hagl C, et al. The frozen elephant trunk technique: a new treatment for thoracic aortic aneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125 (6): 1550-1553. doi: 10.1016/s0022-5223(03) 00045-x

6. Di Bartolomeo R, Murana G, Di Marco L, et al. Is the frozen elephant trunk frozen? Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2019; 67 (1): 111-117. doi: 10.1007/s11748-018-0911-4

7. Pierce DM, Maier F, Weisbecker H. Human thoracic and abdominal aortic aneurysmal tissues: Damage experiments, statistical analysis and constitutive modeling. J Mech Behav Biomed Mater. 2015; 41: 92-107. doi: 10.1016/j.jmbbm.2014.10.003

8. Cebull HL, Rayz VL, Goergen CJ. Recent advances in biomechanical characterization of thoracic aortic aneurysms. Front Cardiovasc Med. 2020; 7: 75. doi: 10.3389/fcvm.2020.00075

9. Davis FM, Luo Yu, Avril S, et al. Local mechanical properties of human ascending thoracic aneurysms. J Mech Behav Biomed Mater. 2016; 61: 235-249. doi: 10.1016/j.jmbbm.2016.03.025

10.  Azadani AN, Chitsaz S, Mannion A, et al. Biomechanical properties of human ascending thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2013; 96: 50-58. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.03.094

11. Sherifova S, Holzapfel GA. Biomechanics of aortic wall failure with a focus on dissection and aneurysm: a review. Acta Biomater. 2019; 99: 1-17. doi: 10.1016/j.actbio.2019.08.017

12. Базылев В.В., Шматков М.Г., Захаров Д.А. и др. Оценка влияния эндопротезирования грудного отдела на ремоделироваание аорты после хирургической коррекции расслоения 1 типа по ДеБейки. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23 (36): 121-132. [Bazylev VV, Shmatkov MG, Zakharov DA, et al. Assessing the effect of endoprosthetic repair of the thoracic portion on aortic remodelling after surgical correction for DeBakey type I dissection. Angiol Vasc Surg. 2017; 23 (3): 121-132. (In Russ.)]

13. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease: a report of the ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM. Circulation 2010; 121: 266-369. doi: 10.1161/CIR.0b013e3181d47d48

14.  Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the ESC. Eur Heart J. 2014; 35 (41): 2873-2926. doi: 10.1093/eurheartj/ ehu28

15.  Milewicz DM, Carlson AA, Regalado ES. Genes Predisposing to Thoracic Aortic Aneurysms and Dissections: Associated Phenotypes, Gene-Specific Management, and Genetic Testing. Cardiol Clin. 2010; 28 (2): 191-197. doi: 10.1016/j.ccl.2010.01.017

16. Biddinger A, Rocklin M, Coselli J, et al. Familial thoracic aortic dilatations and dissections: a case control study. J Vasc Surg. 1997; 25 (3): 506-511. doi: 10.1016/S0741-5214(97)70261-1

17. Coady MA, Davies RR, Roberts M, et al. Familial patterns of thoracic aortic aneurysms. Arch Surg. 1999; 134 (4): 361-367. doi: 10.1001/archsurg.134.4.361

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»