Эндоваскулярное лечение больной со спонтанной диссекцией правой коронарной артерии

• Голухова Е.З.
• Абросимов А.В.
• Лосев В.В.
• Петросян К.В.

Резюме

Одной из малоизученных причин развития острого коронарного синдрома, преимущественно диагностируемого у женщин до 50 лет, является спонтанная диссекция коронарной артерии. С патофизиологической точки зрения данное состояние можно охарактеризовать внезапным расслоением сосудистой стенки коронарной артерии с формированием ложного просвета внутри сосуда и обструкцией кровотока отслоенным эндотелием. Многие исследователи полагают, что провоцирующим фактором становится разрыв интимы на фоне кровотечения из vasa vasorum, что приводит к возникновению субинтимальной гематомы, увеличение которой ведет к распространению зоны диссекции, а затем к отслойке слоев сосудистой стенки и формированию истинного и ложного тромб-содержащего просвета коронарной артерии. Оптическая когерентная томография может быть методом выбора при подозрении на спонтанную диссекцию коронарной артерии.

В статье представлено описание клинического наблюдения, посвященного лечению развития спонтанной диссекции правой коронарной артерии у молодой пациентки на фоне воздействия экзогенного фактора.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Голухова Е.З., Абросимов А.В., Лосев В.В., Петросян К.В. Эндоваскулярное лечение больной со спонтанной диссекцией правой коронарной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (1): 135-139. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-1-135-139

Ключевые слова:острый коронарный синдром; спонтанная диссекция коронарной артерии; оптическая когерентная томография; чрескожное коронарное вмешательство; внутрисосудистая визуализация

Введение

По данным ряда исследований, спонтанная диссекция коронарной артерии (СДКА) является источником 0,1-0,4% всех случаев развития острого коронарного синдрома (ОКС). Однако при ОКС среди женщин моложе 50 лет у 9-35% триггерным фактором становится СДКА [1-4]. К наиболее распространенным предрасполагающим причинам возникновения СДКА можно отнести следующие: ранний послеродовой период, фиброзно-мышечную дисплазию, заболевания соединительной ткани, а также состояния, сопровождающиеся изменениями гормонального фона (гормональная терапия, пременопауза и менопауза) [4, 5]. В свою очередь, потенциальными стрессорами на фоне изменения гормонального фона считаются крайне тяжелые физические нагрузки как у мужчин, так и у женщин молодого возраста, сильное эмоциональное перенапряжение, прием симпатомиметиков (кокаин, амфетамин), роды и экстенсивные маневры по типу пробы Вальсальвы (кашель, рвота, срыгивание). В связи с этим есть основания предполагать, что триггеры СДКА повышают ударное давление на стенку коронарной артерии посредством увеличения уровня катехоламинов и внутрибрюшного давления [5, 6].

Клиническое наблюдение

Пациентка, 35 лет, поступила в Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева) Минздрава России для выполнения диагностической коронарографии и определения дальнейшей тактики лечения на фоне осложненного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), проведенного по месту жительства. Из анамнеза известно, что клиническая картина ОКС развилась внезапно, после того как она искупалась в прохладном пруду. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в сосудистый центр для первичного ЧКВ с диагнозом: инфаркт миокарда нижней стенки без подъема сегмента ST.

По результатам коронарографии выявлены интактная левая коронарная артерия и критическое сужение на границе проксимальной и средней трети правой коронарной артерии (ПКА). Данные коронарографии представлены на рис. 1, 2.

Рис. 1. Коронарограмма левой коронарной артерии: передняя межжелудочковая (А) и огибающая (Б) ветви без гемодинамически значимых сужений

Рис. 2. Коронарограмма ПКА: субокклюзия на границе проксимальной и средней трети артерии

Из-за наличия у пациентки клинической картины острого инфаркта миокарда, а также визуализации ангиографических признаков поражения симптом-связанной артерии оперирующей бригадой было принято решение выполнить ЧКВ пораженного сегмента. Однако после баллонной ангиопластики наблюдалось развитие линейной диссекции на всем протяжении ПКА с окклюзией дистального русла (рис. 3).

Рис. 3. Зона линейной диссекции ПКА после выполнения баллонной ангиопластики (отмечена стрелками).

Пациентке проведены стентирование 2 стентами проксимальной трети ПКА с переходом на среднюю треть и баллонная ангиопластика дистального сегмента ПКА. Операция завершена после достижения контрастирования дистального русла ПКА (кровоток TIMI 3) и стабилизации гемодинамических показателей.

Через 1 мес после выписки из кардиологического стационара пациентка отметила возвращение симптомов стенокардии в покое. На момент поступления больная жаловалась на чувство тяжести за грудиной при незначительной физической нагрузке. По данным селективной коронарографии, выполненной в НМИЦ ССХ имени А.Н. Бакулева, выявлено наличие линейной диссекции ПКА в средней и дистальной трети, с переходом на устьевые сегменты задней межжелудочковой (ЗМЖВ) и заднебоковой ветвей (ЗБВ) ПКА (рис. 4).

Рис. 4. Дооперационная коронарограмма. Наличие линейной диссекции в средней и дистальной трети ПКА с распространением ее на устьевые сегменты задней ЗМЖВ и ЗБВ (указано стрелками)

Учитывая атипичный характер поражения ПКА, возраст и пол пациентки, а также анамнез заболевания, была заподозрена спонтанная диссекция ПКА в качестве триггерного фактора развития клинической картины ОКС. Принято решение провести последовательную внутрисосудистую оптическую когерентную томографию (ОКТ) ПКА с выполнением протяжек из ЗМЖВ и ЗБВ для уточнения морфологии поражения и выбора оптимальной тактики ЧКВ. По данным ОКТ обнаружен пролонгированный участок диссекции в дистальном сегменте ПКА (рис. 5, А, Б). Также отмечено истинное отслоение интактной интимы с внешней и внутренней эластической мембраны (рис. 5, В).

Рис. 5. Данные, полученные при внутрисосудистой ОКТ: А - коронарограмма ПКА, стрелками обозначен участок выполнения ОКТ-исследования; Б - ОКТ, данные получены в режиме L-mode, отмечается участок диссекции с формированием истинного и ложного просветов ПКА, протяженность зоны диссекции составляет 28 мм; В - поперечный срез ПКА, полученный при ОКТ, формирование истинного и ложного просветов в ПКА

После выполнения последовательных ОКТ-исследований из ЗМЖВ и ЗБВ ПКА зарегистрировано, что кровоток в систему ЗМЖВ осуществляется через ложный просвет ПКА, с переходом зоны диссекции на устьевой сегмент ЗМЖВ (рис. 6, А, В). В свою очередь, система ЗБВ представляет собой продолжение истинного просвета ПКА (рис. 6, Б). По данным внутрисосудистых измерений было установлено, что истинный диаметр ЗБВ ПКА составил 2,59 мм, диаметр ЗМЖВ ПКА - 2,21 мм, диаметр средней трети ПКА - 3,31 мм.

Рис. 6. Оптическая когерентная томограмма устьевых сегментов ЗМЖВ и ЗБВ ПКА: А - коронарограмма ПКА; Б - устьевой сегмент ЗБВ ПКА, на ОКТ отмечается неизмененный участок в устье и передней трети ЗБВ ПКА; В - по данным ОКТ визуализируется переход зоны диссекции на устьевой сегмент ЗМЖВ ПКА

Принимая во внимание данные ОКТ, было принято решение провести одномоментное стентирование ПКА. Выполнено стентирование дистального сегмента ПКА с переходом в проксимальный сегмент ЗБВ ПКА стентом Promus Premier 2,5×32 мм. Далее - рекроссинг коронарных проводников с последующей баллонной дилатацией устьевых сегментов ЗМЖВ и ЗБВ ПКА по методике "целующихся баллонов" с использованием интракоронарных баллонных катетеров высокого давления 2,5×12 мм и 2,0×15 мм. Для покрытия всей зоны диссекции проведено стентирование среднего сегмента ПКА стентом Promus Premier 3,5×38 мм. Затем - постдилатация стентированного сегмента баллоном высокого давления 3,5×15 мм. При контрольном ОКТ-исследовании отмечается полное покрытие зоны диссекции каркасом стента (рис. 7), а также проходимость устьевых сегментов ЗМЖВ и ЗБВ ПКА (рис. 8).

Рис. 7. Контрольная ОКТ ПКА после имплантации стента. В режиме L-mode, отмечается полное покрытие зоны диссекции каркасом стента

Рис. 8. Контрольная ОКТ устьевых сегментов ЗМЖВ и ЗБВ ПКА после имплантации стента: А - контрольная коронарограмма ПКА после имплантации стента; Б - контрольная ОКТ ЗБВ ПКА после имплантации стента, отмечается полное покрытие устья и передней трети ЗБВ ПКА каркасом стента, раскрытие стента оптимальное; В - контрольная ОКТ ЗМЖВ ПКА после баллонной ангиопластики, проходимость устьевого сегмента ЗМЖВ ПКА с оптимальным расширением ячеек стента

Спустя 6 мес в рамках контрольного обследования, пациентка госпитализирована в НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. На момент госпитализации жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы отсутствовали. Принимая во внимание нестандартный характер поражения коронарной артерии, для оценки результатов стентирования пациентке выполнена коронарография в сочетании с внутрисосудистой оптической когерентной томографией (рис. 9).

Рис. 9. Контрольная коронарограмма и оптическая когерентная томограмма правой коронарной артерии спустя 6 мес от момента ЧКВ: А - коронарограмма правой коронарной артерии, стрелками указана зона сканирования ОКТ в с/3 ПКА. Полная проходимость стентированного сегмента, полное раскрытие стента, физиологическая эндотелизация каркаса стента на всем протяжении; Б - коронарограмма правой коронарной артерии, стрелками указана зона сканирования ОКТ в д/3 ПКА. Отмечается полная проходимость стентированного сегмента, по данным ОКТ полное раскрытие стента, физиологическая эндотелизация каркаса стента на всем протяжении; В - оптическая когерентная томография ЗМЖВ ПКА, зона сканирования указана стрелкой, по данным ОКТ отсутствие краевой диссекции в нестентированном сегменте, физиологическое состояние слоев сосудистой стенки; Г - ОКТ зоны бифуркации (указано стрелкой), физиологическая эндотелизация стента при оптимальном раскрытии каркаса стента

Заключение

Проблема СДКА не имеет широкого освещения в литературе, в связи с чем нет и определенного алгоритма тактики лечения больных с такой патологией. Поскольку истинное распространение зоны СДКА не всегда удается установить по данным селективной коронарографии, применение методов внутрисосудистой визуализации является наиболее оптимальным для достижения желаемого результата ЧКВ, а также предотвращения развития распространения зоны диссекции по ходу артерии. Проведение ОКТ можно считать методом выбора при подозрении на СДКА. Разрешающая способность позволяет достоверно установить протяженность зоны поражения и выполнить внутрисосудистые расчеты для оптимизации ЧКВ.

Литература/References

1. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Петросян К.В. и др. Спонтанная диссекция коронарной артерии: клинические случаи и литературная справка. Креативная кардиология. 2020; 14 (1): 71-81. [Boсkeriya LA, Golukhova EZ, Petrosian KV, et al. Spontaneous coronary dissection: case reports and literature review. Creative Cardiol. 2020; 14 (1): 71-81. (In Russ.)]

2. Mortensen KH, Thuesen L, Kristensen IB, Christiansen EH. Spontaneous coronary artery dissection: a Western Denmark Heart Registry study. Catheter Cardiovasc Interv. 2009; 74 (5): 710-717. doi: 10.1002/ccd.22115

3. Saw J, Aymong E, Mancini GB, et al. Nonatherosclerotic coronary artery disease in young women. Can J Cardiol. 2014; 30 (7): 814-819. doi: 10.1016/j.cjca.2014.01.011

4. Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, et al. Clinical features, management and prognosis of spontaneous coronary artery dissection. Circulation. 2012; 126 (5): 579-588. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112. 105718

5. Nakashima T, Noguchi T, Haruta S, et al. Prognostic impact of spontaneous coronary artery dissection in young female patients with acute myocardial infarction: a report from the Angina Pectoris-Myocardial Infarction Multicenter Investigators in Japan. Int J Cardiol. 2016; 207: 341-348. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.01.188

6. Saw J. Coronary angiogram classification of spontaneous coronary artery dissection. Catheter Cardiovasc Interv. 2014; 84 (7): 1115-1122. doi: 10.1002/ccd.2529