Одномоментная эндоваскулярная коррекция открытого артериального протока и расслоения аорты III типа

Резюме

Открытый артериальный проток крайне редко встречается у взрослых, поскольку в большинстве случаев диагностируется и корригируется еще в детском возрасте. В данной работе представлен случай успешного одномоментного эндоваскулярного лечения пациента 66 лет с впервые диагностированным открытым артериальным протоком и расслоением аорты III типа. Высокий риск традиционного хирургического лечения, обусловленный систолической миокардиальной дисфункцией и высокой легочной гипертензией, стал основанием для выбора эндоваскулярного подхода. Пациенту было выполнено эндопротезирование грудной аорты в зоне 2 по Ишимару с эндодебранчингом левой подключичной артерии в сочетании с имплантацией окклюдера в Боталлов проток. Получены хорошие непосредственные и годичные результаты проведенной операции в виде положительного ремоделирования камер сердца с улучшением сократимости левого желудочка и нормализации давления в легочной артерии, а также тромбоза ложного просвета в грудном отделе аорты.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Имаев Т.Э., Саличкин Д.В., Комлев А.Е., Кабардиева М.Р., Колегаев А.С., Федотенков И.С., Макеев М.И., Акчурин Р.С. Одномоментная эндоваскулярная коррекция открытого артериального протока и расслоения аорты III типа. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (1): 129-134. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-1-129-134

Ключевые слова:открытый артериальный проток; расслоение аорты III типа; эндоваскулярное протезирование аорты; эндодебранчинг; окклюдер



Введение

Открытый артериальный проток (ОАП) - врожденная патология сердечно-сосудистой системы, характеризующаяся незаращением Боталлового протока между нисходящей аортой и легочной артерий, который необходим для нормального кровообращения плода во внутриутробном периоде. В норме у доношенных детей Боталлов проток спонтанно закрывается в течение 48-72 ч после рождения [1]. ОАП встречается примерно в 6 случаях из 10 000 доношенных и до 30% у недоношенных детей [2]. ОАП у взрослых и тем более у пожилых пациентов крайне редко диагностируется в развитых странах, поскольку, как правило, выявляется и корригируется при необходимости сразу после рождения. Первый случай ОАП у пожилого человека описан в 1897 г. при аутопсии пациентки 66 лет [3]. В пожилом возрасте ОАП обнаруживается как случайная находка в процессе диагностического поиска причин хронической сердечной недостаточности [4-6].

Клиническое наблюдение

Представляем собственное наблюдение пациента пожилого возраста с ОАП и диссекцией аорты типа B. Пациент, 66 лет, поступил в НМИЦ кардиологии Минздрава России в ноябре 2019 г. При госпитализации предъявлял жалобы на одышку, отечность нижних конечностей и боли за грудиной. Ранее по поводу сердечно-сосудистой патологии систематически не обследовался.

При обзорной рентгенографии органов грудной клетки (рис. 1) выявлены венозный застой в легких I ст., высокая артериальная легочная гипертензия, кардиомегалия с увеличением правых и левых камер, диффузный пневмосклероз, аневризматическое расширение перешейка аорты, расширение восходящего отдела аорты и верхней полой вены.

Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки при поступлении

На электрокардиограмме (рис. 2) отмечена фибрилляция предсердий с частотой сокращения желудочков 88 в мин, единичные желудочковые экстрасистолы, полная блокада правой ножки пучка Гиса и передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса, признаки очагово-рубцового поражения миокарда передней и нижней локализации неопределенной давности.

Рис. 2. Электрокардиограмма пациента при поступлении

При эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлены ОАП, аневризматическое расширение ствола легочной артерии и нисходящего отделов аорты, дилатация всех полостей сердца, преимущественно полости левого желудочка (ЛЖ), выраженное диффузное снижение глобальной сократимости ЛЖ (фракция выброса ЛЖ - 30%), легочная гипертензия II ст. (систолическое давление в легочной артерии - 63 мм рт. ст.).

Учитывая болевой синдром и обнаруженное при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании расширение грудной аорты, больному была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), по данным которой диагностирована диссекция аорты III типа по DeBakey с частично тромбированным ложным просветом. Входная фенестрация располагалась в перешейке аорты, выходная фенестрация - чуть выше правой почечной артерии. Устье ОАП было расположено напротив устья левой подключичной артерии, проток имел коническую форму с диаметром 12 мм со стороны аорты и 6 мм со стороны легочной артерии (рис. 3).

Рис. 3. Предоперационная мультиспиральная компьютерная томография (мультипланарная реконструкция, сагиттальный срез)

Непропорциональное расширение полости ЛЖ по данным ЭхоКГ заставило заподозрить наличие дополнительной, помимо длительно персистирующего ОАП, причины выраженной миокардиальной дисфункции. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, предпринятой для определения соотношения легочного и системного кровотока Qp/Qs, который составил 2,1:1, выявлены признаки поствоспалительного фиброза миокарда. С учетом сведений анамнеза (возникновение выраженной инспираторной одышки после перенесенной респираторной инфекции) и результатов МРТ сердца нами высказано предположение о наличии у пациента самостоятельной по отношению к ОАП кардиомиопатии. Наиболее вероятно, первичное поражение миокарда обусловлено перенесенным вирусным миокардитом, однако морфологическая верификация не проводилась.

На основании результатов клинико-инструментальных методов диагностики принято решение об эндоваскулярном лечении в объеме эндопротезирования дуги и нисходящей аорты с одномоментной имплантацией окклюдера в ОАП. Первым этапом был имплантирован окклюдер в ОАП, вторым этапом осуществлено эндопротезирование грудной аорты в зоне 2 по Ишимару с эндодебранчингом левой подключичной артерии по методике "печная труба".

Протокол операции: в условиях эндотрахеального наркоза выполнены доступы к левой подключичной артерии (ПА) и левой бедренной артерии (БА), пункция правой бедренной вены (БВ), попытки канюляции ОАП через правые отделы безуспешны, ОАП канюлирован со стороны дуги аорты через БА, проводник экстернализирован через БВ, в ОАП имплантирован окклюдер размером 18×10×12/12 мм (рис. 4А), через левую БА на супержестком проводнике в дугу аорты заведен и раскрыт от устья левой общей сонной артерии (ОСА) аортальный стент-графт 44×233 мм (рис. 4Б), в левую ПКА заведен и раскрыт от уровня отхождения левой ОСА периферический баллон-расширяемый эндопротез 10.0×59 мм (рис. 4Б), на контрольной ангиографии все эндопротезы полностью проходимы, признаков сброса по ОАП нет (рис. 4В).

При контрольной ЭхоКГ через 5 дней после операции данных за сброс крови через Боталлов проток не получено. Отмечается уменьшение полости ЛЖ (конечные диастолический и систолический объемы ЛЖ - 211 и 137 мл соответственно) и увеличение фракции выброса ЛЖ до 35%. Систолическое давление в легочной артерии снизилось до 40 мм рт.ст.

Рис. 4. Этапы операции: А - имплантация окклюдера в артериальный проток; Б - в грудной аорте раскрыт аортальный эндопротез в зоне 2 по Ишимару, в подключичную артерию заведена система доставки баллон-расширяемого периферического стент-графта; В - финальная ангиография

Красным обозначен окклюдер в артериальном протоке.

По результатам послеоперационной МСКТ аортографии стент-графт полностью проходим на всем протяжении, визуализируется положительное ремоделирование аорты в виде тромбирования ложного просвета в грудном отделе аорты (рис. 5). Пациент был выписан через 7 дней после вмешательства под наблюдение по месту жительства.

Рис. 5. Послеоперационная мультиспиральная компьютерная томограмма (объемный рендеринг)

При контрольной ЭхоКГ через год после операции зафиксирована значительная динамика в виде увеличения насосной функции ЛЖ, положительного ремоделирования полостей сердца и регресса легочной гипертензии (динамика ЭхоКГ показателей отображена в таблице).

Таблица. Динамика эхокардиографических данных до операции и через год после вмешательства

Примечание. ЛЖ - левый желудочек; ОАП - открытый артериальный проток.

Обсуждение

Эра хирургического лечения ОАП берет начало с 1938 г., когда R.E. Gross впервые выполнил успешную перевязку Боталлова протока у 7-летней девочки [7]. Первую серию имплантацию окклюдера 62 пациентам в Боталлов проток описал W. Portsmann в 1971 г. [8]. В настоящее время эндоваскулярное закрытие ОАП стало методом выбора в силу минимальной травматичности и высокого уровня технического и клинического успеха данной процедуры [9, 10].

В некоторых ранних исследованиях было показано, что 34% взрослых людей (от 18 лет до 81 года) с некорригированным ОАП оставались бессимптомными в течение 15-летнего срока наблюдения и пришли к выводу, что треть больных не нуждаются в специфическом лечении или могут получать эффективную медикаментозную терапию [11]. Однако установлено, что большинство больных с ОАП больших размеров все же нуждаются в хирургическом лечении, поскольку значимый лево-правый сброс крови и объемная перегрузка неизбежно приводят к возникновению сердечной недостаточности. У пациентов, которые доживают до взрослого возраста, развивается прогрессирующая легочная гипертензия вплоть до смены направления аорто-легочного шунта (синдром Эйзенменгера), что становится противопоказанием к хирургическому лечению [12]. Более того, у взрослых пациентов перевязка ОАП является более рискованной и технически сложной задачей, поскольку часто имеется атеросклеротический процесс с кальцинозом стенки протока [13].

Уникальность описанного нами пациента заключается в наличии у него 3 этиологически несвязанных сердечно-сосудистых заболеваний, два из них (ОАП и расслоение аорты) требуют хирургической коррекции, а третье (кардиомиопатия) считается предиктором высокого риска оперативного лечения.

Известно, что длительно существующий ОАП у взрослых пациентов закономерно приводит к объемной перегрузке ЛЖ и постепенному снижению его глобальной сократимости. Однако даже при тяжелом течении данного заболевания с формированием высокой легочной гипертензии, систолическая дисфункция, как правило, выражена умеренно. По данным D. Zhang et al., среди 137 пациентов (средний возраст - 31±14 лет, min-max - 12-60 лет) c ОАП и высокой легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии - 95±21 мм рт. ст., ДИ 65-70) средняя величина фракции выброса ЛЖ составила 67±7% [14].

При расслоении аорты III типа эндопротезирование в настоящее время является методикой выбора. Это и стало основополагающим фактором при выборе метода хирургической коррекции в пользу эндоваскулярного подхода с имплантацией стент-графта. Насколько нам известно, первое описание подобного метода эндоваскулярного лечения ОАП дали F. Roques et al. в 2001 г. [13]. Ключевым моментом при планировании операции был вопрос о проксимальной посадочной зоне аортального эндопротеза и необходимости дополнительного закрытия аортолегочного шунта окклюдером. В литературе чаще встречаются описание случаев закрытия устья протока самим аортальным стент-графтом без имплантации окклюдера [15-20]. У нашего пациента устье артериального протока было расположено напротив места отхождения левой подключичной артерии, что создавало риск эндолика I типа со сбросом крови в легочное русло при имплантации в зону 3. С другой стороны, Боталлов проток открывался в истинный просвет расслоенного сегмента аорты, что создало бы значительные технические трудности при имплантации окклюдера после эндопротезирования аорты. С учетом этих анатомических особенностей принято решение об одномоментной имплантации окклюдера и эндопротезирования аорты в зоне 2.

При выставлении показаний к закрытию артериального протока, особенно у взрослых пациентов с легочной гипертензией, всегда следует помнить, что при развитии синдрома Эйзенменгера закрытие дефекта противопоказано. Поэтому многие специалисты во всех случаях ОАП с высокой легочной гипертензией рекомендуют в дополнение к определению направления сброса выполнять также тесты на обратимость легочной гипертензии, например временную окклюзию ОАП баллоном [14, 21].

Некоторые исследователи при закрытии протока не отсоединяют окклюдер после его раскрытия от системы доставки, оценивая в течение 30-40 мин после устранения аортолегочного сброса клинический статус больного и параметры центральной гемодинамики. Только удостоверившись в отсутствии отрицательной клинической динамики, систему доставки отсоединяют и заканчивают операцию. Так, в серии из 29 пациентов у 2 пациентов окклюдер был извлечен из-за резкого идиопатического усиления одышки, возникшей несмотря на снижение давления в легочной артерии [22].

Заключение

Открытый артериальный проток в сочетании с патологией грудной аорты у взрослых представляет собой редкое заболевание, которое требует комплексного подхода в принятии решения об операции. Эндоваскулярный способ коррекции, в зависимости от анатомических особенностей, может представлять, как эндопротезирование аорты в чистом виде, так и эндопротезирование в сочетании с закрытием ОАП окклюдером. Особенностью нашего пациента, помимо возраста, в котором дебютировали клинические проявления ОАП, является конкурирующая патология - расслоение грудной аорты и первичное поражение миокарда. Использование эндоваскулярного подхода позволило успешно осуществить одномоментную коррекцию ОАП и расслоения аорты у пациента высокого хирургического риска.

Литература/References

1. Schneider DJ, Moore JW. Patent ductus arteriosus. Circulation. 2006; 114 (17): 1873-1882. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.592063

2. Hamrick SE, Hansmann G. Patent ductus arteriosus of the preterm infant. Pediatrics. 2010; 125 (5): 1020-1030. doi: 10.1542/peds.2009-3506

3. Josefson A. Offenstehender ductus Botalli nebst atheroma in den asten der arteria pulmonalis (Of outstanding ductus arteriosus together with atheroma in the branches of the pulmonary artery). Nordist Medicinskt Arkiv. 1897; 10: 1-12.

4. Cassidy HD, Cassidy LA, Blackshear JL. Incidental discovery of a patent ductus arteriosus in adults. J Amer Board Family Med. 2009; 22 (2): 214-218. doi: 10.3122/jabfm.2009.02.070230

5. Van de Sandt FM, Boekholdt SM, Bouma BJ, et al. Patent ductus arteriosus in adults - indications and possibilities for closure. Neth Heart J. 2011; 19 (6): 297-300. doi: 10.1007/s12471-011-0138-9

6. Сумароков А.Б., Бедимогова С.С., Некрутман Е.А. и др. Случай первичной диагностики открытого артериального протока у пациентки в возрасте 75 лет. Терапевтический архив. 2017; 4: 86-90. [Sumarokov AB, Bedimogova SS, Nekrutman EA, et al. A case of primary diagnosis of patent ductus arteriosus at the age of 75 years. Ter Arkh. 2017; 4: 86-90. (In Russ.)]. doi: 10.17116/terarkh201789486-90

7. Gross RE, Hubbard JP. Surgical ligation of a patent ductus arteriosis. A report of first successful case. JAMA. 1930; 112: 729-731.

8. Portsmann W, Wierny L, Warnke H, et al. Catheter closure of patent ductus arteriosis, 62 cases treated without thoracotomy. Radiol Clin North Am. 1971; 9: 203-218.

9. Rigby ML. Closure of a large patent ductus arteriosus in adults: first do no harm. Heart. 2007; 93 (4): 417-418. doi: 10.1136/hrt.2006.101444

10. Gamboa R, Rios-Méndez RE, Mollón FP, et al. Percutaneous closure of patent ductus arteriosus in adults using different devices. Rev Esp Cardiol. 2010; 63 (6): 726-729. doi: 10.1016/s1885-5857(10)70147-x

11. Fisher RG, Moodie DS, Sterba R, et al. Patent ductus arteriosus in adults - long-term follow-up: Nonsurgical versus surgical treatment. J Am Coll Cardiol. 1986; 8: 280-284. doi: 10.1016/s0735-1097(86) 80040-7

12. Campbell M. Natural history of persistent ductus arteriosis. Br Heart J. 1968; 30: 4. doi: 10.1136/hrt.30.1.4

13. Roques F, Hennequin J-L, Sanchez B, et al. Aortic stent-graft for patent ductus arteriosus in adults: the aortic exclusion technique. Ann Thorac Surg. 2001; 71 (5): 1708-1709. doi: 10.1016/s0003-4975(01)02456-0

14. Zhang D, Zhu X, Lv B, et al. Trial occlusion to assess the risk of persistent pulmonary arterial hypertension after closure of a large patent ductus arteriosus in adolescents and adults with elevated pulmonary artery pressure. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2014; 7 (4): 473-481. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.113.001135

15. Orimoto Y, Ishibashi H, Sugimoto I, et al. A case of patent ductus arteriosus in an elderly patient treated by thoracic endovascular aortic repair. Ann Vasc Dis. 2016; 9 (4): 326-329. doi: 10.3400/avd.cr.16-00046

16. Mikael A, Andacheh I, Yufa A, Nurick H. Pseudoaneurysm of patent ductus arteriosus following previous PDA closure: case report and literature review. Vasc Endovasc Surg. 2020; 54 (2): 165-168. doi: 10.1177/1538574419886191

17. Fujii K, Saga T, Kitayama H, et al. Successful closure of a patent ductus arteriosus using an aortic stent graft. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 18 (1): 71-74. doi: 10.5761/atcs.cr.10.01656

18. Kato G, Nakai M, Tokunaga N, et al. Thoracic endovascular aortic repair for patent ductus arteriosus in an elderly patient with congestive heart failure. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 64: 280-282. doi: 10.1007/s11748-014-0457-z

19. Kim JH, Baek JH. Thoracic endovascular repair technique for the treatment of patent ductus arteriosus in an elderly patient. Medicine. 2018; 97 (49): 13558. doi: 10.1097/MD.0000000000013558

20. Munoz JJ, Urbaneja A, Gonzalez N, Martinez JL. Adult patent ductus arteriosus: treatment with a stent-graft. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008; 31 (2): 383-385. doi: 10.1007/s00270-006-0105-9

21. Sánchez-Recalde A, Oliver JM, Galeote G, et al. Atrial septal defect with severe pulmonary hypertension in elderly patients: usefulness of transient balloon occlusion. Rev Esp Cardiol. 2010; 63 (7): 860-864. doi: 10.1016/S1885-5857(10)70172-9

22. Yan C, Zhao S, Jiang S, et al. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus with severe pulmonary arterial hypertension in adults. Heart. 2007; 93 (4): 514-518. doi: 10.1136/hrt.2006.091215

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»