Результаты различных методов реконструкции у больных с протяженным атеросклеротическим поражением сонных артерий

Резюме

В работе проанализированы отдаленные результаты различных методов каротидной реконструкции у 115 больных с сочетанным гемодинамически значимым стенозом общей и внутренней сонной артерий. В зависимости от вида применяемой каротидной реконструкции выделены 4 группы. I группа - одномоментная эверсионная эндартерэктомия из внутренней и общей сонной артерий - 35 (30,4%) пациентов; II - эверсионная каротидная эндартерэктомия с пластикой продольной артериотомии общей сонной артерии первичным швом - 30 (26,1%); III - эверсионная каротидная эндартерэктомия с протезированием общей сонной артерии - 25 (21,7%); IV - ангиопластика и стентирование общей и внутренней сонной артерий - 25 (21,7%). Оценены отдаленные послеоперационные результаты хирургического лечения: выживаемость, частота развития острого нарушения мозгового кровообращения, проходимость зоны реконструкции. Статистически значимые различия выявлены в отношении частоты рестеноза зоны каротидной реконструкции >65% (по NASCET). Лучшие отдаленные послеоперационные результаты наблюдались у пациентов после одномоментной эверсионной эндартерэктомии из внутренней и общей сонной артерий (p<0,05). Повторные операции выполнены у 5 (16,7%) больных после пластики общей сонной артерии первичным швом в связи с рестенозом зоны реконструкции >65% (по NASCET).

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Казаков Ю.И., Яковлев А.О. Результаты различных методов реконструкции у больных с протяженным атеросклеротическим поражением сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (1): 123-128. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-1-123-128

Ключевые слова:сонные артерии; протяженное атеросклеротическое поражение внутренней и общей сонных артерий; каротидная эндартерэктомия; каротидное стентирование; одномоментная эверсионная эндартерэктомия



Введение

Атеросклероз экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий - одна из главных причин развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [1-3]. У 5-8% пациентов отмечается сочетанное неустьевое атеросклеротическое поражение общей сонной артерии (ОСА) на большом протяжении с переходом на устье внутренней сонной артерии (ВСА) [4].

Для профилактики развития ишемического инсульта основными видами операций у больных с одновременным стенотическим поражением ВСА и ОСА считаются каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) и протезирование сонных артерий [1, 4-6]. В последнее время альтернативой открытой хирургии становятся прогрессивно развивающиеся эндоваскулярные методы каротидной реваскуляризации [7-9].

Основная проблема хирургии сонных артерий, в том числе при сочетанном поражении ОСА и ВСА, заключается в рестенозах, возникновение которых обусловлено не только прогрессированием атеросклероза и влиянием факторов риска, но и может быть связано с методом выполнения каротидной реконструкции [10-12].

Цель исследования - оценить эффективность различных методов каротидной реконструкции у пациентов с гемодинамически значимым неустьевым протяженным стенозом ОСА с переходом на ее бифуркацию и устье ВСА.

Материал и методы

Представлены результаты обсервационного проспективного исследования клинической серии случаев хирургического лечения 115 пациентов с протяженным неустьевым гемодинамически значимым стенозом ОСА с переходом на ее бифуркацию и устье ВСА. Больные прооперированы в кардиохирургическом отделении № 2 Областной клинической больницы г. Твери с 2014 по 2018 г.

Критерии включения: больные с гемодинамически значимым неустьевым протяженным стенозом ОСА с переходом на устье ВСА.

Критерии исключения: больные с сахарным диабетом, а также пациенты, требующие применения внутрипросветного шунта в ходе операции.

В стандарт предоперационного обследования пациентов входили следующие инструментальные методы диагностики: ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, ангиография и компьютерная томография брахиоцефальных артерий.

Показания к операции выставляли с учетом международных рекомендаций [13].

В зависимости от вида каротидной реконструкции были выделены 4 группы:

I - одномоментная эверсионная КЭАЭ ВСА и ОСА - 35 (30,4%) пациентов;

II - эверсионная КЭАЭ с пластикой продольной артериотомии ОСА первичным швом - 30 (26,1%);

III - эверсионная КЭАЭ с протезированием ОСА - 25 (21,7%);

IV - каротидное стентирование ОСА и ВСА - 25 (21,7%).

Распределение больных на вышеуказанные группы было обусловлено прежде всего протяженностью поражения ОСА по данным инструментальных методов исследования (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, ангиография и компьютерная томография брахиоцефальных артерий). В случае локального расположения атеросклеротической бляшки в устье ВСА и ее проксимальном распространении до 40-60 мм в ОСА выполняли эверсионную КЭАЭ из устья ВСА и продольную артериотомию ОСА с ЭАЭ и последующей пластикой первичным швом. При распространении атеросклеротической бляшки в проксимальном направлении от бифуркации ОСА на 60-80 мм проводили одномоментную эверсионную КЭАЭ из ВСА и ОСА. При атеросклеротическом поражении ОСА на протяжении 80-100 мм с переходом на ее бифуркацию и устье ВСА выполняли эверсионную КЭАЭ с протезированием ОСА. В случае локального гемодинамически значимого стеноза в средней трети ОСА и устья ВСА осуществляли каротидную ангиопластику со стентированием ВСА и ОСА.

Среди оперированных больных было 84 (73,0%) мужчины и 31 (27,0%) женщина. В исследовании преобладали пациенты от 57 до 78 лет, что составило абсолютное большинство. Средний возраст - 66,6±6,7 лет (от 43 до 84 лет). Различия по возрастным характеристикам между группами были статистически значимы (p<0,05).

Средняя степень стеноза ипсилатеральной ОСА составила 74,75±0,93%, ВСА - 77,88±0,76%. Усредненная протяженность атеросклеротической бляшки ОСА - 60,91±2,09 мм (min - 30 мм, max - 100 мм), ВСА - 19,35±0,69 мм (min - 10 мм, max - 35 мм). Различия в исследуемых группах статистически незначимые (p>0,05).

Распределение больных по степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности (классификация А.В. Покровского, 1976 г.): I ст. - 14 (12,2%), II ст. - 8 (7,0%), III ст. - 46 (40,0%), IV ст. - 47 (40,9%).

Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия наблюдалась наиболее часто - 83 (73,5%) больных, реже отмечалась ишемическая болезнь сердца - 63 (54,8%), при этом перенесенный инфаркт миокарда имел место у 22 (19,1%) у пациентов.

По выраженности хронической сосудисто-мозговой недостаточности, сопутствующей патологии, уровню холестерина крови достоверного различий в группах не выявлено (p>0,05).

Исходные клинические данные больных представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных в исследуемых группах

Примечание. ХСМН - хроническая сосудисто-мозговая недостаточность; АСБ - атеросклеротическая бляшка; ВСА - внутренняя сонная артерия; УЗДГ - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование; ОСА - общая сонная артерия; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ПИКС - постинфарктный кардиосклероз; АГ - артериальная гипертензия; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.

Техника выполнения одномоментной эверсионной КЭАЭ ВСА и ОСА заключалась в следующем. После выделения ОСА, ВСА, наружной сонной артерии (НСА) и внутривенного ведения гепарина визуально определяли границы атеросклеротической бляшки. Контролировали уровень артериального давления (АД). Последовательно пережимали ВСА, ОСА и НСА. После наложения сосудистых зажимов достигали управляемой гипертензии (15-20% прирост АД). Далее первым этапом выполняли эверсионную ЭАЭ из устья ВСА и бифуркации ОСА. Ввиду продолжения атеросклеротической бляшки в проксимальном направлении ОСА, удалить ее полностью из данного доступа не представлялось возможным. Накладывали первый анастомоз между ВСА и ОСА атравматической нитью 7.0 Prolene. Вторым этапом, на 4-6 см проксимальнее от устья ВСА, проводили полное пересечение ОСА в зависимости от протяженности поражения с целью максимального удаления атеросклеротической бляшки путем эверсионной ЭАЭ из дистальной и проксимальной порции ОСА. Накладывали второй анастомоз по типу "конец-в-конец" проксимальной и дистальной части ОСА атравматической нитью 7.0 Prolene. Пуск кровотока. Общий вид каротидной реконструкции представлен на рисунке.

Рис. Общий вид каротидной реконструкции при одномоментной эверсионной эндартерэктомии из левых общей и внутренней сонных артерий: 1 - первый анастомоз; 2 - второй анастомоз

Для оценки эффективности каротидной реконструкции всем пациентам в раннем послеоперационном периоде выполняли ультразвуковое ангиосканирование сонных артерий.

Гипотеза исследования: поиск наиболее безопасного и эффективного метода каротидной реконструкции при сочетанном атеросклеротическом поражении ОСА и ВСА с меньшей частотой послеоперационных осложнений.

Конечные точки в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения: рестеноз реконструкции <65% (по NASCET), рестеноз реконструкции >65% (по NASCET), окклюзия зоны реконструкции, аневризма области реконструкции, ОНМК, летальный исход.

Определение размера выборок и статистическая обработка результатов проводили с помощью программ IBM SPSS Statistics 23.0 и COMPARE2 пакета WinPEPI 10.64. Использовали точный критерий Фишера с поправкой Сидак на множественность сравнений.

Результаты

После выполнения оперативного вмешательства всех пациентов исследуемых групп переводили в отделение анестезиологии и реанимации для динамического наблюдения. Время пребывания больных в палате реанимации не отличалось и составляло 1 сут. В раннем послеоперационном периоде у пациентов в исследуемых группах не наблюдалось никаких осложнений (кровотечений, тромбозов, гематом, ОНМК, инфаркта миокарда) и летальных исходов.

В послеоперационном периоде пациентам на 2-е сутки выполняли дуплексное ультразвуковое исследование оперированного сегмента ВСА и ОСА. У всех пациентов в четырех исследуемых группах область каротидной реконструкции была проходима, без рестенозов. В связи с отсутствием каких-либо ранних послеоперационных осложнений статистический анализ не проводился.

Все пациенты в удовлетворительном состоянии выписаны из стационара на 7-10-е сутки. При выписке рекомендовано проведение ультразвукового дуплексного ангиосканирования брахиоцефальных артерий через каждые 6 мес, отказ от курения, постоянный прием дезагрегантной терапии и статинов, контроль липидного профиля и уровня АД.

Средний срок наблюдения за больными составил 30 мес (от 16 до 36 мес). В отдаленном периоде все пациенты через каждые 6 мес проходили стандартное обследование, включающее консультацию сосудистого хирурга, исследование биохимических показателей крови, дуплексное ангиосканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.

Структура осложнений каротидной реконструкции в отдаленном послеоперационном периоде представлена в табл. 2. Различия в отдаленных результатах хирургического лечения между исследуемыми группами пациентов были статистически значимы (точный тест Фишера, р=0,28).

Таблица 2. Структура осложнений каротидной реконструкции в отдаленном послеоперационном периоде

Использован точный тест Фишера.

Статистически значимые различия выявлены в отношении рестеноза зоны каротидной реконструкции >65% (по NASCET). В группе пациентов, которым была выполнена одномоментная эверсионная ЭАЭ ВСА и ОСА, определена статистически значимо меньшая частота развития рестенозов по сравнению с группой II (p<0,05). У 3 (8,6%) пациентов данной группы рестеноз зоны реконструкции составил <65% (по NASCET). Гемодинамически значимого рестеноза (>65% по NASCET) области реконструкции, развития неврологических нарушений и других осложнений не зафиксировано.

В группе больных после стентирования ВСА и ОСА также отмечены благоприятные отдаленные послеоперационные результаты. Лишь у 1 (4,0%) пациента рестеноз реконструкции ОСА составил >65% (по NASCET), у 4 (16,0%) больных рестеноз зоны реконструкции был <65% (по NASCET). Неврологического дефицита и других осложнений, летального исхода в отдаленном периоде в данной группе больных не наблюдалось.

Наиболее неудовлетворительные результаты отмечены у больных после пластики ОСА первичным швом и протезирования ОСА. После пластики ОСА первичным швом рестеноз зоны реконструкции <65% (по NASCET) диагностирован у 6 (20%) пациентов. Причиной летального исхода в данной группе больных в отдаленном периоде наблюдения явилось ОНМК у 1 (3,3%) пациента с рестенозом реконструкции >65% (по NASCET). Повторные операции выполнены у 5 (16,7%) больных вследствие рестеноза ОСА >65% (по NASCET). Всего доля пациентов, которым потребовалась повторная операция, составила 4,3%. Различия были статистически значимы (точный тест Фишера, р=0,002). Этим пациентам в последующем выполнено стентирование ОСА. За период наблюдения 6 мес после стентирования ОСА по результатам ультразвукового ангиосканирования случаев рестеноза зоны реконструкции у данных больных не отмечено.

В группе больных после протезирования ОСА окклюзия зоны реконструкции выявлена у 2 (8%) пациентов, аневризма проксимального анастомоза размером 8 мм - у 1 (4%) больного. Причиной летальности в данной группе больных у 2 пациентов было ОНМК в результате окклюзии протеза ОСА и у 1 - инфаркт миокарда.

Обсуждение

В настоящее время нет четко выверенной стратегии ведения больных с одновременным стенотическим поражением ОСА и ВСА. В литературе по-прежнему много споров и дискуссий о том, какой метод хирургической коррекции применить, чтобы в послеоперационном периоде отмечалась меньшая частота развития рестеноза.

Тем не менее, основываясь на данных литературы и проанализировав результаты нашего исследования, определено, что использование первичного шва в качестве пластики ОСА сопровождается большей частотой развития рестеноза зоны реконструкции в отдаленном послеоперационном периоде [6]. Это требует повторных реконструктивных операций, например ангиопластики и стентирования, которые выполнялись у наших пациентов при выявлении значимого рестеноза зоны каротидной реконструкции. Считаем, что необходимо свести к минимуму использование пластики ОСА первичным швом у больных с протяженным сочетанным поражением общей и внутренней сонных артерий [6, 14].

Развитие окклюзии (тромбоза) протеза, поздних рестенозов, ипсилатеральных инсультов после каротидной ЭАЭ с протезированием ОСА, с нашей точки зрения, связано с несколькими факторами. Такого взгляда придерживаются и другие авторы. Во-первых, наличие инородного материала, потенцирующего развитие гиперплазии неоинтимы в области реконструкции с формированием рестеноза [15, 16]. Во-вторых, это может быть обусловлено повышенной тромбогенностью сосудистых протезов. В-третьих, сопряжено с нерегулярным приемом пациентами дезагрегантной терапии.

В настоящее время остается открытым вопрос выбора метода каротидной реконструкции (ангиопластика или КЭАЭ) [17, 18]. Широкое внедрение эндоваскулярных технологий в лечение пациентов с сочетанным поражением ОСА и ВСА является хорошей альтернативой открытой традиционной каротидной хирургии. Однако, по данным научной литературы, несмотря на совершенствование эндоваскулярной техники, потенциальный риск развития дистальной микроэмболии головного мозга сохраняется, несмотря на использование устройств защиты [17]. В нашем исследовании и по мнению ряда авторов развитие рестеноза зоны каротидной реконструкции у пациентов после стентирования может быть связано с реакцией эндотелия в ответ на внедрение экзогенного материала (в том числе стента), что требует подробного изучения [15]. Оценка риска и пользы каротидного стентирования или КЭАЭ должна обсуждаться с каждым пациентом и основываться на клиническом статусе больного, характеристиках атеросклеротической бляшки, операционном риске [18].

В нашем исследовании показано, что одномоментная эверсионная ЭАЭ ВСА и ОСА не только не уступает, но и превосходит по эффективности другие методы каротидной реконструкции в отдаленные сроки наблюдения. Данный метод позволяет полностью удалить фрагменты атеросклеротической бляшки, исключить возможность развития "ступенчатой деформации" ОСА и снизить частоту возникновения рестеноза в отдаленном послеоперационном периоде.

Заключение

Сравнительное изучение результатов различных методов реконструкции сонных артерий у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением ОСА и ВСА показало, что одномоментная эверсионная КЭАЭ ВСА и ОСА сопровождается статистически значимо меньшей частотой развития рестеноза в отдаленные послеоперационные сроки наблюдения по сравнению с другими методами каротидной реконструкции.

Вопрос использования данной методики при различной степени протяженности стеноза ОСА требует дальнейшего изучения.

Литература/References

1. Клинические рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 3. Экстракраниальные (брахиоцефальные) артерии. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2013; 130. [Klinicheskie rekomendacii po vedeniju pacientov s sosudistoj arterialnoj patologiej (Rossijskij soglasitelnyj dokument). Chast’ 3. Jekstrakranial’nye (brahiocefal’nye) arterii. M.: NCSSH im. AN Bakuleva RAMN. 2013; 130. (In Russ.)]

2. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics -2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016; 133 (4): 38-60. doi: 10.1161/CIR.0000000000000350

3. O’Brien M, Chandra A. Carotid revascularization: risks and benefits. Vasc Health Risk Manag. 2014; 10: 403-416. doi: 10.2147/VHRM.S48923

4. Georg Y, Psathas E, Alomran F, et al. Double eversion carotid endarterectomy of tandem carotid lesions. Ann Vasc Surg. 2014; 28 (5): 1186-1191. doi: 10.1016/j.avsg.2013.07.018

5. Orrapin S, Rerkasem K. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 6 (6): 1081. doi: 10.1002/14651858.CD001081.pub3

6.Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ, et al. Editor’s Choice - Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018; 55 (1): 3-81. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.06.021

7. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics - 2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015; 131 (4): 29-322. doi: 10.1161/CIR.0000000000000152

8. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ME, et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018; 39 (9): 763-816. doi: 10.1093/eurheartj/ehx095

9. De Borst GJ, Naylor AR. In the end, it all comes down to the beginning! Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015; 50 (3): 271-272. doi: 10.1016/j.ejvs.2015.04.013

10. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Талыблы О.Л. Анализ результатов эверсионной каротидной эндартерэктомии в отдаленном периоде. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014; 20 (4): 100-108. [Pokrovsky AV, Beloyartsev DF, Talybly OL. Analysis of remote results of eversion carotid endarterectomy. Angiol Vasc Surg. 2014; 20 (4): 100-108. (In Russ.)]

11. Kallmayer M, Tsantilas P, Zieger C, et al. Ultrasound surveillance after CAS and CEA: what’s the evidence? J Cardiovasc Surg (Torino). 2014; 55 (2 Suppl. 1): 33-41.

12. Yu LB, Yan W, Zhang Q, et al. Carotid endarterectomy for treatment of carotid in - stent restenosis: long-term follow-up results and surgery experiences from one single centre. Stroke Vasc Neurol. 2017; 2 (3): 140-146. doi: 10.1136/svn-2017-000089

13. Белоярцев Д.Ф. Некоторые комментарии к европейским рекомендациям 2017 г. по лечению атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25 (1): 109-114. [Beloyartsev DF. Some comments on the 2017 European guidelines on treatment of atherosclerotic lesions of brachiocephalic arteries. Angiol Vasc Surg. 2019; 25 (1): 109-114. (In Russ.)] doi: 10.33529/angio2019115

14. Paraskevas KI, Robertson V, Saratzis AN, Naylor AR. Editor’s choice an updated systematic review and meta-analysis of outcomes following eversion vs. conventional carotid endarterectomy in randomised controlled trials and observational studies. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018; 55 (4): 465-473. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.12.025

15. Козырева В.С., Субботовская А.И., Шилова А.Н., Кар- пенко А.А. Иммунологические аспекты формирования рестенозов после повреждения эндотелия. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014; 20 (1): 21-26. [Kozyreva VS, Subbotovskaya AN, Shilova AN, Karpenko AA. Immunological aspects of formation of restenosis after endothelial lesions. Angiol Vasc Surg. 2014; 20 (1): 21-26. (In Russ.)]

16. Суковатых Б.С., Сидоров Д.В., Суковатых М.Б. Реакция соединительной ткани артериальной и венозной стенок на имплантацию синтетического и биологического протезов. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25 (1): 46-51. [Sukovatykh BS, Sidorov DV, Sukovatykh MB. Reaction of connective tissue of arterial and venous walls to implantation of synthetic and biological grafts. Angiol Vasc Surg. 2019; 25 (1): 46-51. (In Russ.)]. doi: 10.33529/angio2019106

17. Бугуров С.В., Карпенко А.А., Игнатенко П.В. и др. Стентирование сонной артерии стентами CGUARD и ACCULINK: промежуточные результаты рандомизированного исследования. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25 (4): 64-69. [Bugurov SV, Karpenko AA, Ignatenko PV, et al. Stenting of the carotid artery with CGUARD and ACCULINK stents: interim results of a randomized trial. Angiol Vasc Surg. 2019; 25 (4): 64-69. (In Russ.)] doi: 10.33529/angio2019418

18. Noiphithak R, Liengudom A. Recent update on carotid endarterectomy versus carotid artery stenting. Cerebrovasc Dis. 2017; 43: 68-75. doi: 10.1159/000453282

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»