Транспедальные доступы при сложных поражениях поверхностной бедренной артерии

• Папоян С.А.
• Щеголев А.А.
• Громов Д.Г.
• Хуторной Н.В.
• Сыромятников Д.Д.
• Сазонов М.Ю.

Резюме

Основное лечение развившейся критической ишемии нижней конечности заключается в проведении оперативного вмешательства, включающего открытые и эндоваскулярные технологии. При невозможности осуществления открытой операции, а также сложностях при антеградной реканализации окклюзии поверхностной бедренной артерии выходом из сложной ситуации может стать транспедальный доступ. В данной статье представлен опыт выполнения траспедальных доступов у пациентов с критической ишемией нижней конечности. Описана методика транспедального доступа.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Папоян С.А., Щеголев А.А., Громов Д.Г., Хуторной Н.В., Сыромятников Д.Д., Сазонов М.Ю. Транспедальные доступы при сложных поражениях поверхностной бедренной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (1): 116-122. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-1-116-122

Ключевые слова:критическая ишемия нижней конечности; атеросклероз; окклюзия поверхностной бедренной артерии; транспедальный доступ; рентгенэндоваскулярное вмешательство

Введение

Критическая ишемия нижней конечности (КИНК) - это синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие прогрессирования заболеваний артерий нижних конечностей. Основными проявлениями КИНК считаются боль в покое, не купируемая анальгетиками, и/или наличие язвенно-некротического процесса на фоне показателей лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) <0,4, пальцевого артериального давления 30-50 мм рт. ст., транскутанного напряжения кислорода 30-50 мм рт. ст. [1].

Лечение КИНК состоит в первую очередь в оперативном вмешательстве. В зависимости от объема и протяженности поражения, выраженности кальциноза артериальной стенки, наличия пригодных для шунтирования вен пациенту может быть предложено как открытое, так и эндоваскулярное вмешательство.

В последние годы сосудистые хирурги все больше отдают предпочтение эндоваскулярным реваскуляризациям, особенно при отсутствии возможности выполнения открытой операции. Значительно выросло количество эндоваскулярных операций при окклюзиях в бедренно-подколенном и тибиальном сегментах [2, 3].

Обычно при подобных вмешательствах используется либо антеградный ипсилатеральный доступ через общую бедренную артерию (ОБА), либо ретроградный контрлатеральный доступ через ОБА. К сожалению, антеградная реканализация не всегда бывает успешной. Проксимальная часть окклюзии может быть слишком жесткой для реканализации. Трудности могут возникнуть при отсутствии культи поверхностной бедренной артерии (ПБА), из-за чего не получается направить проводник в нужном направлении. Не всегда удается при субинтимальной реканализации выйти в истинный просвет. В подобных ситуациях "спасательным кругом" становится транспедальный доступ [3-5].

Преимущества транспедального доступа: дистальная часть окклюзии может быть мягче, чем проксимальная; дистальная часть окклюзии может быть более удобна для реканализации (типы окклюзий 2-4 по классификации C-TOP, Chronic Total Occlusion Crossing Approach Based on Plaque Cap Morphology) [6]. Главное требование для возможности использования транспедального доступа - наличие проходимого дистального русла.

Показания для выполнения транспедального доступа:

· невозможность антеградной реканализации ПБА;

· окклюзия ПБА от устья;

· извитость подвздошных артерий;

· выраженное ожирение;

· рубцовый процесс в области предполагаемой пункции;

· субинтимальная антеградная реканализация с безуспешностью попыток выйти в истинный просвет.

Цель исследования - изучение опыта выполнения траспедальных доступов у пациентов с КИНК при окклюзии бедренной артерии.

Материал и методы

В отделении сосудистой хирургии регионального сосудистого центра Городской клинической больницы имени Ф.И. Иноземцева за 2020 г. накоплен опыт выполнения транспедальных доступов в объеме 45 оперативных вмешательств у 45 пациентов. Подробная характеристика пациентов представлена в табл. 1. Данные пациентов и результаты исследования обработаны в программе Statistica 10.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Примечание. ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей; ПБА - поверхностная бедренная артерия; ПоА - подколенная артерия.

Транспедальные доступы производились либо вторым доступом после неудачной антеградной реканализации, либо как первичный доступ при отсутствии возможности выполнить антеградный доступ. Для транспедального доступа использовали переднюю (ПББА) или заднюю большеберцовую артерию (ЗББА). Пункции всегда выполняли под контролем ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС). Устанавливали интродьюсер, реканализацию выполняли проводниками.

Методика транспедального доступа

В качестве инструментальных методов обследования всем пациентам выполняют ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей с измерением ЛПИ и мультиспиральную компьютерную томографию брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей с внутривенным контрастированием. При верификации атеросклероза артерий нижних конечностей назначается лекарственная терапия в объеме: ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 р/сут внутрь, омепразол 20 мг 1 р/сут внутрь, аторвастатин 20 мг 1 р/сут. Непосредственно накануне оперативного вмешательства назначается преднагрузка клопидогрелем 300 мг внутрь однократно.

При тотальных окклюзиях поверхностной бедренной артерии обычно используется два доступа: проксимальный и дистальный. Для проксимального доступа используется лучевой/плечевой или бедренный доступ. Если у пациента выраженное ожирение или извитость подвздошных артерий, пунктируются артерии верхних конечностей. Далее выполняется попытка антеградной реканализации ПБА. В случае неудачи осуществляется ретроградная пункция одной из берцовых артерий под контролем УЗДС. При выраженном кальцинозе тибиальных артерий и недоступности аппарата ультразвукового исследования можно проводить пункцию под флюороскопическим контролем. Для транспедального доступа обычно используется ЗББА или ПББА. Для установки в тибиальные артерии используются интродьюсеры калибра 4Fr и 5Fr. С целью профилактики ангиоспазма вводится 2 мл 0,1% раствора нитроглицерина болюсно. Ретроградная реканализация осуществляется проводниками 0,035/0,018 с различными поддерживающими катетерами. Проводник выводится за пределы окклюзии в истинный просвет общей бедренной артерии. Далее выполняется транслюминальная баллонная ангиопластика и при необходимости стентирование пораженного участка.

Если при контрольной ангиографии нет экстравазации, резидульных стенозов, признаков диссекций, процедура завершается. Инструменты удаляются, выполняется мануальный гемостаз в течение 10-15 мин. Проходимость области пункции контролируется с помощью УЗДС. На области пункций накладываются давящие повязки.

В послеоперационном периоде пациентам проводится контрольное измерение ЛПИ. Все пациенты после ангиопластики/стентирования получаются двойную дезагрегантную терапию: ацетилсалициловая кислота 100 мг + клопидогрел 75 мг в течение минимум 3 мес, далее клопидогрел заменяется на ривароксабан 2,5 мг 2 р/сут внутрь пожизненно (при наличии у пациента сопутствующей фибрилляции предсердий назначается ацетилсалициловая кислота 100 мг + ривароксабан 20 мг 1 р/сут постоянно).

Результаты

Показания к выполнению транспедального доступа отражены в табл. 2.

Таблица 2. Частота различных показаний к выполнению транспедального доступа

ПБА - поверхностная бедренная артерия.

Во всех случаях пункция осуществлялась под контролем УЗДС. Для транспедального доступа пунктировались берцовые артерии: ЗББА была использована для пункции в 23 (51,1%) случаях, ПББА - в 22 (48,9%) случаях. Технический успех реканализации достигнут в 44 (97,8%) оперативных вмешательствах, неудачной реканализация при доступе через берцовые артерии оказалась 1 (2,2%). У 26 (57,8%) пациентов кровоток был восстановлен путем баллонной ангиопластики, у 19 (42,2%) пациентов потребовалось выполнение стентирования поверхностной бедренной артерии. Средняя длина стентированного сегмента составила 12±2,5 см. У всех пациентов (45 человек, 100%) точка доступа на тибиальных артериях проходима. Среднее значение ЛПИ после операции составило 0,84±0,15. Системных осложнений в послеоперационном периоде не было. Среди местных осложнений в раннем послеоперационном периоде у 3 (6,6%) пациентов отмечена ненапряженная, непульсирующая гематома в области пункции без сообщения с пунктируемой артерией. Отдаленные результаты прослежены в сроки до 12 мес, проходимость артерий составила 84,4% (рис. 1).

Рис. 1. Проходимость артерий в течение 12 мес

Сохранить конечность через год удалось 44 (97,8%) пациентам. 1 (2,2%) пациенту из-за реокклюзии поверхностной бедренной артерии и прогрессирования критической ишемии, развития гангрены нижней конечности была выполнена ампутация на уровне верхней трети бедра. Кумулятивная выживаемость через год составила 97,8%, 1 (2,2%) пациент умер от инфаркта миокарда.

Для демонстрации методики выполнения транспедального доступа представляем клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент А., 73 года, поступил в плановом порядке в отделение сосудистой хирургии регионального сосудистого центра Городской клинической больницы имени Ф.И. Иноземцева с жалобами на боли в нижних конечностях при минимальной нагрузке, наличие трофической язвы в области левой стопы. Жалобы беспокоят в течение года. Из хронических заболеваний отмечает гипертоническую болезнь III степени, III стадии, риск ССО 4. При осмотре левая нижняя конечность прохладная, бледная, движения и чувствительность сохранены. В области тыла левой стопы трофическая язва размерами 3×4 см, под сухим струпом, без отделяемого. Пульсация отчетливая в бедренном треугольнике с обеих сторон, дистальнее не определяется.

Выполнена МСКТ артерий нижних конечностей с внутривенным контрастированием, диагностирована окклюзия ПБА с обеих сторон, окклюзия подколенной артерии (ПоА) слева (рис. 2). ЛПИ составил справа 0,5/0,4, слева - 0,3/0,3.

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма артерий нижних конечностей с внутривенным контрастированием: окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон, окклюзия подколенной артерии слева

Установлен диагноз: атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. Хроническая ишемия левой нижней конечности IV ст. Принято решение о выполнении планового оперативного вмешательства в объеме: реканализация, транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование левых ПБА, ПоА слева.

Под местной анестезией ретроградно пунктирована правая плечевая артерия. Установлен интродьюсер 6Fr. Системная гепаринизация 5000 ЕД. По проводнику в левую ОБА установлен диагностический катетер. Выполнена ангиография, обнаружена протяженная окклюзия ПБА от устья, без культи, на всем протяжении, ПоА до щели коленного сустава (рис. 3).

Рис. 3. Окклюзия поверхностной бедренной артерии слева от устья

Контрастирование ПББА и ЗББА на всем протяжении с признаками диффузного стенозирования. Учитывая отсутствие культи ПБА принято решение выполнить транспедальный доступ и ретроградную реканализацию через ЗББА.

Под ультразвуковым наведением пунктирована левая ЗББА в области медиальной лодыжки. Установлен интродьюсер 6 Fr (рис. 4, 5).

Рис. 4. Интродьюсер установлен в заднюю большеберцовую артерию

Рис. 5. Интродьюсер установлен в заднюю большеберцовую артерию (ангиограмма)

Выполнена ретроградная реканализация окклюзий ПБА и ПоА гидрофильным проводником 0,035 при поддержке диагностического катетера (рис. 6).

Рис. 6. Ретроградная реканализация поверхностной бедренной артерии

Катетер и проводник выведены в истинный просвет ОБА (рис. 7).

Рис. 7. Проводник выведен в истинный просвет общей бедренной артерии

Осуществлена последовательная ангиопластика реканализованных участков ПоА и ПБА на баллоне 4×200 мм и 5×200 мм. При контрольной ангиографии выявлены протяженная диссекция и ригидный кальцинированный стеноз в дистальной порции ПБА. Решено выполнить стентирование ПБА и ПоА. Позиционированы и последовательно раскрыты стенты 7×150 и 6×150 мм. Постдилатация стентов баллонным катетером 6×150 мм (рис. 8).

Рис. 8. Постдилатация установленных стентов в поверхностной бедренной и в подколенной артерии

При контрольной ангиографии отмечен оптимальный ангиографический результат: ПБА, ПоА, ТПС, ПББА и ЗББА проходимы на всем протяжении (рис. 9, 10).

Рис. 9. Восстановленный просвет поверхностной бедренной артерии

Рис. 10. Артерии голени контрастируются без гемодинамически значимых стенозов

Ранний послеоперационный период без осложнений. После операции отчетливая пульсация на подколенной и ЗББА. ЛПИ составил 0,5/0,4 справа и 0,8/0,7 слева. Пациент выписан на 2-е сутки послеоперационного периода. Койко-день составил 2 дня.

Обсуждение

Критическая ишемия нижней конечности (КИНК) - состояние, которое сопровождается высоким риском ампутации. Единственным вариантом спасения конечности является оперативное вмешательство [1]. Принципиально решается вопрос: выполнять открытую операцию с использованием бедренно-подколенных или бедренно-тибиальных шунтов либо воспользоваться эндоваскулярными способами восстановления кровотока в пораженной конечности (при условии, что стационар имеет необходимое оборудование для эндоваскулярных вмешательств). "Золотым стандартом" считается бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование с использованием аутовены in situ. Также допустимо использовать в качестве кондуита реверсированную вену. Шунтирование с помощью искусственных протезов показало низкий уровень проходимости и высокую частоту тромбозов и реокклюзий в сроке до 2 лет [1-4].

Однако не всегда у пациента может быть пригодная для шунтирования вена (варикозное расширение в системе большой подкожной вены, состояние после перенесенного тромбофлебита, венозная ангиодисплазия). К тому же трофические расстройства на нижней конечности увеличивают риски инфекционного процесса в области оперативного вмешательства. Поэтому у таких пациентов на первый план выходит эндоваскулярное вмешательство [4-8].

Исследование BASIL (шунтирование по сравнению с ангиопластикой при тяжелой ишемии голени) показало эквивалентные результаты хирургического шунтирования и эндоваскулярных вмешательств для реканализации артериального поражения ниже паховой складки [9]. M.I. Soderstrom et al. показали аналогичные результаты при сравнении ангиопластики и шунтирования при поражении подколенной артерии. Обе группы достигли аналогичных результатов: 5-летняя выживаемость конечностей (75,3 против 76%), выживаемость (47,5 против 43,3%) и выживаемость без ампутации (37,7 против 37,3%) [8].

Антеградная реканализация не всегда приводит к техническому успеху, особенно если ей предшествовало оперативное вмешательство на пораженных артериях. Очевидно, что у большинства пациентов проксимальная часть окклюзии более ригидная и тяжелее поддается реканализации. При антеградной реканализации может быть сложнее выйти в истинный просвет артерии. Основываясь на классификации C-TOP окклюзии 2-4 типов легче поддаются ретроградной реканализации. В таких случаях спасением может стать ретроградная пункция через транспедальный доступ [5, 6, 10-12].

Чаще всего для пункции используется ЗББА или ПББА. МБА используется реже в силу своей труднодоступности. Однако обсуждается возможность пункции МБА через межкостную связку (interosseous ligament). Для выполнения адекватного доступа необходим контроль либо с помощью аппарата УЗДС, либо с помощью флюороскопического контроля. Ряд авторов используют для ретроградной пункции артерий голени ангиографию: вводится контрастное вещество через проксимально расположенные артерии и устанавливается режим RoadMap. Однако у этого метода существует два важных недостатка: 1) режим RoadMap требует неподвижного положения конечности пациента, чего не всегда удается достигнуть; 2) значительно увеличивается лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал. Мы используем для траспедальных доступов ультразвуковой контроль. Он относительно прост в использовании, позволяет в реальном времени контролировать пункцию, не несет никакой угрозы для пациента и врача [9, 10].

После пункции устанавливались интродьюсеры 4Fr, 5Fr. Рядом автором рекомендуется установка в тибиальные артерии интродьюсеров не более 4Fr [11]. Тем не менее даже установка более крупных интродьюсеров не влекла за собой никаких осложнений.

После пункции выполняли механическую реканализацию пораженного сегмента с последующей ангиопластикой и/или стентированием. После окончания операции инструменты удаляли, на 2 ч на область пункции накладывали асептическую давящую повязку.

Заключение

Ретроградный транспедальный доступ представляет безопасный и эффективный путь для выполнения механических реканализаций окклюзий бедренно-подколенного и тибиального сегментов. Он может быть настоящим "спасательным кругом" при неудаче антеградной реканализации ригидной окклюзии, впоследствии увеличивая эффективность оперативного вмешательства и способствуя сохранению жизнеспособности пораженной конечности.

Литература/References

1. Davies MG. Critical limb ischemia: epidemiology. Methodist DeBakey Cardiovasc J. 2012; 8 (4): 10-14. doi: 10.14797/mdcj-8-4-10

2. Smolock CJ, Anaya-Ayala JE, Kaufman Y, et al. Current efficacy of open and endovascular interventions for advanced superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg. 2013; 58 (5): 1267-1275. doi: 10.1016/j.jvs.2013.02.252

3. Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство. М.: ЛитТерра. 2017; 2250. [Alekyan BG. Rentgenehndovaskulyarnaya khirurgiya. Natsional’noe rukovodstvo. M.: LiTTerra. 2017; 2250. (In Russ.)]

4. Kudo T, Chandra FA, Ahn SS. The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of critical limb ischemia: a 10-year experience. J Vasc Surg. 2005; 41 (3): 423-435. doi: 10.1016/j.jvs.2004.11.041

5. Bazan HA, Le L, Donovan M, et al. Retrograde pedal access for patients with critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2014; 60 (2): 375-382. doi: 10.1016/j.jvs.2014.02.038

6. Saab F, Jaff MR, Diaz-sandoval LJ, et al. Chronic total occlusion crossing approach based on plaque cap morphology: the CTOP classification. J Endovasc Ther. 2018; 25 (3): 284-291. doi: 10.1177/15266028187 59333

7. Ruzsa Z, Nemes B, Bansaghi Z, et al. Transpedal access after failed anterograde recanalization of complex below-theknee and femoropoliteal occlusions in critical limb ischemia. Catheter Cardiovasc Interv. 2014; 83 (6): 997-1007. doi: 10.1002/ccd.25262

8. Soderstrom MI, Arvela EM, Korhonen M, et al. Infrapopliteal surgery as first-line strategies in critical leg ischemia: a propensity score analysis. Ann Surg. 2010; 252 (5): 765-772. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181fc3c73

9. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: an intention-to-treat analysis of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a balloon angioplasty-first revascularization strategy. J Vasc Surg. 2010; 51 (Suppl 5): 5S-17S. doi: 10.1016/j.jvs.2010.01.073

10. Gur S, Oguzkurt L, Gurel K, et al. US-guided retrograde tibial artery puncture for recanalization of complex infrainguinal arterial occlusions. Diagn Interv Radiol. 2013; 19 (2): 134-140. doi: 10.4261/1305-3825.DIR.6122-12.1

11. El-Sayed H, Bennett ME, Loh TM, Davies MG. Retrograde pedal access and endovascular revascularization: a safe and effective technique for high-risk patients with complex tibial vessel disease. Ann Vasc Surg. 2016; 31: 91-98. doi: 10.1016/j.avsg.2015.09.015

12. Sabri SS, Hendricks N, Stone J, et al. Retrograde pedal access technique for revascularization of infrainguinal arterial occlusive disease. J Vasc Interv Radiol. 2015; 26 (1): 29-38. doi: 10.1016/j.jvir.2014.10.008