Этапный подход при лечении больного с аневризмой нисходящей грудной и брюшной аорты (клиническое наблюдение)

Резюме

Приводится клиническое наблюдение успешного поэтапного лечения аневризмы нисходящей грудной и брюшной аорты с неизмененным сегментом висцерального отдела между ними. Анатомической особенностью аневризмы брюшной аорты было наличие ангуляции и аневризмы левой подвздошной артерии, что потребовало применения гибридной стратегии. Пациент высокого хирургического риска, обусловленного коморбидностью. Первым этапом больному выполнено арто-бедренное протезирование. И еще через 3 мес имплантирован эндопротез в нисходящую грудную аорту с позиционированием дистального участка стент-графта на уровне ХI грудного позвонка. Предшествующее аорто-бедренное протезирование являлось независимым фактором риска спинальных осложнений, которых удалось избежать оптимальным периоперационным и послеоперационным ведением пациента. Контрольные исследования показали адекватную позицию стент-графта, проходимость аорто-бедренного протеза, отсутствие расширения висцерального отдела аорты.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Иванов Л.Н., Мухин А.С.; сбор и обработка материала - Наумов С.В., Козина М.В., Юрасова Е.В.; написание текста - Иванов Л.Н., Нагаев Р.Ю., Пугин В.А.; редактирование - Мухин А.С.

Для цитирования: Иванов Л.Н., Мухин А.С., Нагаев Р.Ю., Наумов С.В., Пугин В.А., Козина М.Б., Юрасова Е.В. Этапный подход при лечении больного с аневризмой нисходящей грудной и брюшной аорты (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2023; 29 (3): 46-52. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-3-46-52

Ключевые слова:торакоабдоминальная аневризма; эндоваскулярное лечение аневризм грудной аорты; спинальная ишемия; предшествующее протезирование брюшной аорты

Введение

Вероятность развития аневризмы грудного отдела аорты у пациентов с аневризмой брюшной аорты составляет 2,2%, а аневризмы торакоабдоминального отдела аорты - 2,5% [1]. На современном этапе лечение подобных больных остается сложной задачей. Открытые хирургические вмешательства сопряжены со значительным риском, обусловленным необходимостью использования левопредсердно-бедренного обхода или искусственного кровообращения, селективной перфузии висцеральных органов [2]. Альтернативой открытой операции может служить имплантация стент-графтов. Комбинированное эндоваскулярное лечение аневризмы грудной аорты (TEVAR) и эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты (EVAR) могут быть безопасно выполнены с минимальными рисками и низкой смертностью. Одновременная TEVAR и EVAR может рассматриваться как приемлемая альтернатива при многоуровневых аневризмах аорты [3]. В литературе описан случай разрыва аортального сегмента между грудным и брюшным стент-графтами [4]. Кроме того, анатомические особенности аневризм, такие как короткая шейка, ангуляция, извитость подвздошных артерий, ограничивают возможности эндоваскулярного лечения. Комбинация из эндоваскулярной процедуры и открытого вмешательства может быть предпочтительным вариантом в определенных ситуациях [5]. Использование гибридной технологии при торакоабдоминальных аневризмах позволяет избежать торакотомии, пережатия грудной аорты, длительной висцеральной и почечной ишемии [6].

Клинические наблюдения сочетаний аневризм нисходящей грудной и инфраренальной аорты с неизмененным сегментом висцеральной аорты между ними немногочисленны. Многие работы представляют сообщения о клинических наблюдениях, серии пациентов и небольшие когортные исследования. Риск развития спинальных ишемических осложнений при эндопротезировании грудной аорты после предшествующего протезирования брюшной аорты является предметом дальнейших исследований.

Клиническое наблюдение

Пациент, 71 год, в сентябре 2021 г. поступил в специализированную клиническую кардиохирургическую больницу им. академика Б.А. Королева с жалобами на периодические боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией в спину без связи с физической нагрузкой, одышку при подъеме по лестнице до 3-го этажа. Из анамнеза известно, что в 2021 г. при проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) грудной клетки по поводу COVID-19 выявлена аневризма нисходящего отдела грудной аорты.

При поступлении состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 86 в минуту, артериальное давление (АД) - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, в мезогастрии пальпируется пульсирующее болезненное образование 8×10 см. Систолический шум не выслушивается.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ), триплексное сканирование артерий нижних конечностей (19.07.2021): стенки поверхностной бедренной артерии утолщены, уплотнены, стенозы 30-35% с обеих сторон. Кровоток магистрального типа, лодыжечно-плечевой индекс 1,0. УЗДГ, триплексное сканирование (19.07.2021): гемодинамически значимых изменений кровотока по брахиоцефальным артериям не выявлено. Электрокардиограмма (ЭКГ) (15.09.2021): синусовый ритм с ЧСС 78 в минуту, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Холтеровское мониторирование ЭКГ: регистрировался синусовый ритм с ЧСС 54-107 в минуту, наджелудочковых экстрасистол - 5261, желудочковых экстрасистол - 695. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, частые наджелудочковые и желудочковые полиморфные экстрасистолы. Достоверных ишемических изменений сегмента ST не выявлено. Эхокардиография (ЭхоКГ) (16.07.2021): восходящая аорта - 4,1 см. Уплотнение стеки аорты и аортальных створок, очаговый кальциноз фиброзного кольца, движение клапанов не нарушено. Митральная регургитация I степени, трикуспидальная регургитация - I-II степени. Локальная и глобальная сократимость миокарда в пределах нормы, фракция выброса - 64%. Селективная коронарография (02.08.2021): правый тип коронарного кровотока. Ангиографически значимых изменений коронарных артерий не выявлено. Триплексное сканирование брюшного отдела аорты (19.09.2021) (рис. 1): стенки уплотнены, утолщены, кровоток магистрального типа, Vs 42 см/с. В инфраренальном отделе аорты сразу ниже почечных артерий диаметр составляет 76×80 мм.

Аневризматическое расширение распространяется на левую общую подвздошную артерию (ОПА), диаметр ее составляет 21 мм, справа ОПА диаметром 14 мм. МСКТ-ангиография грудной и брюшной аорты от 22.06.2021 показана на рис. 2.

Диагноз: аневризма нисходящей грудной аорты, инфраренального отдела брюшной аорты, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (2001), стенокардия напряжения II функционального класса, Н IIA (NYHA II). Нарушение ритма по типу пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Частая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь III cтепени, 3-й стадии, риск 4. Варикозная болезнь вен нижних конечностей, стадия декомпенсации. Хронический бронхит вне обострения.

22.09.2021 выполнена операция: резекция аневризмы брюшной аорты, бифуркационное аорто-бедренное протезирование. Доступ: срединная лапаротомия. При ревизии забрюшинного пространства выявлена мешотчатая аневризма, диаметр мешка составляет 80 мм. Шейка аневризмы располагается ниже устьев почечных артерий на 20 мм, диаметр ее 27 мм, выраженная ангуляция вправо. ОПА аневризматически расширена до 4,5 см слева, интимно спаянная с общей подвздошной веной. ОПА справа расширена до 2,2 см. ОПА лигированы с обеих сторон, справа с прошиванием. Пережатие аорты ниже почечных артерий. Вскрыт аневризматический мешок, удалены тромботические массы, устья поясничных артерий прошиты. Внутрианевризматически выполнен проксимальный анастомоз с протезом Cевер 20:11:11 мм по типу "конец-в-конец". Бранши протеза выведены на бедра анатомично. Выполнены дистальные анастомозы с ОБА справа по типу "конец-в-бок", слева по типу "конец-в-конец" (рис. 3).

Объем кровопотери - 700 мл, объем реинфузии - 500 мл, донорские компоненты крови не переливались. При переводе в реанимацию гемодинамика стабильная, АД - 130/70 мм рт. ст., гемоглобин - 107 г/л, К+ 4,1 ммоль/л. Осложнений не было. На 12-е сутки пациент выписан домой.

Повторная госпитализация через 3 мес - 21.12.2021.

22.12.2021 выполнено эндопротезирование грудного отдела аорты. Под местной анестезией 2% раствором лидокаина 1,0 пунктирована левая лучевая артерия. Ретроградно катетеризирована нисходящая аорта, выполнена ангиография - определяется аневризма нисходящего отдела грудной аорты. Открытым хирургическим доступом на бедре выделена правая бранша бифуркационного протеза. Произведена пункция и катетеризация протеза. В восходящую аорту заведен супержесткий проводник Lunderquist. По нему проведена доставочная система стент-графта Valiant Thoracic VAMF3636C200TE (Medtronic). Позиционирование графта и имплантация с зоной проксимальной фиксации в Z3, дистальный край графта - несколько выше уровня чревного ствола. Выполнена контрольная ангиография - стент-графт расположен правильно, аневризматический мешок не контрастируется.

Доставочная система удалена, пункционное отверстие в бранше протеза ушито. Спинальных и почечных осложнений не было. На 8-е сутки пациент выписан. При динамическом наблюдении отмечено отсутствие болевого синдрома в груди и животе.

Контрольная МСКТ-аортография через 4 мес (25.04.2022): аневризма грудной аорты не контрастируется, эндоликов не наблюдается, аорто-бедренный протез проходим (рис. 5).

Выявлена расширенная поясничная артерия (рис. 6).

Обсуждение

Сегодня известны различные стратегии лечения при многоуровневых аневризмах аорты. Одновременное выполнение эндопротезирования грудной и брюшной аорты может быть безопасно и успешно выполнено, когда это анатомически возможно и является альтернативой поэтапному или гибридному лечению [7]. Стратегия одноэтапного открытого протезирования брюшной аорты и эндоваскулярного вмешательства на грудной нисходящей аорте используется как у пациентов с низким операционным риском [8], так и при осложненной аневризме брюшной аорты и угрожающем разрыве аневризмы нисходящей грудной аорты [9]. D. Eton et al. представили наблюдение поэтапного первоочередного открытого протезирования брюшной аорты, двусторонней эндартерэктомии из почечных артерий, реимплантации нижней брыжеечной артерии в протез и эндоваскулярного вмешательства на грудной нисходящей аорте через 2 нед у больного с аневризмой инфраренальной и нисходящей аорты, двусторонним поражением почечных артерий и острой почечной недостаточностью, тяжелой артериальной гипертензией [10].

Между тем выбор стратегии лечения при торакоабдоминальных аневризмах остается серьезной проблемой. Ключевыми аспектами этой проблемы являются осложнения, возникающие при одномоментном вмешательстве, обусловленные нефротоксичностью контраста, удлинением времени операции, возможной дополнительной кровопотерей, развитием спинальной ишемии и вероятностью риска разрыва оставшейся аневризмы после первого этапа операции при использовании этапной тактики. Одномоментный подход предпочтительнее у пациентов с большими (>7 см) аневризмами. Поэтапный подход может снизить риск параплегии [11].

Нами предпринята поэтапная стратегия вмешательства на аорте, которая была продиктована высоким операционным риском, связанным с коморбидным состоянием пациента, вероятностью развития спинальных осложнений при имплантации стент-графта на уровне ХI грудного позвонка. По мнению J. Flores et al., имплантация стент-графта в грудную аорту на уровне или дистальнее Т7 и предшествующее протезирование брюшной аорты являются самым сильным предиктором ишемического повреждения спинного мозга (70 против 6%, р=0,0047) [12].

В других исследованиях показано, что при использовании поэтапной стратегии первоочередная реконструкция инфраренального отдела аорты может привести к повреждению тазового коллатерального кровоснабжения дистального отдела спинного мозга, что позволяет авторам считать предыдущую операцию независимым фактором риска спинальных осложнений после TEVAR [13-15]. В публикации А. Damberg et al. [16] продемонстрировано, что при позиционировании дистального конца стент-графта на уровне Th10-12 развитие спинальной ишемии маловероятно и позволяет максимально стабилизировать нисходящую аорту, поскольку ни у одного из пациентов не было послеоперационного повреждения спинного мозга. Авторы предполагают, что это осложнение, скорее всего, связано с различиями в периоперационном ведении пациента, которое играет решающую роль в защите спинного мозга. Среди этих 2 факторов риска спинальных осложнений уровень расположения дистального участка стент-графта не является определяющим в развитии спинальной ишемии, а вот недостаточность коллатерального кровообращения после предшествующего аорто-подвздошного протезирования имеет решающее значение [17]. В этом ключе представляет интерес исследование S. Kaushik et al. [18], в котором продемонстрировано, что предшествовавшая операция на брюшной аорте предотвращала развитие спинальных осложнений за счет развития новых коллатеральных связей между вмешательствами. У пациентов без операции на аорте в анамнезе частота послеоперационной параплегии была выше, чем у пациентов с предшествующей операцией на аорте (11 против 0% соответственно; p=0,005). Различие результатов авторы обосновывают базовыми различиями в популяции пациентов, у которых при использовании браншированных эндопротезов проксимальный уровень перекрытия аорты ограничивался висцеральным сегментом.

В отдельных исследованиях было показано, что аневризма аорты и связанная с ней атеросклеротическая окклюзия поясничных и межреберных артерий влияют на кровоснабжение спинного мозга [19].

В представленном наблюдении при выполнении первого этапа протезирования брюшной аорты после удаления пристеночных тромботических масс и детрита из аневризматического мешка сохранялся хороший ретроградный кровоток из поясничных артерий, что может свидетельствовать об удовлетворительном коллатеральном кровообращении спинного мозга. На наш взгляд, необходимы дальнейшие визуализирующие исследования коллатерального кровоснабжения спинного мозга после первого этапа операции на брюшной аорте. Вместе с тем можно предположить, что закрытие поясничных артерий тромботическими массами в аневризматическом мешке брюшной аорты носит элемент прекондиционирования и может быть связано с эффективным развитием коллатерального кровообращения для предотвращения спинальных осложнений на этапе эндопротезирования нисходящей грудной аорты.

C.D. Etz et al. [20] впервые описали 2 пациентов, у которых на практике применили артериогенное прекондиционирование коллатеральной сети для кровоснабжения спинного мозга, предложив малоинвазивную селективную эндоваскулярную эмболизацию сегментарных артерий перед пластикой торакоабдоминальной аневризмы аорты. Мини-инвазивная селективная эндоваскулярная эмболизация сегментарной артерии была технически успешной и не привела к каким-либо неврологическим нарушениям. Авторы сделали вывод, что мини-инвазивная селективная эндоваскулярная эмболизация сегментарных артерий для артериогенного предварительного кондиционирования параспинальной артериальной коллатеральной сети клинически осуществима и может в конечном итоге устранить ишемическое повреждение спинного мозга, чтобы обеспечить безопасное открытое или эндоваскулярное вмешательство при аневризме торакоабдоминальной аорты.

Наряду с нарушением коллатерального кровотока у больных с предшествующим протезированием брюшной аорты другим фактором, ассоциируемым с ишемическими осложнениями, является гипотензия. Перфузия спинного мозга и развитие спинальных осложнений зависят от значений среднего АД и давления спинномозговой жидкости [21]. Риск параплегии повышается, если среднее периоперационное АД составляет <70 мм рт. ст. [22]. В периоперационном периоде при имплантации стент-графта для снижения вероятности неврологических осложнений нами поддерживалось среднее значение АД на уровне 80 мм рт. ст. Используя ресурсы коллатеральной сети, повреждение спинного мозга может быть сведено к минимуму при поэтапной открытой, поэтапной гибридной пластике и, вероятно, одинаково приемлемо для эндоваскулярных вмешательств [23]. Таким образом, в настоящее время подтверждено, что поэтапная процедура уменьшает послеоперационные повреждения спинного мозга.

В 2022 г. S.K. Lella еt al. [24] опубликовали обзор развития спинальной ишемии после эндоваскулярных и открытых операций на нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорте, основанный на анализе 450 исследований, из которых 41 соответствовало критериям включения и было подвергнуто окончательному анализу. Частота спинальных осложнений после эндоваскулярной и открытой пластики торакоабдоминальных аневризм колебалась от 0 до 35%. Было продемонстрировано, что такие факторы, как объем вмешательства на торакоабдоминальной аорте, длина покрытия аорты и коллатеральной сети, снижение перфузионного давления спинного мозга, повышают риск развития этого осложнения. Комплексный подход, включающий поэтапную тактику, сохранение сети коллатерального кровотока, усиленную перфузию спинного мозга, селективное дренирование спинномозговой жидкоcти позволят минимизировать риски вмешательств.

Заключение

У пациентов с выраженной коморбидностью применение этапной стратегии в лечении аневризм нисходящей грудной и брюшной аорты с неизмененным висцеральным сегментом оправдано.

Важной задачей послеоперационного ведения подобных больных является динамический контроль за ремоделированием висцерального сегмента аорты.

Необходимо проведение дальнейших исследований и накопление опыта для оценки влияния предшествующей операции на брюшной аорте на развитие спинальных осложнений при эндопротезировании нисходящей грудной аорты.

Литература

1. Schlosser F.J.V., Mojibian H., Verhagen H.J.M., et al. Open thoracic or thoracoabdominal aortic aneurysm repair after previous abdominal aortic aneurysm surgery. Journal of Vascular Surgery. 2008; 48 (3): 761-768. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.02.006

2. Бондаренко П.Б., Шломин В.В., Шлойдо Е.А. и др. Эндоваскулярное и гибридное лечение аневризм и расслоений грудной и торакоабдоминальной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2021; 27 (2): 50-59. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIO2021215

3. Zeng Q., Guo X., Huang L., Sun L. Single - center experience with simultaneous thoracic endovascular aortic repair and abdominal endovascular aneurysm repair. Vascular. 2017; 25 (2): 157-162. DOI: https://doi.org/10.1177/1708538116651020

4. Aziz F. Hybrid repair of ruptured thoracoabdominal aortic aneurysm in a patient with previous endovascular abdominal aortic aneurysm repair and thoracic endovascular aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2014; 59 (2): 524. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.07.004

5. Debus E.S., Kolbel T., Manzoni D., et al. Cite this article Endovascular versus conventional vascular surgery-old-fashioned thinking? Part 1: Interventions on the aorta. Chirurgie. 2016; 87 (3): 195-201. DOI: https://doi.org/10.1007/s00104-015-0146-1

6. Покровский А.В., Алекян Б.Г., Зотиков А.Е. и др. Гибридный подход к лечению пациента с аневризмой торакоабдоминального отдела аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018; 24 (1): 161-165.

7. Joseph G., Janakiraman E., Subban V., et al. Concurrent endovascular repair of extensive thoracic aortic and infrarenal aorto-iliac aneurysms. Heart, Lung and Circulation. 2012; 21 (12): 803-805. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hlc.2012.07.006

8. Szmidt J., Rowinski O., Galazka Z., et al. Simultaneous endovascular exclusion of thoracic aortic aneurysm with open abdominal aortic aneurysm repair. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2004; 28 (4): 442-448. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2004.06.008

9. Sugimoto I., Ohta T., Ishibashi H., et al. Simultaneous Open and Endoluminal Rerair of Ruptured Abdominal and Thoracic Aortic Aneurysms: Report of a Case. Surgery Today. 2004; 34 (11): 961-964. DOI: https://doi.org/10.1007/s00595-004-2825-2

10. Eton D., Terramani T.T., Katz M. Staged thoracic and abdominal aortic aneurysm repair using stent graft technology and surgery in a patient with acute renal failure. Annals of Vascular Surgery. 2000; 14 (2): 114-117. DOI: https://doi.org/10.1007/s100169910021

11. Quinones-Baldrich W.J., Saleem T., Oskowitz A. Infrarenal aortic repair with or without false lumen intentional placement of endografts for hybrid management of complex aortic dissection. Journal of Vascular Surgery. 2018; 68 (1): 46-54. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.10.078

12. Flores J., Kunihara T., Shiiya N., et al. Extensive deployment of the stented elephant trunk is associated with an increased risk of spinal cord injury. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2006; 131 (2): 336-342. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2005.09.050

13. Awad H., Ramadan M.E., El Sayed H.F., et al. Spinal cord injury after thoracic endovascular aortic aneurysm repair. Canadian Journal of Anesthesia. 2017; 64 (12): 1218-1235. DOI: https://doi.org/10.1007/s12630-017-0974-1

14. Baril D.T., Carroccio A., Ellozy S.H., et al. Endovascular thoracic aortic repair and previous or concomitant abdominal aortic repair: is the increased risk of spinal cord ischemia real? Annals of Vascular Surgery. 2006; 20 (2): 188-194. DOI: https://doi.org/10.1007/s10016-006-9010-6

15. Schlösser F.J., Verhagen H.J., Lin P.H., et al. TEVAR following prior abdominal aortic aneurysm surgery: increased risk of neurological deficit. Journal of Vascular Surgery. 2009; 49 (2): 308-314. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.07.093

16. Damberg A., Schalte G., Autschbach R., Hoffman A. Safety and pitfalls in frozen elephant trunk implantation. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2013; 2 (5): 669-676. DOI: https://doi.org/10.3978/j.issn.2225-319X.2013.09.16

17. Козлов Б.Н., Панфилов Д.С., Саушкин В.В. и др. Значение уровня имплантации гибридного стент-графта "E-VITA OPEN PLUS" в нисходящую аорту в развитии спинальных ишемических осложнений. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23 (1): 82-85.

18. Kaushik S., Gasper W.J., Ramanan B., et al. The impact of prior aortic surgery on outcomes after multibranched endovascular aortic aneurysm repair. 2018; 68 (2): 325-330. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.11.075

19. Backes W.H., Nijenhuis R.J., Mess W.H., et al. Magnetic resonance angiography of collateral blood supply to spinal cord in thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm patients. Journal of Vascular Surgery. 2008; 48 (2): 261-271. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.015

20. Etz C.D., Debus E.S., Mohr F.W., Kolbel T. First-in-man endovascular preconditioning of the paraspinal collateral network by segmental artery coil embolization to prevent ischemic spinal cord injury. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2015; 149 (4): 1074-1079. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2014.12.025

21. Setacci F., Sirignano P., De Donato G., et al. Endovascular thoracic aortic repair and risk of spinal cord ischemia: the role of previous or concomitant treatment for aortic aneurysm. Journal of Cardiovascular Surgery. 2010; 51 (2): 169-176.

22. Chiesa R., Melissano G., Marrocco-Trischitta M.M., et al. Spinal cord ischemia after elective stent-graft repair of the thoracic aorta. Journal of Vascular Surgery. 2005; 42 (1): 11-17. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2005.04.016

23. Kari F.A., Brenner R.M., Muller C.S., et al. The staged approachan overview on a strategy to reduce spinal cord injury in thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Zentralblatt fur Chirurgie. 2013; 138 (5): 521-529. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0032-1328005

24. Lella S.K., Waller H.D., Pendleton A., et al. A systematic review of spinal cord ischemia prevention and managemebt after open and endovascular aortic repair. Journal of Vascular Surgery. 2022; 75 (3): 1091-1106. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2021.10.039

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»