Естественное течение атеросклеротического процесса при поражении брахиоцефального ствола

Резюме

Цель - изучение естественного течения атеросклеротического процесса при поражении брахиоцефального ствола и выявление факторов, влияющих на прогрессирование заболевания.

Материал и методы. В исследование были включены 82 пациента с атеросклеротическим поражением безымянной артерии, наблюдавшихся по поводу разных заболеваний в Национальном медицинском исследовательском центре хирургии им. А.В. Вишневского за период с 2010 по 2022 г. Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от исходной степени выраженности стеноза брахиоцефального ствола: менее 50% - 35 (42,7%) пациентов, 50-69% - 29 (35,4%), 70-99% - 14 (17,1%), окклюзии - 4 (4,8%).

Результаты. Частота нарастания степени стеноза брахиоцефального ствола в группах с исходными стенозами менее 50 и 50-69% была статистически значимой (р=0,001 и р=0,000 соответственно). Достоверно чаще отмечались увеличение степени стеноза брахиоцефального ствола и, следовательно, миграция в группы с более выраженными поражениями у пациентов, не принимающих статины (р=0,000), у курящих (р=0,005), а также при наличии сахарного диабета (р=0,015).

В группах со стенозами брахиоцефального ствола 50-69 и 70-99% различия между количеством асимптомных и симптомных пациентов в начале и по окончании периода наблюдения были достоверны (р=0,000). В группах со стенозом менее 50% и окклюзиями динамика исходной сосудисто-мозговой недостаточности была незначимой (р=0,643). Стоит отметить, что в 1 (25%) наблюдении при исходной асимптомной окклюзии брахиоцефального ствола развилось острое нарушение мозгового кровообращения. На изменения исходной сосудисто-мозговой недостаточности статистически достоверно оказывали влияние наличие в анамнезе артериальной гипертензии (р=0,007), курения (р=0,03), а также гемодинамически значимого стеноза брахиоцефального ствола (р=0,000). У пациентов с исходным или развившимся гемодинамически значимым поражением брахиоцефального ствола в 53,5% наблюдений отмечено развитие острого нарушения мозгового кровообращения (р=0,000), причем каждый третий случай был летальным (р=0,009). Частота развития инфаркта миокарда и летальности вследствие него, а также показатель общей летальности у пациентов с гемодинамически значимыми (исходными или развившимися) и незначимыми поражениями брахиоцефального ствола достоверно не различались (р>0,05).

Кумулятивная свобода от острого нарушения мозгового кровообращения к 10-му году при гемодинамически значимом поражении брахиоцефального ствола падала до 0, при стенозах 50-69 и до 50% составляла 38 и 100% соответственно. 10-летняя кумулятивная выживаемость при гемодинамически значимом поражении брахиоцефального ствола составила 34%, в то время как при стенозах 50-69 и до 50% - 54 и 88% соответственно.

Заключение. При исходной степени стеноза брахиоцефального ствола до 50 и 50-69% пациентам следует рекомендовать коррекцию любых факторов риска (прежде всего сахарного диабета, курения, гиперхолестеринемии и артериальной гипертензии), а также выполнение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий с частотой 1-2 раза в год. При гемодинамически значимых поражениях безымянной артерии абсолютно показано оперативное вмешательство вне зависимости от исходной степени сосудисто-мозговой недостаточности, с последующим назначением оптимальной медикаментозной терапии и коррекцией факторов риска.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Белоярцев Д.Ф.; сбор и обработка материала - Полянский Д.В., Тимина И.Е.; написание текста - Полянский Д.В.; редактирование - Белоярцев Д.Ф., Адырхаев З.А.

Для цитирования: Белоярцев Д.Ф., Полянский Д.В., Адырхаев З.А., Тимина И.Е. Естественное течение атеросклеротического процесса при поражении брахиоцефального ствола. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2023; 29 (3): 7-14. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-3-7-14

Ключевые слова:атеросклероз; брахиоцефальный ствол; безымянная артерия; естественное течение; сосудисто-мозговая недостаточность

Введение

На долю проксимальных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты - брахиоцефального ствола (БЦС), общей сонной артерии (ОСА) и первых сегментов подключичной артерии (ПКА) приходится 9% общего числа поражения брахиоцефальных артерий (БЦА). Частота проксимальных реконструкций среди всех вмешательств на брахиоцефальных сосудах составляет от 0,7 до 8,8% [1].

Несмотря на то что вмешательства на БЦС начали выполняться с 50-х годов прошлого века, до сих пор практически нет сведений о естественном течении заболевания [2].

Единственная подобная информация присутствует в работе В.Б. Лоенко и соавт., в которой была предпринята попытка изучить судьбу неоперированных пациентов при атеросклеротическом поражении БЦС. При гемодинамически значимых стенозах БЦС за период наблюдения до 5 лет авторы выявили, что частота инсульта у неоперированных пациентов составляет 32,6% [3].

Цель исследования - изучить естественное течение атеросклеротического процесса при поражении БЦС и выявить факторы, влияющие на прогрессирование заболевания.

Материал и методы

В исследование были включены 82 пациента с атеросклеротическим поражением безымянной артерии, наблюдавшихся по поводу различных заболеваний в ФГБУ "Национальный медицинский исследовательской центр хирургии им. А.В. Вишневского" за период с 2010 по 2022 г. Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от исходной степени выраженности стеноза БЦС: менее 50% - 35 (42,7%) пациентов, 50-69% - 29 (35,4%), 70-99% - 14 (17,1%), окклюзии - 4 (4,8%).

18 пациентов с исходным гемодинамически значимым поражением БЦС (≥70%) не были оперированы по следующим причинам: отказ от оперативного вмешательства - 4 (22,2%), лечение сопутствующих онкологических заболеваний - 5 (27,8%), летальный исход до планируемой операции - 9 (50%). Эти 9 летальных исходов были обусловлены развитием острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у 6 (66,7%) больных в правой гемисфере, ОНМК в вертебробазилярном бассейне (ВББ) - 1 (11,1%), острым инфарктом миокарда - еще у 2 (22,2%) больных.

Средний период наблюдения составил 67,2±38,4 мес. Конечными точками наблюдения являлись смерть и развитие у пациентов гемодинамически значимого стеноза, по поводу чего им уже предлагалось оперативное вмешательство. В качестве отдаленных неврологических событий учитывались: ОНМК и транзиторная ишемическая атака (ТИА) в обеих гемисферах, а также ОНМК в ВББ. К отдаленным неблагоприятным событиям мы относили: ИМ и летальность от него, ОНМК и летальность от него, а также общую летальность.

Исходная характеристика пациентов отображена в табл. 1. Следует отметить, что группы с различной исходной выраженностью поражения БЦС статистически не различались по всем представленным параметрам (р>0,05). Для описания степени сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) использовалась классификация А.В. Покровского [4].

Частота исходных поражений других БЦА представлена в табл. 2. По частоте сопутствующего вовлечения других отделов ветвей дуги аорты статистически значимых различий между гемодинамически значимыми и незначимыми поражениями БЦС выявлено не было (р>0,05).

По поводу атеросклеротического поражения различных локализаций (см. табл. 2) за период наблюдения были выполнены оперативные вмешательства, представленные в табл. 3.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью математического пакета IBM SPSS Statistic компании Copyright IBM Corporation (США), для операционной системы Windows 10.

При сравнении относительных показателей в качестве количественной меры эффекта применялся показатель относительного риска (ОР), определявшийся как отношение частоты исходов среди исследуемых, на которых оказывал влияние изучаемый фактор, к частоте исходов среди исследуемых, не подвергавшихся влиянию этого фактора. С целью распространения полученных значений ОР на генеральную совокупность для доверительного интервала (ДИ) определялась граница 95% (ДИ 95%). Значимость взаимосвязи исхода и фактора являлась статистически доказанной при нахождении доверительного интервала за пределами границы отсутствия эффекта, принимаемой за 1; χ2-квадрат Пирсона применялся для сравнения качественных признаков, оценку статистической значимости проводили путем попарного сравнения данных анализируемых групп в 4-польных таблицах, различие считалось достоверным при p<0,05.

Для оценки кумулятивных показателей в отдаленном периоде наблюдения применялся метод Каплана-Мейера.

Результаты

В течение указанного периода наблюдения отмечалась миграция части пациентов в группы с более выраженными поражениями БЦС (табл. 4).

Частота нарастания степени стеноза БЦС в группах с исходными стенозами менее 50 и 50-69% была статистически значимой (р=0,001 и р=0,000 соответственно). Так, в группе с исходным стенозом менее 50% у 14 (40%) пациентов отмечалось прогрессирование атеросклероза, а в группе 50-69% частота прогрессирования возросла и была отмечена уже у 22 (76%) пациентов. При наличии гемодинамически значимого стеноза или окклюзии прогрессирование атеросклеротического стеноза было статистически не значимым (р>0,05). Средний период наблюдения в группах статистически не различался (p=0,109).

Достоверно чаще отмечалось увеличение степени стеноза БЦС, и, следовательно, миграция в группы с более выраженными поражениями у пациентов, не принимающих статины (р=0,000), у курящих (р=0,005), а также при сахарном диабете (р=0,015) (табл. 5).

При многофакторном анализе ОР прогрессирования исходного атеросклеротического поражения был выше у пациентов со следующими комбинациями факторов риска: при некорригированной гиперхолестеринемии в сочетании с курением - в 3 раза (ОР=3,000; ДИ 95% 1,51-5,98; р=0,002), при сахарном диабете и курении - в 3,4 раза (ОР=3,364; ДИ 95% 2,05-5,52; р=0,000), при некорригированной гиперхолестеринемии и сахарном диабете - в 5,2 раза (ОР=5,200; ДИ 95% 2,37-11,43; р=0,000), при совокупности всех указанных факторов - в 6,3 раза (ОР=6,250; ДИ 95% 2,55-15,34; р=0,000).

Изменение степени СМН в зависимости от исходной выраженности атеросклеротического процесса и миграции в группах представлено в табл. 6.

В группах со стенозами БЦС 50-69 и 70-99% различия между количеством асимптомных и симптомных пациентов в начале и окончании периода наблюдения были достоверны (р=0,000). В группах со стенозом менее 50% и окклюзиями динамика исходной СМН была незначимой (р=0,643). Следует отметить, что у 1 (25%) пациента при исходной асимптомной окклюзии БЦС развилось ОНМК.

На изменение исходной выраженности СМН статистически достоверно оказывали влияние наличие в анамнезе артериальной гипертензии (р=0,007), курения (р=0,03), а также гемодинамически значимого стеноза БЦС (р=0,000) что представлено в табл. 7.

При многофакторном анализе относительный риск нарастания степени СМН оказался выше при следующих комбинациях факторов риска: при сочетании курения и артериальной гипертензии - в 4,4 раза (ОР=4,432; ДИ 95% 1,20-16,37; р=0,026), курения и стеноза ≥70% - в 6,1 раза (ОР=6,087; ДИ 95% 2,01-18,47; р=0,001), артериальной гипертензии и стеноза ≥70% - в 9,1 раза (ОР=9,103; ДИ 95% 1,38-60,12; р=0,022), при совокупности всех указанных факторов ­­- в 18,6 раза (ОР=18,563; ДИ 95% 1,23-280,75; р=0,035).

Анализ отдаленных результатов проводился в зависимости от конечной степени стеноза безымянной артерии: менее 70% - 39 (47,6%) пациентов, 70% и более - 43 (52,4%). Отдаленные неблагоприятные события в зависимости от степени стеноза БЦС отображены в табл. 8.

У 53,5% пациентов с исходным или развившимся гемодинамически значимым поражением БЦС отмечено развитие ОНМК (р=0,000). У каждого третьего больного это закончилось летальным исходом (р=0,009).

Частота развития ИМ и летальности вследствие него, а также показатель общей летальности у пациентов с гемодинамически значимыми (исходными или развившимися) и незначимыми поражениями БЦС достоверно не различались (р>0,05).

Отдаленные неврологические события и сопряженная с ними летальность представлены в табл. 9.

Сопутствующее атеросклеротическое поражение гомолатеральной ВСА могло послужить причиной развития ТИА у 3 пациентов из 7, а также 3 ОНМК из 18, один из которых оказался летальным (всего 6). Сопутствующее поражение правой ПКА могло послужить причиной развития ОНМК в ВББ у 1 больного из 4, но следует отметить, что у данного пациента ОНМК было не летальным. Отсутствовали статистические различия в частоте ОНМК у пациентов с изолированным гемодинамически значимым поражением БЦС - 62,5% (20 из 32) и сочетанным гемодинамически значимым поражением БЦС и гомолатеральной ВСА - 36,4% (3 из 11) (р=0,133).

ОНМК в правой гемисфере достоверно чаще развивалось при гемодинамически значимом поражением БЦС - 41,8% (18 пациентов из 43) (р=0,000).

Следует отметить, что при исключении из анализа 3 пациентов с сопутствующим поражением гомолатеральной ВСА эта статистическая значимость сохранялась (р=0,000). Частота летальности вследствие развития ОНМК была выше при гемодинамически значимых поражениях ­- 16,8% (7 из 43), что оказалось статистически значимым (р=0,027). А при исключении из анализа 1 больного с поражением гомолатеральной ВСА значимость становилась пограничной (р=0,056). Различия в группах с гемодинамически значимыми и незначимыми стенозами по частоте встречаемости ОНМК в ВББ и левом каротидном бассейне, а также ТИА в обеих гемисферах были статистически не значимы (р>0,05).

Кумулятивная свобода от ОНМК по группам в зависимости от исходного поражения БЦС представлена на рис. 1. Различия в группах были статистически значимы (р=0,001).

Кумулятивная выживаемость по группам в зависимости от исходного поражения БЦС отображена на рис. 2. Статистически достоверными оказались различия между 1-й и 2-й группами (р=0,032), а также между 1-й и 3-й (р=0,001), достоверно не различались результаты 2-й и 3-й групп (р=0,285).

Обсуждение

Степень стеноза БЦС не была связана ни с исходными клиническими характеристиками, ни с объемом вовлечения в атеросклеротический процесс других отделов ветвей дуги аорты. Наиболее благоприятное течение заболевания отмечалось при исходной степени стеноза безымянной артерии менее 50%: прогрессирование атеросклеротического поражения отмечалось у 40% пациентов, а изменения степени выраженности СМН была статистически не значима.

Наиболее агрессивными с точки зрения прогрессирования атеросклеротического процесса и клинических проявлений оказались стенозы 50-69%: у 75,8% пациентов развилось гемодинамически значимое поражение БЦС, а у 48,1% больных из исходно асимптомных стали симптомными. При исходном гемодинамически значимом поражении, несмотря на отсутствие значимого морфологического прогрессирования, естественное течение заболевания ухудшалось: у 90% из исходно асимпмтомных пациентов развились очаговые неврологические события.

Принципиальным для судьбы пациентов следует отметить влияние на прогрессирование атеросклеротического поражения БЦС следующих факторов: гиперхолестеринемии, курения, сахарного диабета. Кроме того, различные комбинации этих факторов риска повышали вероятность прогрессирования исходного атеросклеротического поражения: в меньшей степени при сочетании гиперхолестеринемии и курения, в большей - при совокупности всех 3 указанных факторов. На изменение исходной степени СМН, в свою очередь, оказывали влияние следующие обстоятельства: артериальная гипертензия, курение, наличие гемодинамически значимого стеноза БЦС. Вероятность изменения степени СМН повышалась минимально при сочетании курения и артериальной гипертензии, а максимально при совокупности всех 3 указанных факторов.

Частота развития ИМ и летальности вследствие него была выше, хотя и незначимо, при гемодинамически значимых поражениях БЦС, что может свидетельствовать о более выраженном системном атеросклеротическом поражении у таких пациентов. Развитие ОНМК и летальности вследствие него прежде всего свидетельствует о выраженности атеросклеротического поражения БЦС. Стоит отметить, что сопутствующее поражение гомолатеральной ВСА не оказывало влияния ни на частоту развития ОНМК, ни на летальность от него. У 53,5% пациентов с исходным или развившимся гемодинамически значимым поражением безымянной артерии развилось ОНМК, при этом у каждого 3-го больного это закончилось летальным исходом.

Кумулятивная свобода от ОНМК к 10-му году при гемодинамически значимом поражении БЦС падала до 0, при стенозах 50-69 и до 50% составляла 38 и 100% соответственно. При оценке кумулятивной выживаемости оказалось, что к 10-му году при гемодинамически значимом поражении БЦС выживали только 34% пациентов, в то время как выживаемость при стенозах 50-69 и до 50% составила 54 и 88% соответственно.

Согласно последним рекомендациям European Society for Vascular Surgery (ESVS), открытое или эндоваскулярное лечение атеросклеротического поражения БЦС не рекомендовано у асимптомных пациентов (класс рекомендации III, уровень доказательности С) [5]. Клинические рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов также солидарны в данном вопросе: хирургическое лечение при гемодинамически значимых проксимальных поражениях ветвей дуги аорты показано при наличии симптомов ишемии головного мозга, а также при наличии признаков артериальной недостаточности верхней конечности [6]. Тем не менее в мировой литературе представлены работы, в которых реконструкции БЦС выполнялись на асимптомной стадии с частотой от 2 до 49% [1, 7-12]. Мы солидарны с этими авторами в необходимости оперировать асимптомных пациентов при гемодинамически значимом поражении БЦС, поскольку в выполненном исследовании было продемонстрировано, что из 10 асимптомных больных с гемодинамически значимым поражением БЦС у 9 развилось ОНМК, и только 1 неоперированный пациент остался асимптомным.

Выводы

1. Больным с исходной степенью стеноза БЦС до 50 и 50-69% следует рекомендовать коррекцию любых факторов риска (прежде всего сахарного диабета, курения, гиперхолестеринемии, гипертензии), а также обязательное выполнение дуплексного сканирования БЦА с частотой 1-2 раза в год.

2. При гемодинамически значимых поражениях безымянной артерии абсолютно показано оперативное вмешательство вне зависимости от исходной степени СМН, с последующим назначением оптимальной медикаментозной терапии и коррекцией факторов риска.

Литература

1. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф. Отдаленные результаты интраторакальных реконструкций при атеросклеротических поражениях безымянной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 7 (3): 58-67.

2. Белоярцев Д.Ф., Полянский Д.В., Адырхаев З.А. Хирургия брахиоцефального ствола при атеросклеротическом поражении. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2022; 64 (5): 452-460. DOI: https://doi.org/10.24022/0236-2791-2022-64-5-452-460

3. Лоенко В.Б., Смяловский В.Э., Дударев В.Е., Губенко А.В. Отдаленные результаты хирургического лечения атеросклеротических поражений брахиоцефального ствола. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009; 15 (4): 106-112.

4. Покровский А.В., Гаштов А.Х. Профилактические операции на брахиоцефальных сосудах при сосудистой мозговой недостаточности головного мозга. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1976; 76 (1): 16-23.

5. Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2023 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2023. 65 (1): 7-111. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.04.011

6. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. М. 2013; 72.

7. Takach T.J., Reul G.J., Cooley D.A., et al. Brachiocephalic reconstruction I: operative and long-term results for complex disease. Journal of Vascular Surgery. 2005; 42 (1): 47-54. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2005.03.027

8. Kieffer E., Sabatier J., Koskas F., Bahnini A. Atherosclerotic innominate artery occlusive disease: early and long-term results of surgical reconstruction. Journal of Vascular Surgery. 1995; 21 (2): 326-337. DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(95)70273-3

9. Berguer R., Morasch M.D., Kline R.A. Transthoracic repair of innominate and common carotid artery disease: immediate and long-term outcome for 100 consecutive surgical reconstructions. Journal of Vascular Surgery. 1998; 27 (1): 34-44. DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(98)70289-7

10. Zacharias N., Goodney P.P., DeSimone J.P., et al. Outcomes of Innominate Artery Revascularization Through Endovascular, Hybrid, or Open Approach. Annals of Vascular Surgery. 2020; 69: 190-196. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.06.005

11. Ammi M., Henni S., Salomon Du Mont L., et al. Lower Rate of Restenosis and Reinterventions With Covered vs Bare Metal Stents Following Innominate Artery Stenting. Journal of Endovascular Therapy. 2019; 26 (3): 385-390. DOI: https://doi.org/10.1177/1526602819838867

12. Белоярцев Д.Ф., Адырхаев З.А., Полянский Д.В. Непосредственные результаты интраторакальных реконструкций безымянной артерии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2023; 16 (2): 217-222. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio202316021217

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»