Влияние ишемической болезни сердца на частоту возникновения больших сердечно-сосудистых осложнений после хирургического лечения пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей (обзор литературы)

• Алекян Б.Г.
• Карапетян Н.Г.
• Авоян А.Р.

Резюме

В представленной обзорной статье показаны современные тенденции хирургического лечения пациентов с критической и хронической ишемией нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью сердца. В статье рассмотрены вопросы необходимости выполнения реваскуляризации миокарда (чрескожное коронарное вмешательство и коронарное шунтирование) у больных с критической и хронической ишемией нижних конечностей. Так, в 2010 г. в мире насчитывалось более 202 млн человек с атеросклеротическим поражением периферических артерий, из которых 20-40 млн имели перемежающуюся хромоту, а у 45 (22,5%) млн были выявлены ишемическая болезнь сердца и острое нарушение мозгового кровообращения, что составляет наиболее частую причину летальных исходов. Показана необходимость дальнейших исследований в этом направлении для выработки четких рекомендаций по лечению больных с критической и хронической ишемией нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Ключевые слова:чрескожные коронарные вмешательства; открытая хирургия артерий нижних конечностей; сочетанное поражение коронарных артерий и артерий нижних конечностей; мультидисциплинарная команда; хроническая ишемия нижних конечностей; критическая ишемия нижних конечностей

Эпидемиология атеросклероза артерий нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью сердца

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) представляет конечную стадию заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК), количество пациентов с которой увеличивается во всем мире [1]. Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) - состояние, манифестирующее с клинической картины боли и спазмов мышц нижних конечностей [2]. В 2010 г. в мире насчитывались более 202 млн человек с заболеванием периферических артерий (ЗПА). За 10 лет увеличение количества больных возросло на 23,5%. Из общего числа больных 20-40 млн имеют перемежающуюся хромоту (ПХ), 45 (22,5%) млн - ишемическую болезнь сердца (ИБС) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [3]. В Соединенных Штатах Америки от 8 до 12 млн человек ежегодно получают лечение по поводу ЗПА, 20% из них составляют пациенты в возрасте старше 75 лет. Такое увеличение количества пациентов с атеросклеротическим поражением периферических артерий связывают с общим старением населения и растущим влиянием факторов риска [4].

При естественном течении заболевания в течение 5 лет у 21% пациентов с ХИНК развивается КИНК, а от 4 до 27% пациентов с уже развившимся КИНК переносят ампутации нижних конечностей [5]. У больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей риск развития инфаркта миокарда (ИМ) повышается на 20-60%, а риск развития инсульта - примерно на 40% [6]. В европейских странах больные с верифицированным диагнозом КИНК лишь в половине случаев получают помощь в виде реваскуляризации артерий нижних конечностей, 25% больным назначают консервативную терапию, а в остальных случаях производится первичная ампутация конечности [5]. Таким образом, после того как диагностирована КИНК, только у 45% больных существует вероятность сохранить нижнюю конечность, у 30% выполняют ампутации, а 20% умирают [5]. 80 % больным с КИНК проводят большие ампутации нижних конечностей [1].

В США в 2015 г. было более 500 тыс. больных [1], которым ранее выполнялась большая ампутация нижних конечностей вследствие атеросклероза. По мнению K. Ziegler-Graham et al., к 2050 г. количество ампутаций увеличится вдвое, если не предпринимать активных мер [7]. В Российской Федерации в период с 2015 по 2017 г. количество таких операций увеличилось с 63 867 до 72 948, что демонстрирует 15% рост за 3 года [8].

Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей нередко сочетается с такими заболеваниями, как ИБС или поражение внутренних сонных артерий (ВСА). В литературе имеются публикации, отражающие высокую частоту поражения коронарных артерий у больных с атеросклерозом периферических артерий [9]. Это может объясняться одним и тем же морфологическим субстратом, а именно атеросклерозом. Еще 15-20 лет назад было доказано, что низкое значение лодыжечно-плечевого индекса [ЛПИ (<0,9)] достоверно влияет на выживаемость и частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений у больных с кардиоваскулярной патологией по сравнению с пациентами без таковой. Общая смертность у пациентов с ЛПИ <0,9 за 6 лет наблюдения составила 32,3%, и важно отметить, что из них 17,3% умерли от ИМ [10]. В связи с прогрессированием атеросклероза у пациентов возрастает риск развития ИМ и инсульта [11]. В течение первого года наблюдения у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей ИМ и ОНМК как причины летального исхода регистрируются чаще по сравнению с больными с изолированной ИБС (5,35 против 4,52%) [11].

В течение 5 лет после постановки диагноза ХИНК у 20% пациентов развивается острый инфаркт миокарда (ОИМ) или инсульт, а летальность составляет 10-15% [12].

Частота поражения коронарных артерий у больных с патологией артерий нижних конечностей

Согласно данным Европейского общества кардиологов от 25 до 72% пациентов с поражениями артерий нижних конечностей имеют ИБС, в то время как у больных с ИБС вероятность патологии артерий нижних конечностей колеблется от 7 до 16% [13]. Именно поэтому у пациентов с мультифокальным атеросклерозом перед плановыми вмешательствами на периферических артериях необходимо проводить обследование на наличие ИБС.

Б.Г. Алекяном и соавт. было доказано, что в России у 554 (79,9%) из 693 пациентов, госпитализированных с патологией периферических артерий, после выполнения коронарографии выявляются поражения как минимум одной коронарной артерии (более 50%). Важно отметить, что у 368 (66,4%) пациентов отсутствовала клиническая картина стенокардии, у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей (n=327) в 81,6% случаев имелись поражения как минимум одной коронарной артерии (более 50%) [14].

В 2017 г. A. Nishijima et al. показали, что больные с КИНК, которые были запланированы на ампутацию нижних конечностей, в 69,0% случаев имели тяжелое поражение коронарных артерий [15].

В Рекомендациях Европейского общества кардиологов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2021 г. впервые отмечено, что симптомное или бессимптомное ЗАНК (ЛПИ <0,90) связано с удвоением 10-летней частоты коронарных событий, сердечно-сосудистой смертности и общей летальности [16]. У пациентов после операций по поводу ЗАНК вероятность сопутствующей ИБС высокой степени тяжести по данным селективной коронарографии достигала 50-60%. Операции на аорте и крупных артериях относятся к категории высокого риска сердечно-сосудистых осложнений с ожидаемой 30-дневной частотой сердечно-сосудистых событий (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний и ИМ) >5% [17].

Таким образом, основными целевыми показателями лечения пациентов с ХИНК и КИНК должны быть не только сохранение конечности, но и уменьшение числа острого ИМ и ОНМК, а также улучшение качества жизни пациентов после хирургических вмешательств.

K. Nakashima et al. провели оценку влияния количества пораженных артериальных бассейнов на выживаемость у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей. В исследовании проанализированы 1019 пациентов, которые были распределены на 3 группы с последующим изучением результатов консервативного лечения в течение 5, 10 и 15 лет. У пациентов 1-й группы с изолированным поражением артерий нижних конечностей (n=256, 25,1%) показатель смертности от сердечно-сосудистых причин за этот период наблюдения составил 15,9; 19,7; 36,5% соответственно. У пациентов 2-й группы с поражением нижних конечностей в сочетании с ИБС (n=217, 21,2%) или с поражением ВСА (n=323, 31,6%) показатель сердечно-сосудистой смертности за тот же период наблюдения составил 19,9; 39,4; 63,2% соответственно. У больных 3-й группы с атеросклерозом артерий нижних конечностей в сочетании с ИБС и поражением ВСА (n=223, 21,9%) этот показатель составил 24,1; 50,5; 71,8% соответственно. Таким образом, через 15 лет показатель смертности от сердечно-сосудистых причин в 1-й группе был 36,5%, а в 3-й группе - 71,8% (p<0,001) [18].

Целью крупного регистра REACH [19] являлся анализ частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у 11 587 пациентов с атеросклерозом различных артериальных бассейнов в течение 12 мес наблюдения. Доказано, что у больных с изолированным поражением артерий нижних конечностей имеется достоверно меньше сердечно-сосудистых осложнений и смертей, чем у пациентов с поражением 2 и 3 артериальных бассейнов, в том числе и с сопутствующей ИБС (рис. 1).

Методы диагностики ИБС у больных с поражением артерий нижних конечностей

Методы исследования ИБС можно условно разделить на 3 группы: выявляющие ишемию миокарда, визуализирующие анатомию венечных артерий, а также гибридные технологии исследования.

Основными неинвазивными методами диагностики ИБС являются тредмил-тест, стресс- эхокардиография (ЭхоКГ), сцинтиграфия миокарда и др. У каждого метода есть свои преимущества и недостатки, особенно при их оценке для пациентов с ХИНК и КИНК.

Наиболее часто больным с ИБС или подозрением на нее рекомендуют выполнение электрокардиограммы с физической нагрузкой при проведении тредмил-теста или велоэргометрии. Однако важно понимать, что чувствительность метода составляет 58%, а его специфичность - 62% для выявления стеноза коронарных артерий более 50% [20].

Касательно тредмил-теста и велоэргометрии с физической нагрузкой необходимо отметить, что не всегда они могут быть проведены у пациентов детренированных, с ПХ, артериальной гипертензией и при ряде других состояний.

Стресс-ЭхоКГ - один из самых высокоинформативных методов визуализации ишемии миокарда, обладающий 80-85% чувствительностью и 84-86% специфичностью [20]. Основными преимуществами стресс-ЭхоКГ является доступность, возможность одновременной оценки ишемии, систолической и диастолической функции левого желудочка и функции клапанов сердца. Основные недостатки метода - оператор-зависимое качества исследования, визуальная оценка нарушений локальной сократимости, а также то, что у пациентов с клинической картиной ПХ данное исследование не всегда может быть выполнено.

В отношении позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и стресс-магнитно-резонансной томографии можно выделить их высокую (более 85%) чувствительность и специфичность, однако их основными недостатками являются низкая доступность, необходимость в экспертах высокой квалификации и высокая стоимость [20].

В качестве альтернативы неинвазивным визуализирующим тестам для диагностики ИБС рекомендуется мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий [20]. Но следует учитывать, что у многих пациентов с патологией артерий нижних конечностей отмечаются более тяжелый, кальцинированный и прогрессирующий коронарный атеросклероз с высоким кальциевым индексом, нерегулярный сердечный ритм, тахикардия, выраженное ожирение и другие состояния, делающие получение качественных изображений невозможным [20, 21].

Имеются публикации 2020 г. по выполнению гибридных методов обследования [КТ-ангиография + фракционный резерв кровотока (ФРК)]. Данная технология позволяет оценить как анатомию венечных артерий, так и функциональную значимость коронарного стеноза [20]. Исследование DeFACTO показало, что КТ-ФРК по сравнению с КТ-ангиографией коронарных артерий повышает точность в диагностике гемодинамически значимых стенозов у стабильных пациентов с подозрением на ИБС. Недостатками данного метода являются малая доступность, а также большая длительность проведения исследования (2,5 ч) [22].

Как показано в исследовании M. Monaco et al., стратегия проведения селективной коронарографии с последующей реваскуляризацией миокарда положительно повлияла на отдаленные результаты лечения больных с КИНК и ХИНК [23].

Говоря о стратегии рутинной коронарографии с целью выявления ИБС, обращает на себя внимание исследование N.E. Duran et al., в котором оценивалась распространенность ИБС у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей. В исследование включались пациенты с жалобами на ПХ, у которых имелось поражение минимум одной из артерий нижних конечностей более 70%. По результатам коронарографии, выполненной 231 пациенту, только 64 (28%) из них не имели поражения коронарных артерий. У 27 (16%) пациентов стеноз коронарной артерии был менее 70%. Стеноз как минимум одной коронарной артерии более 70% был выявлен у 39 (23%) пациентов. Многососудистое поражение со стенозом коронарной артерии более 70% диагностировано у 101 (61%) пациента. Следует отметить, что у всех пациентов отсутствовала клиническая картина стенокардии [24].

До настоящего момента в доступной литературе нет рандомизированных исследований больных с патологией артерий нижних конечностей в сочетании с ИБС, которым выполнялась рутинная коронарография с последующей реваскуляризацией миокарда. Однако, учитывая одинаковый субстрат поражения нижних артерий конечностей и сонных артерий, следует привести результаты рандомизированного исследования G. Illuminati [25]. В этой работе было показано, что рутинная коронарография с последующей реваскуляризацией миокарда у пациентов с поражением ВСА перед выполнением каротидной эндартерэктомии положительно повлияла на госпитальные и отдаленные результаты лечения по сравнению с теми пациентами, которым коронарография не выполнялась. В группе пациентов без предварительной коронарографии в отдаленном периоде в 15,7% случаев развился ИМ, в то время как в группе с предварительной коронарографией - только в 1,4% (p<0,01). Таким образом, активное выявление поражения коронарных сосудов и реваскуляризация миокарда у пациентов с мультифокальным атеросклерозом оправдано.

Эффективность реваскуляризации миокарда у больных с патологией артерий нижних конечностей

Сегодня имеется ограниченное количество публикаций по изучению госпитальной и отдаленной эффективности реваскуляризации миокарда перед выполнением открытых хирургических вмешательств у больных на артериях нижних конечностей. В этой связи крайне интересно исследование E. Faglia et al. [26], в котором оценивалась выживаемость пациентов с КИНК в сочетании с сахарным диабетом в зависимости от наличия или отсутствия реваскуляризации миокарда и ИБС. В исследование были включены 564 пациента, которые распределялись на две группы: в группе 1 - 251 пациент без наличия ИБС в анамнезе, в группе 2 - 313 пациентов с ИБС в анамнезе. Всем пациентам после ангиографии артерий нижних конечностей в первую очередь при возможности выполняли баллонную ангиопластику. Пациентам, у которых была безуспешная ангиопластика, проводили открытые хирургические операции на артериях нижних конечностей. У 60 из 313 пациентов группы с ИБС ранее была осуществлена реваскуляризация миокарда, у остальных 253 реваскуляризация не проводилась. В дальнейшем 253 пациента были повторно госпитализированы для дообследования. После ЭхоКГ у 171 (67,5%) из них фракция выброса (ФВ) левого желудочка составляла более 40%, у 82 (32,5%) - менее 40%. У 79 из 82 пациентов с ФВ менее 40% выполнялась коронарография (3 пациента отказались от коронарографии). После коронарографии у 61 (77,2%) из 79 пациентов выполнена реваскуляризация миокарда [29 - чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), 32 - коронарное шунтирование (КШ)].

Из 564 пациентов 558 (98,8%) находились под наблюдением в среднем 3,9±1,3 года. За время наблюдения умерли 173 (31,1%) пациента. Сердечная смерть зарегистрирована у 110 (63,5%) из них: 25 (10,0%) случаев произошли в группе из 251 пациента без ИБС в анамнезе и 85 (27,2%) - в группе с ИБС в анамнезе. В группе больных с фракцией выброса более 40%, которым не выполнялась коронарография и которые ранее не подвергались реваскуляризации миокарда, 74 (38,5%) из 192 больных умерли. Только у 11 (9%) из 121 пациента, которым выполняли реваскуляризацию миокарда до или после открытой хирургии на артериях нижних конечностей, имел место летальный исход (рис. 2).

Мы полагаем, что в исследовании E. Faglia et al. [26] большое количество пациентов, которые не имели в анамнезе ИБС и фракция выброса была более 40%, возможно, обладали значимым поражением коронарных артерий. На это указывает то, что 74 (38,5%) из 192 пациентов, которым не проводилась коронарография и фракция выброса была более 40%, умерли в отдаленном периоде. Лучшая выживаемость была получена у пациентов с ИБС, которым была выполнена реваскуляризация миокарда после госпитализации по поводу КИНК. Выживаемость у этих пациентов была даже выше, чем у пациентов без ИБС в анамнезе, хотя хорошо известно, что ИБС является основным фактором риска сердечных осложнений после операций на периферических сосудах [26].

В проспективное рандомизированное исследование, выполненное M. Monaco et al. [23], были включены 208 больных, имевших средний и высокий риск сердечно-сосудистых событий. Стратегия рутинной коронарографии положительно повлияла на отдаленный результат у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Пациенты были рандомизированы в группу "выборочной стратегии" (группа А, n=103), которым выполнялась предоперационная коронарография исходя из результатов неинвазивных тестов, и в группу "систематической стратегии" (группа B, n=105), рутинно подвергшихся предоперационной коронарография. В группе "выборочной стратегии" у 61,3% пациентов имелось поражение аорто-подвздошного сегмента и 36,9% - аневризма абдоминального отдела аорты. В группе "систематической стратегии" у 58,1% пациентов имелось поражение аорто-подвздошного сегмента и у 41,9% - аневризма абдоминального отдела аорты. Положительный стресс-тест был у 47 (45,6%) больных группы "выборочной стратегии". По данным коронарографии 42 (40,8%) пациентам в дальнейшем были выполнены ЧКВ (30 - 29,1%) и КШ (12 - 11,6%). У 65 (58,1%) пациентов в группе "систематической стратегии" выполнялась реваскуляризация миокарда [ЧКВ - 42 (40,0%), КШ - 19 (18,1%)]. На госпитальном этапе в этих группах не было выявлено достоверной разницы в частоте сердечно-сосудистых событий (р=0,7). В группе "выборочной стратегии" у 99 (96,5%) больных госпитальная смерть была на уровне 6,8%, а в группе "систематической стратегии" на уровне 1,9%; в течение 30-дневного периода ИМ был у 6 пациентов: в группе "выборочной стратегии" - 4 (3,9%) больных, группе "систематической стратегии" - у 2 (1,9%) пациентов. ОНМК имело место у 1 пациента в каждой из групп (1,0-0,9% соответственно). Большие кардиальные события в группе "выборочной стратегии" составили 11,7%, а в группе "систематической стратегии" - 4,8%. Общая частота событий, включая сердечную смертность, выше была в группе "выборочной стратегии" (р=0,1). В целом 95,2% пациентов группы "систематической стратегии" перенесли сосудистую операцию с 1,9% госпитальной смертностью по сравнению с группой "выборочной стратегии" 6,8% (р=0,08). Группа "систематической стратегии" имела достоверно лучшую выживаемость после 58±17 мес наблюдения (р=0,01), отсутствовали смерти и прочие сердечно-сосудистые события (р=0,003) по сравнению с группой "выборочной стратегии" (рис. 3).

Обращает на себя внимание исследование А.В. Покровского и Р.М. Догужиева (2012) [27], в которое были включены 199 пациентов с синдромом Лериша, ХИНК IIб и КИНК с сопутствующим СД 2-го типа. Всем пациентам выполнено открытое хирургическое вмешательство без предварительной коронарографии и реваскуляризации миокарда. Средняя длительность наблюдения больных составила 62,04±1,23 мес. По полученным данным выжившие пациенты спустя 5-летний срок наблюдения составили 64,2%. ИМ являлся главной причиной летальных исходов (63,5%), который в большинстве случаев отмечался в ранние сроки.

Важно отметить, что в группе пациентов, которым не выполнялись рутинная коронарография и реваскуляризация миокарда, отмечаются большое количество ИМ и худшая выживаемость.

Заключение

Данные литературы свидетельствуют о важности оценки состояния коронарных артерий у пациентов с ХИНК и КИНК вне зависимости от наличия клинических признаков ИБС.

Несмотря на наличие целого ряда неинвазивных методов выявления ишемии миокарда у больных с ХИНК и КИНК, коронарографию также можно признать одним из методов скрининга. Литературные данные свидетельствуют о том, что риск больших сердечно-сосудистых осложнений значительно выше в группе тех больных, которым не выполнялась коронарография. Принимая во внимание немногочисленные публикации и отсутствие четких отечественных и зарубежных рекомендаций по лечению больных с ХИНК и КИНК в сочетании с ИБС, сегодня очевидно, что данные исследования необходимо продолжить.

Литература

1. Conte M.S., Bradbury A.W., Kolh P., et al. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 58 (1): S1-S109.e33. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.02.016

2.  Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. М. 2018; 111.

3. Fowkes F.G.R., Rudan D., Rudan I., et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: A systematic review and analysis. Lancet. 2013; 382 (9901): 1329-1340. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61249-0

4. Armstrong E.J., Chen D.C., Westin G.G., et al. Adherence to guideline-recommended therapy is associated with decreased major adverse cardiovascular events and major adverse limb events among patients with peripheral arterial disease. Journal of the American Heart Association. 2014; 3 (2): e000697. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.113.000697

5. Olinic D.M., Spinu M., Olinic M., et al. Epidemiology of peripheral artery disease in Europe: VAS Educational Paper. International Angiology. 2018; 37 (4): 327-334. DOI: https://doi.org/10.23736/S0392-9590.18.03996-2

6. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R., et al. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (Lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation. 2006; 113 (11): e463-e654. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.174526

7. Ziegler-Graham K., MacKenzie E.J., Ephraim P.L., et al. Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008; 89 (3): 422-429. DOI: https://doi.org/10.1016/j.apmr.2007.11.005

8. Карабанов Е.С. Организационные вопросы оказания протезно-ортопедической помощи пациентам с проявлением диабетической патологии нижних конечностей. Непрерывное медицинское образование и наука. 2019; 14 (3): 9-13.

9. Savji N., Rockman C.B., Skolnick A.H., et al. Association between advanced age and vascular disease in different arterial territories: a population database of over 3.6 million subjects. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 61 (16): 1736-1743. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.01.054

10.  Newman A.B., Shemanski L., Manolio T.A., et al. Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1999; 19 (3): 538-545. DOI: https://doi.org/10.1161/01.atv.19.3.538

11. Steg P.G., Bhatt D.L., Wilson P.W., et al. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA. 2007; 297 (11): 1197-1206. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.297.11.1197

12. Dormandy J. Peripheral vascular disease. Medical Clinics of North America. 1994; 353-360.

13. Aboyans V., Jean-Baptiste R., Bartelink Marie-Louise E.L., et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal. 2018; 39 (9): 763-816. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095

14. Алекян Б.Г., Покровский А.В., Карапетян Н.Г., Ревишвили А.Ш. Мультидисциплинарный подход в определении частоты выявления ишемической болезни сердца и стратегии лечения у пациентов с патологией аорты и периферических артерий. Российский кардиологический журнал. 2019; 8: 8-16. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-8-8-16

15. Nishijima A., Yamamoto N., Yoshida R., et al. Coronary artery disease in patients with critical limb ischemia undergoing major amputation or not. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. 2017; 5 (6): e1377. DOI: https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000001377

16. Visseren F.L., Mach F., Smulders Y.M., et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal. 2021; 42 (34): 3227-3337. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484

17. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart Journal. 2014; 35 (35): 2383-2431. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu282

18. Nakashima K., Kumakura H., Funada R., et al. Long-Term Prognosis and Predictive Risk Factors for Polyvascular Disease in Patients with Peripheral Arterial Disease. World Journal of Cardiovascular Diseases. 2022; 12 (1): 50-64. DOI: https://doi.org/10.4236/wjcd.2022.121006

19. Suárez C., Zeymer U., Limbourg T., et al. Influence of polyvascular disease on cardiovascular event rates. Insights from the REACH Registry. Vascular Medicine. 2010; 15 (4): 259-265. DOI: https://doi.org/10.1177/1358863X10373299

20. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020; (11): 201-250. DOI: https://doi.org/10.15829/29/1560-4071-2020-4076

21. Hussein A.A., Uno K., Wolski K., et al. Peripheral arterial disease and progression of coronary atherosclerosis. Journal of the American College of Cardiology. 2011; 57 (10): 1220-1225. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.10.034

22.  Jhand A., Gordon P.C., Sharaf B.L., et al. Contrast Fractional Flow Reserve (cFFR) and Computed Tomography Fractional Flow Reserve (CT-FFR) Guidance for Percutaneous Coronary Intervention (PCI). Current Cardiovascular Imaging Reports. 2020; 13 (8): 1-8. DOI: https://doi.org/10.1007/s12410-020-09543-1

23. Monaco M., Stassano P., Di Tommaso L., et al. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in medium-to high-risk patients: a prospective, randomized study. Journal of the American College of Cardiology. 2009; 54 (11): 989-996. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.05.041

24. Duran N.E., Duran I., Gürel E., et al. Coronary artery disease in patients with peripheral artery disease. Heart Lung. 2010; 39 (2): 116-120. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2009.07.004

25. Illuminati G., Schneider F., Greco C., et al. Long-term results of a randomized controlled trial analyzing the role of systematic pre-operative coronary angiography before elective carotid endarterectomy in patients with asymptomatic coronary artery disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015; 49 (4): 366-374. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.12.030

26. Faglia E., Clerici G., Caminiti M., et al. Advantages of myocardial revascularization after admission for critical limb ischemia in diabetic patients with coronary artery disease: data of a cohort of 564 consecutive patients. Journal of Cardiovascular Medicine. 2008; 9 (10): 1030-1036. DOI: https://doi.org/10.2459/JCM.0b013e328306f2da

27. Покровский А.В., Догужиева Р.М. Отдаленные результаты операций на сосудах при синдроме Лериша у больных сахарным диабетом 2-го типа. Кардиология. 2012; 52 (1): 65-68.