Касательно тредмил-теста и велоэргометрии с физической нагрузкой необходимо отметить, что не всегда они могут быть проведены у пациентов детренированных, с ПХ, артериальной гипертензией и при ряде других состояний.
Стресс-ЭхоКГ - один из самых высокоинформативных методов визуализации ишемии миокарда, обладающий 80-85% чувствительностью и 84-86% специфичностью [20]. Основными преимуществами стресс-ЭхоКГ является доступность, возможность одновременной оценки ишемии, систолической и диастолической функции левого желудочка и функции клапанов сердца. Основные недостатки метода - оператор-зависимое качества исследования, визуальная оценка нарушений локальной сократимости, а также то, что у пациентов с клинической картиной ПХ данное исследование не всегда может быть выполнено.
В отношении позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и стресс-магнитно-резонансной томографии можно выделить их высокую (более 85%) чувствительность и специфичность, однако их основными недостатками являются низкая доступность, необходимость в экспертах высокой квалификации и высокая стоимость [20].
В качестве альтернативы неинвазивным визуализирующим тестам для диагностики ИБС рекомендуется мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий [20]. Но следует учитывать, что у многих пациентов с патологией артерий нижних конечностей отмечаются более тяжелый, кальцинированный и прогрессирующий коронарный атеросклероз с высоким кальциевым индексом, нерегулярный сердечный ритм, тахикардия, выраженное ожирение и другие состояния, делающие получение качественных изображений невозможным [20, 21].
Имеются публикации 2020 г. по выполнению гибридных методов обследования [КТ-ангиография + фракционный резерв кровотока (ФРК)]. Данная технология позволяет оценить как анатомию венечных артерий, так и функциональную значимость коронарного стеноза [20]. Исследование DeFACTO показало, что КТ-ФРК по сравнению с КТ-ангиографией коронарных артерий повышает точность в диагностике гемодинамически значимых стенозов у стабильных пациентов с подозрением на ИБС. Недостатками данного метода являются малая доступность, а также большая длительность проведения исследования (2,5 ч) [22].
Как показано в исследовании M. Monaco et al., стратегия проведения селективной коронарографии с последующей реваскуляризацией миокарда положительно повлияла на отдаленные результаты лечения больных с КИНК и ХИНК [23].
Говоря о стратегии рутинной коронарографии с целью выявления ИБС, обращает на себя внимание исследование N.E. Duran et al., в котором оценивалась распространенность ИБС у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей. В исследование включались пациенты с жалобами на ПХ, у которых имелось поражение минимум одной из артерий нижних конечностей более 70%. По результатам коронарографии, выполненной 231 пациенту, только 64 (28%) из них не имели поражения коронарных артерий. У 27 (16%) пациентов стеноз коронарной артерии был менее 70%. Стеноз как минимум одной коронарной артерии более 70% был выявлен у 39 (23%) пациентов. Многососудистое поражение со стенозом коронарной артерии более 70% диагностировано у 101 (61%) пациента. Следует отметить, что у всех пациентов отсутствовала клиническая картина стенокардии [24].
До настоящего момента в доступной литературе нет рандомизированных исследований больных с патологией артерий нижних конечностей в сочетании с ИБС, которым выполнялась рутинная коронарография с последующей реваскуляризацией миокарда. Однако, учитывая одинаковый субстрат поражения нижних артерий конечностей и сонных артерий, следует привести результаты рандомизированного исследования G. Illuminati [25]. В этой работе было показано, что рутинная коронарография с последующей реваскуляризацией миокарда у пациентов с поражением ВСА перед выполнением каротидной эндартерэктомии положительно повлияла на госпитальные и отдаленные результаты лечения по сравнению с теми пациентами, которым коронарография не выполнялась. В группе пациентов без предварительной коронарографии в отдаленном периоде в 15,7% случаев развился ИМ, в то время как в группе с предварительной коронарографией - только в 1,4% (p<0,01). Таким образом, активное выявление поражения коронарных сосудов и реваскуляризация миокарда у пациентов с мультифокальным атеросклерозом оправдано.
Эффективность реваскуляризации миокарда у больных с патологией артерий нижних конечностей
Сегодня имеется ограниченное количество публикаций по изучению госпитальной и отдаленной эффективности реваскуляризации миокарда перед выполнением открытых хирургических вмешательств у больных на артериях нижних конечностей. В этой связи крайне интересно исследование E. Faglia et al. [26], в котором оценивалась выживаемость пациентов с КИНК в сочетании с сахарным диабетом в зависимости от наличия или отсутствия реваскуляризации миокарда и ИБС. В исследование были включены 564 пациента, которые распределялись на две группы: в группе 1 - 251 пациент без наличия ИБС в анамнезе, в группе 2 - 313 пациентов с ИБС в анамнезе. Всем пациентам после ангиографии артерий нижних конечностей в первую очередь при возможности выполняли баллонную ангиопластику. Пациентам, у которых была безуспешная ангиопластика, проводили открытые хирургические операции на артериях нижних конечностей. У 60 из 313 пациентов группы с ИБС ранее была осуществлена реваскуляризация миокарда, у остальных 253 реваскуляризация не проводилась. В дальнейшем 253 пациента были повторно госпитализированы для дообследования. После ЭхоКГ у 171 (67,5%) из них фракция выброса (ФВ) левого желудочка составляла более 40%, у 82 (32,5%) - менее 40%. У 79 из 82 пациентов с ФВ менее 40% выполнялась коронарография (3 пациента отказались от коронарографии). После коронарографии у 61 (77,2%) из 79 пациентов выполнена реваскуляризация миокарда [29 - чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), 32 - коронарное шунтирование (КШ)].
Из 564 пациентов 558 (98,8%) находились под наблюдением в среднем 3,9±1,3 года. За время наблюдения умерли 173 (31,1%) пациента. Сердечная смерть зарегистрирована у 110 (63,5%) из них: 25 (10,0%) случаев произошли в группе из 251 пациента без ИБС в анамнезе и 85 (27,2%) - в группе с ИБС в анамнезе. В группе больных с фракцией выброса более 40%, которым не выполнялась коронарография и которые ранее не подвергались реваскуляризации миокарда, 74 (38,5%) из 192 больных умерли. Только у 11 (9%) из 121 пациента, которым выполняли реваскуляризацию миокарда до или после открытой хирургии на артериях нижних конечностей, имел место летальный исход (рис. 2).
Мы полагаем, что в исследовании E. Faglia et al. [26] большое количество пациентов, которые не имели в анамнезе ИБС и фракция выброса была более 40%, возможно, обладали значимым поражением коронарных артерий. На это указывает то, что 74 (38,5%) из 192 пациентов, которым не проводилась коронарография и фракция выброса была более 40%, умерли в отдаленном периоде. Лучшая выживаемость была получена у пациентов с ИБС, которым была выполнена реваскуляризация миокарда после госпитализации по поводу КИНК. Выживаемость у этих пациентов была даже выше, чем у пациентов без ИБС в анамнезе, хотя хорошо известно, что ИБС является основным фактором риска сердечных осложнений после операций на периферических сосудах [26].
В проспективное рандомизированное исследование, выполненное M. Monaco et al. [23], были включены 208 больных, имевших средний и высокий риск сердечно-сосудистых событий. Стратегия рутинной коронарографии положительно повлияла на отдаленный результат у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Пациенты были рандомизированы в группу "выборочной стратегии" (группа А, n=103), которым выполнялась предоперационная коронарография исходя из результатов неинвазивных тестов, и в группу "систематической стратегии" (группа B, n=105), рутинно подвергшихся предоперационной коронарография. В группе "выборочной стратегии" у 61,3% пациентов имелось поражение аорто-подвздошного сегмента и 36,9% - аневризма абдоминального отдела аорты. В группе "систематической стратегии" у 58,1% пациентов имелось поражение аорто-подвздошного сегмента и у 41,9% - аневризма абдоминального отдела аорты. Положительный стресс-тест был у 47 (45,6%) больных группы "выборочной стратегии". По данным коронарографии 42 (40,8%) пациентам в дальнейшем были выполнены ЧКВ (30 - 29,1%) и КШ (12 - 11,6%). У 65 (58,1%) пациентов в группе "систематической стратегии" выполнялась реваскуляризация миокарда [ЧКВ - 42 (40,0%), КШ - 19 (18,1%)]. На госпитальном этапе в этих группах не было выявлено достоверной разницы в частоте сердечно-сосудистых событий (р=0,7). В группе "выборочной стратегии" у 99 (96,5%) больных госпитальная смерть была на уровне 6,8%, а в группе "систематической стратегии" на уровне 1,9%; в течение 30-дневного периода ИМ был у 6 пациентов: в группе "выборочной стратегии" - 4 (3,9%) больных, группе "систематической стратегии" - у 2 (1,9%) пациентов. ОНМК имело место у 1 пациента в каждой из групп (1,0-0,9% соответственно). Большие кардиальные события в группе "выборочной стратегии" составили 11,7%, а в группе "систематической стратегии" - 4,8%. Общая частота событий, включая сердечную смертность, выше была в группе "выборочной стратегии" (р=0,1). В целом 95,2% пациентов группы "систематической стратегии" перенесли сосудистую операцию с 1,9% госпитальной смертностью по сравнению с группой "выборочной стратегии" 6,8% (р=0,08). Группа "систематической стратегии" имела достоверно лучшую выживаемость после 58±17 мес наблюдения (р=0,01), отсутствовали смерти и прочие сердечно-сосудистые события (р=0,003) по сравнению с группой "выборочной стратегии" (рис. 3).
Обращает на себя внимание исследование А.В. Покровского и Р.М. Догужиева (2012) [27], в которое были включены 199 пациентов с синдромом Лериша, ХИНК IIб и КИНК с сопутствующим СД 2-го типа. Всем пациентам выполнено открытое хирургическое вмешательство без предварительной коронарографии и реваскуляризации миокарда. Средняя длительность наблюдения больных составила 62,04±1,23 мес. По полученным данным выжившие пациенты спустя 5-летний срок наблюдения составили 64,2%. ИМ являлся главной причиной летальных исходов (63,5%), который в большинстве случаев отмечался в ранние сроки.
Важно отметить, что в группе пациентов, которым не выполнялись рутинная коронарография и реваскуляризация миокарда, отмечаются большое количество ИМ и худшая выживаемость.
Заключение
Данные литературы свидетельствуют о важности оценки состояния коронарных артерий у пациентов с ХИНК и КИНК вне зависимости от наличия клинических признаков ИБС.
Несмотря на наличие целого ряда неинвазивных методов выявления ишемии миокарда у больных с ХИНК и КИНК, коронарографию также можно признать одним из методов скрининга. Литературные данные свидетельствуют о том, что риск больших сердечно-сосудистых осложнений значительно выше в группе тех больных, которым не выполнялась коронарография. Принимая во внимание немногочисленные публикации и отсутствие четких отечественных и зарубежных рекомендаций по лечению больных с ХИНК и КИНК в сочетании с ИБС, сегодня очевидно, что данные исследования необходимо продолжить.
Литература
1. Conte M.S., Bradbury A.W., Kolh P., et al. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 58 (1): S1-S109.e33. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.02.016
2. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. М. 2018; 111.
3. Fowkes F.G.R., Rudan D., Rudan I., et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: A systematic review and analysis. Lancet. 2013; 382 (9901): 1329-1340. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61249-0
4. Armstrong E.J., Chen D.C., Westin G.G., et al. Adherence to guideline-recommended therapy is associated with decreased major adverse cardiovascular events and major adverse limb events among patients with peripheral arterial disease. Journal of the American Heart Association. 2014; 3 (2): e000697. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.113.000697
5. Olinic D.M., Spinu M., Olinic M., et al. Epidemiology of peripheral artery disease in Europe: VAS Educational Paper. International Angiology. 2018; 37 (4): 327-334. DOI: https://doi.org/10.23736/S0392-9590.18.03996-2
6. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R., et al. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (Lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation. 2006; 113 (11): e463-e654. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.174526
7. Ziegler-Graham K., MacKenzie E.J., Ephraim P.L., et al. Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008; 89 (3): 422-429. DOI: https://doi.org/10.1016/j.apmr.2007.11.005
8. Карабанов Е.С. Организационные вопросы оказания протезно-ортопедической помощи пациентам с проявлением диабетической патологии нижних конечностей. Непрерывное медицинское образование и наука. 2019; 14 (3): 9-13.
9. Savji N., Rockman C.B., Skolnick A.H., et al. Association between advanced age and vascular disease in different arterial territories: a population database of over 3.6 million subjects. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 61 (16): 1736-1743. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.01.054
10. Newman A.B., Shemanski L., Manolio T.A., et al. Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1999; 19 (3): 538-545. DOI: https://doi.org/10.1161/01.atv.19.3.538
11. Steg P.G., Bhatt D.L., Wilson P.W., et al. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA. 2007; 297 (11): 1197-1206. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.297.11.1197
12. Dormandy J. Peripheral vascular disease. Medical Clinics of North America. 1994; 353-360.
13. Aboyans V., Jean-Baptiste R., Bartelink Marie-Louise E.L., et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal. 2018; 39 (9): 763-816. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095
14. Алекян Б.Г., Покровский А.В., Карапетян Н.Г., Ревишвили А.Ш. Мультидисциплинарный подход в определении частоты выявления ишемической болезни сердца и стратегии лечения у пациентов с патологией аорты и периферических артерий. Российский кардиологический журнал. 2019; 8: 8-16. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-8-8-16
15. Nishijima A., Yamamoto N., Yoshida R., et al. Coronary artery disease in patients with critical limb ischemia undergoing major amputation or not. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. 2017; 5 (6): e1377. DOI: https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000001377
16. Visseren F.L., Mach F., Smulders Y.M., et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal. 2021; 42 (34): 3227-3337. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484
17. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart Journal. 2014; 35 (35): 2383-2431. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu282
18. Nakashima K., Kumakura H., Funada R., et al. Long-Term Prognosis and Predictive Risk Factors for Polyvascular Disease in Patients with Peripheral Arterial Disease. World Journal of Cardiovascular Diseases. 2022; 12 (1): 50-64. DOI: https://doi.org/10.4236/wjcd.2022.121006
19. Suárez C., Zeymer U., Limbourg T., et al. Influence of polyvascular disease on cardiovascular event rates. Insights from the REACH Registry. Vascular Medicine. 2010; 15 (4): 259-265. DOI: https://doi.org/10.1177/1358863X10373299
20. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020; (11): 201-250. DOI: https://doi.org/10.15829/29/1560-4071-2020-4076
21. Hussein A.A., Uno K., Wolski K., et al. Peripheral arterial disease and progression of coronary atherosclerosis. Journal of the American College of Cardiology. 2011; 57 (10): 1220-1225. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.10.034
22. Jhand A., Gordon P.C., Sharaf B.L., et al. Contrast Fractional Flow Reserve (cFFR) and Computed Tomography Fractional Flow Reserve (CT-FFR) Guidance for Percutaneous Coronary Intervention (PCI). Current Cardiovascular Imaging Reports. 2020; 13 (8): 1-8. DOI: https://doi.org/10.1007/s12410-020-09543-1
23. Monaco M., Stassano P., Di Tommaso L., et al. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in medium-to high-risk patients: a prospective, randomized study. Journal of the American College of Cardiology. 2009; 54 (11): 989-996. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.05.041
24. Duran N.E., Duran I., Gürel E., et al. Coronary artery disease in patients with peripheral artery disease. Heart Lung. 2010; 39 (2): 116-120. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2009.07.004
25. Illuminati G., Schneider F., Greco C., et al. Long-term results of a randomized controlled trial analyzing the role of systematic pre-operative coronary angiography before elective carotid endarterectomy in patients with asymptomatic coronary artery disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015; 49 (4): 366-374. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.12.030
26. Faglia E., Clerici G., Caminiti M., et al. Advantages of myocardial revascularization after admission for critical limb ischemia in diabetic patients with coronary artery disease: data of a cohort of 564 consecutive patients. Journal of Cardiovascular Medicine. 2008; 9 (10): 1030-1036. DOI: https://doi.org/10.2459/JCM.0b013e328306f2da
27. Покровский А.В., Догужиева Р.М. Отдаленные результаты операций на сосудах при синдроме Лериша у больных сахарным диабетом 2-го типа. Кардиология. 2012; 52 (1): 65-68.