Мезентериальная ишемия после операции на сердце. Особенности ведения после эндоваскулярного лечения (клиническое наблюдение)

• Белов Д.В.
• Лукин О.П.
• Киреева Т.С.
• Шиванов И.В.
• Абрамовских О.С.
• Фокин А.А.

Резюме

В структуре абдоминальных осложнений после кардиохирургических вмешательств острая мезентериальная ишемия встречается редко, но сопровождается высокой летальностью. Реваскуляризация кишки до развития необратимых изменений в ее стенке является залогом успешного лечения. Однако после эндоваскулярной реваскуляризации кишки возможен рецидив острой мезентериальной ишемии. Динамическое наблюдение с контролем состояния стента и индивидуальный лечебный подход позволяют снизить высокую летальность, характерную для этого осложнения.

Ключевые слова:острая мезентериальная ишемия; эндоваскулярное лечение; абдоминальное осложнение; послеоперационное ведение пациентов

Введение

Развитие острой мезентериальной ишемии после операций на сердце является редким, но часто фатальным осложнением [1]. Ранняя диагностика и реваскуляризация считаются основными способами снижения летальности. Однако успешное восстановление проходимости мезентериальных артерий не исключает рецидива заболевания. Приводим клиническое наблюдение рецидива острой мезентериальной ишемии после успешного лечения в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургического пациента.

Клиническое наблюдение

Больной Р., 63 года, госпитализирован с диагнозом ишемической болезни сердца (ИБС). Стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Стентирование правой коронарной артерии в 2015 г. Недостаточность митрального клапана. Гипертоническая болезнь III стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия. Риск 4 (очень высокий). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. CHA₂DS₂VASС₂ б. HAS-BLED 1 б. ФК II по NYHA с сохраненной фракцией выброса (ФВ) (65%).

До операции исследования состояния мезентериальных артерий не проводилось.

Выполнено коронарное шунтирование, лигирование ушка левого предсердия, протезирование митрального клапана и пластика трикуспидального клапана в условиях искусственного кровообращения. Пациент принимал варфарин в сочетании с введением низкомолекулярного гепарина до достижения целевого международного нормализованного отношения (МНО). 1-е сутки послеоперационного периода протекали без особенностей, но на 2-е сутки у пациента появились вздутие живота, тошнота, однократная рвота съеденной пищей, отсутствие отхождения стула и газов. Передняя брюшная стенка участвовала в акте дыхания, оставалась симметричной. При пальпации живот был мягким, безболезненным. В эпигастральной области и правой фланковой областях при перкуссии отмечался выраженный тимпанит. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень, селезенка, желчный пузырь не увеличены. При аускультации живота перистальтика не выслушивалась. В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз 10,5×10⁹/л, в биохимических анализах без значимых отклонений, показатели кислотно-щелочного состояния не нарушены. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости визуализируются заполненные газом петли толстой кишки без горизонтальных уровней жидкости. Данное состояние расценивалось как парез кишечника. Проведена консервативная инфузионная терапия, включая введение инфузоматом 2,0 мг прозерина в течение 30 мин. На фоне лечения отмечено отсутствие отхождения стула и газов, сохранение тошноты, двукратная рвота с примесью желчи, появление болей в правой подвздошной области.

Для исключения острой мезентериальной ишемии выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием мезентериальных артерий (рис. 1). В печени, поджелудочной железе, селезенке, желчном пузыре, надпочечниках и почках патологических изменений не найдено. Свободного газа в брюшной полости не выявлено. Признаков деструкции стенки кишки не обнаружено. Наблюдаются горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкого кишечника и в слепой кишке. Определяется 90% стенозирование проксимального отдела верхней брыжеечной артерии за счет неоднородной бляшки (тромба?) протяженностью до 23 мм, критический устьевой стеноз нижней брыжеечной артерии, с "обеднением" сосудистого рисунка в левой половине ободочной кишки. Массивные наложения кальция в области бифуркации аорты и проксимальных отделов общих подвздошных артерий с обеих сторон.

Учитывая наличие у пациента острой мезентериальной ишемии, отсутствие симптомов раздражения брюшины и деструктивных изменений органов брюшной полости, показана экстренная реваскуляризация - стентирование верхней и нижней брыжеечной артерии.

Под местной анестезией выполнена пункция, катетеризация правой общей бедренной артерии. Селективно катетеризирована верхняя и нижняя брыжеечные артерии. Выполнена ангиография в стандартных проекциях (рис. 2, 3). После серий предилатаций баллоном в зону стенозирования проксимального отдела верхней брыжеечной артерии имплантирован стент. На контрольных ангиограммах просвет артерий восстановлен, контуры ровные (рис. 4, 5).

Послеоперационный период протекал без осложнений, больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Для профилактики тромбоэмболических осложнений продолжена терапия варфарином и клопидогрелом. В связи с риском развития рестенозов в месте имплантации стентов пациенту была назначена МСКТ через 6 мес. За 20 сут до назначенного обследования больной госпитализирован в хирургическое отделение, где была выполнена правосторонняя гемиколэктомия по поводу некроза восходящей ободочной кишки вследствие сегментарного тромбоза верхней брыжеечной артерии. После выписки из стационара на контрольной МСКТ в проксимальных отделах верхней и нижней брыжеечных артерий - стенты, на фоне артефактов просвет сохранен, контрастирование дистальнее стентов интенсивное, дефектов контрастирования на момент исследования не выявлено (рис. 6). Для исключения эмболии как причины острой мезентериальной ишемии проведена эхокардиография (ЭхоКГ): тромбоза полости левого предсердия и левого желудочка, а также реканализации после лигирования ушка левого предсердия не обнаружено.

Обсуждение

Проблема острой мезентериальной ишемии после операции на сердце остается актуальной, прежде всего в связи со сложностью своевременного установления диагноза и проведением патогенетически обоснованных методов лечения. Важным является и вопрос ведения пациента после успешной эндоваскулярной реваскуляризации кишечника. Так, несмотря на назначение статинов, проведение антиагрегантной, антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде, у больного произошел некроз восходящей ободочной кишки на фоне нарушения кровотока в бассейне верхней брыжеечной артерии. Ввиду приема варфарина и достижения целевого МНО, выполненной перевязки ушка левого предсердия во время операции и отсутствия его реканализации на контрольной ЭхоКГ вероятность эмболии расценивалась как низкая. Возможной причиной нарушения кровотока мог стать тромбоз на месте атеросклеротически измененной сегментарной ветви верхней брыжеечной артерии. Таким образом, динамический контроль за состоянием мезентериального кровотока позволит в ряде случаев выполнить вовремя коррекцию выявленных нарушений.

Во многих публикациях указывается на высокий риск нарушения проходимости стента с развитием необратимых изменений в кишке и высокую летальность. Так, показано, что вероятность реокклюзии стента составляет 36% в течение 29 мес [2]. Риск летального исхода при реокклюзии после устранения острой мезентериальной ишемии выше, чем при хронической мезентериальной ишемии, из-за менее развитого коллатерального кровообращения и достигает 50% [3]. В связи с этим необходимо признать важным проведение вторичной профилактики и контроля состояния просвета сосуда, но единого мнения о способах и периодичности контроля, а также длительности наблюдения в настоящий момент нет.

Допплерсонографическое исследование может быть использовано для оценки проксимальных отделов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. При этом на точность исследования могут оказывать влияние как толщина передней брюшной стенки и пневматизация петель кишечника, так и опыт специалиста функциональной диагностики [4, 5].

Основными неинвазивными методами исследования мезентериальных артерий с чувствительностью 96% и специфичностью 94% признаны МСКТ с контрастированием и магнитно-резонансная томография [6]. Их преимуществом является возможность оценки не только проксимальных участков верхней брыжеечной артерии и чревного ствола, но и более дистально расположенных их ветвей, а также нижней брыжеечной артерии. Однако при послеоперационном контроле возможно наличие артефактов от стентов, затрудняющих визуализацию просвета.

При невозможности оценки просвета артерии неинвазивными методами показано проведение мезентерикоангиографии [7]. В ряде случаев ее можно дополнить внутрисосудистым ультразвуковым исследованием.

Оптимальный интервал наблюдения сегодня не определен. Ряд исследователей проводят оценку проходимости дважды в течение первого года, а в дальнейшем - 1 раз в год [2]. Другие авторы рекомендуют осуществлять визуализацию на 1, 3, 6 и 12-й мес после стентирования с последующим ежегодным контролем [8]. В клинических рекомендациях по лечению хронической мезентериальной ишемии рекомендуется контроль через 1 мес после стентирования с последующим контролем 2 раза в год в течение 2 лет, а в дальнейшем - ежегодным исследованием [9].

Использование стентов с покрытием для предотвращения разрастания неоинтимы казалось многообещающим решением. В ретроспективном исследовании G.S. Oderich et al. сравнивали использование металлических стентов и стентов с лекарственным покрытием. Установлено преимущество в проходимости в течение первого года у последних (92 против 75%) и последующих 3 лет (92 против 52%) [10]. Таким образом, для подтверждения преимущества стентов с лекарственным покрытием необходимы дальнейшие исследования.

При эмболической окклюзии показано лечение на протяжении всей жизни антагонистами витамина К или новыми оральными антикоагулянтами. После устранения тромботического поражения брыжеечной артерии необходимы отказ от курения, прием антиагрегатных препаратов и статинов. При эндоваскулярном лечении острой мезентериальной ишемии предлагается проводить двойную антитромбоцитарную терапию в течение как минимум 1 мес с последующей пожизненной антитромбоцитарной монотерапией [11]. Однако до конца не ясно, дает ли двойная антиагрегантная терапия какие-либо дополнительные преимущества для предотвращения рестеноза после реваскуляризации брыжеечных артерий по сравнению с антиагрегантной монотерапией.

Заключение

В раннем послеоперационном периоде после операции на сердце диагностика острой мезентериальной ишемии затруднена. Улучшение лечения этих больных основывается на скорейшем эндоваскулярном восстановлении кровотока.

В то же время даже при успешной своевременной эндоваскулярной реваскуляризации сохраняются высокие риски летального исхода при нарушении проходимости стента. В связи с этим необходимы динамическое наблюдение и вторичная профилактика рестеноза.

Литература

1. Mothes H., Koeppen J., Bayer O., et al. Acute mesenteric ischemia following cardiovascular surgery - A nested case-control study. International Journal of Surgery. 2016; 26: 79-85. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.12.066

2. Tallarita T., Oderich G.S., Macedo T.A., et al. Reinterventions for stent restenosis in patients treated for atherosclerotic mesenteric artery disease. Journal of Vascular Surgery. 2011; 54 (5): 1422-1429. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.06.002

3. Bjornsson S., Resch T., Acosta S. Symptomatic mesenteric atherosclerotic disease-lessons learned from the diagnostic workup. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2013; 17 (5): 973-980. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-013-2139-z

4. Björck M., Koelemay M., Acosta S., et al. Editor’s Choice Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2017; 53 (4): 460-510. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.01.010

5. Богдан А.П., Генрих С.Р., Бухтояров А.Ю. и др. Принципы диагностики и лечебной тактики при острой мезентериальной ишемии (обзор литературы и собственный опыт). Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2019; 3: 37-45.

6. Bala M., Kashuk J., Moore E.E., et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World Journal of Emergency Surgery. 2017; 12: 38. DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-017-0150-5

7. Tilsed J.V., Casamassima A., Kurihara H., et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2016; 42 (2): 253-270. DOI: https://doi.org/10.1007/s00068-016-0634-0

8. Sharafuddin M.J., Nicholson R.M., Kresowik T.F., et al. Endovascular recanalization of total occlusions of the mesenteric and celiac arteries. Journal of Vascular Surgery. 2012; 55 (6): 1674-1681. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.12.013

9. Huber T.S., Björck M., Chandra A., et al. Chronic mesenteric ischemia: Clinical practice guidelines from the Society for Vascular Surgery. Journal of Vascular Surgery. 2021; 73 (1S): 87-115. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.10.029

10. Oderich G.S., Erdoes L.S., Lesar C., et al. Comparison of covered stents versus bare metal stents for treatment of chronic atherosclerotic mesenteric arterial disease. Journal of Vascular Surgery. 2013; 58 (5): 1316-1323. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.05.013

11. Terlouw L.G., Moelker A., Abrahamsen J., et al. European guidelines on chronic mesenteric ischaemia - joint United European Gastroenterology, European Association for Gastroenterology, Endoscopy and Nutrition, European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology, Netherlands Association of Hepatogastroenterologists, Hellenic Society of Gastroenterology, Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, and Dutch Mesenteric Ischemia Study group clinical guidelines on the diagnosis and treatment of patients with chronic mesenteric ischaemia. United European Gastroenterology Journal. 2020; 8 (4): 371-395. DOI: https://doi.org/10.1177/2050640620916681