Экстраанатомическое перекрестное бедренно-бедренное шунтирование

• Пинчук О.В.
• Кохан Е.П.
• Образцов А.В.
• Богатырев А.Р.
• Жариков С.Б.

Резюме

В статье обобщен опыт использования экстраанатомического перекрестного бедренно-бедренного шунтирования в коррекции хронической критической и острой ишемии, а также других сложных клинических ситуаций. Оценены непосредственные и отдаленные результаты.

Цель - оценить эффективность и целесообразность использования экстраанатомического перекрестного бедренно-бедренного шунтирования на современном этапе развития сосудистой хирургии.

Материал и методы. В одноцентровое исследование включены 33 пациента с хроническими и острыми нарушениями кровотока по аортобедренному сегменту, у которых по разным причинам применить прямую реваскуляризацию или эндоваскулярное вмешательство не представлялось возможным. Выбор в пользу менее травматичного экстраанатомического шунтирования был сделан вследствие тяжести сопутствующей патологии, обусловливающей чрезвычайно высокий риск аортобедренного шунтирования. У всех этих пациентов характер поражения артериального русла не позволял выполнить эндоваскулярную коррекцию (поражения типа С и D согласно TASC II). Для восстановления магистрального артериального кровотока проведены экстраанатомические перекрестные бедренно-бедренные шунтирования.

Результаты. У 30 (91%) больных достигнут благоприятный клинический исход с сохранением конечностей. Осложнения в раннем послеоперационном периоде имелись у 4 (12%). Умерли 2 (6%) пациента - от инфаркта и сепсиса. Однако оба вмешательства были предприняты по поводу инфекционных осложнений, предшествовавших аортоподвздошно-бедренным реконструкциям. В течение 5 лет прослежена судьба у 22 (73%) из 30 пациентов, выписанных с сохраненными конечностями. За период наблюдения 5 из них скончались от прогрессирования сопутствующей патологии, острых кардиальных событий и онкологии при сохраненной функции перекрестного шунта. Тромбозы были отмечены у 4 больных, которые в 3 случаях привели к необходимости осуществления ампутаций. 5-летняя первичная проходимость шунтов составила 73,9%.

Заключение. Экстраанатомическое перекрестное бедренно-бедренное шунтирование является эффективным способом реваскуляризации. Технические возможности для данного вида реконструкции определяются при нарушении кровотока по одной из подвздошных артерий при сохранении адекватной проходимости аорты и контрлатеральной стороны и невозможности проведения прямой реваскуляризирующей операции или рентгенэндоваскулярной коррекции. В ряде случаев, особенно у больных с ограниченным прогнозом продолжительности жизни, данная операция может быть методом выбора.

Финансирование. Статья подготовлена в рамках гранта Президента РФ № МД-922.2022.3.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Пинчук О.В., Кохан Е.П. , Образцов А.В., Богатырев А.Р., Жариков С.Б. Экстраанатомическое перекрестное бедренно-бедренное шунтирование. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (1): 94-103. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-1-94-103

Ключевые слова:экстраанатомическое шунтирование; бедренно-бедренное перекрестное шунтирование; альтернативная реваскуляризация; синдром Лериша; критическая ишемия

Введение

n.E. Freeman и F.N. Leeds в 1949 г. впервые применили концепцию неанатомического шунтирования при сложных сосудистых ситуациях, когда традиционные реконструктивные вмешательства для устранения тяжелой ишемии были невыполнимы или слишком опасны [1]. Они использовали левую поверхностную бедренную артерию в качестве донорской для доставки крови в контрлатеральную бедренную артерию через подкожный канал на животе. Исходно донорская левая поверхностная бедренная артерия была окклюзирована. Артерию мобилизировали до нижней трети бедра, отсекали. После дезоблитерации ее разворачивали, проводили над лобком подкожно в правый пах и анастомозировали с правой общей бедренной артерией [2].

В 1950 г. J. Oudot прооперировал в Париже 51-летнего пациента с окклюзиями обеих подвздошных артерий. Первично была выполнена аортобифеморальная реконструкция. Через полгода во время повторной операции по поводу тромбоза бранши протеза он перевязал ее проксимально, отсек и анастомозировал с функционирующей контрлатеральной браншей. J. Oudot назвал эту операцию bridge-like fаshion (мостоподобная конструкция), однако этот термин в профессиональной среде сосудистых хирургов не закрепился [3].

Таким образом, перекрестное бедренно-бедренное шунтирование появилось как один из первых методов экстраанатомической реваскуляризации. Прошло более 70 лет, а данный способ по-прежнему остается в арсенале сосудистой хирургии.

Цель - оценить эффективность и целесообразность использования экстраанатомического перекрестного бедренно-бедренного шунтирования на современном этапе развития сосудистой хирургии.

Материал и методы

Нами было выполнено 33 экстраанатомических перекрестных бедренно (подвздошно)-бедренных шунтирований. Реконструкций справа налево было 15 (46%), слева направо - 18 (54%). Показания к подобному виду ревакуляризации: хроническая критическая ишемия - 17 (52%), острое нарушение кровообращения по аортоподвздошно-бедренному сегменту - 10 (30%), включая тромбоз бранши бифуркационного аортального протеза (3), тромбоз подвздошной артерии (2), унилатеральное эндопротезирование аорты при аневризме с перекрытием одной из подвздошных артерий (2), тромбоз подвздошно-бедренного одностороннего шунта (1), острое расслоение аорты с переходом на подвздошную артерию (1), повреждение артерии при установке контрпульсатора (1); инфекционные осложнения ранее выполненной реваскуляризации 3 (9%), ложные аневризмы подвздошно-бедренного сегмента 2 (6%), некроз культи бедра 1 (3%).

Выбор в пользу менее травматичного экстраанатомического шунтирования был сделан вследствие тяжести сопутствующей патологии пациентов, которая обусловливала чрезвычайно высокий риск аортобедренного шунтирования. У всех этих пациентов характер поражения артериального русла не позволял выполнить эндоваскулярную коррекцию (поражения типа С и D согласно TASC II).

В зависимости от уровней формирования донорского и реципиентного анастомозов протез в надлобковой области проводился С- или S-образно. Донорский анастомоз на общей бедренной артерии был наложен 24 (73%) больным, но существенной разницы между уровнями анастомозов, как правило, не было, протез позиционировался в конфигурации "С". При этом "пяточка" донорского анастомоза располагалась проксимально. При наложении донорского анастомоза на подвздошную артерию, напротив, "пяточку" целесообразно располагать дистально, при этом протез позиционируется S-образно. Мы сформировали донорский анастомоз с подвздошной артерией у 9 (27%) больных.

Реципиентный анастомоз у 19 (58%) пациентов был сформирован с общей бедренной артерией, а у 14 (42%) - с глубокой артерией бедра. Дополнительные реконструкции путей оттока потребовались у 6 (18%) больных: профундопластика (3), бедренно-подколенные шунтирования (2) и бедренно-тибиальное шунтирование (1).

Дополнительные реконструкции донорской стороны предприняты у 4 (12%) больных: эндоваскулярная ангиопластика донорской подвздошной артерии (2) и профундопластика (2).

Аутовена была использована у 7 (21%) больных (в том числе во всех случаях, когда операцию проводили по поводу инфекционных осложнений), а в большинстве наблюдений был применен аллопротез - 26 (79%).

Технически операция перекрестного бедренно-бедренного шунтирования с использованием для анастомозов общих бедренных артерий без дополнительных реконструкций не представляет колоссальных сложностей для сосудистого хирурга. При наличии двух хирургических бригад, работающих одновременно в правом и левом паху, продолжительность вмешательства не превышает 110 мин, составляя в среднем 96,8±22,4 мин.

Приводим собственные наблюдения выполнения перекрестных экстраанатомических шунтирований при различных клинических ситуациях.

Клинические наблюдения

Клиническое наблюдение 1

Больная А., 1930 г.р. (73 года). Поступила с критической ишемией правой нижней конечности, ишемическими болями покоя, лишающими ночного сна, которые требовали неоднократного введения анальгетиков. При рентгеноконтрастной ангиографии верифицировано многоуровневое поражение артерий правой нижней конечности (рис. 1), с окклюзией правых наружной подвздошной, общей и поверхностной бедренных артерий. Прямая реваскуляризация признана для больной крайне рискованной из-за выраженности сопутствующих патологий: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. Стенокардия напряжения II функционального класса. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия III ст., очень высокого риска. Постоянная форма мерцательной аритмии с нарушением АV-проводимости и блокадой правой ножки пучка Гиса. Имплантация однокамерной системы электрокардиостимулятора. Недостаточность кровообращения IIА ст. (NYHA III ст.). Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Мочекаменная болезнь. Синусные кисты почек. Синдром паркинсонизма. Ожирение алиментарно-конституциональное II ст.

Рис. 1. Рентгеноконтрастная ангиограмма. Больная А., 1930 г.р. Окклюзия правой наружной подвздошной артерии

08.02.2013 выполнено экстраанатомическое перекрестное бедренно-глубокобедренное слева направо шунтирование. Выписана на 7-е сутки после операции. При рентгеноконтрастной ангиографии, проведенной через год после хирургического вмешательства, функция перекрестного шунта адекватная, без гемодинамически значимых препятствий (рис. 2).

Рис. 2. Рентгеноконтрастная ангиограмма через год после операции. Функционирующий экстраанатомический перекрестный бедренно-глубокобедренный шунт, без гемодинамически значимых препятствий

Пациентка находилась под нашим наблюдением в течение 4 лет после операции, шунт функционирует, степень ишемии нижних конечностей IIБ, боли в покое не беспокоят.

Клиническое наблюдение 2

Больной Д., 1950 г.р. (70 лет), госпитализирован в отделение по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. При поступлении предъявлял жалобы на ишемические боли покоя в правой нижней конечности, резко выраженную перемежающуюся хромоту. 7 лет назад пациент перенес аутовенозную пластику правой общей бедренной артерии. Ухудшение было связано с нарушением кровотока по правым наружной подвздошной и общей бедренной артериям. При КТ-ангиографии верифицирована окклюзия ранее реконструированной правой общей бедренной и дистального отдела правой наружной подвздошной артерий (рис. 3). Кроме того, имели место окклюзии обеих поверхностных бедренных артерий и субтотальный стеноз левой глубокой артерии бедра. Сложность многоуровневого поражения усугублялась наличием аневризматической трансформации аорты (рис. 4) и подвздошных артерий в сочетании с их множественным стенозированием.

Рис. 3. КТ-ангиограмма, 3D-реконструкция. Окклюзия правой общей бедренной артерии, множественное стенотическое поражение правых наружной и общей подвздошных артерий. Стеноз устья левой глубокой артерии бедра (стрелка)

Рис. 4. КТ-ангиограмма. Малая аневризма брюшной аорты с максимальным диаметром 34 мм

Адекватным объемом реваскуляризации при данном поражении сосудистого русла могло бы быть протезирование аорты с бифуркационным глубокобедренным шунтированием. Однако тяжелая выраженная сопутствующая патология, особенно со стороны сердца, обусловливала непереносимость хирургической агрессии в таком объеме. Первым этапом было принято выполнить реваскуляризацию миокарда в связи с выявленным на коронарографии множественным поражением. 27.07.2020 без аппарата искусственного кровообращения, из мини-доступа осуществлено маммарно-коронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви. На 6-е сутки неосложненного послеоперационного периода произведено этапное хирургическое вмешательство - экстраанатомическое перекрестное подвздошно-бедренное слева направо шунтирование, аутовенозная пластика левой общей и глубокой бедренных артерий (03.08.2020). Этапы операции представлены на фотографиях (рис. 5, 6).

Рис. 5. Интраоперационная фотография. Протез в подкожно-жировой клетчатке надлобковой области проведен в рану левой паховой области. Выполнена аутовенозная пластика устья глубокой артерии бедра с переходом на общую бедренную артерию (стрелка). Определение места формирования донорского анастомоза

Рис. 6. Интраоперационная фотография. Пуск кровотока по шунту от левой наружной подвздошной артерии до правой глубокой артерии бедра

Послеоперационный период без осложнений. Заживление ран первичное. Ишемический болевой синдром покоя купирован. При КТ-ангиографии (рис. 7) функция перекрестного шунта адекватная, зона пластики левой глубокой артерии бедра без резидуального стенозирования.

Рис. 7. КТ-ангиограмма, 3D-реконструкция. Зона пластики глубокой артерии бедра (стрелка) без остаточного стеноза. S-образное расположение протеза

Следующий пример экстраанатомического перекрестного шунтирования связан с техническими особенностями операции по хирургической коррекции аневризмы аорты.

Клиническое наблюдение 3

Больной К., 1951 г.р., поступил для хирургической коррекции аневризмы брюшной аорты (рис. 8). Учитывая тяжесть сопутствующей патологии, было принято решение об эндоваскулярном протезировании (EVAR). Однако вследствие узости терминального отдела аорты имплантация бифуркационной конструкции признана невыполнимой. В условиях гибридной операционной 26.11.2020 осуществлено перекрестное бедренно-бедренное слева направо шунтирование, эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты линейным графтом, шов правой и левой бедренных артерий. На рис. 8 представлен этап оперативного лечения: в правую подвздошную артерию имплантирован окклюдер, кровоснабжение правой нижней конечности происходит через сформированный перекрестный бедренно-бедренный шунт, идет позиционирование унилатерального эндопротеза.

Рис. 8. КТ-ангиограмма, 3D-реконструкция. Больной К., 1951 г.р. Аневризма брюшной аорты, узкий терминальный отдел аорты (стрелка)

При контрольном обследовании через 3 мес (рис. 9, 10) функционирующий экстраанатомический шунт, гемодинамических препятствий не обнаружено.

Рис. 9. Интраоперационная ангиограмма. Функционирующий перекрестный бедренно-бедренный шунт, этап позиционирования унилатерального эндопротеза (стрелка)

Рис. 10. КТ-ангиограмма, 3D-реконструкция. Состояние после эндопротезирования аневризмы аорты унилатеральным графтом. Функционирующий экстраанатомический перекрестный бедренно-бедренный шунт

Клиническое наблюдение 4

Больной А., 1974 г.р. (46 лет), поступил по неотложным показаниям по поводу расслоения аорты III типа по DeBakey. По данным КТ-ангиографии расслоение начинается от уровня левой подключичной артерии, распространяется на левую подвздошную артерию с нарушением артериального кровотока левой нижней конечности (рис. 11, 12). Исходный кровоток левой нижней конечности был значительно ограничен, степень острой ишемии соответствовала IIА ст. (по И.И. Затевахину).

Рис. 11. КТ-ангиограмма. Больной А., 1974 г.р. Расслоение грудной аорты от уровня левой подключичной артерии

Рис. 12. КТ-ангиограмма. Отсутствие кровотока по левой общей бедренной артерии (стрелка)

По жизненным показаниям 14.08.2020 выполнено оперативное лечение - экстраанатомическое перекрестное бедренно-бедренное справа налево шунтирование. Этапы оперативного вмешательства представлены на интраоперационных фотографиях (рис. 13-15).

Рис. 13. Интраоперационная фотография. Армированный дакроновый протез проведен подкожно в надлобковой области из раны левого паха в рану правого паха при помощи корцанга. С-образное позиционирование протеза

Рис. 14. Интраоперационная фотография. Сформированный донорский анастомоз "конец-в-бок" с правой общей бедренной артерией

Рис. 15. Интраоперационная фотография. Реципиентный анастомоз с левой общей бедренной артерией по типу "конец-в-бок"

Местных осложнений не было, клинических проявлений острой ишемии левой нижней конечности нет.

Методы статистического анализа

Оценка проходимости шунтов в отдаленном периоде (до 5 лет) проводилась с использованием расчетного метода Каплана-Майера. Принимали во внимание каждый случай тромбоза шунта и с учетом выбывших из-под наблюдения или умерших больных. Для построения кривых использовались программное обеспечение SPSS Statistics 17.0.

Результаты

Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 4 (12%) больных. У 3 пациентов это были тромбозы реконструкции, у 10 - кровотечение из зоны анастомоза. При тромбозах 2 больным выполняли тромбэктомии. Ампутации на уровне бедра пришлось провести 2 больным и еще 1 - реампутацию культи бедра. Умерли 2 (6%) больных - от инфаркта и от интоксикации. Однако оба этих вмешательства предприняты по поводу инфекционных осложнений, предшествовавших аортоподвздошно-бедренным реконструкциям. В этих наблюдениях экстраанатомическая реваскуляризация была только частью значительно более травматичного хирургического пособия (удаление инфицированных трансплантатов, дренирование гнойников) у тяжелых больных в септическом состоянии.

В течение 5 лет была прослежена судьба 22 (73%) из 30 пациентов, выписанных с сохраненными конечностями. За период наблюдения 5 из них умерли от прогрессирования сопутствующей патологии, острых кардиальных событий и онкологии при сохраненной функции перекрестного шунта. Тромбозы были отмечены у 4 больных, что привело к необходимости выполнения ампутаций у 3 пациентов. Оценка проходимости шунтов в отдаленном периоде (до 5 лет) определялась при помощи расчетного метода Каплана-Майера. 5-летняя первичная проходимость шунтов составила 73,9% (рис. 16).

При тромбозе в отдаленном периоде дважды предпринимались попытки выполнения тромбэктомий, которые были безуспешными.

Рис. 16. Первичная проходимость экстраанатомических перекрестных бедренно-бедренных шунтов в течение 5 лет наблюдения

Обсуждение

Операция бедренно-бедренного перекрестного шунтирования состоит в выделении обеих бедренных или наружных подвздошных артерий (донорской и реципиентной), создании подкожного туннеля в надлобковой области, позиционировании протеза и формировании 2 анастомозов с бедренными артериями.

Выполнение вмешательства возможно под местной анестезией, но в большинстве случаев нами была использована спинномозговая анестезия, реже - общая анестезия. Обязательно проведение интраоперационной ревизии донорской и реципиентной бедренных артерий с уточнением мест формирования анастомозов и необходимости пластики реципиентной глубокой артерии бедра. Для сокращения сроков вмешательства целесообразно использовать две операционные бригады, что позволяет одномоментно формировать оба анастомоза на донорской и реципиентной артериях. В противном случае очередность формирования анастомозов не принципиальна и обычно выбирается по усмотрению хирурга.

В зависимости от расположения обеих анастомозом (на одном уровне или проксимальнее-дистальнее) плавными изгибами шунту придается С- или S-образная конфигурация [4]. В наших наблюдениях преобладала С-конфигурация [у 24 (73%) пациентов], как все же технически несколько более простая. При этом никаких явных преимуществ формирования донорского анастомоза с подвздошной артерией нами не отмечено.

Одной из распространенных проблем при протезировании сосудов является перегиб сосудистого имплантата при его нелинейном расположении и в местах физиологических сгибов суставов, что часто приводит к нарушению кровотока. Для того чтобы избежать подобной ситуации, применяют протезы с укрепленными стенками. Именно поэтому в российских национальных рекомендациях указана целесообразность армированных протезов для перекрестного бедренно-бедренного шунтирования, которые обладают большой жесткостью и сглаживают углы изгибов при позиционировании шунта [5]. Считаем данный принцип обязательным и на протяжении последних лет выполняем подобные шунтирования протезами из дакрона или политетрафторэтилена, но обязательно с придающей дополнительную жесткость оплеткой.

В литературе указывают на возможность применения протезов диаметром от 6 до 10 мм, наиболее часто - 8 мм. Проведенные исследования не выявили достоверной разницы функции экстраанатомического бедренно-бедренного шунта в зависимости от его диаметра [6]. Мы также считаем, что оптимальным является протез диаметром 8 мм, его и использовали в подавляющем числе операций [21 (81%) пациент].

Первые операции экстраанатомического шунтирования чаще осуществлялись с использованием аутотрансплантатов, собственной дезоблитерированной артерии или большой подкожной вены [7].

В настоящее время аутовена при данном типе шунтирования используется крайне редко. В первую очередь это связано с ее недостаточной жесткостью, в отличие от синтетических протезов. Кроме того, не всегда возможен забор венозного трансплантата достаточной длины и адекватного диаметра. Поэтому на практике аутовена для перекрестного бедренно-бедренного шунтирования используется только при исходном наличии инфекции. Нами аутовена применялась только в 1 случае из 5 [у 7 (21%) больных], в клинических ситуациях, связанных с крайне высоким риском инфицирования протеза.

Для наложения анастомозов обычно выбирали переднюю или переднебоковую стенки бедренных артерий. Это определяли после окончательного позиционирования протеза. Основная задача при этом заключается в том, чтобы избежать резких изгибов, гемодинамически значимых деформаций шунта.

Таким образом, в настоящее время техника перекрестного бедренно-бедренного шунтирования достаточно хорошо отработана и не представляет серьезных технических сложностей. Хотя и здесь вполне оправданы некоторые индивидуальные особенности в наложении анастомозов, проведении протезов, выполнении дополнительных реконструкций. Однако статистически достоверных данных о влиянии различных предлагаемых модификаций на проходимость шунтов в ближайшем и отдаленном периодах нет. Сама операция экстраанатомического бедренно-бедренного шунтирования малотравматична, может быть проведена с помощью щадящего анестезиологического пособия и достаточно быстро, особенно при использовании двух операционных бригад.

Эффективность экстраанатомического бедренно-бедренного шунтирования в первую очередь оценивается в сравнении с прямыми аортоподвздошно-бедренными реконструкциями. Этот вопрос поднимался практически сразу же после внедрения в повседневную практику перекрестного шунтирования. В выборе способа реваскуляризации прогнозируемые сроки функционирования экстраанатомического шунта и возможные негативные события не потеряли своего принципиального значения и по настоящее время.

Так, Z.M. Saadeddin et al. (2019 г.), сопоставляя результаты аортобифеморального и экстраанатомического бедренно-бедренного шунтирования, отметили меньше кардиальных, респираторных и почечных послеоперационных осложнений после перекрестной реваскуляризации. Общая частота осложнений составила 24,5 и 11,4% соответственно, с достоверностью различия р<0,001. Авторы обращают внимание и на достоверно (р<0,001) меньшие сроки стационарного лечения при экстраанатомическом шунтировании - 4,5-5,8 против 7,8-5,3 дней. Вместе с тем никаких существенных различий в спасении конечностей и поздней выживаемости между пациентами с прямой и экстраанатомической реваскуляризацией не отмечено [8].

На основании анализа достаточно большой группы пациентов перенесших аортобедренных и бедренно-бедренные перекрестные реконструкции J.T. McPhee et al. (2016 г.) заявляют о более высоком уровне летальности на протяжении ближайших 30 сут после операции при прямой реваскуляризации - 2,7 против 0,8%. Авторы делают вывод, что, учитывая относительную безопасность и отсутствие статистически значимых различий в частоте неблагоприятных исходов, оба этих метода коррекции поражений аортобедренного сегмента должны оставаться в арсенале сосудистых хирургов [9].

По результатам многоцентрового исследования (16 медицинских учреждений), проведенного в Японии, первичные показатели проходимости перекрестных бедренно-бедренных шунтов составляли 86% через 5 лет и 82% через 8 лет. Периоперационная смертность была 1,7%. Опираясь на столь позитивные полученные результаты, сформировалось мнение о целесообразности выполнения перекрестного бедренно-бедренного шунтирования вместо классического аортобедренного вмешательства не только у пациентов высокого хирургического риска, но и у больных со средними рисками и высокой двигательной активностью, для улучшения качества жизни [10].

Однако мы полагаем, что позиционировать экстраанатомическую реавскуляризацию в качестве альтернативы прямой аортобедренной реконструкции не стоит. Необходимо признать, что сроки функционирования экстраанатомической реконструкции, особенно в отдаленном периоде, проигрывают прямой реваскуляризации [11]. Этому есть две основные причины, нарушающие функцию перекрестного шунта в отдаленном периоде: значимое поражение донорской подвздошной артерии и/или аорты и прогрессирование дистального атеросклеротического процесса реципиентной нижней конечности. Другими словами, к тромбозу такого шунта могут привести значимые окклюзионно-стенотические поражения как путей притока, так и оттока.

Опасения по поводу значимого ухудшения кровотока донорской нижней конечности высказывались практически сразу же после внедрения в практику перекрестного бедренно-бедренного шунтирования. За основу было принято мнение, что одна подвздошная артерия неспособна обеспечивать адекватную перфузию обеих нижних конечностей. Изменения кровотока донорской конечности после экстраанатомического бедренно-бедренного шунтирования получило название "синдром обкрадывания" (steal syndrome). Хотя W.K. Ehrenfeld et al. еще в 1968 г. опубликовали экспериментальные данные, что при формировании артериовенозной фистулы на уровне подвздошной артерии поток крови в последней может увеличиваться в 10 раз. При этом обеднения дистального русла конечности не происходило [7].

В настоящее время считается, что гемодинамически значимое "обкрадывание" донорской нижней конечности наблюдается только у 3% пациентов. Основная причина этого явления - окклюзионно-стенотические поражения подвздошных артерий донорской конечности. Именно поэтому широкое внедрение эндоваскулярных вмешательств на аортоподвздошном сегменте позволило значительно улучшить отдаленные результаты экстраанатомического бедренно-бедренного шунтирования [6].

Прямая аортоподвздошно-бедренная реконструкция обладает преимуществами в плане отдаленной проходимости шунта, но при этом сопровождается несравненно большими требованиями к резервным возможностям больного. Бедренно-бедренное перекрестное шунтирование остается в качестве дополнительного ресурса для спасения нижней конечности у пациентов, которым не удается осуществить эндоваскулярное лечение, а также при высоком периоперационном риске прямой реваскуляризации.

Заключение

Экстраанатомическое перекрестное бедренно-бедренное шунтирование является эффективным способом реваскуляризации. При его относительной технической простоте и невысоком уровне послеоперационных осложнений у 73,9% больных возможно сохранение конечности на длительный период. У больных с ограниченным прогнозом продолжительности жизни данная операция может быть методом выбора.

Литература/References

1. Ашер Э. Сосудистая хирургия по Хаймовичу. Москва: Бином. Лаборатория знаний. 2017; 644. [Asher E. Vascular surgery according to Haimovich. Moscow: The Bean Laboratory of knowledge. 2017; 644. (In Russ.)]

2. Freeman NE, Leeds FH. Operations on large arteries; application of recent advances. Calif Med. 1952; 77 (4): 229-233.

3. Oudot J. Un deuxieme cas de greffe de la bifurcation aortique pour thrombose de la fourcheaortique. Mem Acad Chir. 1951; 77: 644- 645.

4. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. Москва: ООО "Деново", Москва. 2000; 448. [Belov YuV. Manual of vascular surgery with atlas of operative equipment. Moscow: ООО "Denovo". 2000; 448. (In Russ.)]

5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Москва. 2019; 89. [National guidelines for the diagnosis and treatment of diseases of the arteries of the lower extremities. Moscow. 2019; 89. (In Russ.)]

6. Аветисян А.А. Эндоваскулярные вмешательства при атеросклеротическом поражении аорто-подвздошного сегмента. Ереван. Научно-медицинский журнал. 2015; 10 (3): 82-87. [Avetisyan AA. Endo- vascular interventions in atherosclerotic lesion of the aorto-iliacsegment. Yerevan. Sci Med J. 2015; 10 (3): 82-87. (In Russ.)]

7. Ehrenfeld WK, Levin SM, Wylie EJ. Venous crossover bypass grafts for arterial insufficiency. Ann Surg. 1968; 167 (2): 287-291.

8. Saadeddin ZM, Rybin DV, Doros G, et al. Comparison of early and late post-operative outcomes after supra-inguinal bypass for aortoiliac occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc. Surg. 2019; 58 (4): 529-537. doi: 10.1016/j.ejvs.2019.02.010

9. McPhee JT, Madenci A, Raffetto J, et al. Contemporary comparison of aortofemoral bypass to alternative inflow procedures in the veteran population. J Vasc Surg. 2016; 64 (6): 1660-1666. doi: 10.1016/j.jvs.2016.05.081

10. Miyama N, Komai H, Nakamura T, et al. Long-term results of crossover bypass for Iliac atherosclerotic lesions in the era of endovascular treatment: the re-ACTION study (retrospective assessment of crossover bypass as a treatment for Iliac lesions). Ann Vasc Dis. 2018; 11 (2): 217-222. doi: 10.3400/avd.oa.18-00007

11. Mii S, Eguchi D, Takenaka T, et al. Role of femorofemoral crossover bypass grafting for unilateral iliac atherosclerotic disease: a comparative evaluation with anatomic bypass. Surg Today. 2005; 35 (6): 453-458. doi: 10.1007/s00595-004-2982-3