Введение
Аневризма брюшной аорты (АБА) занимает лидирующее место по частоте встречаемости среди истинных аневризм и составляет 3/4 аневризм аорты другой локализации. Аневризмой принято считать расширение аорты до 1,5 раза или более от ее нормального диаметра. Клинически значимым является диаметр аорты более 3 см. Чаще всего она располагается ниже почечных артерий (ПА). Однако аневризма может распространяться проксимально над чревным стволом и дистально за пределы бифуркации аорты. Развитие данной патологии связывают с деградацией эластических волокон при прогрессировании атероматоза стенки аорты [1]. Основными факторами риска АБА становятся курение, возраст старше 65 лет, мужской пол и семейный анамнез [2-4]. АБА является распространенным и потенциально опасным для жизни заболеванием с высокой смертностью при разрыве [5].
Подковообразная почка (ПП) - врожденная аномалия, встречаемость которой составляет 0,25% общей численности населения. По данным некоторых авторов, только у 0,12% пациентов, перенесших операцию по удалению АБА, может диагностироваться сопутствующая ПП [6]. При эпидемиологическом анализе данной аномалии выявлено более частое ее развитие у пациентов мужского пола (соотношение 2:1) [7, 8]. Развитие данной патологии - следствие сращения во внутриутробном периоде 2 нефрогенных бластов (90% - сращение нижних полюсов почки, 10% - верхних) [8]. Перешеек, соединяющий 2 полюса, может либо быть представлен соединительной тканью, либо иметь паренхиматозное строение, выполняя функцию органа. Выделяют несколько вариантов сращения почек: L-, S-, I-образные, комообразная и галетообразная [9]. Перешеек ПП располагается над крупными сосудами [10].
При ПП почке характерным является наличие добавочных ПА, которые отходят от аорты или подвздошных артерий. Множество вариантов кровоснабжения ПП послужило причиной формирования ряда анатомических классификаций.
В классификации E. Papin 1928 г. за основу принято число артерий, кровоснабжающих ПП [11]. В 1969 г. F.T. Graves предложил выделить 6 типов кровоснабжения по сегментам [12]. В 1971 г. D.L. Boatman et al. также выдвинули классификацию с 6 типами кровоснабжения ПП [13]. Простую для понимания клиницистов классификацию в 1988 г. предложили E.S. Crawford et al., в ее основе лежит локализация устий основных и добавочных артерий [14].
В соответствии с наиболее часто используемой классификацией, предложенной D.N. Eisendrath в 1925 г., выделяют 5 типов васкуляризации ПП [15]:
I тип - две основные ПА (20%);
II тип - две основные ПА и ветви, исходящие из аорты к перешейку почки (30%);
III тип - удвоение основных ПА с каждой стороны и одна артерия к перешейку почки (15%);
IV тип - удвоение основных ПА с каждой стороны и артерии к перешейку почки, исходящие из подвздошных артерий (15%);
V тип - множественные ПА, исходящие из аорты, брыжеечных и подвздошных артерий (20%).
При сочетании АБА и ПП описано несколько тактических подходов хирургического лечения. Приводим наше клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Пациент Б., 70 лет, госпитализирован для лечения в кардиохирургическое отделение № 2 ГБУЗ РМ "Мордовская республиканская центральная клиническая больница" с клиническим диагнозом: атеросклероз аорты. Гигантская юкстаренальная АБА. Подковообразная почка.
Жалобы при поступлении на ощущение пульсации в животе.
Из анамнеза известно, что жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Больной за медицинской помощью не обращался. Направительный диагноз: острая задержка мочи. При дообследовании методом УЗИ диагностирована АБА.
Наследственность не отягощена. Эпидемиологический анамнез без особенностей. Стаж курения более 40 лет. Поступил в отделение в удовлетворительном состоянии. Визуально и пальпаторно в околопупочной области определялось объемное пульсирующее образование большого размера. Пульсация на артериях нижних конечностей сохранена на всех уровнях. Лабораторные показатели в пределах нормальных значений.
Выполнена мультиспиральная компьютерная аортография (МСКТ-аортография) (рис. 1, 2).
&hide_Cookie=yes)
По результатам МСКТ: просвет супраренального отдела аорты - 31 мм, правая общая подвздошная артерия (ОПА) - 12,5 мм, левая ОПА - 11 мм, правая наружная подвздошная артерия (НПА) - 10 мм, правая внутренняя подвздошная артерия (ВПА) - 8 мм, левая НПА - 9 мм, левая ВПА - 7,5 мм. Брюшной отдел аорты веретеновидно расширен от уровня правой ПА до бифуркации аорты на протяжении - 103 мм, максимальной шириной до 100 мм. Внутренний просвет по кровотоку до 30 мм, толщина тромбомасс максимально - 33 мм. Нижняя брыжеечная артерия тромбирована. ПП своим перешейком лежит на начальных отделах вышеописанной аневризмы. Левая ПА отходит от аорты выше на 53 мм относительно правой.
29.08.2021 выполнена операция: резекция юкстаренальной АБА. Бифуркационное аорто-общеподвздошное протезирование синтетическим бифуркационным протезом. Реимплантация левой ПА в аорту.
Ход операции. Выполнена срединная лапаротомия. В инфраренальном отделе аневризма аорты диаметром около 10-12 см на которой "лежит" ПП. Выделен перешеек почки, взят на держалку. Мобилизована аневризма от шейки до бифуркации аорты.
Выделены ОПА, взяты на держалки. Выделена шейка аорты выше перешейка почки. Выделена правая ПА (отходит от проксимальной части аневризмы), взята на держалку. Зажимы на правую ПА, артерия отсечена. Кисетный шов на аорту выше шейки аневризмы на 5 см, куда установлена канюля, от которой катетеризирована правая ПА, пущен кровоток через временный шунт в правую ПА. Пережата аорта выше шейки аневризмы дистальнее ранее установленной канюли, пережаты обе ОПА. Выполнена аневризмотомия. В просвете - тромб, удален. Поясничные артерии тромбированы. Отмечается выраженный атеросклероз в области бифуркации аорты, принято решение о выполнении аорто-биподвздошного протезирования. Нитью оптилен 3/0 на игле № 26 сформирован проксимальный анастомоз "конец бифуркационного протеза № 18/9/9 в конец аорты". Зажим переложен ниже анастомоза на протез. Анастомоз герметичен. Наложен анастомоз "конец правой бранши протеза в конец правой ОПА" нитью оптилен 5/0 на игле № 12. Восстановлен кровоток в правой нижней конечности. Анастомоз герметичен. Сформирован анастомоз левой бранши протеза "в конец левой ОПА" нитью оптилен 5/0 на игле № 12. Восстановлен кровоток в левую нижнюю конечность. Анастомоз герметичен. Пульсация на бедренных артериях удовлетворительная. Длины правой ПА достаточно для имплантации в аорту выше проксимального анастомоза. Боковое отжатие аорты выше протеза. Аортотомия. Удален временный шунт, пережата правая ПА. Выполнена реимплантация правой ПА в аорту нитью оптилен 6/0. Восстановлен кровоток через правую ПА. Анастомоз проходим, герметичен. Время пережатия правой ПА - 11 мин. Гемостаз. Резекция, ушивание стенки аневризмы и париетальной брюшины. Дренирование брюшной полости. Послойное ушивание лапаротомной раны. Общая продолжительность операции - 185 мин.
В раннем послеоперационном периоде больной находился в отделении реанимации. На 2-е сутки после операции переведен в кардиохирургическое отделение. Послеоперационный период без особенностей. Показатели мочевины и креатинина крови не превышали допустимых значений. Больной выписан домой на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии. На контрольной МСКТ протез аорты и реимплантированная правая ПА проходимы (рис. 5).
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
Обсуждение
При сочетании АБА с ПП чаще всего сообщается об использовании трансперитонеального и ретроперитонеального доступов. Каждый из этих доступов имеет свои преимущества и недостатки [16, 17]. По данным метаанализа, наиболее частым доступом является трансперитонеальный (63% наблюдений) [18]. Преимущества трансперитонеального доступа - лучшая визуализация аневризматического мешка, перешейка почки, мочеточников, подвздошных артерий. Также данный доступ предпочтителен при разрывах аневризмы аорты ввиду более быстрого доступа [19-21]. Из недостатков данного доступа следует отметить необходимость рассечения перешейка почки в некоторых ситуациях, а также более высокую вероятность повреждения мочеточников. В техническом плане при ретроперитонеальном доступе, как правило, легче выполнить реконструкцию добавочных ПА, однако ее недостатком признается плохая визуализация подвздошных артерий [22-24]. В представленном клиническом наблюдении из трансперитонеального доступа без каких-либо технических сложностей было выполнено протезирование брюшного отдела аорты с реимплантацией правой ПА. Перешеек ПП при этом не пересекался.
Заключение
Технология выполнения операции при сочетании АБА и ПП зависит от множества нюансов и предполагает тщательное предоперационное планирование. Особенно непростой оказывается ситуация, когда одна или несколько ПА отходят от аневризматического мешка.
На период выполнения резекции аневризматического мешка перфузию почки через отсеченные от него ПА следует признать обязательным, так как это значительно сокращает время ишемии.
Литература
1. Ailawadi G., Eliason J.L., Upchurch G.R. Jr. Current concepts in the pathogenesis of abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2003; 38 (3): 584-588. DOI: https://doi.org/10.1016/S0741-5214(03)00324-0
2. Kent K.C., Zwolak R.M., Egorova N.N., et al. Analysis of risk factors for abdominal aortic aneurysm in a cohort of more than 3 million individuals. Journal of Vascular Surgery. 2010; 52 (3): 539-548. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.05.090
3. Umebayashi R., Uchida H.A., Wada J. Abdominal aortic aneurysm in aged population. Aging (Albany NY). 2018; 10 (12): 3650-3651. DOI: https://doi.org/10.18632/aging.101702
4. Lindquist Liljeqvist M., Hultgren R., Bergman O., et al. Tunica-Specific Transcriptome of Abdominal Aortic Aneurysm and the Effect of Intraluminal Thrombus, Smoking, and Diameter Growth Rate. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2020; 40 (11): 2700-2713. DOI: https://doi.org/10.1161/ATVBAHA.120.314264
5. Sakalihasan N., Limet R., Defawe O.D. Abdominal aortic aneurysm. Lancet. 2005; 365 (9470): 1577-1589. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)66459-8
6. Fabiani M.A., González-Urquijo M., Riambau V., et al. EVAR Approach for Abdominal Aortic Aneurysm with Horseshoe Kidney: A Multicenter Experience. Annals of Vascular Surgery. 2019; 58: 232-237. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2018.10.042
7. Rao E.V., Battula S. Horseshoe kidney - a case report. International Journal of Research in Medical Sciences. 2015; 3 (8): 2135-2138. DOI: https://doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20150342
8. Natsis K., Piagkou M., Skotsimara A., et al. Horseshoe kidney: areview of anatomy and pathology. Surgical and Radiologic Anatomy. 2014; 36 (6): 517-526. DOI: https://doi.org/10.1007/s00276-013-1229-7
9. Хирургия почечных сосудов. Под ред. А.Ш. Ревишвили, А.В. Покровского, А.Е. Зотикова. М.: Фонд "Русские Витязи". 2021; 300.
10. Taghavi K., Kirkpatrick J., Mirjalili S.A. The horseshoe kidney: Surgical anatomy and embryology. Journal of Pediatric Urology. 2016; 12 (5): 275-280. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2016.04.033
11. Papin E. Chirurgie du Rein. Anomalies du Rein. Paris. 1928; 205-220.
12. Graves F.T. The arterial anatomy of congenitally abnormal kidney. British Journal of Surgery. 1969; 56 (7): 533-541. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.1800560717
13. Boatman D.L., Cornell S.H., Kolln C.P. The arterial supply of horseshoe kidneys. American Journal of Roentgenology. 1971; 113 (3): 447-451. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.113.3.447
14. Crawford E.S., Cosseli J.S., Safi H.J., et al. The impact of renal fusion and ectopia on aortic surgery. Journal of Vascular Surgery. 1988; 8 (4): 375-383.
15. Eisendrath D.N., Phifer F.M., Culver H.B. Horseshoe kidney. Annals of Vascular Surgery. 1925; 8 (25): 735-764. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-192511010-00009
16. Radermecker M., Van Damme H., Kerzmann A., et al. Association of abdominal aortic aneurysm, horseshoe kidneys, and left-sided inferior vena cava: report of two cases. Journal of Vascular Surgery. 2008; 47 (3): 645-648. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.08.053
17. Majos M., Polguj M., Szemraj-Rogucka Z., et al. The level of origin of renal arteries in horseshoe kidney vs. in separated kidneys: CT-based study. Surgical and Radiologic Anatomy. 2018; 40 (10): 1185-1191. DOI: https://doi.org/10.1007/s00276-018-2071-8
18. Stroosma O.B., Kootstra G., Schurink G.W. Management of aortic aneurysm in the presence of a horseshoe kidney. British Journal of Surgery. 2001; 88 (4): 500-509. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1365-2168.2001.01718.x
19. Davidovic L.B., Kostic D.M., Jakovljevic N.S., et al. Abdominal aortic surgery and horseshoe kidney. Annals of Vascular Surgery. 2004; 18 (6): 725-728. DOI: https://doi.org/10.1007/s10016-004- 0076-8
20. Armon M.P., Wenham P.W., Whitaker S.C., et al. Common iliac artery aneurysms in patients with abdominal aortic aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1998; 15 (3): 255-257. DOI: https://doi.org/10.1016/s1078-5884(98)80186-x
21. Ikeda A., Tsukada T., Konishi T., et al. Open surgical repair for a ruptured abdominal aortic aneurysm with a horseshoe kidney. Annals of Vascular Diseases. 2015; 8 (1): 52-55. DOI: https://doi.org/10.3400/avd.cr.14-00099
22. De Caridi G., Massara M., Greco M., et al. Surgical treatment of a voluminous infrarenal abdominal aortic aneurysm with horseshoe kidney: tips and tricks. Annals of Vascular Diseases. 2015; 8 (4): 324-327. DOI: https://doi.org/10.3400/avd.cr.15-00083
23. Frego M., Bianchera G., Angriman I., et al. Abdominal aortic aneurysm with coexistent horseshoe kidney. Surgery Today. 2007; 37 (7): 626-630. DOI: https://doi.org/10.1007/s00595-006-3451-y
24. Canova G., Masini R., Santoro E., et al. Surgical treatment of abdominal aortic aneurysm in association with horseshoe kidney. Three case reports and a review of technique. Texas Heart Institute Journal. 1998; 25 (3): 206-210.